Domande, Psicologia clinica

Descrizione ed eziologia dei disturbi sessuali

La versione preliminare del DSM-5 suddivide le disfunzioni sessuali in 3 categorie: i disturbi che riguardano la sfera del desiderio, dell’eccitazione e dell’interesse sessuali; i disturbi dell’orgasmo; i disturbi da dolore sessuale.

I criteri diagnostici comuni a tutte le categorie specificano che deve essere un disturbo ricorrente, persistente e che causa distress e sono diversi poi tra uomini e donne. Il disturbo dell’interesse/eccitamento sessuale nelle donne si riferisce alla persistente carenza di interesse sessuale e di eccitazione fisiologica o soggettiva per almeno 6 mesi. Il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo negli uomini si riferisce alla carenza o assenza di fantasie e impulsi sessuali e il disturbo da erezione si riferisce a una persistente incapacità di raggiungere, o di mantenere fino al completamento dell’attività sessuale, un'erezione adeguata per un periodo di almeno 6 mesi.

Il disturbo dell’orgasmo femminile si riferisce alla persistente assenza di orgasmo dopo l’eccitazione sessuale e questo è causa di una sofferenza soggettiva per almeno 6 mesi. Il disturbo dell’orgasmo negli uomini riguarda il momento dell’eiaculazione, che può essere precoce o ritardata per almeno 6 mesi. Il dolore genito-pelvico/disturbo della penetrazione è definito dalla presenza di un dolore ricorrente o persistente durante un rapporto sessuale, al momento della penetrazione o dopo. Il dolore persistente e ricorrente durante tutto il rapporto sessuale è detto dispareunia, gli spasmi muscolari perineali involontari che rendono impossibile un rapporto è detto vaginismo.

Eziologia

Le cause che possono portare ad avere uno di questi disturbi possono essere riconducibili o a paura legata alla propria prestazione durante il rapporto o all’adozione del ruolo di spettatore ponendosi come spettatore e non come partecipante. Le risposte sessuali naturali sono così impedite.

Le cause biologiche possono includere aterosclerosi, diabete mellito, lesioni del midollo spinale, sclerosi multipla, uso massiccio di alcol e fumo. I fattori psicosociali comprendono una storia di abuso sessuale, stupro o esperienze sessuali degradanti o problemi relazionali con il partner, ansia, depressione, disturbi di panico o pensieri negativi sulle conseguenze del rapporto, come gravidanza indesiderata, paura delle malattie trasmissibili o attribuzioni errate in seguito a una loro risposta fisica diminuita, preoccupazione di non essere attraenti o in forma, o per gli uomini di non raggiungere l’erezione e l’orgasmo.

Trattamenti psicologici della schizofrenia

Le attuali raccomandazioni per il trattamento della schizofrenia comprendono terapie farmacologiche associate a terapie psicologiche e interventi psicosociali, come terapie familiari, terapie cognitivo-comportamentali, psicoeducazione e training alle abilità sociali, perché è stato visto che hanno tassi più bassi di recidive e di interruzione del trattamento, oltre a miglioramenti dello stato generale.

Il training delle abilità sociali si propone di far apprendere agli individui con schizofrenia come gestire bene un’ampia gamma di situazioni interpersonali tipo ordinare un pasto al ristorante o comportarsi in maniera adeguata in determinate situazioni. Gli esercizi inclusi sono i role-playing e altri esercizi di gruppo volti a fare pratica con le abilità sociali, dato che gli schizofrenici possono apprendere nuovi comportamenti sociali. Le terapie familiari includono interventi informativi sulla schizofrenia, forniscono informazioni sui farmaci antipsicotici, aiutano le famiglie a evitare la colpevolizzazione e migliorano la comunicazione e le abilità di problem-solving all’interno della famiglia, incoraggiano l’espansione alle reti sociali e favoriscono un atteggiamento fiducioso.

Nella terapia di riabilitazione cognitiva o terapia di potenziamento cognitivo è un trattamento che è volto a migliorare le funzioni cognitive di base, come dice il nome stesso ed è efficace nel ridurre i sintomi, oltre a migliorare le abilità cognitive generali nella vita quotidiana. Gli interventi psicoeducativi costituiscono un approccio tramite il quale si cerca di educare le persone ad affrontare la propria malattia conoscendone meglio i sintomi e i fattori di innesco biologici e psicologici, e le strategie di trattamento.

Le terapie cognitivo-comportamentali sono efficaci per ridurre i sintomi negativi, come abulia, anedonia, asocialità e unite alla farmacoterapia possono alleviare anche i sintomi positivi. Per quanto riguarda il case management, i case manager sono dei mediatori di servizi che riuniscono e coordinano la gamma di servizi medici e psicologici di cui i soggetti con schizofrenia hanno bisogno per continuare a vivere nella vita quotidiana. Nel trattamento residenziale invece esistono delle case di trattamento, delle residenze dove le persone schizofreniche dimesse vivono e vengono supportate e seguite da personale che vive con loro, per aiutarli a riprendere la normale vita di tutti i giorni, per trovare un lavoro, e per continuare a fare un po’ di terapia attraverso terapie di gruppo.

Prevenzione alla ricaduta

Per prevenire che i sintomi del DAP ricompaiano nel futuro, bisogna lavorare sul mantenimento dei risultati e sul modo in cui i pazienti li affrontano nel caso dovessero ricomparire. Il programma di mantenimento dovrebbe quindi fornire ai pazienti strategie per prevenire la ricaduta, meglio se in forma scritta così da poterle consultare al bisogno. I punti da comunicare sono i seguenti:

• Una caduta non è una ri-caduta, è il momento per loro di applicare gli esercizi imparati e per impedire una vera ricaduta.
• Le cadute sono opportunità per mettere in atto le abilità apprese nel trattamento per dimostrare a se stesso di essere migliorato e di essere cambiato.
• Per prepararsi ad affrontare le cadute, il paziente ed il terapeuta possono compilare un elenco di situazioni “ad alto rischio” per istruirlo sul modo di riconoscere gli attacchi e prevenirli o modificare i propri belief.
• Si passano in rassegna le sensazioni corporee che il paziente potrebbe non aver mai sperimentato in precedenza, per evitare che si sviluppino ulteriori belief che non sono emersi o non sono stati trattati.
• Se avviene una caduta il paziente dovrebbe cercare di analizzare la situazione per identificare ogni belief catastrofizzante.
• Se il paziente non è in grado di affrontare da solo la caduta, dovrebbe telefonare al terapeuta oppure partecipare a una o più sessioni di richiamo.

Strategie per l’aderenza al trattamento

L’aderenza al trattamento può essere facilitata individuando e ristrutturando i belief che minano il trattamento. Strutturare i compiti per aumentare l’aderenza innanzitutto pianificando in modo collaborativo gli homework in modo che il paziente si assuma un po’ di responsabilità. Poi educare il paziente prima della terapia può aiutarli a continuare il trattamento, non assegnare compiti troppo difficili, fornire al paziente una copia scritta degli homework per evitare che se li dimentichi, usare delle schede di monitoraggio in modo che i pazienti possano registrare i loro compito nei dettagli, assicurarsi che i pazienti capiscano il reale scopo del compito e chiedere ai pazienti di promettere ai propri cari di eseguire i compiti per incoraggiarli e dargli una motivazione in più.

Inoltre la motivazione può essere aumentata discutendo le discrepanze tra la situazione attuale del paziente e i suoi obiettivi a lungo termine e usando rinforzi positivi nel caso in cui il solo raggiungimento degli obiettivi non risulti da rinforzo. Sicuramente esaminare l’efficacia dell’attuale strategia per motivarsi dei pazienti risulta efficace, e anche chiedere al paziente di modo in cui motiverebbe un suo amico, ed esaminare i motivatori abituali dei pazienti e identificare cosa preferiscono: se un rinforzo negativo, punizione o ricompensa. Anche gli elogi del terapeuta sono buoni rinforzi, l’importante è che un rinforzo non causi a sua volta un problema.

Eziologia e trattamento dei disturbi dell’umore

Eziologia

Per quanto riguarda l’eziologia, questa può essere attribuita a vari fattori, alcuni che influiscono in maniera diversa su alcuni disturbi piuttosto che in altri:

• Fattori genetici: elevate stime di ereditabilità, polimorfismo del gene trasportatore della serotonina (depressione), bassi livelli di noradrenalina e dopamina (per depressione e mania)
• Diminuita funzionalità del sistema dopaminergico
• Diminuita sensibilità dei recettori della serotonina
• Alterati molti sistemi cerebrali coinvolti nell’esperienza e nella regolazione emozionale (elevata attività dell’amigdala, attivazione nel giro del cingolo anteriore, ippocampo, corteccia prefrontale)
• Disregolazione dei livelli di cortisolo per una iperattività dell’asse HPA
• Fattori sociali predittivi per la depressione: un precedente evento stressante, stress in generale, mancanza di supporto sociale, relazioni familiari problematiche, problemi di relazioni sociali e interpersonali, scarsa abilità nella soluzione dei problemi interpersonali
• Fattori sociali predittivi per il disturbo bipolare: eventi negativi, la sensibilità alla ricompensa e la deprivazione di sonno predittivi per i sintomi maniacali
• Fattori psicologici predittivi per la depressione: nevroticismo, pensieri e convinzioni negative, teoria di Beck sulla visione negativa di sé, del mondo e del futuro, tendenza a mantenere l’attenzione a informazioni negative, hopless theory: si basa tutto sulla disperazione, teoria della rimuginazione

Trattamenti

Per quanto riguarda i trattamenti della depressione ci sono 4 tipi di trattamenti in uso tra quelli psicologici:

• La psicoterapia interpersonale (IPT), che è incentrata sul concetto che la depressione sia strettamente legata a problemi nelle relazioni interpersonali. La terapia si focalizza sull’esame dei principali problemi interpersonali, il terapeuta si concentra su uno di questi allo scopo di aiutare il paziente ad esprimere i suoi sentimenti a riguardo e a intraprendere poi cambiamenti per risolvere i problemi a essi collegati.
• La terapia cognitiva, di Beck, dove il terapeuta cerca di aiutare la persona affetta da depressione a cambiare le proprie opinioni riguardo a se stessa e agli eventi che gli accadono e gli insegna a monitorare i propri pensieri e il proprio dialogo interno. Inoltre con l’attivazione comportamentale i pazienti vengono incoraggiati a impegnarsi in attività piacevoli che possono portarli a concepire pensieri positivi su di sé e sulla propria vita. Anche la terapia cognitiva basata sulla mindfulness è risultata efficace.
• La terapia di attivazione comportamentale (BAT), come detto prima.
• Terapia di coppia, se la depressione è causata o è collegata a problemi di relazione.

Per quanto riguarda il disturbo bipolare, la terapia farmacologica è sempre necessaria ma può essere affiancata a interventi psicoeducativi, terapia cognitiva o terapia focalizzata sulla famiglia. Altri tipi di terapie per i disturbi dell’umore sono la terapia elettroconvulsivante della depressione, metodo drastico rivolto solo a chi non risponde ai farmaci perché si sfruttano correnti elettriche inviate al paziente per indurre una crisi convulsiva e agire sui sistemi neuronali coinvolti. È drastica e ha effetti collaterali importanti come confusione o perdita di memoria temporanea.

Ovviamente ci sono anche terapie farmacologiche sia per la depressione che per il disturbo bipolare: per i disturbi depressivi ci sono 3 classi principali di farmaci antidepressivi: 1. Gli inibitori delle monoamminoossidasi (I-MAO), i meno usati a causa degli effetti collaterali, 2. Gli antidepressivi triciclici, 3. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), i più prescritti. L’ideale sarebbe la terapia farmacologica associata a quella psicologica. I farmaci invece per i disturbi bipolari e quindi che riducono per esempio i sintomi maniacali sono gli stabilizzatori dell’umore e il litio è il più usato anche se con moderazione dati i suoi effetti collaterali, e altre due classi di farmaci come gli anticonvulsionanti e gli antipsicotici.

Disturbi psicologici dell’anziano

La maggior parte degli anziani non soffre di disturbi cognitivi ma questi sono comunque al primo posto tra le patologie geriatriche come causa di ricovero o ospedalizzazione. La demenza è un esempio di deterioramento del