Domande diagnosi, Psicologia clinica

Diagnosi psicologica: principi, caratteristiche, obiettivi

Per diagnosi psicologica intendiamo sia il processo per mezzo del quale cerchiamo di conoscere il funzionamento psichico di un determinato soggetto sia la denominazione, basata su una terminologia condivisa dalla comunità scientifica. Quindi la diagnosi è una mappatura del funzionamento psichico che si traduce in una descrizione narrativa il più possibile sistematica, che prende il nome di formulazione del caso e deve rispondere a requisiti sia di specificità sia di generalizzabilità.

Sicuramente quando facciamo diagnosi dobbiamo tener conto del fatto che inevitabilmente formuliamo una diagnosi implicita del funzionamento dell’altro, quando cerchiamo di capire come il paziente ragiona, funziona e si relaziona e assolutamente dobbiamo evitare di mettere soggettività nelle nostre formulazioni.

Oltretutto è importante quando si fa diagnosi tener conto delle ricerche che validino la solidità empirica degli strumenti usati, sia della letteratura clinica e applicativa, e tener conto del fatto che queste diagnosi possono cambiare nel tempo, grazie a continue evoluzioni della persona, a miglioramenti, peggioramenti o eventi di vita che questa affronta.

È importante creare una buona alleanza terapeutica per fare una buona diagnosi, dato che questa risente della relazione che c’è tra terapeuta e paziente, e, dato che è complessa da creare, per via delle molteplici dimensioni da valutare, spesso è necessario ricorrere a più informatori, più strumenti e più tempo.

Tipologie di diagnosi

• Diagnosi descrittive e strutturali: Ovvero se intendiamo fare diagnosi raccogliendo informazioni descrittive, quelle direttamente osservabili o esplicitate dal paziente, o se ci appoggiamo a una diagnosi in cui teniamo conto di tutti gli altri fattori valutabili ma non osservabili direttamente o riferiti dal paziente stesso, come il comportamento del paziente, come risponde, come reagisce e cosa e come si esprime.
• Diagnosi di funzioni o diagnosi di contenuti: Le diagnosi di funzioni tengono conto delle funzioni psichiche, come i bisogni, le motivazioni, le risorse, le esperienze ecc., e le diagnosi di contenuto tengono conto dei contenuti psichici, come le capacità difensive, di regolazione, attenzione e apprendimento, di formare rappresentazioni interne, di costruire ideali ecc. Sta al clinico scegliere se usare questi due tipi di diagnosi separatamente o integrandone una all’altra.
• Informatori e format di raccolta delle informazioni: Ovvero scegliere se ottenere informazioni ulteriori tramite informatori potenziali o tramite questionari, interviste o checklist.
• Diagnosi categoriali e dimensionali: Ovvero se avvalersi di una diagnosi che tiene conto di categorie o se avvalersi di una diagnosi che tiene conto delle dimensioni psichiche di base, comprendenti stili di pensiero, di personalità o di regolazioni di emozioni piuttosto che di modalità di relazioni. Il suggerimento è sempre quello di utilizzarle entrambe, magari usando il modello misto SWAP 200.
• Diagnosi monotetica, politetica e prototipica: La prima identifica un gruppo di criteri specifici per disturbo e implica che, per fare diagnosi di quel disturbo, tutti i criteri debbano essere rispettati ed è la diagnosi più rigida, dato che ritiene il disturbo come un insieme specifico di tratti e caratteristiche. La seconda implica che di questi criteri ne siano necessari un numero X per fare diagnosi e così facendo rischia di attribuire la stessa diagnosi a presentazioni cliniche anche molto diverse tra loro. La terza vuole che sia il grado di sovrapposizione o somiglianza complessiva tra la descrizione di un prototipo di disturbo e la presentazione clinica del paziente a determinare la misura in cui il paziente presenta o meno quel disturbo e per questo però implica una maggiore dose di soggettività.

Concezioni dei tratti di personalità

Da una parte c’è chi abbraccia una concezione dei tratti essenzialistica, secondo la quale le diverse personalità possono essere descritte per mezzo di caratteristiche stabili e acontestuali, dall’altra chi abbraccia una concezione condizionale dei tratti di personalità, che considera i tratti come tendenze a reagire in un modo specifico a stimoli interni o esterni vissuti in modo soggettivamente analogo.

Rispetto agli informatori, bisogna capire se le fonti più affidabili per ottenere le informazioni necessarie sono il soggetto da diagnosticare (self-report), il clinico che conduce la valutazione (clinician-report) o informatori terzi rispetto alla diade clinica (informant-report). Un altro tema di rilievo è la scelta del tipo di colloqui da utilizzare per la valutazione: il colloquio libero, l’intervista semistrutturata o l’intervista strutturata.

Obiettivi della diagnosi

In primo luogo, la diagnosi serve a condividere le informazioni raccolte sul funzionamento psichico di un paziente per mezzo di un linguaggio sintetico e comprensibile anche per i clinici di formazione, di orientamento teorico e esperienza diversi. In secondo luogo, la formulazione della diagnosi è necessaria per elaborare un piano di trattamento e per confrontare le proprie ipotesi sul funzionamento psichico di un paziente con le informazioni presenti nella letteratura clinica ed empirica. Un ulteriore ambito in cui la diagnosi è necessaria è proprio quella della ricerca. Senza ricerca, clinica ed empirica, non è possibile alcun progresso delle conoscenze psicologiche.

La molteplicità di tipologie diagnostiche a cui lo psicologo può fare riferimento è dovuta anche al fatto che la valutazione psicologica è stata plasmata da tre principali forme di pensiero, ugualmente importanti ma diverse tra loro: quella psichiatrica, quella psicodinamica e quella psicometrica. La sfida che la diagnostica psicologica si trova ad affrontare è dunque quella di integrare punti di vista diversi, metodologie diverse e informatori diversi, sapendosi declinare a seconda degli obiettivi che ci si prefigge.

Il DSM: future direzioni

Il DSM è un sistema di classificazione che si basa sulla descrizione di sindromi psicopatologiche intese come un raggruppamento di segni e sintomi, basato sulla loro frequente concomitanza, che può suggerire una sottostante patogenesi, un decorso, una familiarità e un’indicazione di trattamento comuni.

È caratterizzato da una diagnostica descrittiva che cerca di identificare e differenziare le diverse sindromi sulla base delle loro evidenze direttamente osservabili o autoriferite dai pazienti. Il DSM evidenzia un’influenza di tipo medico ed è finalizzato a rendere più semplice il raggiungimento di un buon livello di accordo tra professionisti di provenienza, formazione ed esperienza diverse. È diviso in 5 assi, può essere quindi definito come un sistema multiassiale che consente di tener conto contemporaneamente di varie prospettive:

• Asse 1: disturbi clinici;
• Asse 2: disturbi di personalità e ritardo mentale;
• Asse 3: condizioni mediche generali;
• Asse 4: problemi psicosociali e ambientali;
• Asse 5: valutazione globale del funzionamento.

Ogni disturbo è definito da un pool di criteri e può essere diagnosticato seguendo un principio politetico: per fare diagnosi non è necessario che siano soddisfatti tutti i suoi criteri, ma solo un certo numero-soglia.

Pregi del DSM

• Criteri diagnostici chiari ed operativi;
• Criteri diagnostici condivisi utilizzabili per ricerca e formazione;
• Possibilità di diagnosi multiple (comorbilità);

Limiti del DSM

• Valutazione solo di sintomi autoriferiti o osservabili: questo non permette una buona formulazione clinica, fornisce solo un’etichetta;
• Validità clinica non molto alta, in quanto si è preferito aumentare la coerenza interna riducendo la validità esterna. Infatti le descrizioni delle sindromi e dei disturbi di personalità finiscono per rendere conto di poche dimensioni psichiche;
• Approccio categoriale riduttivo, sarebbe opportuno abbracciare un approccio dimensionale;
• I tratti patologici sono considerati indipendenti dal contesto e dalla storia e sono intesi come entità stabili;
• Non considera le risorse del soggetto importanti nel percorso terapeutico;
• Disturbi in età evolutiva definiti per sovrapposizione dei disturbi dell’adulto;
• Diagnosi di disturbo e non di funzionamento, infatti non considera le dimensioni implicite del funzionamento di personalità;
• Problema della coverage: non tutti i pazienti possono essere adeguatamente descritti con queste categorie;
• Eccessivo numero di categorie, che rischia di favorire fenomeni di etichettamento e stigma;
• Problema della comorbilità: si verifica soprattutto per i disturbi di asse 1 e 2. Bisogna distinguere la comorbilità oggettiva (effettiva presenza di due disturbi nella stessa persona) da quella causata da una scarsa validità discriminante degli strumenti utilizzati per fare diagnosi;
• Attenzione ai disturbi più gravi a scapito di quelli meno gravi ma più diffusi;