Domande diagnosi, Psicologia clinica

CAPITOLO 7­ RITORNO AL FUTURO

LA STRUTTURA DI PERSONALITA’ COME CONTESTO PER LA PSICOPATOLOGIA

La struttura di personalità fa riferimento a processi definiti funzionalmente e attivati ripetutamente, come i

processi psicologici coinvolti nella motivazione e nella regolazione dell’umore e degli impulsi. I teorici

psicanalitici, oggi parlano meno di Es, Super­Io e Io quando si riferiscono alla struttura di personalità; però

intendono questa struttura come l’interazione dinamica di processi che si attivano in modo ripetitivo e che in

condizioni normali sono al servizio di funzioni adattive, ma che possono diventare disfunzionali, sia di per sé

sia quando interagiscono tra loro in modo anomalo. La psicopatologia può anche riflettere l’interazione di

strutture e funzioni della personalità stabili.

In generale gli psicologi dell’Io sostengono che il modo in cui le persone si difendono abitualmente influenza il

modo in cui è probabile che si ammalino dal punto di vista psicologico.

Es: persona che si trova ad affrontare le difficoltà colpevolizzandosi, sarà più vulnerabile alla depressione.

Gli individui sviluppano delle modalità di regolazione delle emozioni che diventano automatiche e inconsce.

Questi meccanismi li rendono meno abili nell’affrontare situazioni e nell’elaborare le informazioni per mezzo di

processi di pensiero più lunghi: la soluzione diventa il problema.

Secondo questa teoria non possiamo comprendere un sintomo se non lo inseriamo nella sua impalcatura

caratteriale.

Teoria delle relazioni oggettuali

Cercano di spiegare il comportamento di persone con gravi disturbi di personalità, le cui origini sembrano più

radicate. Le relazioni oggettuali si riferiscono al comportamento interpersonale che caratterizza le relazioni

intime e ai processi cognitivi, affettivi, motivazionali che mediano tale comportamento. Le “relazioni oggettuali

interne” o pattern interiorizzati di pensieri, sentimenti e comportamenti del sé in relazione agli altri, sono

implicati in molte forme psicopatologiche.

I modelli dinamico­clinici della struttura di personalità approfondiscono tre aspetti distinti, ma congiunti

dell’organizzazione di personalità : domini funzionali, livelli di patologia, le configurazioni della personalità.

Domini funzionali: una valutazione funzionale( come funziona l’individuo da un punto di vista

- cognitivo, affettivo e comportamentale) presuppone un modello di domini funzionali e disfunzionali.

Oggi non esiste un modello della personalità predominante.

Livello di patologia

-

Rispetto al carattere i pazienti possono essere collocati lungo un continuum, da quelli relativamente funzionali

a quelli relativamente disfunzionali.

Secondo Menninger, Mayman e Pruyser, i pazienti possono essere collocati ungo un continuum di

funzionamento in base alle loro capacità di coping e adattamento.

Forme di organizzazione della personalità

-

McWilliams, così , ha proposto una griglia diagnostica in cui le colonne rappresentano gli stili di personalità,

che si distinguono per lamentele affetti, relazioni, e le righe i livelli di gravità.

Gli stili di personalità ripresi da Kernberg e McWilliam implicano conflitti caratteriali, strategie difensive e stili

cognitivi.

I pazienti con stili di personalità simili possono essere organizzati in differenti livelli di patologia in base alla

misura in cui la loro patologia è grave, rigida, pervasiva rispetto ai ruoli e alle relazioni, distruttiva rispetto alla

capacità di amare.

Da un punto di vista clinico né la diagnosi tradizionale del DSM, né la descrizione dei tratti sono utili alla

pratica clinica. Secondo Mischel è necessario prendere in considerazione le condizioni che favoriscono i

processi di personalità. Oltre a non cogliere i contesti e i fattori attivanti, i modelli dei tratti non delineano in

maniera adeguata i processi psicologici interni. Anche il DSM risulta poco rilevante per la pratica clinica.

Una teoria della personalità e della psicopatologia utile dovrebbe fornire sia previsioni accurate, che una

buona comprensione dei pazienti. Anche se l’osservazione clinica è meno utile dei metodi empirici, ma è

anche vero che questi ultimi, nonostante ci permettano di testare ipotesi, non ci dicono se stiamo formulando

ipotesi giuste.

CAP.22­ FARE DIAGNOSI NELL’INFANZIA E NELL’ADOLESCENZA

La plasticità del funzionamento mentale nell’infanzia e nell’adolescenza si riflette nella fluidità delle diagnosi e

del loro significato psicopatologico. È difficile identificare il quadro psicopatologico e le metodologie da usare

nella valutazione clinica. Problematiche:

sul piano diagnostico non è possibile trasferire i quadri nosografici e diagnostici validi per gli adulti;

il significato patologico di alcuni segni clinici varia nel corso del tempo;

i quadri diagnostici possono avere una specificità legata al processo evolutivo;

ci sono aspetti dell’adattamento evolutivo che possono risultare come patologici, ma in realtà sono

l’espressione dell’avvicinarsi di una fase evolutiva.

Queste problematiche sono affrontate dalla psicopatologia dello sviluppo, che si occupa di studiare il percorso

normativo dello sviluppo bio­psico­sociale e i fattori che ne determinano una deviazione in senso normativo. Le

psicopatologie dell’età adulta, sono lette come l’esito di processi iniziati nell’infanzia o nell’adolescenza.

Bisogna:

Identificare sintomi e sindromi specifiche dell’età evolutiva;

Identificare fattori di rischio e protezione;

Definire i costrutti in grado di avvicendarsi nelle diverse forme organizzative;

Dare importanza alla valutazione delle dinamiche relazionali, ed estendere il setting di valutazione ai

contesti più rilevanti in una determinata fase evolutiva.

Si deve tenere conto che il bambino, fin dalla nascita, partecipa alle dinamiche relazionali e che i bambini

presentano una variabilità rispetto allo sviluppo delle loro capacità, motorie, sensoriali, linguistiche.

La diagnosi deve porre attenzione al percorso evolutivo, al funzionamento del sistema familiare, alle

caratteristiche della relazione adulto­ bambino, ai pattern di interazione.

Sistemi diagnostici dell’età evolutiva: il sistema di classificazione utilizzato è la Classificazione

diagnostica della salute mentale e dei disturbi di sviluppo nell’infanzia( CD: 0­3). È un sistema composto da 5

assi:

­ Asse I: disturbi clinici

­ Asse II: classificazione della relazione

­ Asse III: disturbi e condizioni mediche dello sviluppo

­ Asse IV: agenti psicosociali di stress

­ Asse V: funzionamento emotivo e sociale.

Si deve tenere conto dell’esperienza soggettiva del bambino e del genitore. Possono essere utilizzate due

scale: PIR­GAS che valuta il funzionamento globale della relazione , e la Checklist dei problemi della relazione

( RPCL).

L’asse V è una novità perché considera una serie di capacità fondamentali, come l’attenzione la

comunicazione, in base al processo evolutivo.

Limiti:

Che è relativo solo alla prima infanzia, 0­3.

Il PDM ha invece l’obiettivo di includere una classificazione specifica in base alle diverse fasce di età,

classificando i disturbi mentali di neonati e bambini piccoli e di bambini e adolescenti. Anche in questo sistema

l’attenzione alla relazione è posta in primo piano. Questo sistema è importante perché usa una classificazione

multi assiale che valuta sia l’esperienza soggettiva sia il funzionamento psichico del bambino.

Nell’età evolutiva il processo diagnostico deve essere basato su un numero molto ampio di informazioni e deve

integrare le osservazioni dirette e valutazioni cliniche del contesto relazionale. Una valutazione completa

comprende:

­ intervista ai genitori sulla storia dello sviluppo del bambino

­ osservazione diretta del funzionamento familiare

­ acquisizione di informazioni sulle caratteristiche individuali del bambino

­ valutazione della reattività e dell’elaborazione sensoriale, del tono motorio e della capacità di pianificazione

motoria.

Il clinico deve valutare difficoltà specifiche, punti di forza e vulnerabilità del bambino e della sua famiglia;

inoltre deve definire il contributo specifico delle diverse aree valutate alle difficoltà e alle competenze del

bambino.

La valutazione e la diagnosi clinica dell’adolescente

L’adolescenza è un periodo caratterizzato da cambiamenti fisiologici e psicologici, che comportano un nuovo

adattamento dell’individuo e il problema sta nella riorganizzazione di questi aspetti dello sviluppo.

L’esito ideale è una maggiore flessibilità nel controllo delle proprie reazioni emotive e nella gestione delle

proprie motivazioni, ma questo avviene solo se c’è una giusta interazione di modificazioni fisiologiche,

cognitive e motivazionali.

Sistemi diagnostici per l’adolescenza

Il DSM e l’ICD non riescono a cogliere tutte le caratteristiche della patologia dell’adolescenza.

Il PDM utilizza la stessa classificazione utilizzata per l’età adulta, anche se per l’adolescenza la valutazione

multiassiale prevede prima la valutazione del funzionamento e poi dei disturbi e dei pattern di personalità.

Questi ultimi sono pattern di personalità in formazione. Questo concetto permette di cogliere già in fasi

relativamente precoci dello sviluppo i precursori della patologia. Inoltre mette in risalto anche che i processi

evolutivi possono portare al cambiamento nell’organizzazione di personalità.

Anche la SWAP­200 può essere un valido strumento per valutare patologia in adolescenza, che permette di

identificare i criteri di funzionamento della personalità caratteristici di questa fase evolutiva, limitando i bias

diagnostici prodotti dall’applicazione di categorie diagnostiche degli adulti ad adolescenti.

CAP.12­ COME USA LA DIAGNOSI LO PSICOLOGO SISTEMICO

La psicoterapia sistemica è andata incontro a un processo di importanti trasformazioni epistemologiche, che

ha permesso di riportare sulla scena sistemica gli individui e i loro vissuti emotivi. Così propone elementi

specifici e caratterizzanti nell’affrontare il problema della diagnosi, ma al tempo stesso, non sottovaluta la

necessità di definire criteri condivisi che consentano un confronto e un dialogo tra diversi indirizzi.

Uno dei parametri fondamentali di riferimento quando il terapeuta sistemico fa una valutazione, è il

contesto ,inteso come il luogo sociale e relazionale in cui il sintomo del paziente si manifesta, in cui pren