Diverticolosi, Malattia diverticolare, Appendice e appendicite

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SS2 – CHIRURGIA DIVERTICOLOSI E MALATTIA DIVERTICOLARE: DIVERTICOLI DEL COLON

Oggi si parlerà di malattia diverticolare del colon.

Prima di parlare di questo, è necessario conoscere come si studia una malattia. Esistono dei punti cardine,

che vanno sempre seguiti per poter esporre in modo corretto ogni tipo di malattia.

 INQUADRAMENTO STORICO (facoltativo)

 EPIDEMIOLOGIA (frequenza, dell’incidenza della malattia). Nell’ambito dell’epidemiologia vengono

valutati il sesso e l’età (quale sesso viene prevalentemente colpito). In secondo luogo la

localizzazione se la malattia colpisce non un organo, ma un apparato. Per fare un esempio, ci sono

malattie che nel canale alimentare colpiscono di più il colon, altre che aggrediscono di più il tenue.

L’ulcera è una malattia che colpisce di lo stomaco e il duodeno, poi diventa più rara.

 EZIOPATOGENESI

 ANATOMIA PATOLOGICA deve essere intesa come anatomia patologica macroscopica (cioè come

l’organo colpito si ammala ad occhio nudo macroscopicamente) e successivamente come anatomia

patologica microscopica [istopatologia]. Questo ci fornisce i dati biologici.

 CLINICA sintomatologia e obiettività clinica.

 DIAGNOSI esame obbiettivo e esami diagnostici.

 TERAPIA medica o chirurgica.

 PROGNOSI

Questo è studiare una malattia ed esporre una malattia. Dal raffreddore al tumore polmonare, è necessario

seguire sempre questo schema di esposizione. Ora nell’esporre la diverticolosi e la malattia diverticolare

seguiremo questa stessa forma mentis.

Che cos’è un diverticolo? Che cosa sono più diverticoli (ovvero una diverticolosi)?

DIVERTICOLO → estroflessione a dito di guanto di una porzione di lume ricoperta da mucosa.

A questo proposito è utile pensare a un dito di guanto; una estroflessione con partenza da un lume (cioè da

un viscere cavo), provvista di mucosa. Si tratta di una definizione molto generica, perché non dice dove si

trova (i diverticoli possono essere ritrovati a livello del viscere colon, del viscere esofago, nel viscere

vescica; estroflessioni diverticolari possono essere anche ritrovati a livello dei genitali femminili).

Qualunque viscere a struttura cava può determinare una estroflessione. Anche la definizione “ricoperta da

mucosa” è volutamente generica, perché rende edotti del fatto che ci debba essere mucosa, ma non dice

se ci debba essere qualcos’altro (non dice se ci deve essere una sottomucosa, una muscolaris mucosae, una

sottosierosa o una sierosa); basta che ci sia una mucosa. Questa definizione generica (estroflessione di un

lume provvista di mucosa) si adatta bene alla diverticolosi del colon. Di tutti i diverticoli che si possono

studiare nella patologia umana, la diverticolosi del colon è sicuramente l’argomento più importante.

Perché? Perché è uno degli argomenti più importanti della medicina o della chirurgia: questo per la sua

rilevanza epidemiologica.

Inquadramento Storico

L’argomento è noto da quasi due secoli, ovvero sin dall’Ottocento. Il primo a notare queste estroflessioni

provviste di mucosa, provenienti dal lume del colon, fu un anatomopatologo illustre francese: Jean

Cruveilhier. Egli notò delle estroflessioni bluastre che venivano dalla parete del colon e le descrisse. Fu il

primo anatomo patologo che fornisce questa descrizione. Il termine “diverticolo” si deve ad un patologo

tedesco che prende il nome di Graser. Il termine diverticoli deriva dalla parola latina “diverticulum” al quale

in passato si faceva riferimento a un luogo dove si cambiavano i cavalli sulle strade romane; ovviamente

dove si cambiavano i cavalli esistevano delle locande dove mangiare e dormire. Queste locande si

guadagnarono velocemente brutta fama perché erano luoghi di incontri amorosi poco corretti e risse

frequenti. Queste stazioni/locande si chiamavano diverticula, ed erano proprio “estroflessioni lungo una

strada che possedevano una brutta fama” proprio come i diverticoli che sono delle “estroflessioni lungo la

via enterica che possiedono la brutta fama di manifestare la malattia diverticolare”. Nel colon non avremo

mai un diverticolo, ma avremo una situazione multipla, di decine o centinaia di diverticoli: si parlerà quindi

di diverticolosi. Questa situazione può essere del tutto asintomatica. Quando i diverticoli danno un quadro

clinico (ovvero dei sintomi) si parlerà di malattia diverticolare.

 Diverticolosi: riscontro di diverticoli senza che questi necessariamente possano determinare una

sintomatologia, cioè il soggetto può essere portatore di una diverticolosi del colon senza avere

alcun sintomo (quindi non ricorrerà al medico); si tratta quindi di un riscontro anatomo-patologico

 Malattia diverticolare: si tratta di una diverticolosi che arriva a dare disturbi soggettivi e

perturbazione dell’obbiettività; si tratta quindi di un riscontro clinico. Non tutte le diverticolosi

evolvono in malattia diverticolare. Inoltre la malattia diverticolare può essere semplice o

complicata, cioè in presenza (complicata) o meno (semplice) di complicanze potenzialmente

mortali.

Epidemiologia

Perché questa malattia è così importante? Perché è una delle più frequenti che colpisce la razza umana.

Si calcola che nei Paesi ad alto tenore di vita (nei soggetti sopra i 60 anni di età) il 60% sia portatore di una

diverticolosi. In un 15-20% (fino addirittura il 30%) di questi soggetti portatori si svilupperà sintomi, quindi

darà luogo alla malattia diverticolare. Gli USA forniscono numerosi dati rilevanti: il 10-15% dei pazienti che

va negli ospedali e si sottopone ad accertamenti sul grosso intestino (esami radiologici o endoscopici), vede

un riscontro di diverticolosi del colon. Una cifra rilevante, considerando la popolazione degli USA. Di questo

10-15%, almeno il 30% sviluppa o svilupperà i sintomi (cioè una malattia diverticolare del colon).

Si tratta della malattia più frequente sia nel sesso femminile che in quello maschile, ma con prevalenza nel

sesso femminile (rapporto 3 a 2). E’ una malattia tipica della sesta decade di vita. Tuttavia non è

appannaggio esclusivo di questa decade. In realtà l’età di insorgenza della malattia è una curva Gaussiana;

l’apice della curva è data tra i 60 e i 70 anni di età, ma può verificarsi anche dopo oppure anche in età

giovanile. E’ importante però sottolineare che il riscontro di diverticolosi e di malattia diverticolare non è

più una rarità nel soggetto giovane (è sempre raro ma capita anche nei 20-30 anni, e il messaggio che deve

passare è di non escludere a priori una malattia diverticolare nel giovane). Localizzazione: come già

accennato, non esiste “IL diverticolo”, esiste solo la diverticolosi. E’ necessario a questo punto distinguere

due grandi situazioni:

1. La presenza di uno o due diverticoli nel cieco. Questa è una malattia congenita (IL DIVERTICOLO

DEL CIECO) che è modesta epidemiologicamente.

2. La diverticolosi del colon è una malattia acquisita che coinvolge la totalità del colon. Esiste,

tuttavia, una parte del colon che risulta maggiormente colpito: il 60-70% delle diverticolosi del

colon e delle malattie diverticolari ha nel colon ileo-pelvico (ovvero nel sigma) la sua sede

preferenziale. In un 5-10% dei pazienti la malattia risale sopra il sigma e colpisce la totalità della

cornice colica (decine e decine di diverticoli, se non centinaia, con aspetto ad uva)

Sul perché colpisca di più le donne, sul perché colpisca di più la fascia avanzata, sul perché colpisca di più il

sigma è l’eziopatogenesi che ci chiarirà maggiormente il problema.

Eziopatogenesi

Anni fa,negli anni ’70, si era soliti disegnare l’aditus del paziente con diverticolosi: una donna, obesa, stitica,

con alvo variabile (colon irritabile), con storie di malattie infettive del colon (diarree ecc.) e pluripare.

A cavallo tra gli anni ‘70 e ’80 la fisiologia ha cessato di essere qualche cosa di laboratorio e sperimentale,

ed è stata applicata anche alla medicina umana, non soltanto sull’animale. Nell’uomo si è cominciato

applicare quanto in fisiologia si era visto precedentemente. Si è notato subito che la situazione nell’uomo è

nettamente diversa da quella animale. Purtroppo, sull’attività dell’intestino, e in particolare sull’attività del

colon nell’uomo, si sa poco o nulla. Tutto ciò che c’è scritto nei libri di fisiologia a proposito dei movimenti

peristaltici,, della segmentazione, della propulsione di massa, ecc, non è vero o è vero solo in parte (nel

soggetto umano). Notizie migliori sono arrivate quando si è cominciato a inserire cateterini nel colon in vivo

e a misurare le pressioni. E’ iniziata così quella che viene chiamata la manometria (misura delle pressioni nel

viscere). La manometria oggigiorno ha due grandi applicazioni: una verrà trattata con il professor

Strazzabosco, ed è la manometria esofagea; l’altra è la manometria rettale. Sul colon invece si brancola nel

buio: esso è talmente lungo e talmente pieno di materiale fecale che questi cateterini finiscono per dare dei

risultati molto diversi rispetto a quella che sarebbe la realtà. Mentre la manomentria esofagea e la

manometria ano-rettale sono appannaggio di ogni reparto di gastroenterologia e di chirurgia, la

manometria del colon è semplicemente sperimentale. Sono pochi i reparti di medicina clinica pratica che

misurano le pressioni del colon. Però quando negli USA si è iniziato a fare questo, si è visto che il

comportamento delle pressioni in un soggetto portatore di diverticolosi o di malattia diverticolare erano

molto diverse dal comportamento delle pressioni nel soggetto normale.

Questo nella figura è un colon (con haustrature, appendici

epiploiche e meso con i grossi vasi). Che cosa si è visto?

Partiamo dall’anatomia patologica e poi dalla fisiologia con la

misurazione delle pressioni.

Il colon, come tutta la mucosa del canale alimentare, è molto

irrorato. La zona più importante per l’irrorazione è la mucosa. Il

colon ha una parete spessa: si sa che esiste uno strato esterno

longitudinale e uno strato interno circolare. Nel colon lo strato

esterno longitudinale viene a raggrupparsi formando le TENIE.

Le tenie sono tre fino al sigma e a questo livello divengono due.

All’interno, le haustrature non sono altro che ispessimenti della

muscolatura circolare. Il disegno è visto sul versante mesocolico,

ma la stessa

cosa vale per il

versante

antimesocolico.

I vasi che

arrivano,

raggiungono la

sierosa del colon e sfioccano.

Essi hanno delle lunghezze “prodigiose”. Il colon, per la sue

attività propulsiva del materiale fecale, sviluppa delle

pressioni notevoli e si contrae.

Se il vaso fosse come nell’immagine a fianco, ogni volta che

il colon si allunga, andrebbe compresso, stirato e si

creerebbe una situazione di ischemia (il lume sarebbe

temporaneamente occluso, non ci sarebbe

temporaneamente apporto di sangue e quindi di ossigeno).

In realtà la lunghezza del vaso è molto superiore a quella del

viscere. Quindi non è come viene rappresentato

nell’immagina destra (dritto), ma come viene rappresentato

nell’immagine sottostante (ondulato).

La riserva avviene proprio nelle appendici epiploiche: qui passa il vaso e

qui sono contenuti i gomitoli. Servono affinchè venga concesso più vaso

quando il colon si contrare e si distende, al fine di evitare gli inconvenienti

ischemici esposti precedentemente.

A questo punto i vasi raggiungono la mucosa (vasi retti). I vasi retti sono

brevi sul versante mesocolico e sono lunghi sul versante antimesocolico. I

vasi, con questo andamento serpiginoso, decorrono nella sottosierosa

(cioè nello strato più esterno). Tuttavia essi, più che irrorare la

sottosierosa, la sierosa e la muscolaris mucosae, essi devono irrorare la

parte più nobile del colon, che è la mucosa. Quindi devono andare in

profondità dalla sierosa verso la mucosa, oltrepassando la muscolaris

mucosae. Si creano così delle vere e proprie soluzioni di continuo perché a

un certo punto il vaso trivella la muscolaris mucosae per raggiungere la

mucosa. Questa è la normale anatomia.

La fisiologia afferma che, nel soggetto portatore di diverticolosi o di malattia diverticolare, il

comportamento motorio del colon è alterato quantitativamente e qualitativamente. Nel soggetto con

malattia diverticolare il colon si muove troppo e si muove male. E’ presente quella che viene chiamata

discinesia.

Partendo da questi due presupposti (anatomia normale e fisiologia del soggetto affetto da malattia) perché

si formano i diverticoli? Questa ipotesi è stata studiata da un fisiologo americano e si chiama Ipotesi

patogenetica di Painter. Egli vide, tramite la misurazione delle pressioni, il ruolo fondamentale di quegli

ispessimenti di muscolatura circolare che sono le haustrature. Painter mise un cateterino, misurò la

pressione e vide che l’attività discinetica crea delle camere iperbariche, ovvero delle camere di alta

pressione. Ciò che accade è illustrato dal seguente disegno.

Le haustrature si toccano e nella zona compresa tra di

esse si crea una ipertensione. Si tratta di una zona

chiusa davanti e dietro, contenente gas dovuto alla

deglutizione, alla fermentazione digestiva

(soprattutto dovuto alla fermentazione batterica). La

parete si muove in modo discinetico (ovvero si muove

troppo e male) e c’è ipertensione perché il gas ivi

contenuto non trova modo né di proseguire, né di

regredire. Questa è una camera iperbarica di Painter

(cerchio nella figura).

Un diverticolo si può formare per due meccanismi

patogenetici:

1. Trazione

2. Pulsione

La trazione è quando un viscere viene tirato/stirato

dall’esterno (per esempio l’esofago). Nel colon non

sono presenti diverticoli da trazione. E’ invece

presente la pulsione. La pulsione è quando è presente

una pressione interna ad un organo cavo che spinge

la parete. I diverticoli del colon sono unicamente

diverticoli da pulsione.

[a questo punto il prof fa un esempio sulla eventuale

detonazione di una bomba nella classe: ciò che “va giù prima” è il vetro. Perché? Perché il vetro è

un’area più debole.]

In medicina l’area più debole viene chiamata con un termine latino che è ancora in uso: locus minoris

resistentiae. Qual è, nel colon, il locus minoris resistentiae che determina la pulsione?

1. L’ipertensione è dovuta alle camere iperbariche di Painter. Tra l’haustratura a monte e l’haustratura

a valle si crea una zona di ipertensione. L’aria viene a comprimere la parete dall’interno. Abbiamo

quindi una pulsione dall’interno verso l’esterno.

2. Il locus minoris resistentiae è dato dalla trivella: i vasi bucano la parete muscolare per andare dalla

sierosa alla mucosa. Sono dei veri e propri tombini, dei canali di sfogo. Qui c’è un buco, quindi un

locus minoris resistentiae. Il diverticolo determina la fuoriuscita della mucosa attraverso quella

breccia nella muscolare che è causata dal passaggio del vaso.

Quindi perché il diverticolo è costituito solamente da mucosa? Il diverticolo del colon non avrà muscolare

perché uscirà da un buco che è sito nella muscolare. Quindi sarà costituito solamente da una parete molto

sottile (causa di guai) di mucosa e sottomucosa. L’ipotesi di Painter dice che i diverticoli del colon sono

diverticoli acquisiti da pulsione, dovuti ad una discinesia, cioè dovuti al fatto che il colon si muove troppo e

male. Grazie alle haustrature (che sono fisiologicamente presenti) si creano delle camere iperbariche che

spingono la mucosa attraverso le lacune, dovute ai punti di penetrazione dei vasi retti dalla sierosa e

sottosierosa verso la mucosa. I diverticoli da pulsione hanno come fattore patogenetico l’ipertensione

dovuta alla camera iperbarica, il locus minoris resistentiae dovuto all’anatomia lì dove i vasi penetrano.

Questo spiega un dato anatomo patologico importante: la sottigliezza dei diverticoli del colon (non c’è

muscolaris mucose per i motivi appena ricordati, mentre nel diverticolo da trazione la parete potrebbe

essere più spessa e provvista anche di muscolari mucosae perché la trazione avviene su tutta la parete), e

perché i diverticoli si trovano principalmente nel sigma: c’è una legge fisica,

ovvero la legge di Laplace (σ è la tensione superficiale tra la superficie e

l'esterno), in cui la pressione è direttamente proporzionale alla tensione

(F/superficie) e il coefficiente di proporzionalità è dato dal raggio o dal

diametro. Quindi a parità di tensione, tanto più piccolo è il raggio, tanto maggiore sarà la tensione. E quindi

il sigma, che ha il diametro minore, eserciterà il diametro maggiore. E’ per questo (legge di Laplace), che i

diverticoli si trovano maggiormente nel sigma.

[ndr. La legge che ho riportato è quella trovata su wikipedia. In fisiologia/fisica era: ]

Legge aurea della chirurgia: i diverticoli non ci sono nel retto. Perché? Perché si ammette che a livello di

passaggio retto-sigma (circa a 15 cm dal margine anale), ci sia uno sfintere che non esiste anatomicamente,

ma che esiste funzionalmente (come lo sfintere esofageo superiore o lo sfintere esofageo inferiore). Questo

è stato definito come il piloro del retto, perché qui, attraverso l&r