Diverticolosi, Malattia diverticolare, Appendice e appendicite

RADIOLOGICA-STRUMENTALE

La diagnosi di malattia diverticolare in un paziente (non urgente) con un sospetto di una malattia

diverticolare si fa studiando l’intestino e vedendo i diverticoli! Ciò si può fare in due modi:

- clisma opaco a doppio contrasto -> si effettua tramite un clistere che consente l’iniezione di un mezzo

di contrasto radio-opaco come il bario. Il bario vernicia di bianco il viscere in quanto è appunto radio-

opaco -> non lascia passare i raggi. Una volta si iniettava solo bario (per bocca nella radiografia del tubo

digerente e per clistere nel clisma opaco) mentre attualmente, non ricercando più solo lesioni

grossolane, si inietta poco bario e subito dopo, per bocca o per clistere, si inietta aria. L’aria spreme il

film di bario sulla parete e realizza una vera e propria parietografia -> in caso siano presenti diverticoli

questi si verniceranno dando una tipica immagine “a chicchi d’uva”.

- colonscopia -> mediante un tubo contenente fibre ottiche (che conducono una luce fredda) viene

trasmessa l’immagine del viscere indagato -> diagnosi di diverticolosi in quanto potremo vedere i

diverticoli, il restringimento del lume e l’infiammazione. Con questa analisi potremo dire anche quale e

quanto intestino è coinvolto

N.B. queste due indagini sono proponibili solo a freddo e non in condizioni di urgenza.

Se un paziente è nella fase di malattia diverticolare acuta (situazione critica che dura 4-5 giorni di cui non

conosciamo l’evoluzione) o in caso di complicanze (peritonite ecc) nessuno di questi esami è eseguibile.

Questo porta ad una certa difficoltà nel fare la diagnosi in condizione di complicanza.

-> quindi gli esami servono a fare diagnosi ma non in fase di acuzie o in caso di complicanza.

CLISMA OPACO -commento immagini- (non avendo le immagini della lezione le immagini proposte sono

solo per mostrare come si vedono i diverticoli con le due indagini)

Introducendo meno bario e più aria si mettono particolarmente in

rilievo le camere iperbariche (tutto il sigma viene ad essere

segmentato), inoltre il diverticolo si delinea molto bene ed

individuiamo colletto e testa.

Con il clisma opaco è possibile anche notare come la successione degli

eventi cronici possa portare ad un viscere coartato e stenotico fino ad avere uno stop quasi completo (se

totalmente chiuso non si potrebbe fare l’esame) tanto che alcuni sigma si riducono ad un avere un lume

virtuale.

In caso di perforazioni queste si manifesterebbero con dei “baffi di fuoriuscita”.

Se però abbiamo il sospetto di una perforazione nel canale alimentare (nel nostro caso nel colon) possiamo

fare un esame radiologico ma non possiamo usare il bario -> se davvero c’è la perforazione il bario

fuoriuscendo darebbe una peritonite da bario spesso mortale. In questo caso, per opacizzare il colon, si

utilizzano dei mezzi di contrasto idrosolubili (diatrizoato di sodio o gastrografin) che se anche fuoriuscissero

a causa di una perforazione non sarebbero pericolosi.

ENDOSCOPIA -commento immagini-

All’esame endoscopico possiamo vedere l’ostio dei diverticoli, i coproliti e

delle austrature molto ravvicinate e molto ispessite (dimostrazione in vivo di

quello che sono le camere iperbariche).

EMORRAGIA E SHOCK EMORRAGICO -cosa fare-

Il colon è un organo molto lungo e noi, in caso di rettorragia acuta, non sappiamo, ne possiamo sapere, da

dove stia sanguinando.

Ci possiamo trovare di fronte a due casi:

- Paziente emodinamicamente instabile (che si sta dissanguando) -> non abbiamo tempo di fare nessuna

indagine diagnostica e per salvare il paziente bisogna necessariamente fare una colectomia totale alla

cieca (non sappiano cosa sanguina ne dove sanguina). È vero che i diverticoli sono più frequenti a

sinistra ma il paziente potrebbe anche avere un’angiodisplasia e quindi è probabile che sanguini dal

cieco -> non potendo sapere nulla di tutto ciò dobbiamo eliminare tutto!

- Paziente con grossa emorragia ma emodinamicamente stabile -> possiamo fare un esame diagnostico

chiamato angiografia digitale. Possiamo cioè introdurre un catetere nell’arteria femorale (nei reparti di

radiologia operativa), il catetere risalirà dall’arteria femorale raggiungendo l’aorta addominale fino poi

arrivare all’arteria mesenterica inferiore che irrora il colon di sinistra. A questo punto si inietterà il

mezzo di contrasto e questo colorerà tutte le arterie. Si coloreranno le mesenteriche inferiori, le

sigmoidee, i vasi retti e attraverso uno dei vasi retti si vedrà un passaggio nel lume colico, esattamente

li dove sanguinava il diverticolo -> possiamo fare così diagnosi di natura del sanguinamento (diverticoli)

e soprattutto di sede del sanguinamento, potremo così fare un intervento meno mutilante e cioè una

resezione mirata del tratto specifico che sta sanguinando.

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SS2 – CHIRURGIA APPENDICE E APPENDICITE

EPIDEMIOLOGIA

Incidenza

Secondo i dati statistici raccolti dai sistemi sanitari dell’Europa occidentale e degli Stati Uniti:

- il 7 % della popolazione generale va incontro ad almeno un episodio di appendicite acuta nel corso

della propria vita.

- l’1 % della popolazione è sottoposto ad un intervento di appendicectomia.

Mortalità

È rilevante sottolineare che ancora oggi, nel ventunesimo secolo, si può morire di appendicite. Statistiche

sulla fine del secolo scorso (nel 2000) parlano di un morto ogni mille casi di appendicite non complicata;

questo valore supera il 5 e può arrivare fino al 10 per mille (quindi l’1%) nei casi in cui si sviluppino forme

più gravi e complicanze come perforazione e gangrena appendicolare.

Quindi la mortalità:

- in caso di appendicite acuta è inferiore allo 0,1%;

- in caso di appendicite complicata (essenzialmente con Per riassumere l’epidemiologia

peritonite) sale fino a superare lo 0,5% arrivando quasi all’1%. Incidenza nella popolazione

Questa mortalità è molto significativa. generale:

Il 25% degli interventi di appendicectomia è inutile. -episodio di appendicite 7%

A causa della rilevanza epidemiologica della patologia e della probabilità -intervento di appendicectomia

di decesso, nonostante la situazione critica della spesa sanitaria, negli 1%

ospedali si continua a largheggiare nell’intervento di appendicectomia.

Si calcola che un intervento su quattro sia totalmente inutile. -morte per casi non complicati

0,1%

Questa abitudine è supportata dal fatto che:

- si tratta quasi sempre di un intervento semplice, con veloce -morte per casi complicati 1%

ripresa da parte del paziente e a bassa comorbilità.

- l'errore diagnostico può essere molto pericoloso.

Ciò porta il chirurgo e i familiari, soprattutto nel caso di pazienti

pediatrici, ad effettuare un intervento chirurgico piuttosto che correre dei rischi.

La realtà attuale è che le appendici definite a “rosso di vergogna”, ossia diagnosi errate che vengono

smentite solo all’atto dell’operazione, sono ancora un problema.

Si largheggia nell’indicazione all’intervento di chirurgia (anche se la diagnosi non è corretta nel 25% dei casi)

a causa di problemi di diagnostica differenziale, i segni tipici dell’appendicite possono avere infatti tante

altre cause, vista però la semplicità dell'intervento i chirurghi preferiscono operare.

Incidenza nei sessi e nelle fasce d’età

L’appendicite può colpire tutte le fasce di età ma ha fondamentalmente due picchi di massima incidenza:

- in età giovanile, prepuberale e puberale (intorno alla 2° decade di vita) riscontriamo il picco di massima

incidenza (picco più alto rispetto a tutte le altre fasce di età). In questa fascia l’appendicite colpisce

prevalentemente il sesso maschile, con un rapporto 2:1, 3:1.

- nell'anziano dopo 60\70 anni colpisce con un picco d’incidenza considerevole ma meno alto del

precedente ed indifferentemente nei due sessi.

Comunque l'appendicite può colpire tutte le età, non bisogna pensare che sia solo una malattia del

bambino.

Analizzando questi dati si può capire l'importanza epidemiologica di un problema che sembra banale, ma

che in realtà non lo è affatto.

Più avanti, nella trattazione dell’eziopatogenesi, verrà spiegato il perchè della distribuzione dell’incidenza

della patologia.

Pro e contro dell’intervento di appendicite in laparotomia

(non affrontato quest’anno a lezione ma presente nelle sbobine

degli anni precedenti)

Riguardo l’approccio all’appendicite la situazione è migliorata negli

ultimi 10 anni con l’avvento della chirurgia meno invasiva e della

laparoscopia.

Prima l'appendicectomia non era un intervento che si faceva

volentieri per via laparoscopica. Col tempo questa pratica si è

diffusa anche se continua a essere un intervento che si effettua in

una minoranza dei casi. Essa ha dei vantaggi rilevanti che hanno

rivoluzionato l’approccio alla malattia appendicolare, come la

certezza diagnostica.

Questo perchè l'appendicectomia consiste in una mini

laparotomia in fossa iliaca destra. Prima dell’introduzione delle

nuove tecnologie nel campo chirurgico se l'intervento diventava complicato c'era la possibilità di allungare

il taglio che da 2 cm passava a 4 cm, ma si era sempre limitati a un taglio ristretto in fossa iliaca destra,

quindi non si poteva far altro che palpare e esplorare con le dita la fossa iliaca destra, non riuscendo così a

esplorare l'addome nella sua totalità.

Questo era il motivo per cui, in caso di acuzie, molti vecchi chirurghi preferivano non effettuare il taglio

piccolo in fossa iliaca destra, ma nel dubbio, per non avere un errore diagnostico, praticavano in mezzo un

taglio ombelico-pubico. Questo aveva implicazioni cosmetiche non piacevoli e tempi di ripresa maggiori.

Con l’avvento delle nuove tecnologie in campo laparoscopico l’intervento si può effettuare con un taglio di

1 cm e per mezzo di una telecamera a fibre ottiche si può esplorare l'addome guardando dappertutto: dai

recessi addominali superiori, alla loggia epatica e loggia splenica, allo scavo pelvico, ai genitali femminili.

Quindi con un approccio meno invasivo c'è la possibilità di:

- esplorare tutta la cavità addominale,

- avere la certezza diagnostica,

- concludere l'intervento, se necessario, effettuando per via laparoscopica una appendicectomia

laparoscopica.

La Laparoscopia quindi è stata molto utile, non tanto per l'approccio meno invasivo quanto per ridurre gli

errori diagnostici e il misconoscimento di altre