Appunti Esame Prof. Madeddu Disturbi psicopatologici e di personalità e principi di farmacologia

Storia e evoluzione del DSM

DSM I anno di pubblicazione 1952

- Buona copertura dello spettro psicopatologico

- Descrizione narrativa dei vari disturbi

- Ampiamente influenzato dalla teoria psicoanalitica

- Scarsa affidabilità della diagnosi (necessità di inferire conflitti inconsci)

DSM II anno di pubblicazione 1968

- Sviluppo di criteri più espliciti e specifici

- Manca ancora decisione algoritmica

- Ancora influenzato dalla teoria psicoanalitica

Queste prime due edizioni non hanno avuto molto successo.

DSM III anno di pubblicazione 1980

- Criteri diagnostici descrittivi ed espliciti (operazionali) per ogni disturbo

- Abbandono della teoria psicoanalitica

- Diagnosi basata su sintomi e segni piuttosto che su ipotesi eziologiche (adozione di termini “neutri”)

- Introduzione di un approccio multiassiale e politetico

Sviluppo di interviste strutturate per accertare la presenza dei criteri. Dopo il DSM III, nelle edizioni successive si sono osservati soltanto ‘affinamenti’, senza sostanziali modifiche relativamente alla concettualizzazione di disturbo mentale e alla struttura generale. Cambiamenti più consistenti sono avvenuti con DSM-V.

DSM III-R anno di pubblicazione 1987

- È stata fatta una semplice rifinitura alla terza edizione

- Eliminazione criteri gerarchici

- Maggiore enfasi sulla descrizione politetica dei disturbi

DSM IV anno di pubblicazione 1994

- Revisione conservativa dei criteri basata su dati di ricerca.

- Maggiore attenzione riposta agli aspetti culturali

DSM IV-TR anno di pubblicazione 2001

- Nessun cambiamento nei criteri ma soltanto nella loro descrizione

Il DSM III, IV, IV-TR prevedevano una classificazione multiassiale cioè le informazioni diagnostiche vengono riportate su 5 assi, ognuno di essi si riferisce ad un diverso insieme di informazioni che, nel complesso, aiutano il clinico a pianificare al meglio l’intervento terapeutico e a prevederne l’esito a medio lungo termine.

• Asse I: Sindromi cliniche (disturbi clinici)
• Asse II: Disturbi di personalità e ritardo mentale (egosintonici, pervasivi, esordio precoce, decorso cronico)
• Asse III: Condizione medica generale
• Asse IV: Problemi psicosociali – ambientali (divorzio-disoccupazione)
• Asse V: Funzionamento generale

DSM V anno di pubblicazione 2013

- Cambia la struttura: non prevede più sistema multiassiale

- Cambiano alcuni raggruppamenti

- Nuova diagnosi

- Si va verso la dimensionalità: si definisce il grado a cui una certa entità è presente

- Nuove diagnosi

- Criteri meno restrittivi ma Rischio inflazione diagnostica

Il DSM V mantiene un criterio categoriale ma, per ogni disturbo, le categorie diagnostiche sono accompagnate da una valutazione della gravità del disturbo. Vi è un asse per le sindromi cliniche, un asse per i problemi psicosociali e ambientali, un asse che valuta la gravità del disturbo lungo un continuum.

Struttura DSM V

• Sezione: Introduttiva
• Sezione: Tutti i disturbi in ordine evolutivo (tradizionale)
• Sezione: Modello alternativo disturbo di personalità tiene conto degli aspetti dimensionali, non c’è presenza di criteri diagnostici ma valutazione del funzionamento

Principi per trattamento farmacologico

Disturbo depressivo maggiore

• Inibitori delle monoamminossidasi I-MAO
• Antidepressivi triciclici
• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina SSRI

Disturbo bipolare

• Stabilizzatori dell’umore Litio
• Farmaci anticonvulsionanti (antiepilettici, Depakin)
• Antipsicotici (Zyprexa)

Schizofrenia

• Antipsicotici
• PROZIN, LARGACTIL, SERENASE, NAVANE

Ansia

• Farmaci che riducono l’ansia vengono indicati come:
• Sedativi
• Tranquillanti
• Ansiolitici (Benzodiazepine, famiglia degli ipnotici)
• Antidepressivi (divisi in tre classi: triciclici, SSRI, SNRI)

Disturbi di personalità: Borderline

• Sintomi da disregolazione affettiva: SSRI e antidepressivi I-MAO
• Sintomi cognitivo-percettivi: neurolettici e antipsicotici atipici
• Sintomi impulsivo-aggressivi: litio e aloperidolo

Disturbi e diagnosi differenziali DSM-V

Schizofrenia

Criteri Diagnostici

A. Due (o più) dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una parte di tempo significativa durante un periodo di 1 mese (o meno se trattati efficacemente). Almeno uno di questi sintomi deve essere 1), 2) o 3):

• Deliri.
• Allucinazioni.
• Eloquio disorganizzato (per es., frequente deragliamento o incoerenza).
• Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico.
• Sintomi negativi (cioè diminuzione dell'espressione delle emozioni o abulia).

B. Per una significativa parte di tempo dall'esordio del disturbo, il livello del funzionamento in una o più delle aree principali, come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé, è marcatamente al di sotto del livello raggiunto prima dell'esordio (oppure quando l'esordio è nell'infanzia o nell'adolescenza, si manifesta l'incapacità di raggiungere il livello atteso di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo).

C. Segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve comprendere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati efficacemente) che soddisfano il Criterio A (cioè fase attiva dei sintomi), e può comprendere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere evidenziati soltanto da sintomi negativi oppure da due o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in forma attenuata (per es., convinzioni stravaganti, esperienze percettive inusuali).

D. Il disturbo schizoaffettivo e il disturbo depressivo o il disturbo bipolare con caratteristiche psicotiche sono stati esclusi perché 1) non si sono verificati episodi depressivi maggiori o maniacali in concomitanza con la fase attiva dei sintomi, oppure 2) se si sono verificati episodi di alterazione dell'umore durante la fase attiva dei sintomi, essi si sono manifestati per una parte minoritaria della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia.

E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una sostanza d'abuso, un farmaco) o a un'altra condizione medica.

F. Se c'è una storia di disturbo dello spettro dell'autismo o di disturbo della comunicazione a esordio infantile, la diagnosi aggiuntiva di schizofrenia viene posta soltanto se sono presenti per almeno 1 mese (o meno se trattati efficacemente) allucinazioni o deliri preminenti, in aggiunta agli altri sintomi richiesti della schizofrenia.

 Specificare se:

• Primo episodio, attualmente in episodio acuto: Prima manifestazione del disturbo che soddisfa i criteri diagnostici che definiscono i sintomi e la durata. Un episodio acuto è un periodo di tempo in cui i criteri sintomatologici sono soddisfatti.
• Primo episodio, attualmente in remissione parziale: La remissione parziale è un periodo di tempo durante il quale viene mantenuto un miglioramento dopo un precedente episodio e in cui i criteri che definiscono il disturbo sono soddisfatti solo parzialmente.
• Primo episodio, attualmente in remissione completa: La remissione completa è un periodo di tempo successivo a un precedente episodio durante il quale non sono più presenti sintomi specifici del disturbo.
• Episodi multipli, attualmente in episodio acuto: Gli episodi multipli possono essere determinati da un minimo di due episodi (cioè dopo un primo episodio, una remissione e almeno una ricaduta).
• Episodi multipli, attualmente in remissione parziale
• Episodi multipli, attualmente in remissione completa
• Continuo: I sintomi che soddisfano i criteri diagnostici dei sintomi del disturbo sono rimasti per la maggior parte del decorso della malattia, con periodi di sintomi sottosoglia che sono stati molto brevi rispetto al decorso complessivo.
• Senza specificazione
• Specificare se: Con catatonia (per la definizione, fare riferimento ai criteri per la catatonia associata a un altro disturbo mentale.) Nota di codifica: Utilizzare il codice aggiuntivo 293.89 (F06.1) catatonia associata a schizofrenia per indicare la presenza di catatonia in comorbilità.
• Specificare la gravità attuale: La gravità viene stimata attraverso una valutazione quantitativa dei sintomi primari delle psicosi, compresi deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento psicomotorio anormale e sintomi negativi. Ognuno di questi sintomi può essere valutato per la sua gravità attuale (il livello più grave presente negli ultimi 7 giorni) su una scala a 5 punti che va da 0 (non presente) a 4 (presente e grave). (Si veda Dimensioni della gravità dei sintomi della psicosi valutate dal clinico, nel capitolo "Scale di valutazione".)

Nota: La diagnosi di schizofrenia può essere posta senza utilizzare questo specificatore di gravità.

Disturbo depressivo maggiore

Criteri diagnostici

A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Nota: Non comprendere sintomi chiaramente attribuibili a un'altra condizione medica.

• Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riportato dall'individuo (per es., si sente triste, vuoto/a, disperato/a) o come osservato da altri (per es., appare lamentoso/a). (Nota: Nei bambini e negli adolescenti, l'umore può essere irritabile.)
• Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni (come indicato dal resoconto soggettivo o dall'osservazione).
• Significativa perdita di peso, non dovuta a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi tutti i giorni. (Nota: Nei bambini, considerare l'incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali.)
• Insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni.
• Agitazione o rallentamento psicomotori quasi tutti i giorni (osservabile dagli altri; non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto/a o rallentato/a).
• Faticabilità o mancanza di energia quasi tutti i giorni.
• Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi tutti i giorni (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato/a).
• Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi tutti i giorni (come impressione soggettiva o osservata da altri).
• Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico o un tentativo di suicidio o un piano specifico per commettere suicidio.

B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

C. L'episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a un'altra condizione medica.

Nota: I Criteri A-C costituiscono un episodio depressivo maggiore.

Nota: Risposte a una perdita significativa (per es., lutto, tracollo finanziario, perdite derivanti da un disastro naturale, una grave patologia medica o disabilità) possono comprendere sentimenti di intensa tristezza, ruminazione sulla perdita, insonnia, scarso appetito e perdita di peso, annotati nel Criterio A, che possono assomigliare a un episodio depressivo.

Nonostante tali sintomi possano essere comprensibili oppure considerati appropriati alla perdita, la presenza di un episodio depressivo maggiore in aggiunta alla normale risposta a una perdita significativa dovrebbe essere considerata attentamente. Questa decisione richiede inevitabilmente una valutazione clinica basata sulla storia dell'individuo e sulle norme culturali per l'espressione del disagio nel contesto della perdita.

D. Il verificarsi dell'episodio depressivo maggiore non è meglio spiegato dal disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal disturbo schizofreniforme, dal disturbo delirante o dal disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra specificazione o senza specificazione.

E. Non vi è mai stato un episodio maniacale o ipomaniacale.

Nota: Tale esclusione non si applica se tutti gli episodi simil-maniacali o simil-ipomaniacali sono indotti da sostanze o sono attribuibili agli effetti fisiologici di un'altra condizione medica.

 Diagnosi differenziale:

• Disturbo dell’umore dovuto ad altra condizione medica
• Episodi maniacali con umore irritabile o episodi misti
• Disturbo depressivo maggiore o disturbo bipolare con caratteristiche psicotiche o con catatonia
• Disturbo schizoaffettivo
• Disturbo schizofreniforme e disturbo psicotico breve
• Disturbo delirante
• Disturbo schizotipico di personalità
• Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo di dismorfismo corporeo
• PTSD
• Disturbo dello spettro dell'autismo o disturbi della comunicazione
• Altri disturbi mentali associati a un episodio psicotico