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Disturbi dell'umoren/Disturbi dello spettro schizofrenico (classificazione DSMIV-Tr e DSMV, criteri diagnostici, terapia etc.)

Appunti di psichiatria sui seguenti argomenti Disturbi dell'umoren/Disturbi dello spettro schizofrenico (classificazione DSMIV-Tr e DSMV, criteri diagnostici, terapia etc.) basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni della prof. Pinna dell’università degli Studi di Cagliari - Unica. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Psichiatria docente Prof. F. Pinna

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ESTRATTO DOCUMENTO

o I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di una sostanza o di una condizione

medica generale

Decorso

 Esordio in età adulto-giovanile, in modo acuto, subacuto o insidioso,

prevalentemente con episodio depressivo

 Frequente presenza di eventi stressanti all’esordio

 Ha sempre un andamento episodico, ricorrente

 Ogni persona è affetta mediamente da 8-9 episodi nel corso della vita

(prevalentemente depressivi, soprattutto nel disturbo bipolare II)

 Ogni episodio dura dai 6-9 mesi (depressione), 4-6 (mania)

 Possibile cronicizzazione col tempo

 La durata degli intervalli liberi decresce con l’età e con il sommarsi degli episodi

 Comorbidità più alta con patologie mediche rispetto alla popolazione generale,

con conseguente mortalità più alta

 Induzione di mania e di rapidi cicli (antidepressivi)

 Induzione di depressione (antipsicotici tradizionali)

 Recenti studi evidenziano un decorso insoddisfacente in circa la metà dei

pazienti

Disturbo ciclotimico

Caratteristiche cliniche

Presenza per almeno due anni di numerosi episodi ipomaniacali e depressivi

 che non soddisfano i criteri dell’episodio depressivo maggiore

Non si verificano mai durante il periodo di 2 anni periodi di remissione superiori

 a 2 mesi

Esclusione della diagnosi di disturbo schizoaffettivo, schizofrenia o altri disturbi

 psicotici

Sintomi non dovuti agli effetti di una sostanza o dovuti ad una condizione

 medica generale

Il disturbo causa disagio clinicamente significativo, o compromissione del

 funzionamento sociale e lavorativo

Disturbi dell’umore secondari (dovuti a sostanze o a condizioni mediche

generali)

Presenza di alterazioni dell’umore rilevanti e persistenti caratterizzate da uno o

entrambi i seguenti aspetti:

 Umore depresso o riduzione marcata degli interessi o del piacere per tutte o

quasi tutte le attività

 Umore elevato,espanso o irritabile

Evidenza in base all’anamnesi, gli esami clinici e paraclinici che l’alterazione dell’umore

è dovuta agli effetti diretti di una sostanza o di una condizione medica generale

la sostanza o la CMG entra nelle basi eziopatogenetiche del disturbo, agendo

 direttamente o indirettamente a livello centrale, rappresentando un fattore

causale (se viene meno l’uso della sostanza o la CMG, il disturbo regredisce);

distinguere i fattori causali dai fattori concausali che slatentizzano un disturbo cui

 l’individuo era predisposto: il venir meno del fattore concausale, in questo caso,

non si associa a una regressione del disturbo;

distinguere dalle forme reattive o disturbi dell’adattamento: in queste forme il

 disturbo dell’umore ha come base lo stress derivante dalle conseguenze

psicosociali di fattori esterni come una CMG, lutto, mobbing; venendo meno la

condizione stressante, viene meno il disturbo dell’umore; in alcuni casi l’evento

stressante precipita e accelera l’insorgenza di un disturbo dell’umore primario)

Presenza di disagio clinicamente significativo o compromissione del

 funzionamento sociale e lavorativo

Le cause dei disturbi dell'umore

Specifico schema di dinamiche biopsicosociali alla base di sintomi simili.

Al centro della cura l’INDIVIDUO, non il disturbo.

Ipotesi biologiche

Genetica

Diverse osservazioni indicano l’importanza dei fattori ereditari nei disturbi dell’umore:

I. studi familiari: frequenza 2-3 volte maggiore nei parenti di I grado (doppio fattore

di rischio: predisposizione biologica e ambiente disturbato)

II. Studi su bambini adottivi: maggiore probabilità si soffrire di un disturbo dell’umore

se a soffrire dello stesso disturbo sono i genitori biologici piuttosto che quelli

adottivi

III. Studi su gemelli: percentuale di concordanza più alta nei monozigoti rispetto ai

dizigoti, che si mantiene anche se vengono allevati separatamente

ipotesi genetiche più accreditate: trasmissione mono o poligenica legata al

 cromosoma x (frazione terminale braccio lungo Xq28) o autosomica dominante

legata al braccio corto cromosoma 11.

Neurotrasmettitori

Dalle ipotesi attuali risulta improbabile che la genesi dei disturbi dell’umore

 derivi dalle modificazioni della concentrazione di un unico neurotrasmettitore

È verosimile o il coinvolgimento di sistemi tra loro integrati o che particolari

 gruppi di sintomi siano espressione dello squilibrio relativo di un sistema

neurotrasmettitoriale o recettoriale rispetto agli altri

Le prime ipotesi hanno preso in esame l’alterazione della concentrazione di NA

 e SE (ridotta in depressione, aumentata in mania); successivamente si è pensato

ad un’alterazione del rapporto SE/NA nei disturbi dell’umore (critiche all’ipotesi

catecolaminica classica basate sull’evidenza dell’effetto degli antidepressivi)

È stato successivamente preso in considerazione il ruolo della dopamina e di

 altri sistemi neurotrasmettitoriali (gabaergico, colinergico, endorfine)

Fattori endocrini

Asse ipotalamo – ipofisi – surrene (iperattività cortico surrenalica in depressione)

Sistema immunitario

Alterazioni nella struttura cerebrale

• Lesioni cerebrali clinicamente accertate possono generare alterazioni dell’umore:

o Lesioni frontali sinistre: sintomi depressivi

o Lesioni fronto - temporali destre: sintomi maniacali

• TC:

o Allargamento dei ventricoli nei pazienti con DB

o Riduzione volumetrica (atrofia o perdita cellulare) in sede frontale, temporale,

gangli della base, amigdale e ippocampo

• RMN

o Nel 5-50% dei pazienti zone di iperintensità localizzate nelle strutture profonde

della sostanza bianca

• PET, SPECT, RMN f

o Riduzione del flusso ematico e del metabolismo cerebrale nei gangli della base,

nell’amigdala, nel lobo temporale e frontale

La plasticità neuronale svolge un ruolo cruciale nella fisiopatologia e terapia di alcuni

disturbi psichici. La patologia depressiva è associata ad una perdita di “Plasticità” dei

neuroni serotoninergici e noradrenergici.

IL TRATTAMENTO dei disturbi depressivi e del disturbo bipolare

Trattamenti della depressione

• Trattamenti farmacologici

• Psicoterapie

• ESK

• Altri

Evoluzione delle ipotesi su fisiopatologia e farmacoterapia dei disturbi dell’umore

Ipotesi monoaminergica

Ipotesi dei recettori monoaminergici

Sistemi di trasduzione post-recettoriali

Neuroplasticità

Gli antidepressivi hanno una azione trofica sui neuroni 5-HT e NA indispensabile per la

mediazione dei loro effetti terapeutici.

Scelta del trattamento

Precedente risposta

 Gravità del quadro

 Comorbidità psichica

 Comorbidità somatica

 Trattamenti concomitanti

Psicoterapie nella depressione

o Hanno una dimostrata efficacia nel trattamento della depressione :

o CBT (cognitivo – comportamentale)

o IPT (interpersonale)

I tipi di trattamento e le indicazioni

Antidepressivi

Gravità medio - severa

 Sintomatologia psicotica

 Sintomatologia melanconica

 Rischio suicidario

 Precedente risposta positiva

 Cronicità o frequente ricorrenza

 Preferenza da parte del paziente

 Scarsa o non risposta ad adeguata psicoterapia

Psicoterapia

Gravità medio lieve

 Assente sintomatologia psicotica

 Assente sintomatologia melanconica

 Non significativo rischio suicidario

 Precedente risposta positiva

 Assenza di Cronicità o frequente ricorrenza

 Preferenza da parte del paziente

 Controindicazioni all’uso dei farmaci

 Disponibilità del trattamento

Antidepressivi + Psicoterapia

Gravità Severa

 Rilevante disabilità sociale

 Concomitanti disturbi o tratti disfunzionali di personalità

 Significativo rischio suicidario

 Precedente risposta assente o parziale ai soli AD o psicoterapia

 Preferenza da parte del paziente

 Disponibilità del trattamento

ESK (introdotto dalla metà del ‘900)

Precedente risposta assente o insufficiente con almeno due trattamenti diversi o di

 trattamenti combinati, adeguati per dosaggio e durata

Gravità severa o severissima con sintomi psicotici

Trattamenti del disturbo bipolare

Trattamento farmacologico

 Interventi Psicoeducativi

Fasi del trattamento nel disturbo bipolare

Fase acuta

 Fase di mantenimento

Stabilizzatori dell’umore

Farmaci utilizzati nel trattamento a lungo termine dei disturbi bipolari

 dell’umore

Riducono la frequenza e l’intensità delle ricadute maniacali e/o depressive

 Sali di Litio, Anticonvulsivanti ( Acido Valproico, Carbamezepina, Lamotrigina,

 gabapentina, topiramato), Antipsicotici atipici effetti collaterali

I farmaci stabilizzanti vanno prescritti tenendo conto dei loro

 farmacocinetica farmacodinamica

più comuni, della loro e in rapporto allo

stato di salute fisica del paziente

È pertanto importante far effettuare al paziente in via preliminare degli esami

 di laboratorio e agire tenendo conto dei risultati

I Modelli Psicoeducativi

Sono metodi di intervento centrati sulla famiglia e sul paziente, così definiti da

Anderson e coll. (1980) perché basati sull’informazione (ai pazienti e ai familiari),

combinati a strategie, opportunamente insegnate, destinate a migliorare la capacità di

gestione dello stress da parte di tutti i membri della famiglia, attraverso una migliore

comunicazione e lo sviluppo di capacità di “problem solving”.

Fasi dell’ Intervento Psicoeducativo sec. Faloon et al

• Valutazione e definizione degli obiettivi

• Informazione sulla malattia

• Insegnamento delle abilità di comunicazione

• Insegnamento del metodo della soluzione dei problemi

• Addestramenti di abilità sociali

• Addestramento all’identificazione di sintomi precoci di crisi

RIDUZIONE DEL NUMERO DI EPISODI DI ENTRAMBE LE POLARITÀ

 RIDUZIONE DELLA GRAVITA’ DEI SINGOLI EPISODI

 RIDUZIONE DEL NUMERO DELLE OSPEDALIZZAZIONI

 Forniscono alla famiglia non solo un’ informazione precisa, ma anche delle

 “competenze”, ottenute attraverso un apposito training fondato su tecniche di

tipo cognitivo -comportamentale.

Si svolgono lungo l’arco di 6-12 mesi, con sedute settimanali della durata di

 circa un’ora nella fase iniziale (primi 3-6 mesi)

riducono il carico familiare, ma migliorano anche il funzionamento sociale dei

 pazienti. Disturbi dello spettro schizofrenico

DSM IV TR DSM-5

Schizofrenia Disturbo schizotipico

 

Disturbo schizofreniforme Schizofrenia

 

Disturbo psicotico breve Disturbo schizofreniforme

 

Disturbo schizoaffettivo Disturbo schizoaffettivo

 

Disturbo delirante Disturbo delirante

 

Disturbo psicotico indotto da Disturbo psicotico breve

 

condizioni mediche generali o Catatonia

da abuso di sostanze Disturbo psicotico dovuto a condizione

 medica generale

Disturbo psicotico dovuto a uso di sostanze

Schizofrenia

o È un disturbo diffuso in tutto il mondo

o Colpisce pressoché ugualmente uomini e donne

o Colpisce dallo 0.5% al 1.5% della popolazione generale

o In Sardegna le stime di prevalenza sono di circa l’1% della popolazione generale

Nei maschi:

in genere esordio più precoce (18-25 anni)

 maggiori disfunzioni premorbose

 decorso ed esito complessivamente più severi e disabilitanti

 maggiori sintomi negativi come ritiro sociale e appiattimento affettivo

 più frequente abuso di sostanze e comportamenti antisociali

Nelle femmine:

in genere esordio più tardivo (25-35 anni/>45 anni)

 spesso hanno terminato la scuola, hanno una relazione sentimentale o sono già

 coniugate

disturbi comportamentali meno evidenti

 Inizio dei trattamenti e diagnosi più tardiva

 Maggiori disturbi dell’umore associati

(N.B. la caduta del livello degli estrogeni con l’avanzare dell’età, per le loro proprietà

anti dopaminergiche, potrebbe essere responsabile del picco di incidenza dopo i 45

anni)

La fenomenologia Clinica della Schizofrenia (sintomi potenziali, non tutti presenti per

fare diagnosi con un’enorme varietà di quadri clinici!!!!)

Disturbi della affettività

 Disturbi neurocognitivi

 Disturbi del comportamento

 Disturbi delle percezioni

 Disturbi del pensiero

 Disturbi del linguaggio

Sintomi Positivi

Deliri Disturbo del pensiero: giudizio patologicamente falsato della

realtà che non si lascia rettificare dall’esperienza e dalla critica.

Caratteristiche fondamentali

- assoluta certezza soggettiva

- incorreggibilità ad opera dell’esperienza e della confutazione logica

- assurdità o impossibilità di contenuto

- incomprensibilità

Persecutori

Convinzione delirante che l’ambiente esterno sia ostile al soggetto e stia tramando

contro di lui. I presunti persecutori possono essere indefiniti o ben identificati, persone

o organizzazioni reali o immaginarie. Il paziente può sentirsi osservato, spiato, seguito

o controllato; teme di essere drogato o avvelenato (delirio di veneficio); riferisce

persecuzioni di vario genere, congiure, affermazioni diffamatorie o calunnie; in alcuni

casi può riferirsi a complotti o congiure organizzati da mafia, spionaggio, partiti politici

o potenze non identificate che hanno costantemente come oggetto la sua persona.

Di grandezza o di potenza

 Di influenzamento somatico e psichico

Il paziente si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua

mente o il suo corpo contro la sua volontà. Il suo pensiero, i suoi atti, e la sua volontà

vengono influenzati, controllati e guidati attraverso meccanismi telepatici o attraverso

attrezzature elettroniche, onde elettromagnetiche, trasmissioni televisive o altre

misteriose modalità.

Di riferimento

Convinzione che situazioni, persone, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un

particolare e insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona.

Quasi sempre ha contenuti a connotazione ostile e minacciosa e può dunque

configurarsi come un tipo particolare di delirio persecutorio

Mistico - religiosi

 altri

Allucinazioni Disturbo delle percezioni. Percezione senza oggetto. Non esiste

uno stimolo esterno in grado di spiegare il fenomeno. Assenza di consapevolezza critica

ALLUCINAZIONI VISIVE

 ALLUCINAZIONI UDITIVE

Suoni, cigolii, ronzii, fischi o voci umane più o meno note provenienti dallo spazio

esterno. Le voci si rivolgono in genere al soggetto o dialogano tra loro, appartengono a

consigliare,

persone immaginarie o reali, singole o multiple, amichevoli o ostili, possono

rassicurare, minacciare, deridere, comandare (voci imperative che ordinano al paziente

di commettere talvolta gesti assurdi, umilianti e pericolosi e atti auto o eterolesivi) o

commentare i comportamenti del paziente.

ALLUCINAZIONI OLFATTO- GUSTATIVE

Si sentono sapori e odori inconsueti, per lo più spiacevoli

ALLUCINAZIONI SOMATICHE

Sentirsi toccare (es. le allucinazioni dei cocainomani: piccoli parassiti scorrono sulla

cute), sensazione di caldo o freddo, sensazioni di movimento di parti del corpo, di

volare, di sprofondamento.

Sintomi Disorganizzativi

Disorganizzazione ideativa (es. tangenzialità)

 Alterazioni del linguaggio (neologismi)

 Comportamento disorganizzato /bizzarro

 Discordanza affettiva (sorride mentre dice di essere perseguitato)

Sintomi catatonici

 Immobilità motoria (catalessia o stupor)

Eccessiva attività motoria (agitazione apparentemente senza scopo e senza

 influenza da stimoli esterni)

Posture o movimenti stereotipati

 Ecomimia, ecolalia, ecoprassia

 Negativismo (resistenza apparentemente immotivata a comandi verbali o alla

 mobilizzazione passiva)

Sintomi negativi

Appiattimento affettivo (assenza o quasi dei segni di espressione affettiva)

 Apatia (mancanza di interessi)

 Anedonia (assenza si piacere)

 Asocialità (tendenza all’isolamento sociale)

 Abulia (mancanza di volontà, incapacità di iniziare e portare avanti attività

 finalizzate)

Alogia (impoverimento del pensiero)

Sintomi neurocognitivi

Deficit dell’attenzione

 Deficit mnemonici (memoria episodica)

 Deficit di problem solving

 Deficit delle funzioni esecutive

Sintomi affettivi

Depressione dell’umore, disforia

 Eccitamento

 Ansia

Umore depresso

 Ansia psichica soggettiva: sentimento di penosa attesa di cui il paziente spesso

 non sa precisare la causa; stato di allarme sproporzionato in rapporto alla

situazione

Euforia: sentimento eccessivo di benessere, gaiezza, piacere, sicurezza e slancio

 vitale

Disforia: cattivo umore, insoddisfazione, atteggiamento scostante

 Irritabilità: suscettibilità esagerata, che può essere responsabile di reazioni

 esplosive e aggressive sproporzionate su uno sfondo di calma apparente

Agitazione interna: vissuto soggettivo di agitazione interiore

 Sentimento di inadeguatezza: sentimenti di autosvalutazione, indecisione, scarsa

 fiducia in sé .

Frequenza dei sintomi schizofrenici

Deliri: 80-90%

 Allucinazioni uditive: 50%

 Allucinazioni visive:15%

 Allucinazioni somatiche:5%

 Deficit neurocognitivi: 80-90%

 Sintomi negativi: 20-50%

 Sintomi catatonici: 5-10%

DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO IMPOVERIMENTO DEL PENSIERO

L’ideazione e quindi l’eloquio sono solitamente scarni e ridotti sia dal punto di vista

quantitativo (contenuti), con un linguaggio vago, astratto e ripetitivo, che qualitativo

(modalità formali dell’espressione). Il paziente tende a parlare solo se interrogato e dà

risposte brevi e poco elaborate.

N.B. è importante valutare il livello culturale precedente del soggetto prima di

distinguere tra un disturbo formale e una caratteristica intrinseca del soggetto stesso;

l’impoverimento sarà tanto più marcato e evidente quanto più alto era stato il livello

intellettivo e culturale raggiunto dal paziente.

CONCRETISMO

È ridotta o assente la capacità di operare astrazioni e generalizzazioni con

accentuazione della tendenza al riferimento alla singolarità concreta degli oggetti.

Si osserva in pazienti con insufficienza mentale e in molti casi schizofrenici che non

sembrano in grado di operare delle astrazioni di una certa complessità mentre

appaiono adeguati di fronte a problematiche di tipo concreto.

Una dimostrazione della difficoltà che il paziente schizofrenico incontra nel pensare in

maniera astratta e concettuale è data dalla interpretazione sempre piuttosto letterale

che questi pazienti danno dei proverbi.

DERAGLIAMENTO

I collegamenti associativi tra le varie unità ideative appaiono alterati e mal

decodificabili. Quando il disturbo delle associazioni raggiunge livelli estremi si parla di

incoerenza.

L’ideazione non avviene più sotto una guida unificatrice e i concetti appaiono sempre

più vaghi e impenetrabili. Nelle forme più gravi le idee si associano tra loro

casualmente, per condensazione (fondendo in un’unica idea più concetti), per

assonanza (i concetti non vengono più ad essere associati secondo criteri logici ma

attraverso assonanze sonore, giochi di parole, somiglianze; presuppone una grave

alterazione dei nessi associativi. Possono comparire neologismi (vocaboli sconosciuti; il

paziente usa durante il colloquio termini neoformati e spesso di significato

incomprensibile: es. veromenzogneria: verità spacciata per menzogna).

TANGENZIALITÀ

Un soggetto risponde a una precisa domanda in maniera solo marginalmente collegata

al tema della domanda stessa.

La labilità dei nessi associativi ne costituisce una parte integrante.


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3 mesi fa


DETTAGLI
Esame: Psichiatria
Corso di laurea: Corso di laurea in tecniche della riabilitazione psichiatrica
SSD:
Università: Cagliari - Unica
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher eikoprincess di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psichiatria e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Cagliari - Unica o del prof Pinna Federica.

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