Disturbi dell'umoren/Disturbi dello spettro schizofrenico (classificazione DSMIV-Tr e DSMV, criteri diagnostici, terapia etc.)

Disturbi dell'umore

Sono disturbi caratterizzati da modificazioni patologiche del tono dell'umore (depressione, euforia), cioè ben distinguibili dalle normali oscillazioni naturali dello stato d'animo quotidiano. I sintomi a carico dell'umore si associano a modificazioni dell'ideazione, a sintomi fisici e neurovegetativi. Hanno generalmente decorso periodico, cioè sono caratterizzati da episodi (generalmente della durata di mesi) in cui la persona soffre, che, in genere, si ripetono più volte nella vita.

Epidemiologia

Sono tra i disturbi in assoluto più diffusi. La prevalenza nella vita per i disturbi depressivi (unipolari) è di circa il 10 - 15%. In Sardegna è circa del 15%. La prevalenza nella vita del disturbo bipolare varia dallo 0.5 al 1.5%. In Sardegna è di circa l'1.4%.

Tipi di disturbo dell'umore

• Unipolari: Depressione maggiore, distimia, depressioni dovute a condizioni mediche generali o all'uso di sostanze.
• Bipolari: In passato Psicosi Maniaco Depressive.

Depressione

• È un disturbo caratterizzato da modificazioni patologiche del tono dell'umore (depressione, perdita di piacere ed interesse), cioè ben distinguibili dalle normali oscillazioni naturali dello stato d'animo quotidiano.
• I sintomi a carico dell'umore si associano a modificazioni dell'ideazione, a sintomi fisici e neurovegetativi.
• Hanno generalmente decorso periodico, cioè sono caratterizzati da episodi (generalmente della durata di mesi) in cui la persona soffre, che si ripetono più volte nella vita.

La depressione ha conseguenze serie:

• Compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.
• Aumento di co-morbidità di patologie psichiatriche e mediche.
• Aumento del rischio di mortalità tra gli individui depressi.

Oltre il 50% delle persone che ne sono affette non vengono curate per:

• Mancata diagnosi.
• Ignoranza (la depressione è “normale” in certe condizioni).
• Pregiudizi (depressione = debolezza caratteriale = vergogna).

Circa il 40% dei pazienti depressi riconosciuti non sono trattati. La depressione è spesso sottodiagnosticata e trattata in modo inadeguato:

• Meno di 1/2 dei pazienti con depressione maggiore sono diagnosticati come depressi.
• Meno di 1/2 di tutti i pazienti depressi riconosciuti ricevono una qualsiasi forma di terapia.
• Solo circa 1/4 dei pazienti depressi riceve una terapia antidepressiva adeguata per dose e durata.
• Solo 1/3 dei pazienti trattati con SSRI ottengono una risposta soddisfacente.
• Se non trattata, la frequenza di suicidio è del 15%.

I sintomi della depressione

Episodio depressivo maggiore

Caratteristiche cliniche:

1. Presenza di 5 o più dei seguenti sintomi (obbligatorio uno dei primi due indicati) presenti costantemente per almeno 2 settimane consecutive, che rappresentano un evidente cambiamento rispetto al precedente funzionamento del soggetto.
• Umore depresso o irritabile
• Perdita di interesse o piacere in gran parte delle attività
• Modificazioni significative dell'appetito (perdita di peso/aumento di peso)
• Modificazioni del sonno (insonnia o ipersonnia)
• Astenia, mancanza di energie
• Sentimenti di inadeguatezza o di colpa
• Diminuita capacità di concentrazione, nel pensare e nel prendere decisioni
• Ideazione/atti suicidari
2. I sintomi non soddisfano i criteri diagnostici dell'episodio misto.
3. Presenza di un disagio clinicamente significativo o una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo etc.
4. I sintomi non sono dovuti ad una condizione medica generale o agli effetti di sostanze (droghe, farmaci).
5. Il quadro clinico non è giustificato da un lutto.

Diagnosi

Presenza di almeno un episodio depressivo maggiore:

• L'episodio depressivo maggiore non deve essere meglio inquadrabile come parte del disturbo schizoaffettivo, o essere parte del quadro clinico della schizofrenia o di altri disturbi psicotici.
• Non è mai stato presente un episodio maniacale, misto o ipomaniacale.

Forme cliniche

• Con manifestazioni psicotiche.
• Con manifestazioni melanconiche (tristezza vitale, anedonia, areattività, risveglio precoce, peggioramento al mattino, sentimenti di colpa, inappetenza e calo ponderale).
• Con manifestazioni catatoniche (grave rallentamento psicomotorio fino al negativismo estremo con resistenza a tutte le istruzioni e mantenimento di posture rigide o mutismo).
• Con manifestazioni atipiche (ipereattività dell'umore, ipersonnia, iperfagia, peggioramento serale, debolezza e pesantezza agli arti).
• Ad andamento stagionale.
• Ad esordio post-partum.

Decorso

• Depressione maggiore Episodio Singolo
• Depressione maggiore Ricorrente
• Depressione maggiore Cronica (la sintomatologia, di entità analoga a quella della Depressione maggiore, persiste per più di 2 anni, in assenza di remissioni di durata superiore ai due mesi)
• Esordio più frequentemente lento e progressivo
• Spesso presenti eventi di vita stressanti all'esordio
• Decorso episodico (fase di esordio, fase di stato, fase di remissione)
• Gli episodi depressivi maggiori hanno una durata media di 6-9 mesi (DSMIV, TR, 2000), ma nel 40% dei casi i soggetti affetti rimangono sintomatici per oltre 1 anno (Keller et al, 1992)
• In circa il 60% dei casi ad un primo episodio depressivo ne segue un secondo, ma il rischio di ricorrenza aumenta con l'andar del tempo e ad ogni successivo episodio (Lavori et al, 1994)
• Senza alcun trattamento profilattico, il tasso di ricorrenza dopo il secondo/terzo episodio va dal 60 al 85% dei casi (Keller et al, 1992, Thase, 1996; Kupfer, 1992)
• La depressione assume un andamento cronico, continuo, in circa 1/3 dei casi (Keller et al, 1995)

Disturbo distimico

Diagnosi

1. Presenza di umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, per almeno due anni.
2. Presenza di due o più dei seguenti sintomi:
• Appetito ridotto o aumentato
• Insonnia o ipersonnia
• Scarsa energia o affaticabilità
• Bassa autostima
• Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
• Sentimenti di disperazione
3. Durante i primi due anni del disturbo il soggetto non è mai stato libero da sintomi per più di due mesi.
4. Durante i primi due anni non si è verificato mai un episodio depressivo maggiore.
5. Non si è mai verificato un episodio maniacale, ipomaniacale, misto o ciclotimico.
6. Il disturbo distimico non deve manifestarsi esclusivamente durante un disturbo psicotico.
7. I sintomi depressivi non devono essere attribuibili agli effetti di sostanze o di una malattia somatica.
8. I sintomi devono provocare una sofferenza clinicamente significativa o un maladattamento sociale o lavorativo.

Decorso

• Esordio in età adulto-giovanile (forma ad esordio precoce: < 21 anni; forma ad esordio tardivo: > 21 anni)
• Esordio subdolo ed insidioso
• Decorso con sintomatologia depressiva attenuata, persistente (per definizione oltre i due anni), fluttuante (mai remissione completa dei sintomi per più di due mesi)
• Possibilità di associazione con disturbi d'ansia e con alcolismo
• Possibilità di complicanza con episodi depressivi maggiori (depressione “doppia”)

Tassi di suicidio 4 volte maggiori negli uomini (negli anziani fino a 10 volte). Molti suicidi nei maschi sono mascherati da morti accidentali. Gli uomini si mostrano più determinati a morire e utilizzano mezzi più letali. Il suicidio è la seconda causa di morte negli uomini tra i 15 e i 34 anni. Individuazione della depressione e un adeguato trattamento per prevenire il suicidio!

Disturbo bipolare

È un disturbo caratterizzato dall'alternarsi di episodi depressivi tipo maggiore ed episodi di euforia patologica (maniacali o misti = disturbo bipolare I) o ipomaniacali = disturbo bipolare II; nella ciclotimia si alternano episodi depressivi minori e ipomania in modo continuo. Insorge mediamente fra i 20-30 anni. Colpisce ugualmente i due sessi (1:1) nella forma bipolare I; nella forma bipolare II prevalenza femminile (M:F/ 1:2). Ha un'evidente familiarità (20-25% nei parenti di I grado; concordanza del 70% circa nei gemelli monozigoti).

Caratteristiche cliniche del disturbo bipolare

• Almeno un episodio di mania o ipomania o stato misto.
• Solitamente associati episodi di depressione maggiore.
• Oscillazione ciclica tra le due polarità dell'umore.
• In caso di mania o depressione gravi, possibile la presenza di sintomi psicotici.

Sintomi mania

Sintomi comportamentali

• Accelerazione/fuga delle idee
• Logorrea
• Distraibilità
• Abbigliamento vistoso
• Comportamento sociale disinvolto, eccessivo
• Tendenza eccessiva a spese ed agli acquisti
• Irrequietezza, agitazione
• Aumento attività ed interessi (estrema incostanza)

Aspetti clinici dell'episodio maniacale

• Umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, per almeno una settimana (o di qualsiasi durata se necessaria l'ospedalizzazione), espresso da alcuni sintomi e alterazioni del comportamento tipiche (almeno 3).
• Autostima ipertrofica/grandiosità
• Ridotto bisogno di sonno
• Loquacità aumentata/logorrea
• Fuga delle idee (o esperienza soggettiva equivalente)
• Distraibilità
• Aumento delle attività finalizzate o agitazione psicomotoria
• Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con potenziali conseguenze dannose
• I sintomi non hanno le caratteristiche di un episodio misto.
• Presenza di marcata compromissione del funzionamento lavorativo o sociale.
• La sintomatologia non deve essere dovuta agli affetti di sostanze o dovute ad una condizione medica generale.

Episodio ipomaniacale

• Presenza di un umore persistentemente elevato, espansivo, irritabile per almeno 4 giorni
• Durante il periodo di alterazione dell'umore devono essere stati presenti e persistenti ad un livello significativo almeno 3 o più dei seguenti sintomi:
  • Autostima ipertrofica, grandiosità
  • Diminuito bisogno di sonno
  • Maggiore loquacità rispetto al solito o spinta continua a parlare
  • Fuga delle idee