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SINDROMI MIOTONICHE

Le sindromi miotoniche sono un gruppo eterogeneo di miopatie genetiche, diverse sia per clinica che per eziologia. Il fenomeno della miotonia è l'incapacità di decontrarre rapidamente un muscolo, sia dopo una contrazione volontaria (miotonia clinica) sia dopo la percussione o la stimolazione elettrica (miotonia meccanica).

Classificazione delle sindromi miotoniche:

  1. Sindromi miotoniche non distrofiche:
    • Malattie dei canali ionici:
      • Malattie dei canali del cloro (7q35):
        • Di Thomsen (AD)
        • Di Becker (AR)
      • Malattie dei canali del sodio:
        • Paralisi periodica iperkaliemica e normokaliemica
        • Paramiotonia congenita
        • Miotonia aggravata dal potassio
        • Miotonia fluttuante
        • Miotonia permanente
        • Miotonia responsiva all'acetazolamide
  2. Distrofie miotoniche:
    • DM1 o distrofia miotonica di Steinert (19q13.3)
    • DM2 (3q21.3):
      • PROMM
      • DM2P
      • DMDM3 (sul cr. 15)

Nella lezione il Sorbi si è occupato delle distrofie miotoniche, che credo siano le uniche importanti.

da sapere; alle altre farò dei cenni nel file in cui riunisco tutte le forme meno frequenti.

La prima distrofia miotonica (e fino a pochi anni fa l'unica) a venire identificata fu la distrofia miotonica di Steinert, nota fin dal 1909; nel 1994 è stata definita la distrofia miotonica di tipo 2, delle quali esistono tre varianti identificate negli anni successivi, e nel 2004 la DM3.

Sono tre malattie causate da geni diversi e clinicamente diverse, che hanno in comune:

  • la trasmissione autosomico-dominante
  • l'iperespansione di brevi sequenze nucleotidiche
  • il fenomeno della miotonia
  • il fatto che sono patologie multisistemiche, non colpiscono solo il muscolo ma praticamente tutti gli apparati.

DISTROFIA MIOTONICA di STEINERT (DM1)

incidenza: 1: 10.000 nati vivi (nel mondo 2-14 su 100.000. +++ frequente in Canada: 189 / 100.000)

rapporto M:F = 1:1

mutazione del gene DMPK, cioè il gene della miotonina – proteina chinasi sul cromosoma 19 consistente in espansione abnorme

di una sequenza di triplette CTG. La è una malattia multisistemica: gli organi costantemente coinvolti sono i muscoli scheletrici (in particolare quelli estrinseci dell'occhio, quelli masticatori e quelli distali degli arti) ma molto spesso sono presenti alterazioni patologiche anche a carico del corpo vitreo dell'occhio, degli annessi cutanei, dello scheletro, del cuore, del sistema endocrino, del sistema nervoso centrale. Impegno muscolare: Nella distrofia di Steinert il coinvolgimento muscolare riguarda soprattutto i muscoli mimici, i muscoli masticatori e i muscoli distali degli arti: ad ogni modo tutta la muscolaturadel corpo è interessata da debolezza e da facile affaticabilità. Il coinvolgimento dei muscoli mimici e respiratori conferisce una facies tipica: ptosi palpebrale, guance cave, ipotrofia del muscolo temporale, ipotrofia anche dello sternocleidomastoideo, a questo spesso si aggiunge la calvizie precoce. Il coinvolgimento dei muscoli distali degli arti inferiori conferisce un'andatura steppante (che sarebbe più tipica di una polineuropatia che di una miopatia) per "piede cadente" da ipostenia del m. tibiale anteriore; invece i muscoli prossimali degli arti sono risparmiati fino alle fasi tardive (--> deambulazione autonoma) e i piccoli muscoli interossei e gli estensori di mano e piede sono incolumi (differenza ad esempio con la SLA). Nelle forme non congenite si osserva costantemente fenomeno miotonico sia clinico che elettromiografico: come detto il fenomeno miotonico consiste nell'impossibilità di decontrarre rapidamente un muscolo dopooculare: molto frequente la cataratta precoce. Impegno annessiale: molto frequente la calvizie precoce.scheletrico: soprattutto nelle forme congenite è frequente la scoliosi, anche molto grave, e le anomalie delle ossa del cranio, della mandibola, del palato e dei seni nasali. Impegno endocrino: La distrofia miotonica di Steinert si associa a frequenti endocrinopatie di vario tipo, come l'ipotiroidismo, il diabete di tipo 1, l'ipogonadismo e la sterilità. Impegno del muscolo liscio: possono verificarsi disordini motori dell'esofago, del colon, degli sfinteri e dell'utero. Impegno cardiaco: le alterazioni strutturali cardiache rappresentano il più grave pericolo per i soggetti con distrofia di Steinert, specialmente per quelli ad esordio adulto, in cui le alterazioni muscolari e degli altri organi potrebbero non essere molto invalidanti. L'impegno cardiaco spesso è subclinico, ma può improvvisamente provocare un'aritmia drammatica e una morte improvvisa, per cui è una cosa che va sempre indagata. Infatti, le alterazioni cardiache della Steinert sono indipendenti dalla

gravità delle alterazioni muscolari e porta frequentemente a morte pazienti non disabili. Il 90% dei soggetti con distrofia di Steinert, anche quelli senza sintomi cardiaci, presenta alterazioni elettrocardiografiche come difetti di conduzione: inoltre vi sono dei farmaci antiaritmici che però sono cardiotossici per la miotonia (es. procainamide, chinidina) e devono essere evitati.

Impegno centrale: la distrofia miotonica di Steinert sembra essere associata a differenti disturbi delle funzioni cognitive: questo non è sorprendente per quanto riguarda le forme più precoci (visto che tante sindromi genetiche presentano ritardo mentale) ma è un'osservazione nuova per le forme dell'adulto che si possono associare alla comparsa di demenza.

- La Steinert congenita è associata a ritardo mentale che permane anche se il bambino sopravvive ai primi anni di vita e recupera le funzioni motorie.

- La Steinert ad esordio infantile si manifesta spesso con

disturbi della socializzazione, disturbi dell'attenzione: sono bambini con scarso rendimento scolastico, irrequieti, distratti. - La Steinert che esordisce nell'adolescenza o nell'età adulta, che a meno di complicazioni cardiache non accorcia di solito la vita del paziente, può associarsi in età avanzata alla comparsa di demenza semantica. Tipica è anche la sonnolenza diurna: i pazienti con Steinert dormono fino a 18 ore al giorno. Nei pazienti con Steinert ad esordio tardivo la RM del cranio rileva la presenza di lesioni della sostanza bianca. Come abbiamo detto l'espressione della Steinert è molto diversa a seconda del numero di triplette CTG ripetute che l'ha provocata, il che determina un esordio più o meno precoce. La Steinert congenita è chiaramente la più grave in quanto il soggetto nasce prematuro, è gravemente ipotonico, ha difficoltà di deglutizione, fonazione e suzione e presenta gravi.tag html:

alterazioni scheletriche e cardiache, oltre a un ritardo mentale. La facies è un po' diversa, con ptosi palpebrale meno pronunciata che nelle altre forme, ma comunque con debolezza bilaterale dei muscoli facciali. Generalmente la sopravvivenza è molto breve e il bambino muore per complicazioni respiratorie; se il bambino riesce a sopravvivere nei primi anni di vita può recuperare lo sviluppo motorio ma non quello intellettivo.

La Steinert infantile invece di solito esordisce in età scolare con problemi dell'apprendimento e del carattere, senza segni neuromuscolari che semmai compaiono dopo.

La Steinert dell'adulto esordisce fra la seconda e la quarta decade di vita; è caratterizzata da un interessamento muscolare che progredisce molto lentamente, ma il rischio più grave da controllare sono le complicazioni cardiache: scompenso cardiaco progressivo oppure aritmie improvvise.

La Steinert tardiva esordisce in età avanzata, oltre i

60 anni: l'interessamento muscolare è minimo e a volte l'unico sintomo presente è la cataratta. È peculiare però, nelle forme dell'adulto e dell'anziano, la presenza di lesioni della sostanza bianca rilevabili alla RM che possono esprimersi con demenza semantica in età avanzata. La diagnosi dunque viene sospettata in base al fenomeno miotonico, ai muscoli coinvolti e alle alterazioni multisistemiche associate; poi l'EMG conferma il fenomeno miotonico con suono "a bombardiere in picchiata" e quindi poi possiamo fare diagnosi definitiva con un'analisi genetica (gene DMPK sul cromosoma 19) o con una biopsia e successiva analisi istochimica che rivela l'assenza o la mancanza di miotonina chinasi. In tutte le forme è fondamentale il follow-up con controlli annuali multispecialistici, in particolare neurologici e cardiologici. Non sappiamo curare la malattia al momento ma possiamo proteggere il paziente con

Steinert affrontando le alterazioni dei singoli organi:

  • Cuore: terapia con antiaritmici, antipertensivi, posizionamento di pacemaker o defibrillatore;
  • Tiroide: terapia sostitutiva;
  • Diabete: terapia insulinica;
  • Muscoli: fisioterapia per prevenire le retrazioni tendinee, posizionamento di ortesi, controlli foniatrici per migliorare la deglutizione, ausili per camminare, etc.

Distrofia Miotonica di tipo 2: osservate 3 varianti cliniche:

Dettagli
Publisher
valeria0186
A.A. 2012-2013
4 pagine
SSD Scienze mediche MED/26 Neurologia
I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Neurologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Università degli Studi di Firenze o del prof Inzitari Domenico.