Dinamiche relazionali e interventi clinici. Teorie contesti e strumenti + Appunti per esame Taurino

Dinamicità relazionali e interventi clinici

I fondamenti teorici della psicologia clinica

Che cos'è la psicologia clinica? Si potrebbe pensare che sia univocamente definito cosa si intenda per psicologia clinica, ma se si considerano i tentativi di dare una definizione esplicita di questa disciplina, ci si trova di fronte a un apparente paradosso: si sa cosa è la psicologia clinica ma non si sa come dirlo. La materia spazia dalla psicologia dinamica, alla psicologia della personalità, alla psicologia evolutiva, alla psicologia sociale, alla psicopatologia, alla psichiatria, alla medicina psicosomatica, alla psicometria fino alla metodologia della ricerca e alle tecniche di intervento.

Comprendere e articolare i saperi che compongono la psicologia clinica è un compito inesauribile. Si può partire dalla definizione di Kendall e Norton-Ford secondo la quale sono oggetto della psicologia clinica i problemi di adattamento degli individui, cioè persone, famiglie, gruppi e organizzazioni, e la psicologia clinica stessa è una psicologia applicata che usa leggi e tecniche ottenute dalla ricerca sperimentale per spiegare i comportamenti individuali, elaborare interventi curativi e valutarne l’esito.

La psicologia clinica come psicologia sperimentale non è invece concettualizzata da Rossi, che suggerisce che costituisce la dimensione applicativa di tipo clinico della scienza psicologica che ha tra le sue finalità: prevenzione del disadattamento e promozione della salute. Definire il dominio di applicazione in termini di problemi di adattamento non basta: occorre aggiungere alla dimensione oggettiva del disadattamento, la dimensione soggettiva dello stato di malessere e sofferenza e corrispondentemente di benessere.

Esistono infatti un disadattamento senza sofferenza e una sofferenza senza disadattamento. Verrebbe da distinguere la sofferenza psichica da quella fisica per assegnare alla psicologia clinica la sola sofferenza psichica ma ciò sarebbe un errore. Innanzitutto, la sofferenza, come stato soggettivo, è per definizione psichica ma esiste una sofferenza del corpo di origine psicologica (disturbi psicosomatici) che richiede interventi curativi di tipo psicologico ed esiste una sofferenza mentale trattabile con interventi medici, spesso combinati con un trattamento psicologico, mentre esiste una sofferenza psichica concomitante ai disturbi fisici, connessa con i problemi di accettazione di essere un malato che richiede un sostegno psicologico.

Da queste considerazioni, la psicologia clinica non è definibile solo in base al suo dominio di applicazione (sofferenza e/o disadattamento) per cui è giusto dire che la psicologia clinica si occupa di ogni tipo di sofferenza e/o disadattamento con mezzi esclusivamente psichici. Dal momento che i casi individuali sono visti come dominio di applicazione, è importante capire “da dove” si ottiene il sapere generale utilizzato negli interventi individuali. Il sapere della psicologia clinica non si esaurisce in quello ottenuto dalla ricerca sperimentale, bensì il metodo proprio della psicologia clinica è il metodo storico-clinico o storico-motivazionale.

Quest’ultimo sfrutta il coinvolgimento reciproco, anche emotivo, di osservatore e osservato, mentre il metodo sperimentale neutralizza tale coinvolgimento. Per il metodo storico-clinico, i comportamenti si interpretano attribuendo loro un significato, mentre per l’altro si spiegano a partire da leggi generali stabilite. Carli sottolinea il carattere applicativo della psicologia clinica definendola come psicoterapia e riabilitazione, in opposizione alle tecniche senza teoria e alle teorie senza tecnica. Questa concezione ha come oggetto specifico l’analisi della domanda che l’utente pone allo psicologo clinico quando si rivolge a lui.

L’analisi della domanda, in questa luce, viene individuata come aspetto imprescindibile dell’intervento e che è di specifica competenza dello psicologo clinico e di nessun altro operatore. In modo più ampio, la psicologia clinica può essere concepita come quella disciplina che, integrando tra loro le conoscenze derivate da altre discipline, definisce gli obiettivi degli interventi ed elabora metodologie finalizzate alla conoscenza degli individui con cui si intraprende un lavoro clinico, progettazione degli interventi ritenuti necessari e verifica della loro efficacia.

I momenti fondamentali dell’intervento sono quattro: costruzione di una relazione interpersonale autentica che non riproduca modelli relazionali preesistenti, valutazione clinica della persona/gruppo/organizzazione che si presenta alla consultazione con lo psicologo, progettazione di un intervento, verifica dell’efficacia dell’intervento attraverso dei follow-up e una serie di strumenti di validazione forniti dai ricercatori a opera di persone diverse dal clinico.

Quanto allo psicologo clinico, non va dimenticato che il suo compito fondamentale è quello di elaborare, scoprire, attivare e potenziare le valenze terapeutiche che sono sempre presenti in ogni tipo di intervento da lui erogato. I metodi della ricerca clinica sono di tipo sperimentale (corrisponde alla tradizione psicometrica) o di tipo clinico (corrisponde alla tradizione dinamica della disciplina, tenendo presente che anche la ricerca clinica è scientifica). Gli interventi volti alla prevenzione, al miglioramento delle condizioni, alla riabilitazione psicosociale, vanno progettati ed effettuati dopo un’approfondita messa a fuoco dei problemi attraverso un’indagine conoscitiva che ha varie affinità con l’impostazione di un disegno di ricerca poiché si formulano ipotesi con previsione di certi risultati.

Ciò vale a dire che il clinico, anche se apparentemente si trova ad operare al di fuori della metodologia della ricerca, in modo procedurale sviluppa conoscenze, al pari del ricercatore. Una considerazione particolare merita il rapporto tra psicologia clinica e neuroscienze, dal momento che attualmente riceve sempre più credito, grazie a raffinate tecniche di indagine e psicofarmaci più mirati, un programma di ricerca mirante a trovare le covarianze tra stati mentali e stati neurali.

La base del discorso vede un’opposizione tra due forme di psicologia: la psicopatologia e la fisiopsicologia. La prima fa riferimento agli stati soggettivi (desideri, fantasie, ricordi, pensieri) anche per dar conto dei fenomeni psicologici, mentre la seconda fa riferimento a processi computazionali di elaborazione delle informazioni o a processi neurali. La posizione più chiara, a questo proposito, è quella di Velmans, il quale conclude che non c’è ragione di scartare una delle prospettive perché entrambe sono incomplete e una psicologia completa le richiede entrambe: entrambe sono legittime e complementari, quindi non ha più ragione il problema della riduzione del mentale al neurobiologico.

In un piano concreto, troviamo sempre delle relazioni causali da mentale a mentale (psicologia), da fisico a fisico (fisiologia), da fisico a mentale (psicobiologia), da mentale a fisico (psicosomatica). In termini generali, se da una parte non ci possono essere dubbi sul fatto che stati neurobiologici come lesioni cerebrali causino stati psicologici specifici, dall’altra, un’influenza dello stato psicologico sullo stato corporeo è altrettanto indubbia: basta pensare all’effetto placebo, al valore terapeutico della fiducia nel medico, all’efficacia terapeutica dell’ipnosi.

L'approccio interattivo-dinamico allo sviluppo e alla clinica delle relazioni

Le più attuali prospettive nello sviluppo infantile vedono l’esperienza intersoggettiva e interattiva primaria come la matrice per la costruzione del mondo interno e delle competenze relazionali nel ciclo di vita. Le ricerche enfatizzano il ruolo cruciale ricoperto dagli adulti significativi nel favorire la regolazione e la trasformazione delle emozioni sperimentate dal bambino, nonché la produzione di processi di sintonizzazione, di rottura e riparazione che avvengono negli scambi quotidiani.

Questa visione definisce un sistema organizzato costituito da almeno due soggetti, ciascuno con capacità autorganizzanti ed autoregolatorie, che danno vita a un campo interattivo, in una prospettiva sistemica. Come conseguenza del prevalere di un modello epistemologico di tipo relazionale sul modello classico (intrapsichico), la patologia evolutiva viene ri-considerata come espressione di un fallimento ambientale o genitoriale che non permette la normale sintonizzazione e l’allineamento emotivo tra bambino e ambiente di sostegno.

Per questo motivo, i disturbi relazionali sono trattati come vero oggetto diagnostico e di intervento. L’intimo legame tra autoregolazione e regolazione interattiva costituisce la base di un’attuale e interessante concettualizzazione secondo cui l’essere umano co-costruisce un sistema interattivo che è la base per i successivi modelli di relazione. Tale approccio viene definito modello sistemico diadico e integra il contributo dell’individuo e quello della diade all’organizzazione dell’esperienza e del comportamento, in una visione bidirezionale.

Il termine “autoregolazione” definisce la capacità dei partner di organizzare i propri stati e nell’adulto comprende la valutazione e la capacità di utilizzare i propri stati interni. La “regolazione interattiva” è definita dalle probabilità che il comportamento di un partner sia prevedibile in base a quello dell’altro, ossia che il flusso delle risposte tra gli interagenti scorra in entrambe le direzioni. Entrambi i processi sono integrati tra loro, reciproci e simultanei e, se avvengono in condizioni ottimali, sono in equilibrio dinamico e flessibile, in altre parole, lo scambio dell’individuo con il contesto è sempre in progress, tra prevedibilità e trasformazione.

Meccanismi di organizzazione dell'interazione adulto-bambino

• La percezione transmodale delle corrispondenze, che consente di confrontare le informazioni ambientali con quelle propriocettive, in cerca di corrispondenze.
• La risonanza nell’osservatore della percezione delle emozioni del partner.
• La corrispondenza delle espressioni facciali.
• Il ruolo del contesto interattivo nell’organizzazione dell’esperienza interna.

Modelli di interazione e costruzione del modello rappresentazionale

I modelli di interazione ricorrenti che il bambino, già dal sesto mese e soprattutto nel primo anno, impara a riconoscere, prevedere e ricordare, organizzano l’esperienza del bambino e grazie a tali scambi ripetuti, il piccolo inizia la costruzione di una rappresentazione presimbolica. Il presupposto di base è che una categoria si forma quando il bambino percepisce regolarità e forma un prototipo, connotato a livello concettuale, linguistico, sensoriale.

Verso la fine del primo anno, dalle rappresentazioni presimboliche prototipi generalizzati diventano rappresentazioni simboliche, che a loro volta conducono alle rappresentazioni simboliche del Sé e dell’oggetto. Le rappresentazioni presimboliche funzionano come aspettative circa uno schema spazio-temporale e di attivazione-affetto che un partner crea, quindi, il modo in cui un partner risponde è la matrice di ogni rapporto intimo.

Se, grazie al rispecchiamento facciale, ogni partner può accedere allo stato affettivo dell’altro, la coordinazione temporale (ritmo, velocità, pause, turni, interruzioni) permette a ciascuno di accedere al mondo temporale e ai vissuti dell’altro.

I principi di salienza

Secondo il modello interattivo dinamico esistono alcuni principi organizzativi fondamentali che stabiliscono quali eventi siano salienti per il bambino e organizzano le sue aspettative. Il principio di regolazione attesa, gerarchicamente sovraordinato rispetto agli altri due, si riferisce ai modi caratteristici e prevedibili in cui si svolge l’interazione. Esso permette la creazione di un sistema di norme condivise che regola il comportamento reciproco dei partner.

Il principio di rottura e riparazione organizza i modelli di interazione in base alle violazioni delle aspettative e ai relativi sforzi di risolvere queste rotture, cioè questo principio sviluppa l’aspettativa che sia possibile mantenere il rapporto con il partner anche in presenza di tensioni. Il terzo principio è rappresentato dai momenti affettivi intensi, considerati fattori organizzativi che si estrinsecano quando i partner dell’interazione manifestano pattern facciali/vocali accompagnati da una intensa attivazione corporea.

L’effetto ha una funzione amplificante perché può rendere migliori gli eventi positivi e peggiori quelli negativi.

Intersoggettività, sintonizzazione e regolazione adulto-bambino

Le concettualizzazioni sulla regolazione precoce si intersecano con le idee sulle competenze intersoggettive. L’intersoggettività è intesa come quella capacità precoce che riguarda la possibilità di comunicare con la mente dell’altro cogliendone contenuti, intenzioni ed emozioni. Nel suo evolversi, si distingue una intersoggettività primaria (sottende tutte le forme di interazione che emergono dal secondo mese di vita fino al quinto, definibili come “dialoghi sociali” cioè scambi di sguardi, sorrisi e vocalizzazioni; inoltre il bambino e l’adulto usano “il linguaggio delle emozioni” per condividere stati emotivi piuttosto che con un fine referenziale) e una intersoggettività secondaria (è operativa dal quinto mese di vita e si inserisce in seguito ad una frattura nella relazione diadica tra adulto e bambino, fondata sulla comunicazione faccia a faccia; il bambino inizia ad esplorare l’ambiente circostante e ciò favorisce la triangolarizzazione della relazione diadica).

Inoltre, nell’interazione precoce adulto-bambino compaiono manifestazioni più complesse, affetti “vitali” o “forme di sentire” che sono alla base del fenomeno della sintonizzazione affettiva: con essa l’adulto tende a sintonizzarsi con il bambino, riflettendo gli affetti vitali espressi da lui. È un processo (transmodale) in cui vengono usati più canali espressivi che permette al bambino di cogliere in che modo viene percepito dal proprio adulto di riferimento in quanto gli adulti “riflettono” al bambino la sua stessa esperienza.

La sintonizzazione diventa uno strumento molto potente dello sviluppo sociale, tanto che intorno ai nove mesi, il bambino inizia gradualmente a scoprire che anche le altre persone sono dotate di menti separate e così l’intersoggettività diventa possibile. Questa trasformazione conduce il bambino verso un nuovo livello di capacità relazionale intersoggettiva definita da Stern come “capacità di essere in relazione intersoggettiva”, ossia il senso di Sé include un Sé mentale e il senso dell’altro include un altro mentale. Solo un Sé mentale e un altro mentale “interfacciati tra loro” possono riuscire ad allinearsi cioè a sintonizzarsi.

Contributo della ricerca neurobiologica e delle neuroscienze

Il processo di regolazione e lo sviluppo dell’intersoggettività in età evolutiva sono diventati un argomento privilegiato di studio anche nell’ambito neurobiologico. In linea con ciò, secondo Siegel, il ruolo dell’adulto consiste nel facilitare, attraverso i canali sensomotori, termici e nutritivi, la modulazione di processi fondamentali dell’attività fisiologica del neonato, tra i quali il ciclo sonno-veglia, la frequenza cardiaca, il ritmo respiratorio e la termoregolazione, aiutandolo a raggiungere una condizione ottimale di omeostasi.

Lo sviluppo cerebrale appare strettamente dipendente dalle prime esperienze sociali che il bambino vive, perciò il caregiver si delinea come un “regolatore psicobiologico” della crescita del sistema nervoso del bambino. In particolare, l’imitazione da parte del bambino, fin da subito è il primo ponte che lo collega al caregiver, così concepito come “entità simile a me”. Questo concetto è stato posto in luce grazie alle ricerche sui neuroni specchio (mirror neurons), i quali si attivano quando il soggetto mette in atto dei comportamenti e quando li osserva nell’altro.

È ipotizzabile quindi, un meccanismo neurofisiologico innato di risonanza che predispone all’imitazione. Inoltre, le aree premotorie sono coinvolte nella comprensione del perché dell’azione cioè dell’intenzione attraverso l’attivazione del meccanismo neurale della simulazione incarnata. Questa consiste in una riproduzione automatica degli stati mentali dell’altro che permette di afferrare il senso pregnante delle azioni/emozioni altrui e appare importante soprattutto per la precocità con la quale si manifesta cioè già a poche ore dalla nascita.

Quali ricadute cliniche? La relazione genitore-bambino: focus della diagnosi e dell'intervento

I risultati derivanti dalle ricerche sullo sviluppo hanno condotto anche ad un’apertura in senso dinamico e clinico di tale visione, perciò la qualità delle interazioni e delle relazioni precoci non è solo una matrice evolutiva ma la base per la strutturazione dei percorsi che conducono al disturbo mentale. Data la limitata autonomia psicologica dei bambini prima dei tre anni di vita, pare improbabile che la psicopatologia possa essere “localizzata” nel singolo bambino o direttamente collegata a un disturbo dell’adulto che se ne prende cura.