Difetti pareti ossee e loro trattamento

Oppure i trapianti ossei. Qui vediamo un altro caso: questo incisivo laterale ha un

sondaggio importante di 6mm. Accediamo (a maggior ragione perché dobbiamo

posizionare un materiale da trapianto) con un lembo con conservazione della papilla.

Abbiamo un difetto misto questa volta: la componente a 3 pareti inizia qui sotto ed è

limitata a 1-1,5mm. Il difetto viene riempito con dell’osso anorganico?? (18.49), suturiamo,

e vedete dopo un anno il sondaggio è ridotto a meno di 3mm pur andando a sondare con

una certa energia. Questa era la situaz prima del trattamento, questa quella dopo. Questa

invece era la situazione radiografica prima del trattam: vedete, si vede abbastanza bene la

componente a una parete. Componente a 2 pareti, componente a 3 pareti è circa 1 mm

più giù. Questa è la situazione dopo un anno, quando vedete che sulla radice qui

abbiamo, con la forza della levigatura (19.50) ha creato una piccola tacca?? (non si sente

bene) che ci serve per individuare quale era il livello delle strutture prima del trattamento.

Queste terapie offrono una guarigione di questo genere: possono portare a una

neoformazione ossea, apparte le zone più apicali del difetto,dove, accanto a una

neoformazione ossea si assiste anche a una moderata formazione d’osso, di cemento

radicolare e di legamento alveolo-dentario collegati con il nuovo osso appena formato.

Apparte queste zone, la gran parte del difetto sembra chiudersi con formazione di un

lungo epitelio giunzionale. Perché nelle zone più apicali? Perché in quelle zone, dove il

difetto è più ricco di pareti e quindi dove stabilizza maggiormente il coagulo ematico,

questo coagulo stabilizzato ha la possibilità di maturare in maniera più favorevole verso

una vera rigenerazione. E quindi l’epitelio giunz lungo rappresenta il modello di guarigione

più usuale con una chirurgia tradizionale e quindi una riparazione .

Poi abbiamo la terapia resettiva che però è limitata ai difetti infraossei di piccole

dimensioni (non > di 3mm). Nei sopraossei no perché se già c’ho un difetto sopraosseo,

vado a togliere altro osso e mi ritrovo un dente in mano! Questa terapia è molto efficace

con dei limiti però: nelle zone estetiche trattamenti di questo genere, volti a rimodellare la

cresta e a offrire, come suggeriva nel 1949 paul ( 23.05) , e quindi ridisegnare un’anatomia

dei tessuti duri che sia compatibile con un rivestimento di tessuto molle che non lasci

tasche, non vada a creare problemi di natura estetica. Quindi la chirurgia resettiva che è

uno strumento efficace, come è stato dimostrato in questo studio di Lindhe e Niman del

1975 che rappresenta il (23,44) più qualificato in possesso della letteratura parod: 300

pazienti che presentavano una perdita di attacco grave (ricordate che la parodontite viene

classificata in moderata o grave a seconda che la perdita di supporto sia > o< a 1/3 della

lunghezza radicolare), questi erano tutti soggetti che avevano perso più del 50% (parod

grave) tutti trattati con chirurgia resettiva, tutti osservati dopo un minimo di 8 anni fino a un

massimo di 12 aa (quindi un periodo di osservazione definito come “lungo termine”).

Mostravano, in presenza di un valido mantenimento igienico, la conservazione perfetta

della condizione di salute parodontale. Un altro vantaggio della chirurgia resettiva è avere

una carta?? (25.20) tendente alla recidiva. Cioè, come visto da questi autori, i siti trattati

con chirurgia resettiva, rispetto a quelli trattati con altri tipi di chirurgia, sono i tipi che

richiedono la minor quantità di ritrattamento. Questo perché, se una tasca l’avete eliminata

in modo fisico, cioè avete proprio modificato la forma della cresta ossea fino a renderla

perfettamente compatibile con un rivestimento dei tessuti molli, se il paz mantiene una

buona igiene orale, si riparte da 0: da un parodonto sano, anche se con h ridotta, con una

piccola differenza: rispetto a quello che era successo anni prima, il paz sa di essere un

soggetto predisposto (prima non lo sapeva), sa che non deve fumare, sa che deve avere

un’ottima ig. orale, sa che deve farsi pulire la bocca ogni 3 mesi e allora molto difficilmente

il ritorno a una condizione di base comporterà anche il ritorno della malattia perché sono

cambiati tutti gli altri elementi circostanti. La chirurgia resettiva guarisce con formazione di

epitelio giunzionale corto perché tutto quel pezzo di radice su cui altrimenti verrebbe a

formarsi un epitelio giunz lungo è stato preso e portato fuori dai tex molli. O meglio: i tex

molli sono stati portati lontano dalla superficie radicolare patologica. Un ch. Resettiva può

portare a situazioni di questo genere: una consistente esposizione radicolare che quando

si realizza in zone estetiche può portare a situazioni imbarazzanti come questa. Di solito

l’estetica, sugli incisivi infer, non è un fattore limitante perché il labbro infer copre questa

zona. Però un’esposizione radicolare così importante di questi incisivi comporta una

grande sensibilità dentinale.

La ch resettiva però ha i suoi limiti: estetica, sensibilità termica, esposizione alla carie

radicolare (molto rara).

Quindi abbiamo a disposizione un grande armamentario per risolvere il difetto intraosseo.

C’è anche la 3° componente terap per esso: rigenerativa. Al paziente interessa masticarci

con i denti,senza sapere se ha 1 epitelio giunz lungo, corto ecc. A noi odontoiatri sarebbe

molto gradito poter non solo chiudere il difetto osseo (la tasca), ma farlo con tessuti che

ripristinino in modo più completo possibile la struttura anatomica e istologica che era

presente prima che la malattia creasse casini. Quindi il nostro gold standard terapeutico è

rappresentato da 1 terapia che porti contemporaneamente alla formaz di osso, cemento e

legamento dove c’erano un tempo. Abbiamo visto che questi risultati li possiamo ottenere

in maniera predicibile attrav la terapia rigenerativa. Essa si divide in 2 grosse branche: la

rigeneraz guidata dei tessuti e la rigeneraz indotta di tessuti (ITR).

Qual’ è il limite principale della rigenerazione guidata? Che è una tecnica operatoria

sensibile: lo spread tra guadagno clinico di attacco ottenibile con una terapia tradizionale

open flap e una terap rigenerativa si va assottigliando. Abbiamo visto come più mani

lavorano su un obiettivo e peggiore è il risultato perché interviene il fattore “variabile

individuale” . Quindi la GTR ha come limite princip quello di essere una metodica

macchinosa, che richiede manualità, esperienza e una curva di apprendimento (finchè

nessuno inizia a praticarla non si evolve).

Rigenerazione indotta dei tex: basata sull’uso di derivati della matrice dello smalto.

Questi sono i punti che analizzeremo: parti biologiche e razionali che hanno portato

all’utilizzo dei deriv della matrice dello smalto (33.36). Poi vedremo qual è la composizione

chimico-biologica di andogain e se è un materiale che ci garantisce sicurezza dal punto di

vista clinico. Inoltre vedremo quelli che sono stati gli studi in vitro dei derivati della matrice

dello smalto sulle cellule viventi. Vedremo gli studi sugli animali e infine i risultati che ci

possiamo aspettare sull’uomo. Soprattutto, volendo generalizzare i risultati, quali sono i

risultati delle metanalisi degli studi clinici sull’uomo nella letteratura. Voi sapete che le

metanalisi degli RCT sono studi clinici randomizzati che rappresentano il vertice

dell’evidenza scientifica in medicina. Cioè la prova più alta che una terapia funzioni o

meno. Quali sono le basi biologiche dell’utilizzo dei derivati della matrice dello smalto? La

1) rigeneraz dei tex origina da quali cell? La rigen guidata deriva da cell diverse

rispetto alla indotta. La rigenerazione è un unico processo, che sia ottenuto con

membrane o con altre diavolerie, deriva sempre dalla stessa cellula che è la cell

staminale presente nel legam alveolo-dentario. Quindi le cell di natura

mesenchimale con scarsissimo grado di differenzaz che sono presenti nei residui

della struttura parod. Quindi non le cell epiteliali che danno epitelio giunz lungo, non

le cell del connettivo gengivale che danno fibre parallele alla radice, non le cell

ossee che danno anchilosi e riassorbimento. L’altra strada per stimolare queste cell

e far si che esse siano favorite rispetto a quelle “indesiderate” che abbiamo nei tex

circostanti è la rigenerazione indotta. Qualcuno ha avuto l’intuizione di andare a

copiare quello che avviene durante il processo di odontogenesi (e precisamente

durante la formazione della radice) seguendo una strada diversa da quella che

voleva essere in origine la rigeneraz guidata: quest’ultima si basava sulla

formazione di un ostacolo alle cell indesiderate, che indirettamente favoriva le cell

desiderate (cell staminale parod). Qui il meccanismo è completamente diverso: non

mettiamo lo sgambetto a chi ci sta antipatico ma diamo una spinta a chi ci serve.

Nasce in questo modo la rigenerazione dei tessuti indotta. Oggi queste sostanze

sono chiamate pusher?? (38.19) perché aiutano. Questi messaggeri biologici sono

chiamati fattori di crescita. La rigenerazone tissutale indotta basata sui derivati della

matrice dello smalto è una terap rigenerativa basata su fattori di crescita. Molti non

considerano questi derivati dello smalto come un fattore di crescita puro. I fattori di

crescita sono ormoni ad azione locale, di natura proteica e non sono facilmente

disponibili. In Italia e in Europa non lo sono. Negli USA uno (PDGF) lo è perché

introdotto con la tecnica del DNA ricombinante: porzioni di DNA che codificano per

la proteina interessata vengono trasferite in altre cell (batteri) e quindi sono prodotte

in quantità industriale. E’ un procedimento costoso quindi queste sostanze sono

d’elitè! Molto più diffuso invece è l’andogain(derivato della matrice dello smalto).

L’arrivo di questo prodotto è stato molto sostenuto commercialmente e la prima ad

avere il brevetto fu una società scandinava che si chiamava (40.50). Si basò molto

sulla letteratura scientifica, o meglio sull’appoggio che questa sostanza poteva

avere da una seria sperimentazione scientifica. L’accademia europea della

parodontologia ha dedicato un intero numero del journal clinical parodontology per

pubblicare tutti i primi studi sull’argomento.

Vediamo un breve filmato: difetto intraosseo, un accesso al difetto sempre molto

conservativo, un’adeguata pulizia del difetto. Questa è la componente infraossea di

circa 10mm. Viene applicato l’EDTA che è un composto chimico in grado di chelare

i