Diagnosticare secondo il DSM, disturbo ossessivo compulsivo, Disturbi d'ansia, Depressione, Disturbo bipolare, ADHD

(PI-R)

Inventory-Revised” e Saving Inventory-Revised (SI-R)

individuo è stata rilevata l’attivazione corticale durante l’osservazione di immagini

Per ogni

“emotive” (correlate cioè a contenuto di lavaggio-contaminazione, di accumulo, di controllo o

normalmente disturbante) e di figure neutre

- Sintomi di contaminazione/lavaggio => Aree prefrontali ventromediali

- Sintomi di controllo => Aree corticali dorsolaterali

- Sintomi di accumulo => Corteccia orbitofrontale destra

Conferma della mediazione di sistemi neurali discreti sull’espressione di sintomi differenti,

coesistenti spesso in uno stesso paziente con DOC, probabilmente proprio a causa della prossimità

neuroanatomica di questi circuiti nel loop fronto-striato-talamico.

Il DOC potrebbe essere definito non come un’entità unitaria, ma come uno spettro di sindromi

multiple potenzialmente sovrapponibili, in cui ogni dimensione sintomatica rifletterebbe la

disregolazione di sistemi neurali altamente complessi atti a cogliere, valutare e quindi rispondere a

potenziali pericoli.

La valutazione

La valutazione può essere effettuata attraverso:

1- scale autosomministrate: Leyton Obsessional Inventory

2- scale eterosomministrate: Yale-Brown ossessive compulsive scale

Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (Goodman)

Scala non diagnostica di valutazione clinica che permette di individuare le caratteristiche e la

gravità della sintomatologia ossessivo-compulsiva.

La Y-BOCS è suddivisa in due parti:

un’indagine qualitativa dei sintomi attuali e passati e delle

- Target Symptom List: Permette

condotte di evitamento.

- Check List: Misura quantitativamente la severità clinica della malattia tramite 16 items.

Un dato molto significativo conferma l’importanza estrema della medicina generale (MG) come

filtro psichiatrico negli Stati Uniti: è stato stimato, infatti, che oltre il 77% di tutte le visite

psichiatriche si svolge in un ambulatorio di medicina di base.

Fattori prognostici di risposta al trattamento farmacologico

- Parametri predittivi favorevoli: Decorso episodico della sintomatologia + Prevalenza dei

sintomi ossessivi su quelli compulsivi + Esordio non precoce della sintomatologia + Breve durata

della malattia + Efficacia di precedenti trattamenti farmacologici

- Parametri predittivi sfavorevoli: Decorso continuo (cronico) della sintomatologia + Prevalenza

dei sintomi compulsivi su quelli ossessivi + Inizio preadolescenziale della sintomatologia + Lunga

durata del disturbo + Disturbi di personalità di Asse II + Inefficacia dei precedenti trattamenti +

Ridotto livello di consapevolezza

La farmacoterapia è efficace

Il dosaggio per il DOC è più alto che per la depressione

Intervallo della risposta clinica: 10-12 settimane

È necessario un trattamento a lungo termine

Alto tasso di recidive se si interrompe la farmacoterapia

La terapia comportamentale aiuta

- Trattamento con un farmaco di prima scelta: Clomipramina + Fluoxetina + Paroxetina + Sertralina

+ Es-citalopram => a dosaggio corretto e per almeno 12 settimane

- In caso di risposta non soddisfacente: trattamento di seconda scelta:

Associazione di due farmaci di prima scelta + Cambio da SSRI a CMI o viceversa +

Clomipramina + Associazione di antipsicotici a basso dosaggio (preferenzialmente atipici) +

Associazione di psicoterapia cognitivo-comportamentale

DOC Resistente: Soggetti affetti da DOC che pur sottoposti ad interventi adeguati con farmaci di

prima scelta, non ottengono risultati soddisfacenti

DOC Refrattario: Soggetti affetti da DOC che non rispondono ad una serie completa di diversi

interventi terapeutici. Ricerca della vera resistenza: diagnosi corretta + adeguatezza del trattamento

+ compliance + comorbidità

- Comorbidità in asse I: Dist affettivi, fobia sociale, disturbo di panico, dist psicotici, abuso sostanze

- Comorbidità in asse II: Disturbo borderline, disturbo schizotipico

- Comorbidità con problemi medici: Tics, infezioni streptococciche

Altri Farmaci: Imao, Nefazodone, Venlafaxina, Inositolo, Immunosoppressori, Antiandrogeni,

Psicostimolanti (solo in acuto)

Risposta ai trattamenti attivi => 40/60%

Risposta al farmaco attivo particolarmente elevata

Il comportamento da accumulo era un tratto del disturbo ossessivo-compulsivo di personalità nel

DSM IV-TR, ma adesso è considerato un disturbo separato ed autonomo fondato su prove research

based della sua validità diagnostica e della sua utilità clinica. Il Disturbo può avere correlati

neurobiologici ed è frequentemente associato con sintomi quali l’accumulo di oggetti anche privi di

valore, disordine e difficoltà o impossibilità a usare gli spazi vitali a causa degli oggetti accumulati

Ancora DOC

Non avere l’immagine di se mentre compie l’atto (servono continue conferme), scelgono cargiver

che fungono da cervello accessorio, tu controlli per me

Educazione estremamente rigorosa

Tematiche di tipo etico morale

Disfunzione serotonina, farmaci che aumetano serotonina aiutano (prozac) farmaci ad alto dosaggio

per lungo tempo. 50%pazienti se ben curati hanno buona vita, altri 50%-30% resistenti a

trattamento, vita di inferno

Tecniche cognitivo comportamentali (flading, esposizione), analisi non funziona molto

Disturbi d’ansia

L’ansia è un’emozione spiacevole caratterizzata da una sensazione generica di pericolo, paura e

attivazione fisiologica, che persiste nel tempo anche se la minaccia non è reale o imminente.

Come la paura, l’ansia è una risposta adattiva: il problema dei disturbi d’ansia non è la presenza di

questo stato, ma la sua presenza a livelli tali da compromettere le attività quotidiane.

In altri termini, l’ansia è patologica se si manifesta in contesti non appropriati e con durata ed

dei pazienti con disturbi d’ansia è molto utilizzata la

intensità eccessive. Per la valutazione

Hamilton Anxiety Scale (HAM-A). Questa si compone di 14 item, ognuno dei quali rappresenta un

sintomo somatico o psichico dell’ansia. concerne i disturbi d’ansia sono:

I principali cambiamenti introdotti dal DSM-V per quanto

Inclusione del Disturbo d’Ansia da Separazione e del Mutismo Selettivo (entrambi erano inclusi

- nei “Disturbi diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza”)

Panico e l’Agorafobia sono classi a sé stanti, ciascuna con criteri distinti

- Il Disturbo di

Il DOC è stato escluso ed inserito in una sezione separata, denominata “DOC e disturbi correlati”

- Il PTSD è stato escluso e inserito nella sezione “Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti”,

- che comprende disturbi in cui l’esposizione a un evento stressante o a un trauma è esplicitamente

considerata come criterio diagnostico (Disturbo Acuto da Stress, Disturbi dell’adattamento)

Disturbo da attacchi di panico (DAP)

Accompagnato da Agorafobia (paura di poter star male lontano da un posto protetto e sicuro, paura

di allontanarsi da una situazione protetta). Disturbo da attacchi di panico con agorafobia. Disturbo

da attacchi di panico si complica con agirafobia (95% dei casi), rara agorafobia senza storia di

attacchi di panico. Di ansia non si muore ma ci si rovina la vita

Prevalenza life time: Popolazione generale: 1.5-3.5%

Incidenza: Ambulatori psichiatrici: 5-15% + Ambulatori medici: 10-40%

Caratteristiche demografiche: Età di esordio: 25 + Genere: F>M (2:1)

Nel 70-80% dei casi il primo contatto medico avviene in ambito internistico (medico di base,

medico di pronto soccorso, cardiologo). Il 90% dei pazienti si rivolge ad un internista o ad un

medico di Pronto Soccorso nelle 24 ore successive al primo attacco. Il primo contatto specialistico

avviene in media dopo 8 mesi con punte > di 10 anni

Disturbo di panico con agorafobia: Molto frequente (85% - 95%)

Disturbo di panico senza agorafobia: Raro (5% - 10%)

Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico: Molto raro (0% - 5%)

Un periodo limitato nel tempo dove si verifica l’improvvisa comparsa di

Attacco di Panico:

un’intensa paura o di terrore associata a vissuti di minaccia imminente. Durante questi attacchi sono

presenti sintomi come mancanza del respiro, palpitazioni, dolore e fastidio toracico, sensazioni di

soffocamento e timore di impazzire o di perdere il controllo, tempo dilatato, paura che attacco possa

ripresentarsi

Agorafobia: Quadro clinico caratterizzato dalla paura di rimanere solo, di allontanarsi dalla propria

abitazione o di trovarsi in situazioni in cui sia difficile ricevere aiuto o allontanarsi in caso di

necessità

Varie sostanze, tra queste il lattato di sodio, il bicarbonato di sodio e la caffeina, ed alcune tecniche

come l’inalazione di C02, sono in grado di provocare in soggetti predisposti attacchi di panico che

vengono esperiti come assai simili, se non identici, a quelli spontanei. La possibilità di riprodurre

gli attacchi di panico in condizioni di laboratorio rappresenta un’occasione eccezionale per lo studio

dell’eziopatogenesi e delle basi biologiche del disturbo di panico; sfortunatamente il meccanismo

d’azione con cui agiscono le tecniche di scatenamento più convincenti rimane sconosciuto

Triade sintomatologica

– –

Attacco di panico Ansia anticipatoria Agorafobia

Il numero di attacchi non è rilevante per la diagnosi

L’attacco deve essere seguito da: Ansia Anticipatoria (timore di altri attacchi) + Comportamenti

d’Evitamento

Non basta solo un attacco di panico per avere un disturbo

Paziente con dist di panico ha genitore con struttura fobica o ansiosa, situazione familiare ansiogena

Vita di evitamenti a volte low profile (mai preso il treno ma tanto non mi serve)

Nella storia che precede il primo attacco vi sono elementi specifici che depongono per problemi

relativi a attaccamento e perdita. Primo attacco di panico preceduto da evento di perdita reali o

simbolici, salta l’equilibrio (70%) –

Attivazione sistema nervoso autonomo. Per il DSM-5 servono 6 sintomi: Sudorazione

– – – –

Palpitazioni Tremori Mancanza di respiro Sensazione di soffocamento Dolore o costrizione

– – –

toracica Nausea o fastidio Addominale Sensazione di insabilità, vertigine Deralizzazione,

– –

depersonalizzazione (perdere unità mente corpo) Paura di perdere il controllo o di impazzire

– –

Paura di morire Parestesie Brividi o Vampate di calore

Tipo situazionale o tipo spontaneo (i primi episodi)

La marcia dei sintomi

- Aura => Disagio, malessere, vissuto aspecifico di timore, irratibilità, irrequietezza, distraibilità

- Prevalenza (Sintomi somatici) => Palpitazioni, sudorazione flas