Diagnosticare secondo il DSM, disturbo ossessivo compulsivo, Disturbi d'ansia, Depressione, Disturbo bipolare, ADHD

Diagnosticare secondo il DSM-5: intro e riflessioni critiche

La diagnosi

Far convergere valutazione psichiatrica e valutazione psicologica

La valutazione psichiatrica rappresenta il primo step per una presa in carico presso una struttura di salute mentale. A questo seguirà la scelta del trattamento farmacologico, psicoterapico, riabilitativo da proporre e concretare con il paziente.

“La diagnosi è un processo di raccolta e di organizzazione delle informazioni su di un paziente col fine di raggiungere una migliore comprensione della persona, un processo che nella mente del clinico rimane indispensabile per poter assumere delle decisioni terapeutiche con cognizione di causa”. Mc Williams, 1994

Classificazione delle patologie

Esistono 2 approcci alla nosografia che variano in base ai loro principi organizzatori:

• Approccio categoriale: distinguere le psicopatologie in base alla presenza/assenza di uno o più sintomi favorisce la comunicazione tra medici e la valutazione diagnostica, ma implica vari limiti:
  • Confini diagnostici: è difficile distinguere nettamente classi di sindromi teoricamente diverse
  • Forte comorbidità tra i disturbi
  • Correlati pato-fisiologici: presenza in popolazioni non cliniche di comportamenti sindromici
• Approccio dimensionale: permette di individuare in quale grado, su un continuum, una persona presenti le caratteristiche di un disturbo, rendendo possibile descrivere i quadri sintomatologici attraverso un numero ridotto di dimensioni piuttosto che mediante un numero elevato di categorie.

L’esame diagnostico consta quindi nell’identificazione dei fattori eziologici, delle aree psicologiche e comportamentali compromesse, delle risorse su cui contare nel percorso terapeutico.

Le dimensioni psicopatologiche funzionali (PF) sono intese come alterazioni di funzioni discrete, e rappresentano l’estremo patologico di un continuum che vede all’altro polo la “normalità”. Quindi, tra normalità e patologia esistono differenze più quantitative che qualitative. Di conseguenza, tra le dimensioni non v’è alcun rapporto gerarchico, ma solo un ordine di peso relativo nell’ambito del singolo caso clinico sulla base dell’intensità, dell’interferenza e della durata dell’alterazione.

Sebbene risolva la maggior parte dei problemi di classificazione e permetta di applicare migliori strategie terapeutiche, tale approccio può anche ostacolare la comunicazione tra operatori.

Il DSM e la sua evoluzione

Il DSM è il sistema nosografico per i disturbi mentali più utilizzato da medici, psichiatri e psicologi in tutto il mondo, sia nella pratica clinica che nella ricerca. Nel corso degli anni (60) il Manuale si è progressivamente evoluto, aggiornato, migliorato e arricchito in linea con l’attuale sviluppo e i risultati della ricerca psicologica e psichiatrica.

Risale al 1952 e fu redatta dall'APA (Associazione Psichiatri Americani) come risposta degli operatori nel campo della salute mentale all’Organizzazione Mondiale della Sanità che aveva pubblicato un testo l’ICD, esteso anche al campo dei disturbi psichiatrici. Da allora vi sono state diverse altre edizioni: DSM-II nel 1968, DSM-III nel 1980, DSM-IIIR nel 1987, DSM-IV nel 1994, DSM-IV-TR nel 2000.

Sono anche state introdotte piccole modifiche nelle ristampe di alcune edizioni intermedie: la più significativa tra queste è la settima ristampa del DSM-II nel 1972 che espulse l’omosessualità dalla classificazione psicopatologica, nel DSM-III l’omosessualità non è una malattia.

Prime edizioni e cambiamenti nel DSM-5

Nel 1952, l’American Psychiatric Association (APA) pubblicò la prima edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Mentre le prime edizioni abbracciavano un approccio psicodinamico, a partire dal DSM-III, il manuale si propone in senso ateorico e puramente descrittivo.

Mentre il DSM-IV raggruppava le diagnosi in base alla somiglianza fra i sintomi, il DSM-V (2013):

• Raggruppa disturbi con eziologia simile e alti tassi di comorbidità (autismo e Asperger)
• Introduce nuove classi diagnostiche (DOC, PTSD, Disturbo di Panico, agorafobia)
• Ridefinisce alcune classi (disturbi di personalità, disturbi dell’umore)
• Espone i criteri diagnostici in modo più chiaro e definito (facilita la diagnosi differenziale)

Il DSM-V non è un sistema assiale, ma i disturbi sono inclusi in categorie discrete: ciò significa che, pur mantenendo un approccio categoriale, include anche una valutazione dimensionale. Di conseguenza, la valutazione delle condizioni mediche e psico-sociali è svolta per ogni disturbo (vecchi assi III-IV). Infine, per ogni categoria v’è una valutazione dimensionale della gravità, che sostituisce la scala VGF del vecchio Asse V (WHODAS): la gravità dei disturbi si basa sul numero di criteri approvati.

Il vantaggio del moderno DSM-V è stato il parziale raggiungimento del suo obiettivo primario: migliorare l’affidabilità e la validità delle diagnosi in psicopatologia.

Limiti del DSM-5

• Eccessiva medicalizzazione: tende ad etichettare come malattie anche condizioni che fanno parte delle normali esperienze psichiche delle persone (soglie diagnostiche troppo basse).
• Interessi economici: favorire le case farmaceutiche.
• Riduce la psicopatologia a una “checklist” estremamente riduttiva: tra i criteri diagnostici del DSM-V non si trovano spesso misure cliniche osservabili, bensì stati di sofferenza soggettiva.

Le modifiche hanno anche introdotto nuove definizioni di Disturbi mentali, ragione per cui la quinta edizione classifica un numero di Disturbi pari a 3 volte quello della prima edizione: da 124 della prima ai 370 della quinta.

L’NIMH (National Institute of Mental Health) sta sviluppando un nuovo sistema di classificazione per i disturbi mentali: RDoC, Research Domain Criteria, in una prima fase solo per scopi di ricerca. Insel e Leberman sostengono che DSM-5 e RDoC rappresentano metodi complementari e non competitivi per caratterizzare malattie e disturbi. Si tratta di nuove modalità di classificare la psicopatologia basate su dimensioni di comportamenti osservabili e misure neurobiologiche.

L’NIMH ha lanciato il Progetto RDoC per trasformare la diagnosi incorporando la genetica, le neuroimmagini, le scienze cognitive e altri livelli di informazioni per costruire le basi per un nuovo sistema di classificazione.

Il DSM-5 è diviso in tre sezioni

Il DSM ha abolito il sistema multiassiale della diagnosi e ha introdotto una tripartizione in sezioni:

• La 1ª sezione fornisce una introduzione di base su come usare il nuovo manuale e su come porre una diagnosi usando un sistema non assiale, e una nuova definizione di disturbo mentale.
• La 2ª sezione presenta 20 classificazioni dei disturbi e si concentra su criteri diagnostici e codici.
• La 3ª sezione «Proposte di nuovi modelli e strumenti di valutazione» include le scale di valutazione, l’inquadramento culturale, il modello alternativo per i disturbi di personalità e le condizioni che necessitano di ulteriori studi.

Caratteristiche del DSM-5

Il DSM-5 assume un approccio dimensionale alla diagnosi, fornendo valutazioni dimensionali e trasversali per migliorare l’utilità diagnostica da parte dei clinici. In molti casi disturbi separati non sono in realtà completamente separati ma sono condizioni correlate poste su un continuum di comportamento, ove alcune condizioni riflettono sintomi lievi, mentre altre sono molto più gravi. Il DSM-5 adotta il concetto di spettro per molti disturbi, compresi l’abuso di sostanze, l’autismo e la schizofrenia. Utilizzare un approccio basato su uno spettro consente ai clinici di considerare i disturbi su un continuum di gravità.

Sotto diversi aspetti il DSM-5 non è radicalmente cambiato rispetto al DSM-IVTR. Le modifiche ritenute più significative riguardano:

• La sindrome di Asperger non viene più classificata autonomamente.
• È stata eliminata la classificazione dei sottotipi della schizofrenia.
• È stata eliminata l’esclusione del lutto per i Disturbi depressivi.
• Il Disturbo dell’Identità di genere è stato sostituito dalla Disforia di genere.
• Nel PTSD è stato eliminato il criterio della «reazione emozionale specifica» in quanto non si applicava ai veterani che erano stati i primi a cui la diagnosi era stata applicata.

Riflessioni critiche sul DSM-5

Una delle riflessioni critiche che sono state mosse da più parti è che il DSM-5 ha introdotto alcuni nuovi disturbi che si trovano in un confine incerto tra normalità e patologia, ad es: Disturbo da Binge eating, Disturbo neurocognitivo lieve, Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente. Il DSM ha anche allentato i requisiti per la diagnosi di disturbi già esistenti. Per esempio, 2 settimane di lutto normale si sono trasformate in un disturbo depressivo maggiore. I criteri per l’ADHD negli adulti sono stati smorzati, cosicché il disturbo può essere facilmente confuso con la normale distraibilità, incoraggiando l’abuso legale di stimolanti con regolare prescrizione al fine di aumentare la performance o a scopo ricreativo. Nessuna di queste modifiche si basa su forti evidenze scientifiche + Nessuna ha un legame comprovato con l’efficacia del trattamento + Tutte possono essere soggette a un certo numero di fraintendimenti o abusi. Il Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente è stato incluso nel DSM-5 benché sia stato studiato da un unico gruppo di ricerca e soltanto per 6 anni.

L’abbassamento delle soglie diagnostiche appare anche in relazione all’introduzione, nel DSM-5, del concetto di spettro, cioè l’idea, per altro condivisibile, che i disturbi non esistono come categorie separate bensì come distribuiti lungo un continuum di determinate variabili (umore, ansia, regolazione emotiva, tratti di personalità). Il concetto di spettro ha, ovviamente, un riferimento molto stretto all’approccio dimensionale, che per altro era una delle variazioni più attese e prevedibili dell’evoluzione dal DSM-IV al DSM-5, stante la diffusa insoddisfazione determinata dall’approccio categoriale come questo si era andato configurando nel DSM-IV e III.

Condizioni che necessitano di ulteriori studi

• Sindrome di Psicosi attenuata
• Episodi depressivi con ipomania di breve durata
• Disturbo da lutto persistente complicato
• Disturbo da uso di caffeina
• Disturbo da gioco in Internet
• Disturbo del neurosviluppo associato all’esposizione prenatale all’alcol
• Autolesività non suicidaria
• Disturbo da comportamento suicidario

Disturbi bipolari e depressivi

Il DSM-5 differenzia i Disturbi Bipolari dai Disturbi Depressivi, queste categorie sono state precedute nelle edizioni passate del DSM da quella dei Disturbi dell’umore e da quella dei Disturbi dell’affettività.

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC)

L’età d’esordio del disturbo si assesta tra i 15-25 anni, ed è di solito più precoce negli uomini. Esordisce presto (anche 7, 8 anni) spesso ignorato.

Presenza di ossessioni (pensieri o immagini ricorrenti, intrusive ed ego-distoniche) e compulsioni (rituali irrazionali che la persona ripete nello sforzo di neutralizzare l’ansia causata dalle ossessioni).

Ossessione: Un’idea, un pensiero, una parola, un ricordo, un’immagine che si intromette nella mente e che non si riesce ad allontanare pur riconoscendone l’irragionevolezza. Causa profonda ansia, disagio che il soggetto tenta di neutralizzare con pensieri o azioni.

Jasper (1959): l’ossessione come costituita da rappresentazioni, angosce o impulsi ai quali l’individuo deve sempre pensare pur essendo consapevole della loro infondatezza, insensatezza ed impossibilità. Processi “Coatti” dai quali l’individuo si difende ed il cui contenuto appare senza ragione, insensato ed incomprensibile.

Schneider (1950): quando c’è coazione (ossessione) esiste una coscienza di essere guidati, quindi non soltanto nel pensiero ma anche nella sfera della tendenza e dei sentimenti. Mai la coazione viene dal di fuori e si può parlare di pensiero coatto solo quando un pensiero intrusivo non può venire represso, pur essendo nello stesso tempo giudicato assurdo nel contenuto.

Bini e Bazzi (1972): è un disturbo formale del pensiero per cui idee intrinsecamente normali permangono e si ripetono nonostante la volontà del soggetto, che ne è infastidito, capace di criticarle e desideroso di eliminarle. Attualmente l’ossessione è definita come un pensiero, un’idea, una parola, un ricordo, un’immagine mentale che occupa in modo ricorrente, invasivo e persistente la mente, la coscienza del soggetto contro la sua volontà. Il soggetto, almeno in qualche momento, ne riconosce l’irragionevolezza e l’intrusività o quanto meno ne percepisce l’esagerazione di tale persistenza.

La natura dell’idea ossessiva

La natura dell’idea ossessiva può essere così riassunta: Estraneità/egodistonia + Intrusività + Persistenza e ripetitività

Estraneità: è un concetto classicamente riferito al contenuto dell’ossessione che si presenta come non adeguato rispetto al normale procedere dell’esperienza dell’individuo che la esperisce però non è tanto l’estraneità del contenuto del pensiero a caratterizzarne la natura patologica ma il fatto che tale ideazione assuma caratteristiche di persistenza ed amplificazione così da definire un’alterazione quantitativa nella forma del pensiero.

Insight: il grado di consapevolezza di malattia. Attualmente non è più considerato un fenomeno “tutto o nulla” ma come un costrutto variabile lungo un continuum che va dalla completa all’assenza di consapevolezza, dalla critica del pensiero all’adesione a questo. Nella pratica clinica si possono incontrare pazienti con ideazione ossessiva nei quali la critica o l’accettazione del contenuto del pensiero sono difficilmente identificabili. Lo stesso paziente visto in periodi e fasi differenti della sua malattia può presentarsi con gradi differenti di insight.

La dimensione dell’intrusività

L’estraneità dell’ideazione patologica consente spesso la differenziazione dall’idea ossessiva da altre idee patologiche (delirante). Il soggetto si sente dominato contro la sua volontà e le caratteristiche soggettive dell’esperienza si identificano nel senso di obbligatorietà, imposizione e coazione (intrusività). Il pensiero è percepito come inutile, immotivato ed ingiustamente dannoso poiché interferisce con il proprio mondo psichico e comportamentale.

I tentativi di allontanamento dal pensiero imposto falliscono producendo un profondo stato di angoscia e conducendo alla messa in atto di strategie di controllo e di difesa (psichismo di difesa). È caratterizzato da: Rituali compulsivi agiti e/o mentali + Evitamento. È vista come la via di fuga più vantaggiosa dall’angoscia del pensiero ossessivo.

Le caratteristiche nucleari del pensiero ossessivo

• Risk assessment: Il pensiero probabilistico guida nelle azioni di vita quotidiana con elaborazioni mentali anche inconsapevoli. In un soggetto con ideazione ossessiva è presente dubbiosità e incapacità di distinguere il possibile dal probabile (dubbio patologico).
• Incapacità di apprendere dall’esperienza: Espressione classica di ciò è la reiterazione dei comportamenti compulsivi e di evitamento, in modo incurante rispetto alla percezione delle conseguenze negative delle proprie azioni e nell’incapacità di discriminazione o nello stabilire analogie tra un’esperienza e un’altra. Continua richiesta di rassicurazione.
• Just right e perfezionismo: Bisogno di completezza e perfezionismo che si accompagna all’ideazione ossessiva, da cui deriva la necessità di procrastinare, ripetere, controllare e di non concludere perdendosi nei dettagli e nei presupposti.

Caratteristiche compatibili con i modelli neurobiologici sul DOC

La disregolazione dell’attività del sistema frontostriatale sembra essere sottesa dell’aumento del monitoraggio persistente che costringe l’individuo ad agire nei pazienti che si manifesta come un segnale di errore per correggere i presunti o temuti sbagli.

Un’ipotesi neuroanatomica indica la causa del DOC nell’iperattività della Corteccia Orbitofrontale e dei Gangli della Base (nucleo caudato, putamen). Questi ricevono impulsi dalla corteccia cerebrale e li inviano al Talamo tramite 2 vie: la via diretta è eccitatoria, responsabile del controllo delle sequenze comportamentali automatiche, mentre la via indiretta è inibitoria, implicata nella soppressione dei comportamenti automatici. I sintomi di DOC sembrano derivare dall’iperattività della via diretta.

Questa visione ben si lega con l’ipotesi neurochimica, la quale suggerisce che alla base del DOC vi siano delle disfunzioni nel circuito serotoninergico.

Ipotesi neuropsicologiche

Le ipotesi neuropsicologiche si concentrano poi sulla disfunzione dei circuiti temporo-ippocampali e sul derivante deficit di memoria (dubbio patologico).

Il deficit di memoria

Ossessioni e compulsioni come prodotto di un deficit della memoria in rapporto con una disfunzione dei circuiti temporo-ippocampali: sarebbe l’