Diagnosi psicanalitica - Cristina Marogna

lunedì 8 aprile 2019 11:46

INTRO

“ La straordinaria diversità delle costellazioni psichiche di cui siamo costretti a tener conto, la

plasticità di tutti i processi psichici e la quantità dei fattori che si rivelano di volta in volta

determinanti, sono tutti elementi che si oppongono a una standardizzazione della tecnica e

fanno sì che un procedimento peraltro legittimo risulti talvolta inefficace, mentre un

procedimento solitamente difettoso vada una volta ogni tanto a buon fine” Freud,

1915, p. 333

La diagnosi psicoanalitica ha a che fare con la dimensione del contatto, con il cambiamento

e la trasformazione.

Nel colloquio ci aspettiamo che lo psicologo davanti a noi sia capace di fare una diagnosi.

La persona che abbiamo davanti è terrorizzata dalla paura del crollo: paura di perdere il

contatto con la realtà (paura di non far più funzionare la propria mente), di non farcela ad

affrontare le/alcune difficoltà quotidiane, di rimanere da soli e perdere le persone attorno

(la solitudine e la paura della solitudine influiscono anche sul corpo).

• Nella diagnosi ci interessano i conflitti, le difese, il livello di funzionamento; possiamo

riconoscere questi elementi in una dimensione di contro-transfert. Livelli di

funzionamento hanno a che fare con i meccanismi di difesa.

• Diagnosi viene fatta in un setting.

Nell'incontro con l'altro bisogna rimanere in una dimensione di spaesamento, deve

rimanere in noi una zona di non sapere per permettere che la persona che abbiamo davanti

sia diversa rispetto a noi, alle nostre teorie e al sapere determinato.

Breve storia della Psicanalisi

La psicologia dinamica, come la psicoanalisi, si riconosce nella centralità dell'inconscio (e

quindi dei conflitti e delle difese).

La psicologia dinamica come nascita si riconosce in una matrice psicoanalitica, poi si sono

differenziati i modi e le tecniche: analisi transazionale, gestalt, terapia sistemico-relazionale,

psicodramma, bioenergetica; alcuni aspetti della diagnosi cambiano in relazione ai diversi

approcci. La psicoanalisi appartiene alla psicologia dinamica e ne è il nucleo costitutivo.

All'interno della stessa psicoanalisi abbiamo diramazioni differenti: modificazioni della

tecnica, della diagnosi.

- Erikson: studia le fasi dello sviluppo fino alla vecchiaia, Freud si era fermato all'infanzia.

Diagnosi in anzianità viene fatta anche a livello psicodinamico e non solo neurologico e

cognitivo.

- Bion: ha studiato con la Klein. Introduce il concetto di Reverie: farsi contenitore per i

contenuti del paziente - "Se vado in consultazione da un analista e trovo la sua mente

intasata dove metto le cose?" - è rendersi spazio disponibile per i contenuti dei propri

pazienti, bisogna far loro spazio dentro di noi. Diventare psicoanalisti ha a che fare con la

reverie; si riferisce anche al fatto di prendere una distanza: dopo un paziente ce n'è un altro

e devo fare spazio a quest'altra persona. Siamo noi lo strumento. Reverie aiuta anche nel

fare la diagnosi.

- Winnicott: "io interpreto per far sapere all'altro che non sto dormendo", lui stava

Diagnosi psicanalitica Pagina 1

- Winnicott: "io interpreto per far sapere all'altro che non sto dormendo", lui stava

profondamente nella relazione.

LA DIAGNOSI

Per fare diagnosi ho bisogno di: un paziente, un clinico, un setting, conoscenza clinica, un

supervisore. Finché non compare un terzo analitico (funzione che ci fa osservare da fuori ciò

che accade nella coppia) serve un supervisore che ha questa funzione.

La diagnosi psicoanalitica non va nella direzione della standardizzazione.

Tante persone che arrivano in colloquio hanno un passato di terapie che non hanno

funzionato, c'è già un transfert negativo con un vissuto di rabbia nei nostri confronti.

Bisogna sempre ascoltare fatti concreti ma anche pensare ai corrispettivi simbolici.

All'arrivo del paziente in terapia c'è bisogno che fungiamo da contenitore, che sappiamo

tenere allo stesso tempo un po' di distanza e che sappiamo non essere spaventati o

rifiutanti rispetto ciò che ci viene detto.

È importante che sappiamo tradurre in un nome condivisibile ciò che emerge dall'incontro

con un paziente. Imparare a tradurre ma non tradire, fare una diagnosi che tenga in mente

anche il contro-transfert e tutto ciò che emerge oltre al nome condivisibile (categorie

diagnostiche, nomi tecnici).

La diagnosi psicoanalitica ha sempre in mente un trattamento (durata, posso seguirla io?

Chi altri può seguirla al meglio al posto mio?), non è fine a se stessa ma è utile nella

pianificazione di un trattamento e fornisce già delle informazioni implicite sulla prognosi. La

diagnosi inizia dalla telefonata, e dall'incontro: sin dal primo contatto ci facciamo delle

fantasie e delle ipotesi. Viene riformulata, facendo un nuovo punto della situazione, durante

il corso del trattamento e nei momenti di difficoltà.

È importante ascoltare non solo i contenuti ma anche altri aspetti non linguistici;

importante riconoscere le nostre risonanze per fare un buon lavoro come psicoanalisti.

Narcisismo è il nucleo da lavorare nella terapia personale: non abbiamo superpoteri di far

star meglio le persone che abbiamo davanti; posso anche sentire che non posso lavorare

con questa persona o che non posso lavorarci da solo; valutare se siamo persona più adatta

per la presa in carico o se è opportuno fare un invio. L'importante è riconoscere piuttosto

che negare questi aspetti; all'inizio abbiamo bisogno di qualcuno che ci aiuti in questo.

Davanti ad una richiesta, anche se strana, resto di fronte al fenomeno cosi come si

manifesta con curiosità, anche rimanendo in quella capacità negativa di spaesamento.

PSICODIAGNOSI (diagnosis -> gnosis =conoscere; dia =attraverso e psico ->aggettivo di

psychè = relativo ai processi e ai contenuti della mente).

La psicodiagnosi è un processo di conoscenza qualitativo, ipotetico-deduttivo, che cerca di

definire chi è un soggetto di osservazione, basandosi sullo studio dei contenuti e delle

modalità di funzionamento della sua psiche, tramite l’uso di diversi strumenti (colloqui,

“caratteristiche

interviste, questionari, test…). Ha come scopo quello di individuare le del

funzionamento psicologico”, coerente con un modello teorico di riferimento, anche in

ed è

relazione ai concetti di normalità e patologia. “regola,

Nel linguaggio comune normalità ha un significato di esempio, modello”

“ ”

Definizione di anormalità: non conforme alla norma, irregolare

- “ ’ ”

Definizione di disadattamento incapacità di risolvere i problemi posti dall ambiente

- “

Definizione di patologia un insieme di condizioni atipiche o degenerate rispetto alla

Diagnosi psicanalitica Pagina 2

“

Definizione di patologia un insieme di condizioni atipiche o degenerate rispetto alla

- ”

norma nel funzionamento (di un ente o) di una persona

Nella diagnosi psicoanalitica normalità e patologia sono collocate su un continuum. Non

esistono differenze qualitative tra normalità e patologia (Freud) -> sono qualitativamente

identici i meccanismi psichici che determinano l’equilibrio psicologico o la sua rottura.

• Normalità nel modello psicoanalitico: relazione ed equilibrio fra bisogni pulsionali,

difese, adattamento alla realtà, fattori interni (ereditari ed acquisiti), struttura e

carattere, bisogni e modalità relazionali.

Intuizione: funzionamento preconscio è la capacità di andare a pescare dimensioni inconsce

e di sintonizzazione. Bisogna far emergere questi elementi per poter lavorare e

condividerli; una buona intuizione non si sporca nell'esame di realtà, devo poter

condividere intuizione con l'altro: capire se quello che ho sentito, pensato, osservato, ha a

che fare con la coppia analitica (in questo consiste l'interpretazione).

Diagnosi psicanalitica Pagina 3

• Video di Marina Abramivich: dimensione dell'alternanza: cerca la sintonizzazione con

chi ha davanti a sé, si avvicina quando si emoziona per poi rientrare in se stessa per

fare spazio anche alla persona successiva. Dinamica di contenitore e contenuto.

Silenzio, emozioni, sincerità, umanità, contatto, paura.

• Video della bambina del "Why?": perché è una domanda fondamentale. Nel video il

papà prima da spiegazioni logiche, razionali, condivisibili, poi passa ad una dimensione

più personale, più intima; la bambina non ha mollato l'osso finché non si è andati da

una dimensione più superficiale ad una più profonda e più vera.

"Cosa abbiamo visto? Cosa abbiamo sentito delle parole dette? Cosa abbiamo visto e sentito

a livello affettivo?". Processo che si ricerca anche in terapia.

Dobbiamo cogliere il bisogno autentico che ha portato quella persona davanti a noi,

dobbiamo quindi andare in profondità. Per farlo dobbiamo entrare in un a dimensione di

sintonizzazione/risonanza.

Quando siamo nei primi tre (anche 4 all'inizio) colloqui di consultazione, dobbiamo capire

come soggettivamente la persona viva quella sofferenza psichica; ha a che fare con un

equilibrio che si è rotto e ha portato quella persona a chiedere aiuto. Magari quella persona

non sa darci un elemento concreto, o magari si. Ma l'evento esterno è anche una realtà

intrapsichica importante. Considerare piano della realtà concreta ed i riverberi dal punto di

vista intrapsichico.

Nella diagnosi psicoanalitica colloquio è il nostro strumento, non i test. Nei test non c'è

controtransfert, tolgo gli aspetti affettivi, metto qualcosa tra me e il paziente, aumento la

distanza. Colloquio lo costruisco un passo alla volta e con il paziente. In alcune realtà i test

comunque sono fondamentali.

Ci interessa funzionamento psicologico della persona: la questione della normalità e della

patologia assume una forma diversa.

Normalità: norme, standard, categorie, etichette, benessere, maggioranza. Se consideriamo

questo concetto in relazione alle variabili della cultura e della storia queste definizioni

diventano problematiche o difficili da sostenere.

Dobbiamo invece cogliere la persona nell'attimo in cui si trova, ma abbiamo bisogno anche

di fare un'anamnesi (Mcwiliams) e capire cosa significa per la persona normalità e patologia,

stare bene/stare male. È importante capire se c'è una ripetizione di questo stare bene e

stare male. C'è differenza tra una cosa che accade per la prima volta o una cosa che si

ripete:

• Nel dirci che si ripete ci dà già delle informazioni sull'auto-osservazione: è un

meccanismo di difesa molto evoluto; è la capacità di prendere le distanze da se stesso

e di osservarsi, di riconoscersi persona e vedere i cambiamenti nel tempo, è una

capacità che permette anche di non passare all'agito. Si rileva anche che questo fatto è

egodistonico. Come clinico posso chiedermi perché è venuto ora a colloquio e non

negli altri momenti di difficoltà (altri episodi).

• Se è la prima volta (a detta di lui), possiamo chiederci cos'è successo, che ferita

narcisistica ha toccato per portarlo fino qua, se realmente è la prima volta o se ha

riversato la sofferenza sul corpo o se invece ha un funzionamento nevrotico e ha

trovato in sé o nel contesto le risorse per superare le difficoltà.

Normalità e patologia hanno a che fare col come quella persona si sente. Sofferenza è

legata a qualcosa di interna o esterna? È legata col sentirsi diversi rispetto al proprio ideale?

C'è sempre una dimensione interna più complessa, che può essere lavorata, riconoscendo

che la difficoltà è una parte di sé. Se c'è una proiezione esterna bisogna lavorarla per

riportarla all'interno . Diagnosi psicanalitica Pagina 4

riportarla all'interno .

Il funzionamento dipende dalle aree della vita: ad esempio si può funzionare bene a livello

professionale e meno a livello relazionale (famiglia e relazioni esterne), c'è anche una

dimensione spirituale, funzionamento va indagato anche per aree.

Le difese sono l'elemento che si modifica nel processo di cura.

Nella valutazione dobbiamo tenere in mente e capire che c'è qualcosa che non può essere

cambiato. Bisogna capire le risorse che ha la persona.

LA DIAGNOSI PSICOANALITICA (MCWilliams)

La diagnosi diventa uno strumento essenziale per capire chi è il paziente e che tipo di lavoro

sia possibile ed efficace eseguire in modo compatibile alla sua struttura e alle sue peculiari

modalità difensivo-relazionali e di adattamento all'ambiente che lo circonda. L’obiettivo

del processo diagnostico è quindi capire quale sia la particolarità della sofferenza del

paziente e quanta sia la forza della sua struttura, al fine di valutare l’opportunità e la

modalità di un trattamento psicologico.

L’indagine diagnostica ad orientamento psicoanalitico muove dal superficiale (sintomo) al

profondo (cause), dall’elemento isolato alla struttura, dal presente al passato e viceversa.

I sintomi e i comportamenti sono riflesso dei processi inconsci e sono in relazione con i

conflitti e le difese.

Abbiamo bisogno di una mappa concettuale ed affettiva di cosa sta accadendo nella realtà

del paziente.

Controtransfert: viene utilizzato come strumento anche in fase diagnostica. Aiuta il

terapeuta a comunicare empatia e a far sentire al paziente che è stato capito ed accettato.

Dev'essere portato al paziente per capire se ci ho capito qualcosa e per vedere se il

paziente accetta di essere contenuto nella mia mente.

Non facciamo interpretazione durante la consultazione: l'incontro viene prima del modello,

non posso fare interpretazioni dopo 20 minuti che vedo un paziente per la prima volta, ho

bisogno di conoscerlo, di avere delle informazioni, devo prima farlo sentire un soggetto di

interesse. Le persone nel corso dei primi colloqui cambiano, si presentano in modo diverso.

La consultazione non è solo l'inizio reale del colloquio ma anche il primo momento di

apertura all'altro e del paziente verso di noi - prestare attenzione!!!

Noi saremo più piccoli delle persone che incontreremo: la ferita narcisistica di portare a

qualcuno di più giovane il proprio dolore può portare a difficoltà e anche al rifiuto a volte.

Se una situazione è viva nel qui ed ora è una buona occasione per cambiare direzione. Si

tratta di occasioni che ci dà la vita di sciogliere una dimensione di coazione a ripetere.

--------------------

Lavoro di gruppo: Caso di Katharina (Freud).

SETTING: in questo caso Freud era così appassionato che si è fatto trascinare, perde un

pochino le coordinate, non troviamo un setting classico.

--------------------------

Il coinvolgimento parla di transfert e controtransfert. L'alleanza di lavoro è diversa

dall'alleanza terapeutica; l'alleanza di lavoro muove elementi di transfert e controtransfert,

non li utilizza come elementi di lavoro ma li osserva: cerca di capire se c'è un io osservante

nel paziente (l'autosservazione è un meccanismo di difesa - Perry). Ci aiuta a capire se

persona che abbiamo di fronte può proseguire con noi la cura o meno, c'è una

Diagnosi psicanalitica Pagina 5

persona che abbiamo di fronte può proseguire con noi la cura o meno, c'è una

sintonizzazione? Tanto più forte è l'alleanza di lavoro nei primi colloqui, più alta sarà la

probabilità di lavorare insieme in un processo di cura.

Come arrivano in terapia persone (per…):

• Emergenza: la problematica sta emergendo. La persona sente che c'è qualche

modificazione nel suo equilibrio e viene in consultazione.

• Urgenza: una questione che è emersa non è più gestibile.

• Fretta: la persona viene per togliersi qualcosa (ex. Tra due mesi mi sposo e devo

togliere questo problema). Attenzione a queste richieste, chiarire subito quali possono

essere gli obiettivi della psicoterapia.

LA RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI

Non si tratta solo di raccogliere la scheda delle informazioni anamnestiche, andiamo a

chiedere info, ad approfondire alcuni aspetti, sintonizzandoci con gli argomenti che il

paziente ci porta. La scheda è dentro di noi più che essere qualcos'altro.

• Nome, età, scolarizzazione -> ci interessa la scolarizzazione perché all'interno delle

diverse esperienze ci sono dei mondi, questioni cruciali che hanno a che fare con

conflitti e difese. Importanti ricordi a riguardo. Importanti anche esperienze lavorative.

Quando indaghiamo questi ambiti andiamo a vedere cos'è successo in questi ambienti.

• Retroterra culturale e sociale, orientamento religioso -> importante conoscenze

diverse culture, religioni. Se ho un paziente che fa parte di una cultura che non

conosco devo andare a studiare ed informarmi su quella specifica realtà.

• Partner, come va la sessualità? -> "non ho mai avuto intimità sessuale", "ho avuto

aborto a 15 anni"; c'è molta differenza tra persone che fanno queste due affermazioni.

Bisogna imparare a chiederlo.

• Composizione della famiglia -> non ci interessa il numero dei familiari ma la

composizione, anche come la persona si colloca tra i fratelli (ex. sono il primo dopo tre

fratelli morti è molto diverso rispetto ad essere il quarto fratello).

• Quanti psicologi morti ha nel suo passato -> se ci sono tante storie di interruzione della

terapia dobbiamo farci delle domande, dobbiamo capire che questo fa parte del modo

di relazio