Diagnosi 3 parodontale

Diagnosi parodontale tradizionale e problemi evolutivi

Eravamo arrivati qui; con i mezzi diagnostici tradizionali, per ogni dente, con la cartella parodontale, di fare diagnosi e quindi poter orientare il nostro piano di trattamento in funzione del fatto che debba essere un semplice seduta di istruzione di igiene orale o un semplice detartrasi o uno scaling root planing o una chirurgia conservativa, rigenerativa, resettiva, possiamo orientare il nostro piano di trattamento; ora però c'è un piccolo problema: voi andate a pensare, a ricordare quello che vi è stato detto l'anno scorso circa la patogenesi delle malattie parodontali: la diagnosi parodontale tradizionale si basa su queste variabili, esame ispettivo per valutare i fattori eziologici e il grado di infiammazione marginale, sondaggio per valutare la perdita di attacco, profondità di tasca, coinvolgimento delle forcazioni ecc. e l'esame radiografico.

Queste indagini: fotografia della situazione nel momento in cui stiamo esaminando il paziente, nulla ci dicono su quello che è stato prima e su quello che sarà, nulla ci dice sulla natura della malattia che affligge il nostro paziente, mi spiego meglio: voi avete visto l'anno scorso parlando della classificazione delle malattie parodontali che, la classificazione del 1999 di Gheriarmi Peig??0.3.14 è 1 casino, 3-4 pagine, però è l'unica riconosciuta valida perché onnicomprensiva, ci dice, ci fa inquadrare il nostro paziente in una determinata categoria di rischio: per esempio, noi abbiamo la parodontite cronica generalizzata e localizzata e la parodontite aggressiva generalizzata e localizzata, sono 2 malattie piuttosto diverse, non tanto dalla presentazione clinica, si manifestano con tasche, perdita di attacco, quanto per il decorso clinico: una parodontite aggressiva comporta un reale, imminente rischio di perdita dei denti in un'età relativamente giovanile, mentre invece una parodontite cronica no; diversi tipi di malattia ci impongono, prima di tutto, inquadrare il paziente in una categoria di rischio, paziente che deve essere visto rigorosamente ogni 3 mesi, magari più spesso, e paziente che può essere visto 2 volte l'anno; ma soprattutto, nell'ambito della stessa categoria, parodontite, indipendentemente dal fatto che questa sia cronica o aggressiva, c'è una variabile importante: come evolve questa malattia? Vi ricordate: schema evolutivo, ipotetico di come la parodontite nei diversi siti A B C e D possa evolvere nel tempo.

Modelli evolutivi delle parodontiti

Questo era il quadro evolutivo che rappresentava le nostre cognizioni fino alla metà degli anni '80: è una malattia sito-specifica, soprattutto nelle forme aggressive, un dente male, quello vicino sta bene; avete visto qualche radiografia di quella che una volta era chiamata parodontite giovanile localizzata che oggi si chiama parodontite aggressiva localizzata in cui c'è il 6° che ha il classico difetto verticale, a 18 anni quasi fino all'apice, il 5° perfetto. Ogni sito è indipendente dall'altro, entro certi limiti, non è una novità, anche se la parodontite ha la caratteristica di progressione simmetrica, per cui se trovo un danno sul 36 è facile che ci sia un danno simile sul 46, questo perché, erompendo i denti insieme, sono esposti per lo stesso tempo agli stessi fattori di rischio, a meno che sul 36 ci sia una corona debordante e sul 46 non ci sia niente.

Al di là di questo, cosa si pensava fino alla metà degli anni '80: che una volta iniziata la perdita di attacco in un sito, questa progredisse in maniera lenta e continua. Questo è il frutto delle indagini epidemiologiche condotte nel secondo dopoguerra e per tutti gli anni '50 su varie popolazioni mondiali. Chi vi ha parlato di epidemiologia l'anno scorso sicuramente ha citato questi lavori che andavano ad indagare sulle condizioni parodontali di diverse popolazioni nel mondo, studi ripetuti periodicamente nel tempo, non so, 1 volta ogni 5 anni; c'è uno studio famosissimo di Arald Lov?? 8.14 che ha valutato le condizioni parodontali di 2 popolazioni diverse, impiantatori di tè dell'isola di Silon e i cadetti dell'accademia navale norvegese, e ne ha paragonato le condizioni parodontali con i risultati che ovviamente vi aspettate.

E questo è uno studio che è durato oltre 30 anni e le 2 popolazioni venivano visitate, con i dovuti drop out, chi moriva, chi si trasferiva altrove, ogni 5 anni; se io vedo qual è l'evoluzione di una malattia in un dente di 5 anni in 5 anni, non posso che avere una progressione di questo genere, perché, vi faccio un esempio: io vedo il dente oggi e trovo una perdita di attacco di 4mm; dopo 5 anni lo rivedo: la perdita di attacco sarà diventata di 6mm; dopo altri 5 anni: la perdita di attacco sarà diventata di 7; dopo altri 5 sarà diventata di 10. E allora grosso modo, vado a tirare una linea che non sarà perfettamente rettilinea, però grosso modo vi mostrerà una progressione che può sembrare lineare, lentamente ingravescente; ma siccome i momenti in cui vado a considerare i livelli di attacco del dente qui e qui sono molto separati temporalmente tra di loro, io non so se questi 2mm che il paziente ha perso li ha persi un po' alla volta da qua a qua oppure magari è stato fermo per 4 anni e 8 mesi e alla fine in un solo colpo mi ha perso tutto; io non so cosa mi è successo in mezzo; in realtà non so cosa mi è successo.

Teoria random burst

Qualcuno si pose questo problema: si provò su popolazioni più piccole ovviamente, sui grandi numeri questo non si può fare, a seguire i pazienti non una volta ogni 5 anni, ma rifargli la cartella parodontale su pazienti non trattati, semplicemente tenuti in osservazione, ogni 2 mesi: si vedeva una progressione di questo genere, che magari si creava una lesione in questo momento, e questa lesione restava identica a se stessa per tanto tempo, e all'improvviso, fra un esame e l'altro di 2 mesi in 2 mesi, in quel sito si vedeva una grossa perdita, improvvisa e marcata, che poi restava ferma, che poi si ripresentava con una progressione a scalini; teoria random burst, esplosioni casuali, che poi tanto casuali non sono come vedremo.

In particolare questo ci spiega la diversa suscettibilità del nostro paziente alla parodontite, perché? Un soggetto con una parodontite aggressiva avrà questi scalini molto vicini tra di loro, per l'arte dei muratori una scala che è fatta di un'alzata e di una pedata; la pedata sarà molto corta nelle parodontiti aggressive, molti gradini che si susseguono tra di loro a breve distanza di tempo, e un'alzata magari piccola. Mentre invece in una parodontite cronica tipo questi 2 siti, ci saranno pochi gradini nel tempo, magari uno solo, magari 2-3 invece che 20 nell'unità di tempo e poi l'alzata dipende dalla gravità di quello che si perde; però pochi episodi di riaccensione; in una parodontite aggressiva nell'unità di tempo (1 mese-1 anno-10 anni) ce ne saranno molti di questi episodi; per esempio qui ce ne sono 3 di episodi e qui uno solo.

Progressione delle parodontiti

In realtà si è visto che anche questo modello evolutivo è sbagliato anche questo, è un modello estremo; queste esplosioni di attività si realizzano soprattutto nelle parodontiti aggressive, in quelle croniche meno; mentre invece questo modello evolutivo sarebbe tipico delle parodontiti croniche e meno delle aggressive. Oggi si pensa che il modello evolutivo generale di tutte le parodontiti sia un modello misto nel quale il sito può restare quiescente pur avendo una lesione o progredire leggermente, pochissimo, in maniera quasi inavvertibile per lunghi periodi e poi improvvisamente andare incontro all'esplosione di attività come questa.

Chi ha una parodontite aggressiva avrà brevi periodi di lento peggioramento e molti episodi di riaccensione, chi ha una parodontite cronica, avrà molti momenti di lento peggioramento o stazionarietà e pochi episodi di esplosione.

Rilevanti problemi diagnostici

Se io vedo sull'alzata misuro la gravità della perdita di attacco, però una cosa è misurare questa gravità, non so, 5 mm in questo punto e in questo modello, una cosa è misurare 5 mm in quest'altro punto e in quest'altro modello. Cioè, in questo modello io so che i miei 5 mm, se non faccio niente, fra 5 anni saranno diventati 6 o 7; in questo modello invece, io non so se mi ritrovo qui, quindi posso stare tranquillo 10 anni, o se mi trovo qua, per cui domani i miei 5 mm diventano 10. Una scheda di questo genere mi sta benissimo e mi risolve completamente il problema nel primo modello evolutivo ma non mi risolve assolutamente il problema nel secondo modello evolutivo (qua potrebbe cambiare tutto).

Se noi pensiamo questo modello evolutivo prevalentemente aggressivo, più a gradini nelle parodontiti aggressive, più a scivolo nelle croniche; le parodontiti aggressive si manifestano in una rilevante % della popolazione, gli ultimi studi dicono il 15-20%, una persona su 5, qua dentro, su 40,8-10 persone che dovrebbero avere un'elevatissima suscettibilità, il problema è concreto; 1/5 dell'umanità.

Le nostre esigenze diagnostiche non si limitano più a registrare il livello dell'infiammazione, igiene orale, perdita di attacco, profondità di tasca. Inquadrare il paziente in una categoria di rischio (paziente cronico, aggressivo): bisogno di cure diverse; tu che sei cronico: visto e ripulito meno frequentemente perché non sei in pericolo imminente, hai una progressione lenta; tu che hai questi gradini frequenti, per cui le esplosioni sono non solo frequenti ma anche devastanti come entità, io ho bisogno di vederti spesso, perché se trovo un sito che sta peggiorando, lo devo trattare subito e ottengo dei risultati.

Identificazione del paziente a rischio

Dobbiamo riconoscere il paziente a rischio, ed è tutto sommato la cosa più facile. Se guardi un quadro radiografico del genere in un paziente di 40 anni, ci vuole poco a fare diagnosi di parodontite aggressiva generalizzata; ma dobbiamo anche riconoscere il singolo sito attivo, classica immagine di parodontite aggressiva localizzata in cui vedete una grossa perdita di attacco sul 6°; i denti target della parodontite aggressiva localizzata li sapete? Sesti e incisivi.

I siti attivi sono quelli dove la malattia sta provocando una perdita di attacco, nel momento in cui stiamo vedendo il paziente. Se tu hai una tasca, non sai se la tasca sta andando avanti in quel momento, oppure se si è formata 5 anni prima e per 5 anni è rimasta uguale.

Questo studio di Vudson? 21.12 di metà anni '80: mise in luce, qui si vede il bianco, nel colore più chiaro, la % di tutti i siti trattati con lo scaling root planing non chirurgico che mostrano un guadagno dopo terapia: per esempio, tasca di 7: faccio la levigatura, aspetto la guarigione, quei 2-3 mesi, la misuro, non è più di 7 ma è di 4 o di 3; questo guadagno si manifesta in maniera diversa a seconda che quella tasca sempre di 7 mm sia attiva o quiescente.

Vudson ha visto che quando la terapia è fatta in tasche quiescenti, c'è un miglioramento ma è piccolissimo, si ha in poco più del 2 % dei casi, poco più di 2 tasche su 100 mostrano un guadagno di attacco. Se la tasca della stessa profondità e delle stesse caratteristiche viene trattata nel momento in cui c'è attività, il guadagno si ha in circa il 40 %, 20 volte di più, se la prendo in fase di acuzie; come ha fatto Vudson-Gudson a dire se il sito è attivo o no? Con un metodo semplice, il metodo della tolleranza, messo appunto verso la metà degli anni '80 da Amaflaci??23.46, metodo che va bene solo per la ricerca: cioè si prendono dei pazienti, per un anno non gli si fa niente, però ogni 2 mesi gli si fa la cartella e allora, si viene a sapere retrospettivamente (danno avvenuto) quali siti sono rimasti stabili quell'anno e quali hanno perso, giusto, ma lo sai dopo, alla fine dell'anno.

Vudson prima li ha monitorati, poi quelli che ha trovato a fine periodo attivi li ha trattati, era sicuro di trattare siti attivi o quasi, poi ha visto che in questo anno c'erano siti che proprio non avevano fatto cenno di peggiorare, li ha trattati però ha ottenuto questi risultati.

Riconoscere pazienti a rischio

Ci sarebbe molto utile conoscere il paziente a rischio, in base ai fattori di rischio: se fuma, diabetico ma soprattutto l'età e l'entità del danno: se io vedo una panoramica come questa, paziente di 80 anni: bah, ci può pure stare; se questo ha 40 anni e dal dentista ci andava almeno una volta l'anno: qua c'è qualcosa che non va, il dentista è un asino. Il rapporto tra età anagrafica e il grado della lesione parodontale è l'elemento che ci indirizza; se vedo uno di voi all'età di 23-24-25 anni con un quadro di perdita di attacco sui molari, incisivi o già diffuso agli altri denti: a questa età hai una perdita, sei un paziente a rischio; ti devo vedere ogni 3 mesi; in uno di 50-60 anni: hai la parodontite, ma la dentiera non la metterai mai.

Problema del sito attivo

Definiamo l'attività di malattia: perdita di attacco o di osso valutata clinicamente o radiograficamente che si manifesta tra 2 successivi esami, è il metodo della tolleranza; l'unico modo per vederlo è constatare che tra un esame e l'altro c'è stata una perdita; ma tu lo vedi troppo tardi; e poi faccio solo cartelle cliniche? Il metodo della tolleranza viene applicato negli studi sperimentali. Individuare il sito quando la perdita già c'è stata mi aiuta poco; io vorrei poter individuare il sito e riconoscerlo come un sito loser nel momento in cui perde, quasi addirittura prima che perda; si può fare?

Vediamo: posso usare brevissimi intervalli di monitoraggio: ci vediamo tra 2 mesi, poi altri 2 mesi, ma non si può fare. Alternativa: test istantanei per riconoscere in una sola visita cosa sta succedendo, bacchetta magica che mi faccia lampeggiare la luce rossa su quel dente, quel sito e/o sviluppare test per individuare il paziente a rischio; ma individuare il paziente a rischio è semplice sia perché c'è l'anamnesi con i fattori di rischio, il paziente male che va vi porta una vecchia panoramica, tu vedi come sta il paziente oggi che ha 30 anni, come stava 5-7 anni fa, e ti rendi conto dell'evoluzione; oppure...