Diagnosi 3 parodontale

SECONDI!!!!!!!!!!!

Da 37 minuti e 35 secondi fino alla fine.

L’infiammazione dove è localizzata? qua sopra per tutta questa placca o viene da sotto?;

da dove viene quel sangue; ecco perché magari questa non è una tasca attiva e quel

sangue deriva da qui, dalla gengiva, ma quella è una gengivite; il sanguinamento su cui

facevamo tanto conto ci ha fregati; il sanguinamento gengivale è il segno + precoce di

gengivite; il sanguinamento è un segno + sensibile di arrossamento o tumefazione;

l’infiammazione si manifesta prima all’interno, la placca si accumula sulla radice.

Oggi molti indici di sanguinamento sono obsoleti; oggi l’indice che conta di + è l’indice

binario: sanguina o non sanguina, entro un tempo ragionevole, 10-15 sec e infatti noi il full

mouth bleeding score che ci da con un solo numero il grado di gengivite di tutta la bocca

del paziente, lo calcoliamo su un indice binario, il sito ha sanguinato oppure no.

Ma i 2 studi che ho citato prima, quello dell’83 e quello dell’85 sono arrivati a questa

conclusione: neanche il segno del sanguinamento è arrivato a distinguermi un sito attivo

da uno non attivo; il full mouth bleeding score: se c’è sanguinamento c’è gengivite, non si

può operare, bisogna rientrare per avere i tessuti in condizioni di salute o come guarigione

definitiva oppure come salute dei tessuti marginali che ci consenta di operare i tessuti

profondi, fare 1 taglio-incisione di estrema precisione se fatto su un tessuto compatto; i

tessuti superficiali devono essere sani, privi di infiammazione, questo segno è importante

da un punto di vista generale; la presenza di sanguinamento non indica che quel sito è in

condizioni di attività, in compenso la mancanza di sanguinamento mi indica con certezza

che il sito è sano.

Questo è stato visto con uno studio bellissimo, pubblicato intorno alla metà degli

anni 80,dal gruppo di ricerca svizzero di Berna di Klaus Lang, il quale aveva

l’obiettivo di valutare l’affidabilità del segno sanguinamento al sondaggio per

indicare una progressione-stato di attività della parodontite a livello sito-specifico.

Allora lui che cosa prese: un gruppo di pazienti non trattati e li seguì di nuovo facendo una

cartella clinica, livello d’attacco ma soprattutto registrando il sanguinamento, una volta

ogni 3 mesi; nel corso dell’anno i pazienti furono visti 4 volte; poi lui alla fine dell’anno

sapeva quali siti erano stati attivi per l’anno precedente e quali erano stati quiescenti; mise

in correlazione il fatto di essere attivi o di essere non attivi a quante volte su 4 i siti si erano

mostrati positivi al segno del sanguinamento; c’erano siti che ogni volta che venivano

sondati sanguinavano, e siti che tutte le volte che venivano sondati non sanguinavano; il

risultato: i siti che sanguinavano sempre, voi direte che sono attivi, no, invece no, i siti che

sanguinavano sempre erano attivi solo 1 su 3; e gli altri 2: il sanguinamento probabilmente

derivava non dal fondo della tasca ma dalle parti superficiali; questo studio ci dice che: se

una tasca sanguina e la consideriamo attiva abbiamo + probabilità di sbagliarci; il nostro

studio: chi non sanguina mai ha la certezza di non essere attivo, solo circa l’1,5-2 % dei

siti che non sanguinavano mai erano attivi; il restante 98% non era attivo; il segno del

sanguinamento importantissimo non come indice di parodontite attiva, ma come indice di

sito sano; il nostro paziente parodontale quando esce dal nostro trattamento deve avere 1

FMPS<15-20%; pochissimi siti sanguinanti; noi mettiamo in mantenimento un paziente

che sta bene; in base alla letteratura internazionale, quando il FMBS è <10%, il paziente

viene considerato a basso rischio di evoluzione; quando + di un sito su 4 sanguina al

sondaggio, non solo quel sito ma tutta la bocca viene considerata a rischio di evoluzione.

Ma col metodo della tolleranza, abbiamo visto, riusciamo ad individuare i siti attivi, ma

quando è troppo tardi; se noi riuscissimo ad avere dei test molto veloci, invece di metterci

2 mesi per valutare che c’è stata una perdita, me lo dicessero dopo pochi giorni, io potrei

intervenire rapidissimamente, questo sito mesiale al 36 non mi piace, faccio questo test x,

ritorna la settimana prossima, glielo rifaccio, vedo una differenza indicativa, ah, è attivo,

intervengo; il danno è durato una settimana; ma esistono questi test? in parte esistono; noi

con il sondaggio e la radiografia ci rendiamo conto che c’è stata una perdita, quando è

passato un periodo di tempo lungo; noi potremmo fare la stessa diagnosi, invece che dopo

3 mesi, dopo un mese.

Sondaggio e radiografia noi abbiamo visto che sono soggetti ad una serie di variabili che

ne riducono l’efficienza; la forza, l’accuratezza del sondaggio.

Nel metodo della tolleranza, per considerare un sito come loser, che perde attacco, non

basta rilevare una differenza tra i 2 sondaggi successivi, di mezzo mm o 1 mm; devono

essere almeno 2 mm e mezzo, perché? si è visto che fino a 2 mm e mezzo, a causa delle

variabili di cui sopra, non siamo sicuri che è una vera perdita di attacco, potrebbe essere

un errore di sondaggio; se io vedo, tra un esame e l’altro, 2 mm di perdita di attacco, io

non sono autorizzato a dire che il dente ha perso attacco; che ne so se magari ho sondato

male 1 delle 2 volte oppure si sono veramente realizzati i 2mm? col metodo della

tolleranza noi, per escludere i falsi positivi, abbiamo un sacco di falsi negativi, quindi tutte

le piccole perdite di attacco ce le perdiamo e andiamo a registrare solo quelle grandi, da

2,5 mm in poi.

Se noi avessimo delle sonde che sono in grado di discernere variazioni nel livello di

attacco dell’ordine dei decimi di mm riducendo tutte le altre variabili come forza di

sondaggio, errori di lettura, già sarebbe una piccola svolta perché nel momento in cui al

mio paziente vedo fra 2 esami successivi, oggi, se io vedo, dopo aver fatto la pulizia, ci

vediamo tra 2 mesi, se io vedo che si è modificato il livello di attacco di 08, la tasca è

attiva, interveniamo chirurgicamente; invece rigorosamente con la sonda tradizionale, 08

puo’ essere dovuto al fatto che oggi ho premuto di +; con queste sonde io riduco il tempo

di diagnosi.

Come funzionano queste sonde, non sul mercato italiano ma su quello statunitense; in usa

esiste la figura dell’odontoiatra specialista in parodontologia, in ue gli unici specialisti

riconosciuti sono gli ortodontisti e i chirurghi orali; essendoci lì un mercato rivolto ad una

categoria riconosciuta dalla legge e che ha la sua pratica professionale limitata a quel

campo, c’è un mercato a cui rivolgersi; in italia, da una indagine andi, uno studio dentistico

su 8 aveva una sonda parodontale, almeno una sonda parodontale nello strumentario; in

una realtà culturale di questo genere , ci può essere lo spazio per i decimi di mm? ecco

perchè in Italia tutto questo non esiste; sono sonde collegate ad un computer, voi non fate

nessuna lettura.

Si inserisce la sonda in ogni sito in silenzio, questa sonda non ha tacche; come fa il

computer a leggere la profondità di sondaggio, la perdita di attacco? questa è la sonda di

Jefcot, questa è una sonda tradizionale Micigan, l’estremità è identica, qui non ci sono

tacche.

Questo è un ingrandimento dell’estremità, che è rappresentato da un sistema telescopico

in cui c’è un envelope esterno dentro cui scorre questa piccola astina che finisce con 1

pallina; all’interno di questa sonda c’è un sistema ammortizzato con un trasduttore di

pressione per cui noi quando inseriamo la sonda nel solco gengivale o tasca, la pallina ad

un certo punto raggiunge il fondo, e comincia ad esercitare una pressione, il trasduttore di

pressione che sta nel manico si accorge quando la pressione raggiunge i 20 g, che è

quella che abbiamo considerato la migliore per valutare i nostri dati; a quel punto si

sblocca un meccanismo qui sopra per cui questa parte sottile scivola, torna indietro,

appena si accorge che premo 20 g, la parte sottile rientra dentro quella + spessa, e

risalendo scivola sulla radice; il computer legge l’estensione di questo percorso e registra

la profondità di tasca con l’approssimazione del decimo di mm; siccome la pallina è molto

sensibile, nel momento in cui raggiunge la giunzione smalto-cemento, il computer segnala

che c’è questo gradino, quindi non solo viene segnalata la profondità di tasca, ma anche la

perdita di attacco; il computer riesce a misurare la distanza che c’è tra il momento in cui ha

registrato i 20 g di pressione e il momento in cui la pallina ha fatto il salto passando sopra

la giunzione smalto-cemento; questa sonda ha importanza solo da un punto di vista

storico, non è mai stata messa in produzione.

Jefcot, parodontologo all’Alabama università, in realtà gli ha dato il nome il marito, che è

un ingegnere elettronico.

Tantissimi limiti: voi pensate a d un’ otturazione sottogengivale, il computer la legge come

la linea smalto-cemento, oppure pensate ad un pezzo di tartaro sottogengivale, il

computer la legge come giunzione smalto-cemento; questa è una delle ragioni, come i

costi proibitivi, questa sonda non ha avuto uno sviluppo.

Adesso vi faccio vedere una sonda regolarmente in vendita negli usa, importate anche in

europa, una delle tante, che è la sonda di gibbs, la sonda dell’università della florida che è

fatta così: questa è una sonda tradizionale di williams, questa è la sonda della florida; qui

le tacche non ci sono, però c’è un sistema telescopico in cui questa parte qui scorre dentro

questa in questo modo; il manico della sonda è fatto come una forbice per cui questa parte

qui scorre qui dentro; qui non rileviamo il livello di attacco; qui si valuta soltanto la

profondità di sondaggio.

Io inizio ad inserire la sonda, il manico della sonda è collegato ad un computer che ha un

trasduttore di pressione, per cui quando qui sotto io esercito una pressione di 20 g, e io

continuo a spingere, il computer, invece che farmi spingere, molla un blocco che sta qui

dentro, per cui + spingo, la punta non va + in profondità, ma si blocca questa parte qui e

questa parte + grossa comincia a scivolare sulla parte sottile fino ad arrivare al margine

gengivale e non può scendere + sotto del margine gengivale perché non ha un diametro

adeguato, tocca il margine gengivale e il computer ha tutti i dati, misura il cammino che ha

fatto la parte telescopica “madre”rispetto alla “figlia” e misura la profondità di tasca, tutto

questo in frazioni di secondo e