Diagnosi parodontale

Diagnosi parodontale: un percorso fondamentale

Diamo per scontato la preparazione completa su tutta la parte biologica, partiamo direttamente quindi dalla diagnosi. La diagnosi è un percorso, ed è un punto di arrivo che parte dall'esame clinico, dalla raccolta di una serie di dati che vengono integrati e portano al risultato finale.

Esame clinico

Questi sono i principali punti dell'esame clinico che cercheremo di illustrare: si parte dall'intervista. Intervista è la traduzione infelice del termine inglese interview, vuol dire prima presa di contatto con il paziente. Ovviamente l'intervista spesso viene effettuata dal personale ausiliario, si capiscono quali sono le aspettative del paziente nei confronti del nostro trattamento. In particolare alcune cose importanti: da chi è stato inviato il paziente per la consulenza parodontale. Sapendo chi lo invia, sapete già cosa vi potete aspettare, perché se lo invia un collega che voi conoscete come scrupoloso e preparato probabilmente si tratta di un problema parodontale concreto.

Molto importante è quello che il paziente riferisce come disturbo principale, perché ci rappresenta quella che è la percezione del paziente del suo problema e indirettamente la sua volontà di risolverlo. Più il paziente si presenta terrorizzato di perdere i denti più sarà un buon paziente, perché come vedremo il 50% del risultato del nostro trattamento non dipende dalle nostre mani ma dipende dal paziente, indirettamente dipende anche da noi perché se il personale ausiliario è in grado di motivare il paziente il problema non esiste.

Anamnesi medica e patologica

Il secondo punto è l'anamnesi medica. Dato che dobbiamo mettere le mani in bocca al paziente, è importante sapere quella che è la condizione generale; quindi anamnesi patologica remota fatta in maniera puntuale e specifica che indaghi sulla funzionalità di tutti i sistemi e gli apparati con particolare riguardo alle allergie a farmaci o anestetici, tendenza ad una diatesi emorragica, pregresse reazioni ad anestetici locali, velocità di guarigione delle ferite e soprattutto il fumo. Il fumo è con la placca batterica il nostro principale nemico, il paziente fumatore non riuscirete mai a controllarlo in maniera completa. In sede di prima visita io dico sempre ai pazienti che finché c'è la sigaretta la malattia non può essere fermata ma tenderà inevitabilmente a ripresentarsi. Tante terapie chirurgiche non possono essere eseguite nel fumatore pena il sicuro insuccesso, per cui è molto importante che il paziente non fumi.

La condizione generale è molto importante anche per fare diagnosi delle malattie gengivali, perché come sapete ci sono delle patologie che si manifestano direttamente sui tessuti parodontali e vi possono mettere in difficoltà. Per esempio se avete le gengive arrossate andate dal dentista, si fa diagnosi di gengivite, si fa la terapia, cioè igiene orale professionale, rivedete la paziente la settimana successiva e la trovate uguale. La paziente non ha particolari accumuli di placca batterica sugli elementi dentari, ma la gengivite non va via. Fare diagnosi può essere difficilissimo se non avete fatto una buona diagnosi precedente, una anamnesi patologica remota adeguata; oppure facilissimo se sappiamo che la paziente ha un pemfigo volgare che si manifesta nelle donne dopo i 50 anni soprattutto a livello delle gengive. Con una buona anamnesi e se la paziente sa di essere affetta da questa patologia, la diagnosi è già fatta.

Oppure se vi è una iperplasia massiva e il paziente dice che si è manifestata in pochi giorni, potete pensare a qualcosa di poco favorevole come una leucemia linfoblastica in questo caso, in tali casi la terapia non è di nostra pertinenza. Questi due esempi giusto per farvi vedere come una buona anamnesi può risolvervi il problema odontoiatrico.

Anamnesi odontoiatrica

Poi va fatta una anamnesi odontoiatrica, importante è chiedere quando ha fatto l'ultima visita odontoiatrica, così si capisce quanto ci tiene alla propria salute orale, se l'ha fatta 3 anni fa, molto probabilmente quello sarà un pessimo paziente parodontale perché ricordiamo che il 50% del risultato dipende dal paziente. Questi pazienti ci richiedono più lavoro per motivarli, bisogna capire quanto il paziente è motivato alla conservazione dei denti. Ci sono pazienti che credono di risolvere il problema mettendo un impianto, senza comunque sapere che mettere impianti nel paziente parodontale senza aver trattato la parodontite vuol dire trasferire la patologia infettiva e condannare gli impianti a morte.

Una persona che ci tiene poco ai denti si qualifica subito come un paziente problematico, il paziente ideale è quello legato ai propri denti e con una autopercezione dei problemi orali che ha, se è terrorizzato di perdere i propri denti ci darà la massima collaborazione.

Molto importante è vedere la causa della perdita dei denti, se ad un paziente mancano molti denti ma li ha persi per carie è un indice del fatto che il paziente non ha una elevata predisposizione nei confronti della parodontite e quindi sarà un paziente parodontale più facilmente controllabile. Se il paziente si trova una bocca semiedentula non per cause di carie, questo è indice di una parodontite aggressiva che ci darà problemi di tendenza alla recidiva. La cariorecettività è un elemento importante come sapete, ci indica la suscettibilità del paziente alla parodontite. In che senso? Il paziente che ha molte carie ha una flora microbica antagonista, i pazienti parodontali hanno poche carie quindi. Con l'anamnesi valutare poi eventuali problemi gnatologici, ma soprattutto quei sintomi dentali che ci devono mettere in allarme come per esempio il sanguinamento delle gengive, o un'elevata sensibilità termica quando si beve qualcosa di freddo. Questo si ha perché se il dente ha perso gran quantità di attacco parodontale la radice è esposta e non offre lo stesso isolamento termico, dobbiamo specificare che la nostra terapia porterà un peggioramento di questa cosa. Oppure eventuali migrazioni dentarie, tanti pazienti ci vengono inviati da ortodontisti bravi che fanno una diagnosi prima di iniziare il trattamento, altri iniziano il trattamento senza rendersi conto che i denti si spostano perché c'è una parodontite gravissima.

Ad esempio pazienti vedono che si è creato un diastema nella dentatura anteriore, si rivolgono al dentista per un trattamento ortodontico, nell'adulto il fatto che si creino dei diastemi o ci siano delle migrazioni dentarie dipende nove volte su dieci dal fatto che c'è stata una perdita di attacco, il dente ha minor supporto parodontale e la spinta della lingua agisce da apparecchio ortodontico, se cerchiamo di chiudere questi diastemi senza curare la causa che li ha creati non facciamo altro che realizzare un trauma da occlusione. Un trauma da occlusione su un parodonto malato ha come risultato di accelerare la progressione della malattia e quindi la perdita dei denti.

Infine la mobilità dentaria, che è il sintomo che richiama al paziente il suo problema parodontale, la temutissima piorrea in termini volgari, però purtroppo la mobilità dentaria è un sintomo terminale per cui la diagnosi va fatta prima che si manifesti questo sintomo. In particolare quando si manifesta su un dente pluriradicolato è 99 volte su 100 indice del fatto che il dente deve essere estratto.

Esame obiettivo orale

Siamo ora arrivati all'esame obiettivo orale, i pazienti parodontali sono pazienti per la vita necessitano cioè di una terapia di supporto che dura tutta la vita, la parodontite guarisce solo se c'è un mantenimento continuo. Anche se si effettua un'ottima igiene a casa, se non c'è una continua terapia di supporto cioè sedute di igiene professionale ripetute con frequenza variabile, la malattia tenderà a ripresentarsi nel tempo. Quindi dato che lo vediamo nel tempo siamo obbligati a segnalare qualsiasi alterazione che c'è nel suo cavo orale, per esempio l'insorgenza di neoplasie. Il tumore del cavo orale è un tumore in crescita, noi dato che vediamo il paziente con regolarità negli anni siamo obbligati a segnalare qualsiasi cambiamento ci sia, altrimenti il magistrato ci ritiene responsabili.

Quindi ogni volta che vediamo il paziente facciamo un controllo delle mucose orali, in sequenza: labbro esterno, fornici, processi alveolari, pavimento della bocca, margini della lingua, palato duro e palato molle. Le superfici vanno guardate sempre con un ordine, guardare soluzioni di continuo, fistole, tumefazioni, eventuali deformità e nel caso indagare. Questo è importante per la salute del paziente ma anche per la nostra sicurezza, per esempio guardando le mucose orali possiamo vedere dei segni che insieme a ciò che vediamo a livello gengivale ci permette di fare diagnosi. Quindi esame delle mucose per prevenzione del carcinoma orale, ma può anche facilitarci la diagnosi a livello parodontale.

Esame obiettivo parodontale

L'esame obiettivo parodontale consiste nella rilevazione degli indici clinici parodontali principali con cui ci confronteremo per tutto il corso. Quindi l'esame radiografico che deve comprendere una screening di base basato su una panoramica, ma la panoramica per quanto importante non è l'esame parodontale per eccellenza dal punto di vista radiografico, perché la panoramica sapete non è altro che una stratigrafia e quindi manca totalmente di dettaglio. Per fare diagnosi parodontale il dettaglio è tutto. L'esame di scelta è il full radiografico endorale, che come vedremo deve essere composto da almeno 16 radiogrammi.

Infine l'esame dell'occlusione, non fa mai male, per segnalare eventuali prematurità occlusali che possono creare un trauma occlusale e vista l'importanza che il trauma occlusale ha sull'evoluzione della parodontite, vi rendete conto come questo elemento diagnostico sia importante.

Parametri clinici parodontali

Dobbiamo essere in grado di valutare l'igiene orale e di valutarla in maniera quantitativa, perché da come il paziente riuscirà a controllare l'igiene orale dipenderà il successo della nostra terapia. La nostra terapia si basa totalmente sul controllo dell'igiene orale. Dobbiamo quantificare il grado di igiene orale e il grado di infiammazione, cioè di gengivite, per monitorizzare come il paziente ci sta seguendo, se ci sono dei miglioramenti, oppure se dobbiamo tornare indietro e ci è sfuggito qualche cosa. Quindi andremo alla ricerca di parametri quantitativi.

Come si fa a dire se è una bocca è pulita o sporca in maniera oggettiva? Per misurare una tasca sono mm, i mm sono uguali per tutti. Come si fa a dire se un'igiene è buona, pessima o scadente? Abbiamo bisogno di parametri per quantizzare, così come anche per una gengivite. Con questi parametri possiamo capire anche se la nostra terapia sta avendo effetto o dobbiamo cambiarla. Bisogna poter rilevare la profondità di tasca (questo è un dato numerico), la perdita di attacco (dato numerico) conoscete la differenza tra perdita di attacco e profondità di tasca?

Poi dobbiamo valutare se il dente è poliradicolato, se esiste una perdita di attacco all'interno dell'area delle forcazioni, valutare se vi è mobilità dentaria, se esista uno spostamento di qualche elemento dentario ad esempio comparsa di diastemi, valutare se esistono recessioni gengivali e dove sono eventualmente. Valutare se attorno a tutti gli elementi dentari esiste una adeguata quantità di gengiva aderente e quindi effettuare un esame radiografico completo.

Quantificazione della placca

Come facciamo a quantificare la placca? Qualcuno mi potrà dire ma perché vuoi quantificarla? Toglila e basta! No, perché vedere come il paziente mantiene è fondamentale per avere la guarigione. Fare la giusta diagnosi è fondamentale, togliendo la causa i tessuti rispondono se il paziente mantiene pulito. Ogni volta che rivedo il paziente devo quantificare la sua igiene orale per essere certo che le cose continuino ad andare bene e non ci sia recidiva, recidiva che è la situazione più frequente soprattutto nel momento in cui l'igiene orale viene meno a determinati. Ecco perché è importante che il paziente sia continuamente sotto controllo per l'igiene e per il grado di gengivite, ora dare un numero al livello di igiene presente in questa bocca non è facile come misurare una tasca.

Come dobbiamo quantificare questi parametri? Cioè grado di igiene e grado di infiammazione, che non sono facilmente quantizzabili. Sono nati gli indici parodontali, io non vi annoio con queste cose sia perché già le conoscete sia perché questi indici sono in disuso e limitati soltanto alla ricerca, a parte quelli storici, perché se io devo valutare l'indice di placca per ogni dente e per ogni dente sei siti tre vestibolari e tre linguopalatali richiede molto tempo. Stessa cosa per gli indici gengivali (che conoscete già), sono limitati solo alla ricerca, per vedere come pochi denti si comportano nel tempo, posso farlo perché ho piccoli numeri, ma quando ho una popolazione significa passare la vita a rilevare indici.

L'indice di placca voi sapete: 0 dente pulito, 1 la placca in quel sito può essere rilevata passandoci uno specillo o una sonda, 2 placca visibile ad occhio nudo, 3 ricopre gran parte della corona e riempie gli spazi interdentali. Indice gengivale: 0 gengiva sana, 1- gengiva leggermente arrossata ma non sanguinante 2- sanguinante, 3-sanguinante spontaneamente, spontaneamente vuol dire che se ci soffiate sopra l'aria con la siringa del riunito sanguina, non è che apre la bocca e comincia a sanguinare, oppure il paziente riferisce che quando morde un frutto vede che lascia l'impronta di sangue sul frutto stesso per esempio, questo è il sanguinamento spontaneo.

Ovviamente fare questo dente per dente in sei siti per dente è una follia. Allora come risolviamo il problema di quantificare igiene orale e infiammazione? Semplicemente potremmo farlo con un numero per tutta la bocca, nella ricerca ci interessa vedere come quel singolo parametro cambia non solo su quel dente ma su quel sito di quel dente, per la gestione clinica di quel paziente ci interessano altre cose. Ci interessa sapere se il paziente è pulito o sporco, se la bocca è infiammata o meno, questo noi lo dobbiamo valutare con la minore quantità di dati possibili perché quando ci serviamo di indici macchinosi useremo quell’indice tre volte e alla quarta ci siamo stufati, perdiamo tempo e non lo facciamo più. Invece è importante che la cosa venga fatta costantemente, per fare questo ci serviamo di due indici FMPS (full mouth plaque score) e FMBS (full mouth bleeding score) cioè l'indice di placca che vogliamo di tutta la bocca, o l'indice di sanguinamento di tutta la bocca.

L’indice di sanguinamento indica il grado di gengivite, l’indice di placca indica il grado di igiene orale. Come si calcolano questi parametri? Esattamente allo stesso modo, con una formuletta elementare, che è valida per tutti e due i parametri, l'unica cosa che varia è che nel rilevare il FMPS il nostro obiettivo sarà quello di andare a cercare se c'è o non c'è placca, per il sanguinamento invece andare a cercare se c'è non c’è il sanguinamento al sondaggio. Questo si fa su una parte della cartella parodontale, su 4 siti per ogni dente, con una risposta molto semplice non 0,1,2,3,4, ma soltanto positiva o negativa. Voi passate la vostra sonda paradontale su tutte e 4 le superfici del dente e se c’è la placca mettete un pallino. Sondate anche delicatamente e vedete se c’è sangue o meno nel giro di 15-20 secondi e a questo punto si segna il pallino anche per il sanguinamento.

Alla fine noi avremo una cartella in cui ci saranno un certo numero di pallini in funzione dei denti che ci sono, ovviamente mancando dei denti noi avremo un numero totale di siti inferiore. Consideriamo un soggetto che ha tutti i denti, 4 siti per dente, vuol dire 128 siti totali, quanti sono i siti sanguinanti al sondaggio oppure con presenza di placca? In questo caso se contate i puntini sono 22 allora la formuletta per calcolare il FMPS o il FMBS è questa: il numero dei siti sanguinanti x 100 / il numero dei siti totali, non è altro che il calcolo della percentuale. Il FMPS non è altro che la percentuale di siti con placca o con sanguinamento di tutta la bocca, perché a me non interessa sapere se il paziente c’ha la placca sulla superficie vestibolare dell’incisivo centrale superiore di destra, a me interessa sapere come pulisce. Poi se la placca si accumula lì in particolare ci penserà l’igienista a cercare la causa, magari c’è un restauro debordante, a me interessa sapere se il paziente mi segue o non mi segue, questo me lo dice un numero.

In questo caso abbiamo un FMPS 17,1 che è un ottimo valore, vengono considerati sufficienti i valori di FMPS quando sono sotto il 20%, una bocca pulita ha questi valori al di sotto del 20%, l’ideale è 0 ma è molto difficile. Quando prendete un paziente parodontale cui non è stata fatta una lezioncina di igiene orale, che non sa come pulirsi, il valore normale che trovate è sull'80%. Se vi fate per curiosità questo esame tra di voi quasi tutti siete sopra il 50%. Questo è l'esame che dovete utilizzare tutti i giorni per dare un punteggio, un valore al vostro paziente, che lo facciate voi o che lo faccia il personale ausiliario, per esempio l'igienista, il risultato non cambia purché questo dato venga appuntato sulla cartella clinica per vedere poi come il paziente ci segue.