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Diabete e sue complicanze

Appunti di endocrinologia: lezione frontale integrata con studio autonomo dal libro di testo di riferimento dell’Harrison e con articoli di PUB MED.

Ottimo per: preparare l’esame; preparare il test di abilitazione; preparare il concorso nazionale di specializzazione.

Esame di Endocrinologia docente Prof. P. Pozzilli

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ESTRATTO DOCUMENTO

COMPLICANZE ACUTE.

1. Chetoacidosi. Altre cause di chetosi: Ipoglicemia chetotica, gravidanza, chetosi alcolica, digiuno prolungato.

2. Sindrome iperglicemica iperosmolare.

3. Acidosi lattica.

4. Sindrome iperglicemica iperosmolare. Altre cause di iperglicemia: Diabete mellito, sindrome iperglicemica iperosmolare,

IGT, iperglicemia secondaria a stress. Chetoacidosi diabetica.

Definizione.

È una acidosi indotta da un'elevata concentrazione di corpi chetonici conseguente ad una carenza assoluta o relativa di insulina. Tale

condizione è caratterizzata dalla triade:

• Iperglicemia (>300-350 mg/dl).

• Iprchetonemia o chetonuria

• acidosi metabolica.

È potenzialmente letale (mortalità 5%), può rappresentare la prima manifestazione di un diabete I. Il coma chetoacidosico può essere

dovuto a:

Carenza assoluta di insulina:

• Diabete mellito tipo 1 all'esordio → può essere una iperglicemia così importante da dare disidratazione, per cui l'acidosi

si forma relativamente, però spesso non è talmente fulminante l'esordio da evitale la formazione di corpi chetonici.

Nell'esordio è sempre presente.

• Scarsa compliance al trattamento insulinico.

• Omissione della somministrazione di insulina → Può essere volontaria o involontaria. A volte ci possono essere incidenti,

per esempio ostruzione del catetere di un microinfusore; oppure omissione ripetuta (volontaria o involontaria). Le giovani

donne che hanno una tendenza all'anoressia non prendono insulina, perchè l'omissione di insulina causa glocosuria e

consumo di grassi come fonte di energia alternativa. Il diabete nelle donne può slatentizzare un disturbo alimentare.

• Malfunzionamento dei mezzi di somministrazione

Carenza relativa di insulina:

• Infezioni

• Traumi

• Infarto miocardico → il pz diabetico soffre di neuropatia autonomica, per cui il dolore viscerale non viene percepito.

Tipicamente il diabetico non avverte il dolore dell'infarto, che è tipico. Tra i segni e sintomi dell'infarto c'è anche la

chetoacidosi diabetica.

• Ictus

• Patologie tromboemboliche

• Farmaci steroidei

• Interventi chirurgici.

Epidemiologia. l'incidenza 4-12 casi/anno per

La popolazione colpita è composta soprattutto da adolescenti e giovani adulti. Attualmente è di

100.000 nella popolazione generale.

Etiopatogenesi.

A causa della carenza di insulina al livello epatico vengono stimolate la glicogenolisi e la gluconeogenesi e a livello del tessuto

adiposo si verifica la lipolisi. In seguito a questo ultimo processo vengono liberati dal tessuto adiposo gli acidi grassi liberi, che a

livello dei mitocondri del tessuto epatico vengono trasformati in acetii coenzima A; quest'ultimo entra per la maggior parte nel ciclo

di Krebs mentre solo una piccola percentuale partecipa alla sintesi dei corpi chetonici. Questi non possono essere metabolizzati dal

fegato perciò entrano in circolo e vengono captati dai tessuti periferici (soprattutto SNC, muscolo striato e miocardio), dove vengono

utilizzati per la produzione di energia. In assenza di insulina si verifica quindi:

• iperglicemia → per la diminuita captazione di glucosio da parte dei tessuti.

• Iperchetonemia → per l'aumento della lipolisi.

• Depauperamento del patrimonio idro-elettrolitico → causato dalla diuresi osmatica, legata all'iperglicemia.

L'iperglicemia plasmatica sposta l'acqua dal compartimento intracellulare a quello extracellulare; si verifica, quindi, una

riduzione del volume intracellulare e una espansione del volume extracellulare seguita dalla diuresi asmatica, responsabile

della perdita di NaCl con le urine. La riduzione del potassio è invece dovuta all'iperosmolarità plasmatica, all'acidosi, alla

proteolisi e all'insulinopenia.

Inoltre l'iperchetonemia provoca chetonuria con escrezione di chetoacidi che devono essere tamponati con bicarbonato; il risultato è

un'acidosi metabolica anion gap.

I iduretici nel caso di chetoacidosi non fanno nulla. In caso di pz con chetoacidosi diabetica con IRA dobbiamo trattare lo

squilibrio elettrolitico e dare substrati energetici con insulina.

Corpi chetonici.

I corpi chetonici rappresentano i prodotti finali della beta-ossidazione epatica degli acidi grassi e includono:

• Acetoacetato: primo corpo chetonico che si forma a partire dall’Acetil-CoA allorquando si supera la capacità di

utilizzazione del ciclo di Krebs. Da questo derivano:

• beta-idrossibutirrato: corpo chetonico predominante. Permane nel circolo ematico poiché non può essere metabolizzato

dalle cellule.

• Acetone: corpo chetonico meno rilevante, poiché volatile.

In condizioni normali le concentrazioni di acetoacetato e di beta-idrossibutirrato si trovano in equilibrio.

Clinica. Causa Segni e sintomi

Iperglicemia Poliuria, polidipsia, perdita di peso

Lingua e mucose asciutte, cute secca, bulbi oculari infossati, ipotensione ortostatica, tachicardia,

Deplezione di volume shock ipovolemico.

Acidosi e deplezione di Anoressia. Nausea. Vomito. Dolori addominali. Ileo paralitico

potassio

Alterazioni neurologiche Obnubilamento, sapore, perdita della percezione e reattività.

Acidosi metabolica Respiro profondo e frequente, alito fruttato.

Diagnosi.

La triade:

• Iperglicemia;

• Acidosi metabolica;

• Chetosi.

Anamnesi.

EO: PAO, compenso emodinamico, stato di idratazione stato di coscienza.

Laboratorio.

1. Glicemia > 300 mg/dl

2. EGA: pH<7,36 ; HCO3- <10mmol/l ; gap anionico > 20mEq/l.

3. Elettroliti: deficit di K+ di circa 300-400mEq. Questo è dovuto a: disidratazione cellulare → aumento di potassio+

intracellulare e trasporto passivo attraverso i canali del K+; scambio di H+ e K+ tra compartimento intra ed extracellulare;

carenza di insulina.

4. Emocromo → disidratazione → aumento ematocrito.

5. Funzionalità renale → aumento azotemia.

6. Urine → chetonuria.

Complicanze:

• Edema cerebrale: la correzione troppo rapida dell'iperglicemia iniziale grave può indurre edema cerebrale, caratteristico

dei bambini e dei giovani, per la rapida riduzione dell'osmolarità plasmatica Essa, non essendo accompagnata da un

parallelo aggiustamento dell'osmolarità cerebrale, causa iperidratazione delle cellule nervose, determinando l'edema.

• Fenomeni tromboembolici: la disidratazione favorisce l'insorgenza di fenomeni tromboembolici.

• Edema polmonare: è legato spesso ad iperidratazione in pazienti cardiopatici o nefropatici.

Terapia.

Reidratazione

Prima ancora dell'insulina, le nuove linee guida di cono di reidratare. L'insulina può essere data anche un'ora dopo. Da sola riduce la

glicemia del 20% e questo vale sempre. Bisogna iniziare subito senza i dati di laboratorio. Corregge anche l'ipotensione. Evita un calo

troppo rapido dell'osmolarità plasmatica che potrebbe causare edema cerebrale. Il 50% dei diabetici giovani sono ricoverati proprio

per edema cerebrale. La correzione graduale, rapida prevede la somministrazione della soluzione fisiologica.

Si dà fisiologica 0,9% durante la prima ora (500 ml nei pz cardiopatici e anziani). Un buon monitoraggio è la somministrazione

di liquidi in vena e anche il monitoraggio delle uscite. Si continua poi con 500 ml (250-300ml) in modo da somministrare 5l nelle

prime 8 ore. La quantità di liquidi infusa nelle prime 24h non deve superare il 10% del peso corporeo. Il deficit di liquidi verrà corretto

nelle 48-72h successive.

Terapia insulinica.

Si usa l'insulina regolare (actrapid o humulin R). si usa la regolare perchè si usa EV. Esistono delle insuline che vengono usate per

aiutare il pz a simulare la normale secrezione pancreatica e si chiamano le insuline che mantengono sempre la stessa concentrazione e

sono levemir, depemir. Poi ci sono le insuline che simulano il picco postprandiale che si deve esaurire entro le due ore. Queste insuline

sono la dispro, l'aspart che sono le ultrarapide. L'insulina rapida, o regolare, entra in circolo entro mezz'ora, ha il picco a due ore, ma

poi ha una lunga coda di 4-6 ore che accompagna la glicemia durante la giornata, può dare ipoglicemia e overlap con il pasto successivo.

Non è l'ideale, ma nella NPT va usata questa. Un pz in chetoacidosi deve avere un bolo rapido in vena, ma la quantità non deve

superare le 10unità. Tra una somministrazione in vena e l'altra deve passare almeno un'ora. Il bolo si fa di 5-10 unità, seguita

dall'infusione di circa 5 u/h.

Il calo glicemico ottimale dovrebbe essere circa 60-80 mg/dl all'ora . Se dopo due ore non avviene, devo raddoppiare la

somministrazione di insulina. Al contrario se al riduzione è rapida devo aggiustare cmq la dose. Il controllo della glicemia deve essere

fatto ogni ora.

Correzione degli elettroliti.

Abbiamo l'arma mortale che fa fuori il pz. Il pz può morire di ipokaliemia → arresto cardiaco. Nel caso di acidosi il potassio viene

buttato fuori. In caso di acidosi vedo il potassio e lo vedo nella norma. Se tratto il pz il pH si normalizza e il potassio si ritira nelle

cellule e si abbassa quello circolante. Abbassandosi quello circolante ho ipokaliemia. Il monitoraggio degli elettroliti è fondamentale.

Si fa un EGA per vedere il potassio. Se parto da 5 e vado a 3 ok, ma se parto da 3 devo stare attento. La somministrazione di liquidi

deve essere data sotto forma di glucosata tamponata con insulina e KCl (GIP). 2/3 di KCl e 1/3 di aspartato di potassio. Nella fase

postacuta andiamo con la GIP. Dobbiamo controllare la kaliemia ogni 2 ore, e ogni ora se siamo partiti da > 5,5 o <3,5mEq/l.

potremmo usare il bicarbonato. Non si usa più perchè

alcalosi da rebound.

Riduzione della potassiemia troppo rapida.

Correzione dell'acidosi.

L’uso del bicarbonato e’ controverso ed e’ riservato soltanto in caso di ph < di 7.0. I potenziali rischi di impiego sono:

1. Alcalosi tardiva da rimbalzo

2. Riduzione della potassiemia Sindrome iperglicemica iperosmolare.

Definizione.

È una sindrome caratterizzata da:

• elevati valori glicemici;

• grave disidratazione;

• iperosmolarità plasmatica.

Colpisce prevalentemente pazienti anziani con diabete di tipo II, che spesso presentano anche alterazioni della funzionalità renale e

cardiocircolatoria.

Epidemiologia.

un'incidenza 10 a 17 casi per 10.000 abitanti mortalità 10 e il 40%

Ha che varia da . La varia tra il ; il picco di mortalità si

ha entro le prime 72 ore, 3 tra le cause di morte abbiamo sepsi, shock o l'aggravarsi della patologia di base.

Cause.

• Processo infettivo acuto (broncopolmonite) (90%)

• dialisi peritoneale con soluzione glucosata ipertonica

• nutrizione parenterale totale → incremento del carico asmatico dovuto al glucosio o agli amminoacidi.

• Farmaci:

1. propanololo, i corticosteroidi ed alcuni farmaci antiaritmici → inibiscono la secrezione o l'azione dell'insulina;

2. i diuretici tiazidici e dell'ansa → contrazione del volume plasmatico e riducono la filtrazione glomerulare.

• Inadeguata idratazione → pz anziani e allettati.

• Patologie sistemiche → Pancreatite acuta; Infarto miocardico; Shock e ipovolemia; Patologia cerebrovascolare acuta.

Fisiopatologia.

Il difetto iniziale è un peggioramento del controllo metabolico con conseguente iperglicemia; tuttavia questa da sola non è sufficiente

a causare un'iperosmolarità significativa, infatti è la diuresi asmatica indotta dalla glicosuria che, se non è corretta da un adeguato

introito di acqua, provoca disidratazione e quindi un aumento dell'osmolarità. La mancata risposta natriuretica potrebbe essere in

relazione all'aumento nelle urine del glucosio e dell'azoto ureico, che assicurerebbero da soli il contenuto osmotico urinario.

Clinica.

Si ha un periodo prodromico di alcuni giorni in cui il paziente lamenta astenia, anoressia, nausea, vomito, poliuria, polidipsia, ed uno

stato di ottundimento psichico che tende ad aggravarsi progressivamente. I segni di disidratazione sono dati dall'ipoelasticità cutanea,

l'incavamento dei bulbi oculari, labbra e lingua aride e screpolate. I sintomi neurologici sono quasi sempre presenti e consistono in

deficit focali e disturbi della coscienza fino al coma. Il coma compare quando l'osmolarità supera i valori di 350 mOsm/1.

Possono essere presenti sintomi caratteristici di altre malattie coesistenti o precipitanti.

Diagnosi di laboratorio.

• Glicemia > 700 mg/dl

• Osmolarità > 350 mOsm/l

• chetonuria 0,5-2 mmol/l

• EGA: pH 7,25-7,4 ; HCO3- > 16.

PARAMETRO SII DKA

Glucosio (mg/dl) >600-1000 >300

Osm. Plasm. (mosm/kg) >300-350 <300

chetonuria +/- +++

pH ematico >7.3 <7.3

HCO3 (mEq/l) N N o ridotto o molto ridotto

FFA N Aumentati

Anion gap Aumentato Molto aumentato

Azotemia Aumentata N

Terapia.

La reidratazione, comunque, in presenza di età avanzata e/o cardiopatia , impone una estrema cautela; in genere è sufficiente il

monitoraggio clinico attraverso frequenti auscultazioni delle

basi polmonari. In qualche caso è necessario il controllo della PVC.

• Il fabbisogno insulinico è generalmente minore

• Il Cloruro di K ( KCl) va preferito ad altre preparazioni

Acidosi lattica.

Rientra nell'ambito delle acidosi metaboliche da elevato gap anionico ed è secondaria ad un aumento dei livelli plasmatici di L-

lattato.

Cause.

Scarsa perfusione tissutale (tipo A):

• insufficienza cardiocircolatoria

• grave anemia,

• deficit di enzimi mitocondriali,

• esposizione a CO

• cianuro.

Disturbi aerobici (tipo B):

• neoplasie,

• diabete mellito

• insufficienza renale o epatica,

• gravi infezioni,

• convulsioni,

• AIDS,

• farmaci o tossine.

Un'altra causa di acidosi lattica da accumulo di D-lattato è quella associata a bypass digiuno-Beale o ostruzione intestinale.

Inoltre, per ricordare le cause di acidosi metaboliche con anion gap:

aumentato KUSMALERP:

• K → ketoacidosi

• U→uremia

• S→salicitati

• M→ metanolo/etanolo

• A→ para-aldeide

• L →lattacidemia ( acidosi lattica)

• E →etilenglicole

• R → rabdomiolisi

• P→→ proteinemia ( es. massiva fibrinolisi)

Clinica.

È spesso dominato dalla causa scatenante. I segni e i sintomi sono: ipeventilazione (respiro di Kussmaul), ipotensione, tachicardia,

nausea, confusione mentale fino allo stato di shock.

Diagnosi.

All'emogasanalisi si rileva una riduzione del pH arterioso con aumento del gap anionico. In particolare si osserva un aumento dei

lattati (superiore a 2 mEq/l).

Terapia.

Prevenzione (prescrizione di adeguati farmaci ipoglicemizzanti). La terapia deve essere più precoce possibile e deve mirare alla

reversione dello shock, della ipossia e della acidosi. L’utilizzazione di insulina e glucosio è di dubbia efficacia.

• Bicarbonato ( attenzione!) + K

• L’emodialisi è il trattamento più efficace e può essere ripetuta

• Tiamina nelle intossicazioni alcoliche Coma ipoglicemico.

12.03.2012 [Pozzilli].

COMPLICANZE CRONICHE.

Distinguiamo le complicanze croniche del diabete in:

• microangiopatiche

1. Retinopatia

2. Nefropatia

3. Neuropatia

• macroangiopatiche

1. Cardiopatia ischemica

2. Vasculopatia cerebrale

3. Vasculopatia periferica

Le complicanze macroangiopatiche sono quelle di maggior impatto, perché queste colpiscono specialmente i pazienti con diabete di

tipo 2 (T2D), certo, sono colpiti anche quelli con T1D, però i pazienti con T2D sono il 90% dei diabetici.

Le complicanze microangiopatiche a livello retinico e renale costituiscono la causa più importante di morbilità del diabete; la

macroangiopatia invece risulta responsabile del 50% della mortalità nella popolazione diabetica.

Epidemiologia.

• L'aspettativa di vita si riduce del 30% dal momento della diagnosi.

• Per quanto riguarda l'IMA:

1. Nei diabetici il rischio di un evento cardiovascolare maggiore è del 2-5% per anno.

2. Aumento del rischio da 2 a 3 volte per i maschi e fino a 5 volte per le donne.

• Ictus → aumento del rischio di 2 volte

• Insufficienza Renale: circa il 40% dei pazienti dializzati è diabetico (2/3 di questi sono diabetici tipo 2).

• Nuovi casi per anno di cecità : 30% di tutti i casi sono diabetici (> 90% di questi sono diabetici tipo 2)

• Amputazioni: 2/3 degli amputati hanno diabete

Il vero problema sono i costi. Sono pazienti cronici che costano tantissimo alla società: il sistema sanitario può andare in bancarotta

col diabete. Se tra qualche anno il 10% della popolazione sarà diabetico i costi di un paziente diabetico sono calcolati senza

complicanze intorno ai 7500 euro per paziente. Se poi aggiungiamo complicanze e ricoveri arriviamo a miliardi e miliardi di euro.

Patogenesi della Microangiopatia.

• Fattori genetici razziali → polimorfismo per ACE, pompa Na/Li, Lp(a). Gli asiatici sviluppano meno complicanze, mentre

chi ha più complicanze sono gli afro-americani e gli ispano-americani e quindi tutta la popolazione americana obesa non

caucasica, poi i caucasici.

• Iperglicemia: → attivazione della via dei polioli e delle glucosamine → Formazione di AGE → attivazione della PCK e

stress ossidativo → generazione mitocondriale di Superossido.

• Citochine → coinvolte nel rimodellamento cellulare (TGF-β IGF1), nella coagulazone e fibrinolisi (PDGF, PAI-1), la

permeabilità vascolare (VEGF, Endotelina), l’emodinamica (Eicosanoidi, NO).

Ci sono tanti studi a riguardo per riuscire a prevenire lo sviluppo delle complicanze con farmaci che in qualche modo interferiscano

con questi prodotti. L’iperglicemia e l’HbA1c sono certamente gli indicatori che ci dicono che il paziente può sviluppare

complicanze.

Quindi deve essere chiaro che i pazienti con diabete devono avere HbA1c < 7%. L’HbA1c sotto sette deve essere una regola

fondamentale A MENO CHE non si tratti di pazienti ANZIANI dove, dagli studi long-term si è visto che quelli che avevano un

controllo metabolico ottimale con HbA1c attorno a 6.3-6.5% ed erano anziani morivano di più. Questo perché un paziente che va in

ipoglicemia ha una scarica adrenergica e come conseguenza della scarica adrenergica avrò disturbi cardiaci e disturbi del ritmo.

Magari ciò avverrà in anziani che sono soli, cadono e muoiono a casa. Devo personalizzare la terapia tenendo conto dell’età del

paziente, del suo peso e della presenza o meno delle complicanze e della durata del diabete.

Patogenesi della Macroangiopatia.

Le complicanze macrovascolari hanno nei pazienti diabetici gli stessi fattori di rischio della popolazione normale. Il Diabete

svolgerebbe un ruolo “accelerante” sulla comparsa, estensione e progressione del processo aterosclerotico

• Fattori genetici

• Fattori metabolici (iperglicemia, stress ossidativo )

• Fattori dell’emostasi (antitrombina III Fibrina > stress ossidativo, iperaggregazione piastrinica ecc)

• Alterazioni delle lipoproteine ( > VLDL piccole, > HDL )

• Fattori di crescita ( TNF alfa, IGF1 VEGF etc).

Foto 1: Un rischio relativo di 15 è talmente elevato che potete scommettere che un pz che ha l’HbA1c elevata per 2-3 anni avrà una

complicanza.

Più che di terapia bisognerebbe parlare di approccio alle complicanze croniche del diabete.

Relazione continua tra valori di HbA1c e complicanze microvascolari:

• 10% di riduzione del HbA1c → circa 35% di riduzione del rischio di retinopatia

• 10% di riduzione del HbA1c → circa 25 – 44% di riduzione del rischio di nefropatia

• 10% di riduzione del HbA1c → circa 30% di riduzione del rischio di neuropatia.

Non esiste un valore soglia per i valori di HbA1c al di sotto della quale non si sviluppano le complicanze microvascolari.

Non c'è essuna modificazione della qualità di vita e dell’aspetto cognitivo nel gruppo trattato con terapia intensiva

Una riduzione del 10% non è una cosa irraggiungibile, però tenete conto che i pazienti diabetici sono poco complianti. In questi casi

non devo aumentare il farmaco, bisogna dedicare più tempo al pz, bisogna capire perché un pz che va incontro a complicanze tanto

gravi non modifica il suo stile di vita. Bisogna fare capire al paziente che se continua così la sua storia è segnata. Il problema è che i

pazienti sono tanti e non si può fare questo approccio; inoltre il paziente vuole solo una medicina, non gli interessa l’approccio

integrato.

RETINOPATIA DIABETICA.

Un bravo medico deve essere in grado di fare l’esame del fondo dell’occhio: si dilata un poco la pupilla e si guarda.

È la più diffusa e potenzialmente una delle più gravi complicanze croniche del diabete. E’ la principale causa di cecità in età

lavorativa. Ogni anno il 5.7% dei pazienti diabetici va incontro a cecità. Il costo annuale della cecità è di 500 milioni di dollari.

Ci manca il farmaco ideale o la terapia a parte il controllo metabolico, posso usare la laser-terapia per bloccare la progressione verso

la retinopatia proliferante, però prima di arrivare alla retinopatia proliferante ce ne vuole.

Stadi fisiopatologici della RD:

1. Perdita della funzionalità dei periciti dei capillari.

2. Sfiancamento della parete dei capillari con formazione di microaneurismi.

3. Rottura della barriera emato-retinica, con aumento della permeabilità vascolare dei capillari retinici.

4. Obliterazione di capillari e di arteriole della retina.

5. Proliferazione di neovasi retino-vitreali e di tessuto fibroso.

6. Contrazione del vitreo e della fibrosi, con conseguente emorragia vitreale e distacco retinico da trazione.

Classificazione.

• Retinopatia diabetica non proliferante

1. Microanerismi

2. Emorragie

3. Essudati duri o cotonosi

• Maculopatia edema

:

• Retinopatia pre-proliferante

• Essudati molli ( noduli cotonosi) / vene a “collana di perle”

• IRMA

1. Aree ischemiche

2. Retinopatia diabetica proliferante

• Ischemia retinica diffusa

1. Emorragie preretiniche

2. Neovascolarizzazione intraretinica

3. Emovitreo

4. Gliofibrosi e distacco retinico trattivo

5.

Quando arriva il report dell’oculista dice “retinopatia assente” o “retinopatia background” che è un altro modo per definire la

retinopatia.

Soggetto normale:

• Vasi retinici normali e impermeabili alle grandi molecole

Soggetto diabetico:

• Ispessimento della membrana basale

• Assenza di periciti

• Dilatazioni capillari

• Vasi retinici permeabili alle grandi molecole

Retinopatia non proliferante.

Abbiamo:

• MICROANEURISMI → Minuscoli punti rossi circolari di 20-200 µm

• ESSUDATI DURI → Anello lipidico giallo, risultato della fuoriuscita delle grandi molecole.

• EMORRAGIE INTRARETINICHE → Piccoli punti o macchie rosse o aspetto a fiamma.

Microaneurismi.

Il valore predittivo di progressione della retinopatia è pari al numero di microaneurismi presenti. 4 o più microaneurismi presenti

in fase iniziale indicano un aumentato rischio di progressione a 4 anni.

Se il paziente è iperteso avrà anche una retinopatia ipertensiva. Andiamo avanti anche con altre complicanze con comorbilità

associate.

Edema della macula.

È lo stravaso dei vasi retinici massivo per distruzione estesa della barriera emato-retinica. L’edema della macula è clinicamente

significativo se l’ispessimento retinico si trova a 500 microm o meno dal centro della macula. La retinopatia non proliferativa NON

determina riduzione del visus a meno che le lesioni non coinvolgano la macula

Ssuccede spesso che il paziente diabetico viene da voi, ha un’HbA1c elevata, non sapeva di essere diabetico, quindi per 2-3 aa ha

vissuto con HbA1c attorno a 7.5%, glicemie medie per avere 7.5% intorno a 180, al limite della poliuria. Quindi non aveva sintomi o

segni per cui doveva andare dal medico, Ha passato tre anni con questi valori di glicemia ed HbA1c, lo andate a visitare e scoprite

che ha retinopatia diabetica, andate a fare un’anamnesi accurata e vedete che ha una neuropatia periferica, fate accertamenti più

significativi a livello cardiovascolare e vi accorgete che ha anche una patologia cardiovascolare. Già fatto tutto, non tornate più

indietro e qui parliamo di persone di 50 aa. Questo è il dramma del diabete, il fatto che non viene diagnosticato precocemente.

Retinopatia non proliferante avanzata.

IRMA (intraretinal microvascular abnormalities).

Sono particolari macchie biancastre dette noduli cotonosi a margini sfumati, dovute ad ischemia delle fibre retiniche. Il 50% dei

pazienti svilupperà retinopatia proliferante entro 1 anno.

Retinopatia proliferante.

L’ischemia retinica e l’ipossia conseguente provocano la produzione di sostanze angiogeniche a livello retinico. La retinopatia

proliferante con neo-vascolarizzazione porta, nel giro di un anno ad una riduzione imponente del visus e a cecità. La laser-terapia

blocca la crescita ulteriore di questi vasi e determina un mantenimento della visione. Negli ultimi dieci anni ha cambiato la storia

naturale nel mondo sviluppato. Ricordate che è la principale causa di cecità nel mondo, al di là di incidenti. La neovascolarizzazione

può causare emorragia vitreale o proliferazione fibrovascolare.

Emorragia vitreale.

I nuovi vasi, fragili, accrescendosi possono dare origine ad una emorragia vitreale. È caratterizzata da:

1. Improvvisa visione di punti oscuri o ombre

2. Visus ridotto alla sola percezione della luce.

Proliferazione fibrovascolare.

I fibrociti dei neovasi contengono proteine contrattili → Il peduncolo fibrovascolare si accorcia e questo provoca:

• Raggrinzimento

• Lacerazione

• Distacco trazionale della retina.

Rubeosis dell’iride.

La neovascolarizzazione può interessare l’iride. Le adesioni interferiscono con il drenaggio dell’umor acqueo e questo causa

GLAUCOMA.

Prevenzione.

1. Buon controllo metabolico (HbA1c circa 7%)

2. Controllo Pressione Arteriosa

3. Fundus oculi annuale

Terapia.

1. Fotocoagulazione laser

2. Vitrectomia.

NEUROPATIA DIABETICA.

Alterazione del sistema nervoso periferico, sia sintomatica che asintomatica, insorta in corso di diabete mellito e da esso causata.

Può interessare sia la componente somatica che autonomica del sistema nerovoso periferico.

La neuropatia periferica colpisce per definizione gli arti inferiori, è semplice valutarla attraverso l’esame della parestesia, la

sensibilità degli arti inferiori, la sensibilità tattile, vibratoria.

La neuropatia autonomica è più complessa: va studiata a livello gastrointestinale, cardiaco e dell’attività sessuale. Tanto è vero che

una delle principali cause di disfunzione erettile è data dal diabete. Quindi la disfunzione erettile diventa la spia per fare diagnosi di

diabete, soprattutto quando il diabete è scompensato, oppure dopo 10 anni di diabete trattato, ma con valori elevato di glicemia la

disfunzione erettile è presente in un paziente su due. Questo è legato alla neuropatia diabetica.

Epidemiologia.

Gli studi epidemiologici sono difficili in quanto, in molti casi, la neuropatia è asintomatica. È presente nel 30-40%dei diabetici; ma

solo il 10% dei pazienti diabetici è sintomatico.

Patogenesi.

Meccanismi genetici o immunologici, addirittura si parla di una suscettibilità genetica alla neuropatia. La riduzione della velocità di

conduzione nervosa è il meccanismo di base della sintomatologia. L’iperglicemia gioca un ruolo fondamentale. Immaginate che un

soggetto abbia l’iperglicemia: nel post-prandiale nel nostro sangue c’è un picco di glicemia e un aumento delle citochine

infiammatorie. Se prolunghiamo il periodo del post-prandium aumentiamo l’infiammazione. D’altro canto se noi viaggiamo con

glicemie elevate è chiaro che il nostro organismo è esposto ad iperglicemia in tutte le sue parti. È chiaro che è l’iperglicemia a

causare tutti i danni, ma il problema è mantenere l’HbA1c a 5.5% in un pz diabetico.

L’HbA1c aumenta con l’età; inoltre 4.8 e 5.6 non sono la stessa cosa: chi ha 5.6 glicosila molte più prtoteine. Tant’è vero che se

valutiamo il rischio cardiovascolare in rapporto alla semplice glicemia, chi ha la glicemia a 75 rischia di meno che chi ha glicemia a

85 o 95, anche se sono glicemie perfettamente normali. Quindi c’è sempre questo effetto legato alla glicemia e non alla presenza o

meno di diabete. I meccanismi della patogenesi della nefropatia e delle altre complicanze sono comunque dipendenti dalla glicemia.

Classificazione della neuropatia diabetica.

• Neuropatie diffuse

1. Polineuropatia sensitivo-motoria simmetrica distale

2. Neuropatia autonomica

• Neuropatie focali

1. Neuropatia dei nervi cranici

2. Radicolopatia

3. Plessopatia

4. Mononeuropatia/Mononeuropatia multipla

Tra le varie neuropatie, quella diabetica è certamente la più frequente e dobbiamoe essere in grado di riconoscerla.

Clinica.

Componente autonomica:

• Ipotensione ortostatica

• sintomatica

• Gastroparesi

• Diarrea acquosa notturna

• Incontinenza

• Impotenza

Componente somatica:

• Formicolii, iperestesie soprattutto notturne, dolore urente, localizzati nelle parti distali degli arti con distribuzione a

calzino e a guanto

• Sintomatologia dolorosa diffusa agli arti con atrofia muscolare estesa (cachessia neuropatica)

• Paralisi nervi periferici

Fare diagnosi di neuropatia diabetica è importantissima, specie nell’anziano in cui l’ipotensione ortostatica è causa di cadute, fratture,

aumento della mortalità.

C’è la possibilità di fare uno score.

• Esame obiettivo neurologico → valuta Sensibilità, Forza, Riflessi.

• Studio elettrofisiologico → valuta Velocità conduzione; Ampiezza risposte motorie e sensitive; Latenza motoria distale.

Un test un po’ più complesso è la velocità di conduzione, è un test elettrofisiologico in cui si valuta la velocità di conduzione

nervosa, che tipicamente si riduce nei pazienti con neuropatia periferica.

Terapia.

Il problema della neuropatia è che non abbiamo terapie, se non quella di fare trattamento con elevate quantità di vitamine e

trattamento sintomatico del dolore, ma non conoscendo realmente il motivo alla base di questa complicanza non siamo in grado di

curarla. Quindi ciò che possiamo fare è un ottimo controllo metabolico e controllo del dolore. I pazienti con neuropatia diabetica

hanno dei dolori periferici molto fastidiosi, non dormono neppure la notte.

NEFROPATIA DIABETICA.

La nefropatia diabetica, nella sua forma evidente è caratterizzata da:

• Proteinuria (> 300mg/24/h)

• Riduzione del filtrato glomerulare

• Ipertensione arteriosa.

Epidemiologia.

La prevalenza di questa complicanza è strettamente legata alla durata del diabete. Presenta un picco del 21% nei paesi del Nord

Europa dopo 20-25 anni di malattia. La sua prevalenza declina al 10% nei pazienti con diabete da più di 40 anni. In Italia c’è meno

nefropatia rispetto al Nord Europa perché si mangiano più carboidrati e meno proteine.

Patogenesi.

• Fattori metabolici

• Fattori emodinamici

• Fattori genetici. La suscettibilità genetica alla nefropatia è ancora dibattuta.

Screening della microalbuminuria.

Il classico esame delle urine sui diabetici si fa una volta l’anno, la situazione è grave quando passo a MACROalbuminuria. Come

faccio a prevenire? Abbiamo due farmaci: sartanici ed ACEi, soprattutto lavoro sulla prevenzione primaria della nefropatia

diabetica. Quindi con la microalbuminuria dando un ACEinibitore ed un sartanico si può prevenire la comparsa della nefripatia

diabetica. Oggi la tendenza è a ridurre questa complicanza che portava all’insufficienza renale.

DOMANDE:

Da che punto della malattia compaiono le complicanze e c’è differenza tra quelle del T1D e T2D? compaiono nel corso della

malattia a seconda di quanto tempo l’HbA1c è elevata, quindi se il paziente per 10 anni ha Hb normali e poi si scompensa, le

complicanze compariranno sicuramente dopo 2-3aa. Per quanto riguarda T1D e T2D, il tipo 1 fa soprattutto complicanze

microangiopatiche, il tipo 2 MACROangiopatiche. Però c’è chiaramente una sovrapposizione.

Allora soprattutto all’esame quando vi chiedo quali sono le complicanze del diabete dite quali sono, come si manifestano, quali sono

le più gravi, quali possono essere diagnosticate, come possono essere diagnosticate, ricordatevi come si fa diagnosi della nefropatia?


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Gabriel_strife di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Endocrinologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Campus biomedico - Unicampus o del prof Pozzilli Paolo.

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