Diabete

Effetti del digiuno e del diabete di tipo 2 sul metabolismo

Quando si è in condizioni di digiuno si riduce la produzione di insulina e la glicemia è mantenuta dall'aumento della glicogenolisi, dall'aumento della gluconeogenesi a livello del fegato (non sono più inibite dall'insulina), aumenta anche la lipogenesi. Nel tessuto adiposo aumenta la lipolisi, quindi la liberazione di acidi grassi.

Nel diabetico di tipo 2 dopo un pasto l'insulina viene prodotta ma è presente insulino-resistenza selettiva, aumenta la glicemia perché questa impedisce l'esposizione di GLUT4 sia a livello del tessuto adiposo che nel muscolo e quindi si riduce il trasporto di glucosio e la sintesi di glicogeno. Viene meno l'inibizione sulla lipolisi e quindi vengono rilasciati in circolo anche dopo i pasti gli acidi grassi liberi che vanno al fegato e qui si verifica lipogenesi de novo e aumenta la produzione di LDL, si riduce la sintesi di glicogeno, non si inibisce la gluconeogenesi e quindi si continua la...

produzione di glucosio. Nel digiuno la lipolisi aumenta ancora di più e la glicemia permane elevata, aumentando ulteriormente la gluconeogenesi. Complicanze del diabete mellito Si studieranno le cause e la patogenesi delle complicanze del diabete. Si distinguono in: - Complicanze acute: compaiono velocemente. - Complicanze croniche: si determinano dopo parecchi anni di malattia; sono dovute a danni d'organo determinati dagli effetti dell'iperglicemia. Complicanze acute Le complicanze acute sono rappresentate dal coma iperglicemico. NB: è importante ricordarsi che il paziente col diabete in trattamento può andare incontro a coma ipoglicemico se assume più insulina di quanta ne necessita in rapporto all'esercizio fisico. Si riconosce perché è caratterizzato da fame e mal di testa, perdita di coscienza; in caso di questi sintomi assumono alimenti zuccherati. Il coma iperglicemico dipende proprio dalla malattia diabetica, quindi il rischio di crisi.

ipoglicemica dipende da una terapia inadeguata, mentre il coma iperglicemico dipende proprio dalla malattia, cioè da un progressivo aumento della glicemia. A seconda che si abbia il diabete di tipo 1 o 2 ci saranno due forme diverse di coma: il coma chetoacidosico e dello stato iperglicemico ed iperosmolare. Sono entrambe caratterizzate da iperglicemia e dovuti all'alterata funzionalità dell'insulina, ma nel diabetico di tipo 1 la carenza di insulina è totale e quindi si ha la produzione dei corpi chetonici (chetoacidosi), mentre lo stato iperglicemico ed iperosmolare è tipico del paziente anziano affetto da diabete di tipo 2 ed è dovuto ad uno squilibrio metabolico che causa iperglicemia e disidratazione. La disidratazione in realtà c'è in entrambi i casi perché dipende dalla glicosuria, cioè la perdita di liquidi, ma nello stato iperglicemico ed iperosmolare è maggiore probabilmente perché gli

Gli anziani hanno meno il senso della sete, per cui tendono a non bere. Quindi, se un anziano è trascurato, può andare incontro ad uno stato iperglicemico ed iperosmolare.

Lo scompenso acuto è caratterizzato da iperglicemia incontrollata e conduce il diabete di tipo 1 alla chetoacidosi diabetica, che spesso è l'evento che permette la diagnosi in un piccolo paziente; spesso infatti il diabete di tipo 1 esordisce intorno ai 10 anni. Lo stato iperosmolare non ha chetosi perché la carenza insulinica non è mai così spiccata, quindi non si formano corpi chetonici.

Entrambi gli stati sono caratterizzati da:

• deplezione di volume
• tendenza alla disidratazione
• alterazione dello stato di coscienza

Entrambe sono forme di coma diabetico iperglicemico, la conseguenza finale del grave perturbamento metabolico. La differenza tra le due condizioni è che nel diabete di tipo 1 c'è carenza insulinica totale, mentre nel diabete di tipo 2 no.

al peggio è del 50%. Se il paziente va incontro ad iperglicemia incontrollata si verifica glicosuria perché i livelli di glucosio ematico sono maggiori della soglia renale per il glucosio, per cui il tubulo non riesce a riassorbire tutto il glucosio e allora rimane tutto il glucosio (molto abbondante nel filtrato glomerulare) che trattiene per osmosi l'acqua con conseguente poliuria che conduce alla disidratazione e alla perdita di elettroliti. Questo può determinare coma e morte. In rapporto alla glicosuria si ha anche perdita di calorie perché il glucosio può essere assorbito dalle cellule, questo comporta la perdita di peso nel bambino affetto da diabete di tipo 1 (in realtà ci possono essere casi anche nell'adulto). In rapporto alla carenza insulinica si ha anche iperfagia perché l'insulina è un potente anoressizzante. Quindi i pazienti sono iperfagici ma perdono peso perché non riescono ad utilizzare il glucosio.

conseguenza utilizzano proteine e lipidi, quindi si ha catabolismo muscolare, perdono peso anche perché perdono muscolo. Hanno bilancio azotato negativo e consumano le scorte di lipidi del tessuto adiposo. In rapporto all'incremento della beta-ossidazione si ha chetosi. I corpi chetonici sono acidi, quindi si ha una condizione di acidosi. Nei meccanismi di controllo acido-base il primo sistema che interviene è quello dei tamponi, poi il respiratorio che permette la liberazione di CO2 in eccesso a causa dell'effetto sui bicarbonati e per questo c'è ipercapnia, il grosso respiro di Kussmaul del paziente. Il grosso respiro di Kussmaul è un respiro rumoroso, profondo, la camera si riempie dell'odore caratteristico di acetone (alito acetonemico). È un odore simile a quello della frutta marcia. Nel diabete di tipo 1 spesso la prima manifestazione della malattia è rappresentata da un episodio di coma iperglicemico con chetosi determinato.

dalla produzione di corpi chetonici perché aumenta la beta-ossidazione che produce acetil-CoA; il ciclo di Krebs funziona meno perché c'è meno disponibilità di glucosio e quindi 2 molecole di acetil-CoA formano acidoacetacetico e si formano acido β-idrossibutirrico e acetone. Questa è una classica condizione con K-anionico, perché per valutare il K-anionico si valutano alcuni ioni tipici e tra questi non ci sono i corpi chetonici, per cui si vede che gli anioni e i cationi non corrispondono essendoci questi anioni che non sono valutati [la professoressa sostiene che l'argomento sarà approfondito nella seconda parte del corso].

Quali sono le cause del coma chetonico? Di solito si verifica all'esordio della malattia, ma se un diabetico di tipo 1 interrompe la terapia può andare in coma chetosico. L'esordio è determinato di solito da qualche malattia intercorrente, infezioni, la pubertà, qualche

malattia per cui il paziente avrebbe bisogno di più insulina ma non riesce a produrla. La chetoacidosi diabetica è caratterizzata da:

• iperglicemia
• aumento dei corpi chetonici → iperchetonemia
• acidosi pH < 7,36

In questi pazienti la glicolisi funziona molto poco perché il glucosio non riesce ad entrare nelle cellule e allora funziona poco anche il ciclo di Krebs, anche perché l'ossalacetato viene deviato per la gluconeogenesi per produrre glucosio anche se ce n'è in eccesso in circolo.

Allora 2 molecole di acetil-CoA che derivano dalla lipolisi massiva determinano la produzione di acetoacido e la produzione di chetoacidi, cioè l'acetone e l'acido β-idrossibutirrico. Quindi si ha un abbassamento del pH e la formazione dei corpi chetonici.

L'acetone ha quest'odore rilasciato anche con il respiro e quindi si percepisce l'odore.

Quindi, il deficit insulinico determina un'aumentata

gluconeogenesi a partire dalle proteine che porta a perdita muscolare, ridotto uso del glucosio nei tessuti insulino-dipendenti, iperglicemia, il glucosio viene allontanato dal sangue e quindi si ha glicosuria e poliuria → disidratazione, ipovolemia, iposmolarità plasmatica.

Quando viene visitato il paziente in coma chetosico si ha tipicamente un afflosciamento dei bulbi oculari, perché la tensione dei bulbi oculari si riduce, e disidratazione. Si ha aumentata mobilizzazione degli acidi grassi, chetonemia, tendenza all'acidosi metabolica, chetosuria (è possibile anche verificare la presenza dei corpi chetonici con uno stick nell'urina) → si arriva ad acidosi metabolica scompensata. L'acidosi metabolica determina il compenso tramite i polmoni (grosso respiro di Kussmaul) e poi i reni ma più lentamente, dopo qualche giorno. Il coma è determinato dall'acidosi metabolica.

L'aumento della gluconeogenesi è responsabile

della progressiva negativizzazione del bilancio azotato e della perdita di muscolo con ipotrofia muscolare e adinamia, tendono a muoversi di meno. La chetosi è causata quindi dall'assenza di insulina, associata ad un aumento assoluto e relativo del glucagone. I sintomi sono: - acidosi - disidratazione - perdita di elettroliti La madre del bambino affetto da diabete di tipo 1 racconta che il bambino tende a bere di più, si alza spesso di notte per la poliuria, perde peso, è debole, ha adinamia, dolori addominali, nausea e vomito. Questi ultimi tre dipendono dall'acetone e dai corpi chetonici. La sonnolenza e le alterazioni del sonno precedono il coma, quando c'è il coma la madre non riesce più a svegliare il bambino. Il coma rappresenta la perdita della coscienza e la scomparsa della sensibilità dolorosa. Esistono vari stadi del coma fino all'ultimo stadio che corrisponde al "cadavere a cuore battente" che è il

Cadavere su cui è lecito effettuare l'espianto per la donazione degli organi. Di solito non si arriva a questa condizione perché si diagnostica il diabete di tipo 1 al bambino. Si manifesta il coma dopo un generale aggravamento della sindrome diabetica ed è preceduto dal progressivo scadimento delle condizioni generali con apatia, sonnolenza, astenia. Di solito la madre riferisce questi sintomi nell'ultimo mese/paio di settimane, infatti l'evoluzione della malattia è molto veloce. Quando si verifica il coma, il malato ha < 20% delle β-cellule di una persona normale. L'ammalato:

• è disidratato
• ha lobi oculari afflosciati
• ha la lingua secca e patinosa per la perdita di acqua
• ha l'alito fortemente acetonico (i vecchi medici facevano la diagnosi di coma iperchetosico da lontano, sentendo l'odore di acetone)
• ha la pelle arida
• nausea e vomito dipendenti dalla chetosi (sempre che sia)

sveglio). L'iperglicemia determina:

• glicosuria
• diminuzione del volume
• ta