Complicanze Croniche del Diabete

Complicanze croniche del diabete

Queste patologie sono spesso invalidanti per il paziente. Infatti il diabete:

• Aumenta di 2 – 4 volte il rischio di malattia cardiovascolare.
• È la principale causa di nuovi casi di cecità negli adulti: la retinopatia diabetica può progredire fino alla cecità.
• È la causa del 50% delle amputazioni non traumatiche degli arti inferiori: questo è legato sia alla neuropatia che alla vasculopatia.
• Causa del 35% dei nuovi casi di insufficienze renali croniche.

Distinzione delle complicanze del diabete

Distinguiamo inoltre le complicanze del diabete in:

Complicanze acute

Legate a gravi alterazioni metaboliche. Possono insorgere in qualsiasi momento della vita del paziente.

• Chetoacidosi
• Coma iperglicemico: entrambi legati all’iperglicemia
• Coma iperosmolare
• Ipoglicemia
• Acidosi lattica

Complicanze croniche

Legate a processi degenerativi, specie su base vascolare. Le croniche vengono divise, in base alla patogenesi, in:

Complicanze macrovascolari

Quando interessano i grandi vasi (accelerate dall’aterosclerosi)

• Cuore, con cardiopatia ischemica
• Cervello, con lo stroke
• Grandi vasi, con particolare attenzione a quelli periferici, in particolar modo quelli degli arti inferiori: qui possiamo avere un’ischemia che può portare ad amputazione dell’arto

Complicanze microvascolari

Quando interessano piccoli vasi (capillari ed arteriole)

• Retinopatia
• Nefropatia
• Cardiopatia microvascolare
• Neuropatia

Complicanze neurologiche

Quando le complicanze interessano il sistema nervoso, si parla di:

• Neuropatia periferica
• Neuropatia autonomia

Complicanze cutanee

Le complicanze possono anche interessare la cute:

• Dermopatie diabetiche
• Ulcere ai piedi ed alle gambe, spesso con patogenesi neuropatica e vascolare

Oppure possono interessare anche l’apparato osteoarticolare ed avere una maggiore probabilità di infezioni (queste ultime correlate all’iperglicemia).

Cause delle complicanze croniche

Le complicanze croniche del diabete sono causate fondamentalmente dall’iperglicemia. Infatti la normalizzazione o quasi normalizzazione della glicemia con la terapia, soprattutto nelle problematiche microvascolari (essenzialmente retinopatia e nefropatia), previene o ritarda la comparsa di complicanze croniche. L’iperglicemia può essere:

• Cronica, che determina una tossicità cronica. Quindi paziente diabetico sempre scompensato: abbiamo una tossicità cronica a livello vasale con danno tissutale.
• Acuta, che determina una tossicità acuta. Ad esempio una iperglicemia postprandiale, ripetuta però nel tempo.

Quindi l’obiettivo della terapia non deve essere soltanto quello di normalizzare l’emoglobina glicata ma di evitare anche i picchi iperglicemici.

Meccanismi patogenetici principali

I meccanismi patogenetici principali sono tre:

• Aumentata formazione di AGEs (prodotti avanzati di glicosilazione): le proteine presenti a livello delle membrane tissutali o a livelli dei vasi vengono glicosilate non enzimaticamente a causa dell’iperglicemia. Questo meccanismo è simile a quello che porta alla formazione di emoglobina glicata (ovvero la percentuale di emoglobina glicosilata, che è proporzionale ai livelli di glucosio ematici). In maniera simile, più è alta la glicemia, più vengono glicosilate le proteine. La glicosilazione altera la struttura terziaria e quaternaria delle proteine: esse vengono di fatto modificate ed hanno una struttura differente. Quindi attraverso vari passaggi arriveremo alla formazione degli AGE, che sono prodotti avanzati di glicosilazione. Questi AGE si legano ai RAGE (che sono i recettori per gli AGE), che determineranno alterazione della struttura delle proteine delle membrane basali e della matrice. Questo meccanismo entra in gioco particolarmente nella retinopatia e nella nefropatia.
• Attivazione della via dei polioli. Normalmente il glucosio entra nella cellula ed attiva la glicolisi. Quando il glucosio è in eccesso, vengono attivate altre vie, perché le normali vie sono saturate. In questo caso il glucosio in eccesso, tramite l’aldoso – reduttasi viene trasformato in sorbitolo. Il sorbitolo è uno zucchero che non è più in grado di uscire dalla cellula (come invece può fare il glucosio) e per effetto osmotico richiama acqua: la cellula si gonfia e si altera strutturalmente. Quindi abbiamo:
• Effetto osmotico
• Riduzione mio-inositolo
• Ridotta funzione Na/K ATPasi
• Questo meccanismo entra in ruolo particolarmente nella neuropatia diabetica
• Aumento dello stress ossidativo - aterosclerosi (aumento dei ROS). Quindi intracellularmente vengono stimolate delle vie di trasduzione che fanno aumentare i livelli di DAC e PKC che portano ad una disfunzione endoteliale: avremo una aumentata permeabilità dei capillari, che ad esempio lasceranno passare le proteine, ed un’alterata contrattilità della muscolatura vasale. Inoltre l’aumento dei ROS favorisce la genesi dell’aterosclerosi ed accelera lo sviluppo della placca. Questo meccanismo può entrare a far parte sia delle complicanze microvascolari che di quelle macrovascolari.

Le complicanze diabetiche sono in rapporto al compenso glico-metabolico. L’altro fattore importante è la durata della malattia, importante perché questi meccanismi patogenetici possono determinare complicanze croniche, ovviamente solo se durano un determinato lasso di tempo. Questo è vero soprattutto nel diabete tipo 2, che ha un esordio subdolo e per questo può passare misconosciuto (infatti nel paziente diabetico di tipo 2 le complicanze vanno cercate al momento della diagnosi, proprio perché il paziente probabilmente ha una iperglicemia da diversi anni). Addirittura il diabete di tipo 2 viene a volte notato per l’insorgenza delle complicanze: ad esempio un paziente dopo un infarto del miocardio, fa le analisi e scopre di essere diabetico. Le complicanze croniche del diabete di tipo 1, è stato visto che si manifestino dopo almeno 5 anni dalla diagnosi della malattia. Oltre all’iperglicemia, dobbiamo considerare anche una suscettibilità genetica: solo il 30% dei pazienti diabetici ha presenza di complicanze croniche.