Complicanze Croniche del Diabete

Man mano che la retinopatia progredisce, avremo un aumento delle zone emorragiche

Le forme di retinopatia non proliferativa non avanzate possono essere trattate col laser

(fotocoagulazione). Per questo è importante lo screening, che si fa con l’esame del fondo oculare

in midriasi (con l’oftalmoscopio) o con la retinografia (quest’ultima può essere effettuata anche

senza midriasi, ma è buona norma farla in midriasi). L’esame con pupilla dilatata è quello più

sensibile ed accurato, e quindi è quello più raccomandato. Questi due esami vanno fatti ogni anno,

anche due anni se l’esame è negativo. Quando abbiamo delle complicanze evidenti, possiamo

ripetere anche l’esame ogni 6 mesi (e nel frattempo miglioriamo il compenso glicemico e

l’ipertensione, che influenzano questa problematica).

L’esame di secondo livello è la fluoroangiografia: bisogna effettuarla quando notiamo delle

tortuosità vasali o degli essudati duri in fase di screening (quindi all’esame del fondo oculare o con

la retinografia). La fluoroangiografia consiste nell’iniezione di mezzo di contrasto: le immagini

precedenti erano tutte delle fluoroangiografie. Potete ben capire come il mezzo di contrasto ci

consenta di vedere bene quando abbiamo delle microemorragie, e di osservare con più risoluzione

la retina

Poi abbiamo anche l’OCT (optical coherence tomography) che vede lo spessore della retina e viene

utilizzato per l’edema maculare.

Nefropatia diabetica

Sindrome clinica caratterizzata da:

- Albuminuria

- Progressivo declino del filtrato glomerulare renale

- Aumento pressorio -> danno glomerulare

Possiamo avere una forma direttamente legata al diabete (che viene definita nefropatia diabetica),

ed una forma legata invece a pielonefriti o necrosi renale papillare, che sono semplicemente

legate all’iperglicemia ma non vengono riconosciute come complicanze croniche del diabete.

La nefropatia diabetica inoltre è caratterizzata da

- Glomerulosclerosi intracapillare

o Diffusa

o Nodulare, con noduli di Kimmelstiel e Wilson. La presenza di questi noduli ci

premette di fare diagnosi di nefropatia diabetica.

- Aumento delle infezioni urinarie

L’endotelio vascolare renale viene danneggiato. Esso è normalmente permeabile a sostanze di

piccole dimensioni, mentre è impermeabile alle proteine. Col progredire del danno vascolare,

diventa fenestrato: si formano dei pori che permettono il passaggio di proteine, tra le quali

l’albumina.

Nelle forme iniziali abbiamo ispessimento delle membrane basali, prima alterazione della

nefropatia diabetica. Successivamente abbiamo un’espansione del mesangio, che determina

un’ipertensione glomerulare a livello dell’arteriola afferente. Alla fine abbiamo una sclerosi

glomerulare con perdita di funzione.

La nefropatia, se diagnosticata precocemente, con utilizzo di ACE – inibitori (che riducono la

filtrazione glomerulare) ed agendo riducendo la pressione e compensando la glicemia, va in contro

rapidamente a regressione. Ovviamente man mano che la nefropatia va avanti è più difficile farla

regredire: quando il glomerulo va in contro a sclerosi possiamo fare ben poco.

Man mano che lo stadio avanza, abbiamo un’espansione della matrice mesangiale fino alla fibrosi.

Come si fa la diagnosi?

- Determinazione dell’escrezione urinaria di albumina

- Dosaggio della creatininemia per calcolo del filtrato glomerulare. Ci sono delle tecniche più

sofisticate, ma a livello di screening è sufficiente il calcolo stimato del filtrato glomerulare.

Questo perché possiamo avere:

- Una forma con albuminuria

- Una forma con riduzione del filtrato glomerulare (che va calcolato con una stima in base

alla creatininemia e alla creatinina urinaria)

Queste forme possono essere sia associate sia no: per questo nella valutazione del paziente vanno

utilizzati sia creatinina che albuminuria.

Il dosaggio dell’albuminuria può essere fatto:

- Su un campione urinario random dobbiamo fare rapporto albumina/creatinina urinaria.

Questo potrebbe essere raccolto in un momento qualsiasi.

o Normoalbuminuria < 30 microgrammi/mg creatinina

o Microalbuminuria tra 30 e 299 microgrammi/mg creatinina

o Macrocalbuminuria > 300 microgrammi/mg creatinina

- Sul campione dell’urina nelle 24 ore

o Normoalbuminuria < 30 mg/24h

o Microalbuminuria tra 30 e 299 mg/24h

o Macroalbuminuria > 300 mg/24h

- Raccolta temporizzata, ad esempio le urine della notte: il paziente segna l’orario in cui va a

letto e svuota la vescica, poi raccoglie le urine successivamente, segnando ancora l’orario.

o Normoalbuminuria < 20 microgrammi/mg creatinina

o Microalbuminuria tra 20 e 199 microgrammi/mg creatinina

o Macrocalbuminuria > 200 microgrammi/mg creatinina

Visto che possono esserci infezioni urinarie o attività sportiva importante che possono falsare

l’esame, per fare diagnosi abbiamo bisogno di almeno 3 campioni.

Nelle forme iniziali abbiamo una iperfiltrazione, e poi man mano che la patologia va avanti si ha

un’ipofiltrazione. Fino a 60 di creatinina, abbiamo una moderata riduzione del filtrato (stadi 1 e 2).

Con GFR tra 60 e 30 bisogna andare a ridurre la dose di determinati farmaci. Lo stadio 3 si divide in

stadio 3a con GFR tra 60 e 45 e 3b con riduzione del filtrato tra 45 e 30. Sotto i 30 si devono

addirittura sospendere determinati farmaci. Sotto i 15 abbiamo un’insufficienza renale terminale.

Il paziente con nefropatia diabetica ha una mortalità cardiovascolare abbastanza più elevata. Il

paziente con albuminuria o proteinuria ha una mortalità più elevata: a maggior ragione in questo

paziente dobbiamo fare un compenso più aggressivo.

Questi pazienti sono candidabili al trapianto di rene con GFR sotto 15, in fase terminale:

generalmente in questi pazienti si fa il trapianto rene – pancreas perché i pazienti sono spesso con

diabete di tipo 1.

Neuropatia diabetica

- Forma sensitiva. Il dolore può essere assente o presente. Quando presente, può anche

essere urente, soprattutto agli arti inferiori: il paziente non riesce a riposare perchè il

contatto col lenzuolo non gli consente di riposare.

o Diffusa

o Focale

Esordio insidioso con distribuzione a guanto-calzino. Quindi una forma distale e

simmetrica. Possiamo avere interessati o soltanto i piedi, oppure sia piedi che ginocchia.

Parte prima dagli arti inferiori ma può estendersi anche agli arti superiori.

- Forma motoria. Spesso associata alla forma sensitiva (neuropatia sensitivo-motoria). Può

essere:

o Distale

o Prossimale

o focale

- Forma autonomica, a differenza del sistema coinvolto, possiamo avere una manifestazione

clinica differente. Può coinvolgere:

o Apparato cardiovascolare, con la presenza di infarti silenti legati alla mancanza di

dolore

o Apparato gastrointestinale

o Apparato genito-urinario

o Ghiandole sudoripare

La neuropatia è legata sia alla via dei polioli, quindi all’azione dell’aldosoreduttasi, sia al danno del

microcircolo, quindi dei vasa nervorum.

La neuropatia asimmetrica può dare:

- Sindrome tunnel carpale

- Radiculopatie toraciche

- Mono-neuropatie singole o multiple degli arti

- Neuropatia radiculare lombosacrale

- Neuropatia radiculare cervicale

In questi casi è importante una diagnosi differenziale.

I sintomi possono essere:

- Parestesie o perdite di sensibilità

- Dolore

- Astenia

- Ipotensione ortostatica, legata a forme autonomiche, come pure battiti cardiaci irregolari o

tachicardia

- Deficit erettile, legata sia al deficit vascolare sia alle forme autonomiche

- Nausea o vomito, disfagia, stipsi o diarrea quando viene coinvolto l’apparato

gastrointestinale

Il trattamento delle forme dolorose è spesso difficile, perché sono refrattarie al trattamento

farmacologico.

La diagnosi è differente a seconda che dobbiamo testare neuropatia periferica o autonomica.

Generalmente le prove si fanno su piede e tallone.

Per la neuropatia periferica:

- Abbiamo un sottile filamento di acciaio che vinee posto su alcuni punti del piede: si chiede

al paziente di tenere gli occhi chiusi e di riferire se riesce a sentire il tocco o no ( sensibilità

tattile)

- Per la sensibilità vibratoria abbiamo uno strumento, detto biotesiometro. E’ una sorta di

diapason, che vibra, con un tasto che permette di aumentare progressivamente l’intensità

della vibrazione. Così possiamo misurare la soglia di sensibilità vibratoria.

- Abbiamo strumenti che hanno delle escursioni termiche, che permettono di valutare la

sensibilità termica

Queste alterazioni sono importanti perché sono alla base della formazione di ulcere: alcuni

pazienti si ustionano perché non hanno la sensibilità termica.

Il paziente deve essere adeguatamente istruito sulla cura dei piedi, perché può andare in contro a

complicanze gravi, ovvero le ulcere.

Poi possiamo valutare la conduzione dei nervi periferici con l’elettromiografia.

Per la valutazione autonomica, si valuta essenzialmente la funzionalità cardiocircolatoria (ad

esempio con la manovra di Valsalva). Di fatto non abbiamo mezzi per valutare danni autonomici

all’apparato gastrointestinale

Piede diabetico

Alla base del piede diabetico abbiamo la neuropatia. Possiamo però avere anche ulcere

esclusivamente ischemiche oppure anche ulcere neuro-ischemiche. La diagnosi è importante

perché se c’è una componente vascolare, si deve fare come primo intervento una

rivascolarizzazione (quindi trattamento chirurgico, in primis), altrimenti l’ulcera non guarirà mai.

È importante dire al paziente di cambiare frequentemente scarpe, perché il contatto frequente

con lo stesso punto può portare ad ulcere; e non usare scarpe vecchie, perché potrebbero avere

delle irregolarità interne tali da danneggiare il piede con l’uso prolungato. Inoltre dire al paziente

di controllare sempre le scarpe con le mani internamente, per essere sicuri che non abbiano corpi

estranei o che siano irregolari, prima di metterci il piede.

Dal callo, la patologia progredisce fino a sviluppare un’ulcera. L’ulcera a sua volta può man mano

andare avanti, fino ad interessare l’osso, per finire poi con fenomeni di osteomielite. Più

precocemente si interviene, più si riesce ad interrompere lo sviluppo dell’ulcera.

Le forme vasculopatiche invece determinano più facilmente gangrena: queste sono dita che di

fatto vanno poi amputate.

La vasculopatia periferica può essere riconosciuta con un esame obiettivo accurato: colore e

temperatura della pelle, palpazione polsi periferici e misur