Dermatologia e chirurgia plastica - patologia da agenti fisici
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copertura e bendaggio. Il trattamento alternativo viene effettuato con copertura e
bendaggio,coadiuvato da impacchi di soluzioni disinfettanti. I problemi da affrontare nel
trattamento chirurgico di queste ustioni sono molteplici. La quantità di cute disponibile per
effettuare trapianti autologhi è spesso insufficiente e costringe all’ uso di innesti a rete,a ripetuti
interventi ed alla riutilizzazione in via temporanea di innesti omologhi o eterologhi. Anche la
possibilità di effettuare escarectomie precoci di estese zone necrotiche è limitata alle condizioni
fisiche del paziente che spesso non gli consentono di sopportare il trauma chirurgico.
Pertanto,indipendentemente dalle aree donatrici,raramente la quantità di tessuti necrotici asportati in
un unico intervento supera il 30-40% della superficie corporea.
Trattamento riabilitativo: bisogna ora trattare gli esiti cicatriziali.
1) terapia compressiva: consiste nell’ utilizzazione di particolari guaine di tessuto elastico
ipoallergico che comprimendo le cicatrici,provocano una dosata e relativa
ischemia,limitandone le susseguenti ipertrofie.
2) fisioterapia: comprende il massaggio,l’l esecuzione pilotata di movimenti attivi e passivi,la
correzione di eventuali atteggiamenti viziati mediante appositi apparecchi di contenzione ed
infine la ergoterapia.
3) terapia chirurgica: è molto spesso necessario intervenire su retrazioni cicatriziali
soprattutto a livello delle pieghe principali. Tali interventi si avvalgono delle tecniche di
base già illustrate e sono utili non solo ai fini funzionali, ma anche per prevenire la possibile
evoluzione in senso neoplastico di queste cicatrici patologiche.
CONGELAMENTI
Sono i fenomeni patologici prodotti dalle basse temperature. I danni dal freddo,variano a secondo
della temperatura e del tempo di esposizione.
Classificazione: i congelamenti estesi a tutto l’ organismo prendono il nome di assideramento e
lesioni locali vengono chiamate propriamente congelamenti. Quelle locali si dividono in gradi(I-II-
III) a secondo della loro profondità.
Clinica: le lesioni locali si manifestano soprattutto in regioni predisposte anatomicamente per le
particolari situazioni circolatorie(estremità) o perché abitualmente scoperte e quindi maggiormente
esposte(orecchie,punta del naso)
I grado: si presentano ischemiche,con cute pallida e biancastra: dopo la lesione diviene eritematosa
per comparsa di vasodilatazione soprattutto venosa e potranno essere presenti segni più o meno
accentuati di cianosi. Ad esso si associa un lieve edema. La lesione guarisce senza esiti.
II grado: le lesioni di secondo grado sono caratterizzate da flittene che sono in genere a contenuto
siero-emorragico e accompagnate da una sintomatologia algica al momento della cessazione del
raffreddamento ed in caso di rottura della bolla. Guarisce in 10-30 gg.
III grado: c’è necrosi più o meno estesa in profondità con aspetto di gangrena umida. All’ inizio
sono presenti zone ischemiche alternate a chiazze cianotiche. Talora l’ azione del freddo può non
determinare necrosi cutanea ma agire sul sistema nervoso producendo sindromi dolorose;paralisi ed
atrofie.
Terapia: la terapia è esclusivamente sintomatica;in quelle di II grado è incentrata sulla asepsi delle
zone lese e nell’ attesa di guarigione. Nelle lesioni necrotiche la terapia è chirurgica, e spesso è
necessario fare anche amputazioni più o meno ampie.
FOLGORAZIONI
Sono i fenomeni patologici provocati dalla corrente elettrica;possono interessare tutti gli organi ed
apparati e il danno sistemico può non essere proporzionale a quello locale.
Classificazione: 1) da contatto diretto
2) da fiammata
3) da un meccanismo da arco voltaico(con correnti ad alta tensione)
Eziopatogenesi: la soglia di percezione è 0,2 mA, 9mA producono effetti metanizzanti, 40-60mA
possono provocare spasmi respiratori, 150 mA provocano fibrillazioni ventricolari. I danni
provocati dall’ energia elettrica dipendono,oltre che dalla sensibilità individuale anche da:
A) fattori legati alla modalità di incidente: - grandezza della superficie di contatto
- durata del contatto
- modalità di passaggio della corrente
B) fattori legati all’ energia: - tipo di corrente(continua,alternata)
- voltaggio
- amperaggio
- frequenza
I meccanismi che determinano il contatto sono:
1) contatto diretto: la corrente elettrica entra attraverso un conduttore direttamente in contatto
col corpo e fuoriesce da un’ altra zona. Il punto di ingresso e quello di uscita possono essere
vicini tra loro(e i danni sono limitati in questo caso) oppure lontani tra loro ed il contatto del
corpo con il suolo o con altre strutture a massa costituirà il collegamento “ a terra “ da cui si
scarica l’ energia; la corrente nel suo percorso attraversa vie di minore resistenza come
nervi,vasi,muscoli,cute,tendini,scheletro. Possono verificarsi danni sistemici dipendenti
dalla quantità di corrente che attraversa il corpo, e dalla presenza meno di organi vitali. La
gravità delle lesioni locali è proporzionale,oltre che all’ intensità di corrente anche alla
resistenza della cute che cambia col variare del grado di umidità e dello spessore dello strato
corneo.
2) Fiammata: le lesioni sono causate dall’ intenso calore che si sviluppa in seguito allo
stabilirsi di un arco voltaico o di un contatto tra due elettrodi di polo differente. Raramente
danno dei danni sistemici.
3) Arco voltaico: i danni si producono quando sfruttando l’ umidità dell’ aria,l’ arco voltaico si
instaura tra un elettrodo ad alta tensione ed il corpo a massa. Con questo meccanismo
possono prodursi sia lesioni locali che sistemiche,e si determinano la maggior parte degli
infortuni ad alta tensione.
Clinica: abbiamo danni locali e danni sistemici.
Danni locali: le lesioni si differenziano da quelle di tipo terminale per la presenza di una “necrosi
progressiva” che coinvolge i tessuti sottocutanei e si spinge,talvolta,fino al piano muscolare. La
compromissione dei piccoli vasi sembra fondamentale.
Distinguiamo: - lesioni da contatto: contraddistinte da una area centrale scura circondata da una
zona bianco-grigiastra e da un alone periferico eritematoso.
- lesioni da fiammata: sono lesioni termiche in genere di II grado anche se l’ aspetto
può sembrare scuro e quindi carbonizzata.
- lesioni da arco voltaico: sono lesioni in genere più estese ed importanti di quelle da
contatto. Sono provocate da corrente ad alta tensione.
Danni sistemici: sono indipendenti dalla presenza o meno di lesioni cutanee. Il quadro clinico
immediato,caratterizzato da pallore,perdita di conoscenza,morte apparente,è dovuto ad una o più
delle seguenti cause:
1) fibrillazione ventricolare
2) arresto respiratorio
3) asfissia: avviene per paralisi dei muscoli respiratori stimolati da livelli tetanizzanti di
corrente.
Se il malato supera questa fase possono subentrare nei casi più gravi,quadri di shock
essenzialmente di tipo ipovolemico che insorgono con meccanismi analoghi a quelli da ustione e
possono essere complicati da componenti di tipo cardiogeno. Possono poi aversi lesioni a vari
organi ed apparati. Inoltre sono frequenti i disturbi del ritmo cardiaco. L’ infarto del miocardio può
insorgere subdolamente anche diversi giorni dopo il trauma,è utile pertanto eseguire controlli
elettrocardiografici giornalieri. Inoltre,poiché il sangue offre la più bassa resistenza al passaggio
della corrente,i vasi costituiscono una via preferenziale di diffusione con conseguenti tipiche
alterazioni. Ne derivano ampie zone di ischemia muscolare o di altri tessuti che possono rendersi
evidenti anche dopo diversi giorni dal trauma;successivamente,il passaggio attraverso i tubuli renali
di mioglobina e di altri prodotti catabolici provenienti dalle zone di necrosi può causare danni
tubulari con oliguria o anuria e scompenso renale acuto. I danni al SNC sono piuttosto rari. Le
fratture ossa,rottura di milza,etc. possono verificarsi per la caduta del paziente al momento dell’
elettrocuzione. Può instaurarsi successivamente cataratta(2-3 anni) ed ulcere gastriche,duodenali o
lesioni emorragiche.
Terapia:
Delle lesioni locali:
1) Lesioni da contatto: inferiori a 1-2 cm vanno trattate conservativamente,le più grandi
invece richiedono l’ escissione precoce,seguita da copertura con innesti dermoepidermici.
2) Lesioni da fiammata: la terapia è simile a quelle delle ustioni di II grado. Le lesioni più
estese e profonde vanno trattare con escarectomia precoce o copertura con innesti.
3) Lesioni da arco: possono coinvolgere tessuti profondi. Conviene,dopo una
escarectomia,praticare una copertura temporanea con innesti di cute omologa od
eterologa,medicazioni sterili,mobilizzazione precoce. Se il tessuto raggiunto con l’
escarectomia è vitale,si ripara con innesti autologhi o lembi di vicinanza,in caso contrario si
ripete l’ escarectomia fino a raggiungere un piano ben vascolarizzato. Nei casi più
gravi,complicati dall’ interessamento dei vasi principali,è opportuno controllare i tessuti
periferici e tentare di salvare l’ arto mediante fasciectomie,trattamento con ossigenoterapia
iperbarica e ripetute escissioni dei tessuti necrotici.
Delle lesioni sistemiche: la rianimazione del folgorato su basa sulla respirazione artificiale e sul
massaggio cardiaco esterno,che vanno prolungati ad oltranza a meno che non ci sia irreversibilità
dell’ arresto cardio-respiratorio. Per risolvere lo spasmo dei muscoli respiratori la respirazione
bocca a bocca in questi casi è meno efficace rispetto alle manovre che stimolano la respirazione
agendo direttamente sui muscoli. Il massaggio cardiaco va sospeso solo quando il polso è
sicuramente valido. La terapia delle fasi successive consiste in: infusione di liquidi,controllo dell’
equilibrio idro-elettrolitico e dell’ acidosi; frequenti controlli emogasometrici,guideranno la terapia
successiva. La quantità di fluidi da infondere nei traumi elettrici è spesso sottovalutata poiché i
danni sterni non corrispondono alle vaste aree di necrosi profonda. Sovente quindi occorre
raddoppiare o triplicare le indicazioni fornite dalle tabelle terapeutiche per gli ustionati. L’ uso di
diuretico osmotico,come il mannitolo,è talvolta indicato per assicurare un adeguato flusso urinario.
La terapia antibiotica deve essere mirata,previa emocultura ed antibiogramma.
DESCRIZIONE APPUNTO
Appunti di Dermatologia e chirurgia plastica del professor Ferraro sulla patologia da agenti fisici e sui seguenti argomenti: le ustioni (epiteliali, dermiche), fisiopatologia del danno sistemico, la terapia, trattamento riabilitativo, i congelamenti, le folgorazioni, radiodermiti.
I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Dermatologia e Chirurgia Plastica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Ferraro Giuseppe.
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