Dermatologia e chirurgia plastica - patologia da agenti fisici

Patologia da agenti fisici

Ustioni

L'ustione è il processo patologico conseguente all'esposizione ad elevate temperature. Bisogna tener conto di tre cose: temperatura, tempo di esposizione e spessore della cute.

Fattori delle ustioni

La temperatura: aumenti fino a 50-70°C producono soltanto modificazioni di tipo funzionale sui tessuti, mentre aumenti superiori provocano la denaturazione delle proteine complesse, quindi danno cellulare e via via alterazioni regressive sempre più gravi fino alla necrosi.

Il tempo di esposizione: quanto più è prolungato il tempo di esposizione, maggiori saranno i danni.

Lo spessore della cute: altro fattore essenziale per la determinazione della gravità dell'ustione.

Classificazione

Le ustioni vengono classificate in base a diversi parametri:

• Estensione: può essere calcolata in base a delle tabelle che codificano in % l'estensione dell'ustione. C'è la famosa "regola del 9": ogni segmento corporeo corrisponde ad un 9% di superficie cutanea totale, ad esempio, arto superiore = 9%; tronco = 36%; arto inferiore = 18%.
• Profondità: vengono classificate poi in:
  • Primo grado (lesioni epiteliali)
  • Secondo grado (lesioni a varie profondità del derma)
  • Terzo grado (lesioni della cute a tutto spessore)
  • Carbonizzazione (lesione che interessa muscolo, osso, etc.)
• Età del paziente: l'omeostasi nel bambino e nell'anziano risulta molto più fragile che nel paziente di età intermedia.
• Patologia associata: un ulteriore fattore di aggravamento della prognosi è dato dalla presenza concomitante di altre patologie come diabete, insufficienza cardiaca, respiratoria.
• Sede della lesione: il coinvolgimento di aree critiche come faccia, mani, piedi, perineo aggrava la prognosi.

Importanza della classificazione per profondità

Importantissima è la classificazione in base alla profondità:

Ustioni di primo grado

Corrispondono ad un eritema diffuso dovuto a vasodilatazione ed edema. Sono epiteliali da aumento di permeabilità dei capillari con fuoriuscita di acqua, sali, proteine. Si risolvono in pochi giorni e possono essere seguiti da desquamazione cutanea.

Ustioni di secondo grado

Sia superficiali che profonde, presentano edema più marcato e la formazione, durante le prime 24 ore dopo il trauma, delle caratteristiche bolle o flittene. Queste sono ripiene di essudazione plasmatica ricca di albumine e nei casi più gravi anche di globuline e si localizzano fra derma ed epidermide. Nel giro di 10-15 giorni si giunge ad una restitutio ad integrum. Se sono molto profonde impiegano 15-25 giorni.

Ustioni di terzo grado

Comportano la necrosi di tutti gli strati della cute e lesioni più o meno profonde dei tessuti sottostanti. Sono caratterizzate dalla formazione di escara, che appare come gangrena secca di consistenza dura, pergamenacea, di colore rosso bruno se la fonte di calore è un solido surriscaldato o una fiamma diretta. Assume invece l'aspetto della gangrena umida quando l'agente ustionante è un liquido e non vi è evaporazione e disidratazione dei tessuti. Il destino di tali escare è quello di una demarcazione spontanea con successiva eliminazione del materiale necrotico per colliquazione, facilitata dalla costante sovra infezione batterica; la perdita di sostanza viene gradualmente sostituita con tessuto di granulazione. La riepitelizzazione può avvenire solo per scorrimento dell'epitelio dai margini della lesione.

Fisiopatologia del danno sistemico

Se l'estensione supera il 20% della superficie corporea dell'adulto ed il 10-12% nel bambino, indipendentemente dalla sua profondità, i danni di tipo sistemico raggiungono una gravità tale da parlare di "malattia da ustione". Questa definizione si usa in quanto, al di là delle percentuali, l'ustione cessa di essere un fatto esclusivamente o prevalentemente locale e diviene invece un vero e proprio insulto sistemico che coinvolge tutto l'organismo attraverso delle fasi successive concatenate l'una all'altra. Queste sono: la acuta (fase dello shock), la subacuta (tossica o tossinfettiva), la cronica (distrofica o dismetabolica).

Fase dello shock

Il danno termico provoca a livello cutaneo un'infiammazione tipica sostenuta dall'immediata attivazione di enzimi proteolitici (o proteasi) sia esocellulari che endocellulari. I primi costituiscono il sistema della plasmina e quello delle callicreine. Le proteasi endocellulari sono costituite dalle catepsine contenute nei lisosomi. Uno dei primi danni provocati dall'insulto termico è da un lato, l'attivazione di sistemi enzimatici esocellulari, dall'altro, la rottura delle membrane lisosomiali con liberazione degli enzimi endocellulari nel citoplasma e conseguenti danni specie a carico della pompa NA-K. Gli enzimi hanno una serie di azioni proteolitici e hanno una serie di azioni combinate fra loro. Queste possono essere riassunte in tre principali:

• Liberazione di istamina, serotonina, prostaglandine
• Formazione di polipeptidi vasoattivi
• Azione diretta sulla parete vascolare

Importante da ricordare è che per le ustioni estese, l'aumento della permeabilità capillare non è un fenomeno localizzato solo all'area lesa, ma generalizzato. Esso è più marcato nelle prime 8 ore e tende progressivamente a ridursi. La perdita di plasma viene sopportata entro certi limiti naturalmente e poi si instaura sindrome ipovolemica. Coinvolge poi diversi apparati lo shock: c'è uno squilibrio idro-elettrico, poi del sistema reticolo-istiocitario, poi dell'apparato renale, dell'apparato cardio-circolatorio e dell'apparato respiratorio, all'apparato gastrointestinale.

Fase tossinfettiva

C'è una notevole riduzione della mortalità nella prima fase dello shock. La malattia da ustione entra a questo punto nella seconda fase, che è quella più critica e pericolosa ed è caratterizzata da due problemi fondamentali: il riassorbimento delle sostanze tossiche e l'infezione.

• Riassorbimento delle sostanze tossiche: è condizionato in un primo momento dal riassorbimento degli edemi, cioè degli essudati contenenti cataboliti. Viene quindi sostenuto dai prodotti provenienti dalle aree ustionate che devono essere deterse dall'organismo per avviare la guarigione. L'immissione in circolo dei prodotti tossici causa una sofferenza di vari parenchimi.
• Infezione: essa costituisce oggi la principale causa di morte nell'ustionato. Si presenta costantemente nel decorso clinico di questi pazienti poiché la distruzione della barriera cutanea, che in condizioni di normalità rappresenta la principale difesa contro gli agenti patogeni esterni, accompagnata dalla formazione di tessuti e dalla presenza di tessuti necrotici, fornisce un terreno oltremodo favorevole all'invasione batterica.

Fase distrofica dismetabolica

C'è una negativizzazione del bilancio azotato, da ipoproteinemia, da marcato calo ponderale con conseguen