Dermatologia e chirurgia plastica - patologia da agenti fisici

copertura e bendaggio. Il trattamento alternativo viene effettuato con copertura e

bendaggio,coadiuvato da impacchi di soluzioni disinfettanti. I problemi da affrontare nel

trattamento chirurgico di queste ustioni sono molteplici. La quantità di cute disponibile per

effettuare trapianti autologhi è spesso insufficiente e costringe all’ uso di innesti a rete,a ripetuti

interventi ed alla riutilizzazione in via temporanea di innesti omologhi o eterologhi. Anche la

possibilità di effettuare escarectomie precoci di estese zone necrotiche è limitata alle condizioni

fisiche del paziente che spesso non gli consentono di sopportare il trauma chirurgico.

Pertanto,indipendentemente dalle aree donatrici,raramente la quantità di tessuti necrotici asportati in

un unico intervento supera il 30-40% della superficie corporea.

Trattamento riabilitativo: bisogna ora trattare gli esiti cicatriziali.

1) terapia compressiva: consiste nell’ utilizzazione di particolari guaine di tessuto elastico

ipoallergico che comprimendo le cicatrici,provocano una dosata e relativa

ischemia,limitandone le susseguenti ipertrofie.

2) fisioterapia: comprende il massaggio,l’l esecuzione pilotata di movimenti attivi e passivi,la

correzione di eventuali atteggiamenti viziati mediante appositi apparecchi di contenzione ed

infine la ergoterapia.

3) terapia chirurgica: è molto spesso necessario intervenire su retrazioni cicatriziali

soprattutto a livello delle pieghe principali. Tali interventi si avvalgono delle tecniche di

base già illustrate e sono utili non solo ai fini funzionali, ma anche per prevenire la possibile

evoluzione in senso neoplastico di queste cicatrici patologiche.

CONGELAMENTI

Sono i fenomeni patologici prodotti dalle basse temperature. I danni dal freddo,variano a secondo

della temperatura e del tempo di esposizione.

Classificazione: i congelamenti estesi a tutto l’ organismo prendono il nome di assideramento e

lesioni locali vengono chiamate propriamente congelamenti. Quelle locali si dividono in gradi(I-II-

III) a secondo della loro profondità.

Clinica: le lesioni locali si manifestano soprattutto in regioni predisposte anatomicamente per le

particolari situazioni circolatorie(estremità) o perché abitualmente scoperte e quindi maggiormente

esposte(orecchie,punta del naso)

I grado: si presentano ischemiche,con cute pallida e biancastra: dopo la lesione diviene eritematosa

per comparsa di vasodilatazione soprattutto venosa e potranno essere presenti segni più o meno

accentuati di cianosi. Ad esso si associa un lieve edema. La lesione guarisce senza esiti.

II grado: le lesioni di secondo grado sono caratterizzate da flittene che sono in genere a contenuto

siero-emorragico e accompagnate da una sintomatologia algica al momento della cessazione del

raffreddamento ed in caso di rottura della bolla. Guarisce in 10-30 gg.

III grado: c’è necrosi più o meno estesa in profondità con aspetto di gangrena umida. All’ inizio

sono presenti zone ischemiche alternate a chiazze cianotiche. Talora l’ azione del freddo può non

determinare necrosi cutanea ma agire sul sistema nervoso producendo sindromi dolorose;paralisi ed

atrofie.

Terapia: la terapia è esclusivamente sintomatica;in quelle di II grado è incentrata sulla asepsi delle

zone lese e nell’ attesa di guarigione. Nelle lesioni necrotiche la terapia è chirurgica, e spesso è

necessario fare anche amputazioni più o meno ampie.

FOLGORAZIONI

Sono i fenomeni patologici provocati dalla corrente elettrica;possono interessare tutti gli organi ed

apparati e il danno sistemico può non essere proporzionale a quello locale.

Classificazione: 1) da contatto diretto

2) da fiammata

3) da un meccanismo da arco voltaico(con correnti ad alta tensione)

Eziopatogenesi: la soglia di percezione è 0,2 mA, 9mA producono effetti metanizzanti, 40-60mA

possono provocare spasmi respiratori, 150 mA provocano fibrillazioni ventricolari. I danni

provocati dall’ energia elettrica dipendono,oltre che dalla sensibilità individuale anche da:

A) fattori legati alla modalità di incidente: - grandezza della superficie di contatto

- durata del contatto

- modalità di passaggio della corrente

B) fattori legati all’ energia: - tipo di corrente(continua,alternata)

- voltaggio

- amperaggio

- frequenza

I meccanismi che determinano il contatto sono:

1) contatto diretto: la corrente elettrica entra attraverso un conduttore direttamente in contatto

col corpo e fuoriesce da un’ altra zona. Il punto di ingresso e quello di uscita possono essere

vicini tra loro(e i danni sono limitati in questo caso) oppure lontani tra loro ed il contatto del

corpo con il suolo o con altre strutture a massa costituirà il collegamento “ a terra “ da cui si

scarica l’ energia; la corrente nel suo percorso attraversa vie di minore resistenza come

nervi,vasi,muscoli,cute,tendini,scheletro. Possono verificarsi danni sistemici dipendenti

dalla quantità di corrente che attraversa il corpo, e dalla presenza meno di organi vitali. La

gravità delle lesioni locali è proporzionale,oltre che all’ intensità di corrente anche alla

resistenza della cute che cambia col variare del grado di umidità e dello spessore dello strato

corneo.

2) Fiammata: le lesioni sono causate dall’ intenso calore che si sviluppa in seguito allo

stabilirsi di un arco voltaico o di un contatto tra due elettrodi di polo differente. Raramente

danno dei danni sistemici.

3) Arco voltaico: i danni si producono quando sfruttando l’ umidità dell’ aria,l’ arco voltaico si

instaura tra un elettrodo ad alta tensione ed il corpo a massa. Con questo meccanismo

possono prodursi sia lesioni locali che sistemiche,e si determinano la maggior parte degli

infortuni ad alta tensione.

Clinica: abbiamo danni locali e danni sistemici.

Danni locali: le lesioni si differenziano da quelle di tipo terminale per la presenza di una “necrosi

progressiva” che coinvolge i tessuti sottocutanei e si spinge,talvolta,fino al piano muscolare. La

compromissione dei piccoli vasi sembra fondamentale.

Distinguiamo: - lesioni da contatto: contraddistinte da una area centrale scura circondata da una

zona bianco-grigiastra e da un alone periferico eritematoso.

- lesioni da fiammata: sono lesioni termiche in genere di II grado anche se l’ aspetto

può sembrare scuro e quindi carbonizzata.

- lesioni da arco voltaico: sono lesioni in genere più estese ed importanti di quelle da

contatto. Sono provocate da corrente ad alta tensione.

Danni sistemici: sono indipendenti dalla presenza o meno di lesioni cutanee. Il quadro clinico

immediato,caratterizzato da pallore,perdita di conoscenza,morte apparente,è dovuto ad una o più

delle seguenti cause:

1) fibrillazione ventricolare

2) arresto respiratorio

3) asfissia: avviene per paralisi dei muscoli respiratori stimolati da livelli tetanizzanti di

corrente.

Se il malato supera questa fase possono subentrare nei casi più gravi,quadri di shock

essenzialmente di tipo ipovolemico che insorgono con meccanismi analoghi a quelli da ustione e

possono essere complicati da componenti di tipo cardiogeno. Possono poi aversi lesioni a vari

organi ed apparati. Inoltre sono frequenti i disturbi del ritmo cardiaco. L’ infarto del miocardio può

insorgere subdolamente anche diversi giorni dopo il trauma,è utile pertanto eseguire controlli

elettrocardiografici giornalieri. Inoltre,poiché il sangue offre la più bassa resistenza al passaggio

della corrente,i vasi costituiscono una via preferenziale di diffusione con conseguenti tipiche

alterazioni. Ne derivano ampie zone di ischemia muscolare o di altri tessuti che possono rendersi

evidenti anche dopo diversi giorni dal trauma;successivamente,il passaggio attraverso i tubuli renali

di mioglobina e di altri prodotti catabolici provenienti dalle zone di necrosi può causare danni

tubulari con oliguria o anuria e scompenso renale acuto. I danni al SNC sono piuttosto rari. Le

fratture ossa,rottura di milza,etc. possono verificarsi per la caduta del paziente al momento dell’

elettrocuzione. Può instaurarsi successivamente cataratta(2-3 anni) ed ulcere gastriche,duodenali o

lesioni emorragiche.

Terapia:

Delle lesioni locali:

1) Lesioni da contatto: inferiori a 1-2 cm vanno trattate conservativamente,le più grandi

invece richiedono l’ escissione precoce,seguita da copertura con innesti dermoepidermici.

2) Lesioni da fiammata: la terapia è simile a quelle delle ustioni di II grado. Le lesioni più

estese e profonde vanno trattare con escarectomia precoce o copertura con innesti.

3) Lesioni da arco: possono coinvolgere tessuti profondi. Conviene,dopo una

escarectomia,praticare una copertura temporanea con innesti di cute omologa od

eterologa,medicazioni sterili,mobilizzazione precoce. Se il tessuto raggiunto con l’

escarectomia è vitale,si ripara con innesti autologhi o lembi di vicinanza,in caso contrario si

ripete l’ escarectomia fino a raggiungere un piano ben vascolarizzato. Nei casi più

gravi,complicati dall’ interessamento dei vasi principali,è opportuno controllare i tessuti

periferici e tentare di salvare l’ arto mediante fasciectomie,trattamento con ossigenoterapia

iperbarica e ripetute escissioni dei tessuti necrotici.

Delle lesioni sistemiche: la rianimazione del folgorato su basa sulla respirazione artificiale e sul

massaggio cardiaco esterno,che vanno prolungati ad oltranza a meno che non ci sia irreversibilità

dell’ arresto cardio-respiratorio. Per risolvere lo spasmo dei muscoli respiratori la respirazione

bocca a bocca in questi casi è meno efficace rispetto alle manovre che stimolano la respirazione

agendo direttamente sui muscoli. Il massaggio cardiaco va sospeso solo quando il polso è

sicuramente valido. La terapia delle fasi successive consiste in: infusione di liquidi,controllo dell’

equilibrio idro-elettrolitico e dell’ acidosi; frequenti controlli emogasometrici,guideranno la terapia

successiva. La quantità di fluidi da infondere nei traumi elettrici è spesso sottovalutata poiché i

danni sterni non corrispondono alle vaste aree di necrosi profonda. Sovente quindi occorre

raddoppiare o triplicare le indicazioni fornite dalle tabelle terapeutiche per gli ustionati. L’ uso di

diuretico osmotico,come il mannitolo,è talvolta indicato per assicurare un adeguato flusso urinario.

La terapia antibiotica deve essere mirata,previa emocultura ed antibiogramma.

Appunti di Dermatologia e chirurgia plastica del professor Ferraro sulla patologia da agenti fisici e sui seguenti argomenti: le ustioni (epiteliali, dermiche), fisiopatologia del danno sistemico, la terapia, trattamento riabilitativo, i congelamenti, le folgorazioni, radiodermiti.