Dermatologia e chirurgia plastica - patologia da agenti fisici

PATOLOGIA DA AGENTI FISICI: USTIONI

L'ustione è il processo patologico conseguente all'esposizione ad elevate temperature. Bisogna tener conto di 3 cose: temperatura, tempo di esposizione e spessore della cute.

La temperatura: aumenti fino a 50-70°C producono soltanto modificazioni di tipo funzionale sui tessuti, mentre aumenti superiori provocano la denaturazione delle proteine complesse, quindi danni cellulari e via via alterazioni regressive sempre più gravi fino alla necrosi.

Il tempo di esposizione: quanto più è prolungato il tempo di esposizione maggiori saranno i danni.

Lo spessore della cute: altro fattore essenziale per la determinazione della gravità dell'ustione.

Classificazione: vengono classificate in base a diversi parametri:

1. Estensione: può essere calcolata in base a delle tabelle che codificano in % l'estensione dell'ustione. C'è la famosa "regola del 9": ogni segmento corporeo

corrisponde ad un 9% di superficie cutanea totale, ad esempio arto superiore = 9%; tronco = 36%; arto inferiore = 18%. 2) Profondità: vengono classificate poi in primo grado (lesioni epiteliali); secondo grado (lesioni a varie profondità del derma); terzo grado (lesioni della cute a tutto spessore); carbonizzazione (lesione che interessa muscolo, osso, ecc.). 3) Età del paziente: l'omeostasi nel bambino e nell'anziano risulta molto più fragile che nel paziente di età intermedia. 4) Patologia associata: un ulteriore fattore di aggravamento della prognosi è dato dalla presenza concomitante di altre patologie come diabete, insufficienza cardiaca, respiratoria. 5) Sede della lesione: il coinvolgimento di aree critiche come faccia, mani, piedi, perineo aggravano la prognosi. Importantissima è la classificazione in base alla profondità. Ustioni di primo grado: corrisponde ad un eritema diffuso dovuto a vasodilatazione ed un edema. Sono epiteliali.

aumento di permeabilità dei capillari con fuoriuscita di acqua, sali, proteine. Sirisolvo inoltre in pochi gg e possono essere seguiti da desquamazione cutanea.

Ustioni di secondo grado: sia superficiali che profonde e c'è edema più marcato e dalla formazionedurante le prime 24 ore dopo il trauma delle caratteristiche bolle o flittene. Queste sono ripiene diessudazione plasmatica ricca di albumine e nei casi più gravi anche di globuline e si localizzano fraderma ed epidermide. Nel giro di 10-15 gg si giunge ad una restitutio ad integrum. Se sono moltoSono dermicheprofonde impiegano 15-25 gg.

Ustioni di terzo grado: comportano la necrosi di tutti gli strati della cute e lesioni più o menoprofonde dei tessuti sottostanti. Essere sono caratterizzate dalla formazione di escara. Questa ha l'aspetto della gangrena secca cioè di consistenza dura,pergamenacea,di colore rosso bruno se lafonte di calore è un solido surriscaldato o una

fiamma diretta. Assume invece l'aspetto dellagangrena umida allorché l'agente ustionante è un liquido e non vi è evaporazione e disidratazionedei tessuti. Il destino di tali escare è quello di una demarcazione spontanea con successivaeliminazione del materiale necrotico per colliquazione,facilitata dalla costante sovra infezionebatterica; la perdita di sostanza viene gradualmente sostituita con tessuto di granulazione. Lariepitelizzazione può avvenire solo per scorrimento dell'epitelio dai margini della lesione.

FISIOPATOLOGIA DEL DANNO SISTEMICOSe l'estensione supera il 20% della superficie corporea dell'adulto ed il 10-12% nel bambino,indipendentemente dalla sua profondità,i danni di tipo sistemico raggiungo una gravità tale daparlare di "malattia da ustione". Si usa questa definizione in quanto al di là delle percentuali l'ustione cessa di essere un fatto esclusivamente o

prevalentemente locale e diviene invece un vero e proprio insulto sistemico che coinvolge tutto l'organismo attraverso delle fasi successive concatenate l'una all'altra. Queste sono: la fase acuta (fase dello shock), la fase subacuta (tossica o tossinfettiva), la fase cronica (distrofica o dismetabolica).

1. Fase dello shock: il danno termico provoca a livello cutaneo un'infiammazione tipica sostenuta dall'immediata attivazione di enzimi proteolitici (o proteasi) sia esocellulari che endocellulari. I primi costituiscono il sistema della plasmina e quello delle callicreine. Le proteasi endocellulari sono costituite dalle catepsine contenute nei lisosomi. Uno dei primi danni provocati dall'insulto termico è da un lato, l'attivazione di sistemi enzimatici esocellulari, dall'altro, la rottura delle membrane lisosomiali con liberazione degli enzimi endocellulari nel citoplasma e conseguenti danni specie a carico della pompa NA-K. Gli enzimi hanno una serie di

Le azioni proteolitiche hanno una serie di azioni combinate fra loro. Queste possono essere riassunte in 3 principali:

1. liberazione di istamina, serotonina, prostaglandine
2. formazione di polipeptidi vasoattivi
3. azione diretta sulla parete vascolare

Importante da ricordare è che per le ustioni estese, l'aumento della permeabilità capillare non è un fenomeno localizzato solo all'area lesa, ma generalizzato. Esso è più marcato nelle prime 8 ore e tende progressivamente a ridursi. La perdita di plasma viene sopportata entro certi limiti naturalmente e poi si instaura sindrome ipovolemica. Coinvolge poi diversi apparati lo shock: c'è uno squilibrio idro-elettrico, poi del sistema reticolo-istiocitario, poi dell'apparato renale, dell'apparato cardio-circolatorio e dell'apparato respiratorio, all'apparato gastrointestinale.

2. Fase tossinfettiva: c'è una notevole riduzione della mortalità nella

Prima fase dello shock. La malattia da ustione entra a questo punto nella seconda fase, che è quella più critica e pericolosa ed è caratterizzata da due problemi fondamentali: riassorbimento delle sostanze tossiche e l'infezione.

A) Riassorbimento delle sostanze tossiche: è condizionato in un primo momento dal riassorbimento degli edemi cioè degli essudati contenenti cataboliti. Viene quindi sostenuto dai prodotti provenienti dalle aree ustionate che devono essere deterse dall'organismo per avviare la guarigione. L'immissione in circolo dei prodotti tossici causa una sofferenza di vari parenchimi.

B) Infezione: essa costituisce oggi la principale causa di morte nell'ustionato. Si presenta costantemente nel decorso clinico di questi pazienti poiché la distruzione della barriera cutanea, che in condizioni di normalità rappresenta la principale difesa contro gli agenti patogeni esterni, accompagnata dalla formazione di

tessuti e dalla presenza di tessutinecrotici,fornisce un terreno oltremodo favorevole all' invasione batterica.

3) Fase distrofica dismetabolica: c'è una negativizzazione del bilancio azotato,daipoproteinemia,da marcato calo ponderale con conseguenti ipotrofie. Essa è dovuta all' aumento delfabbisogno energetico ed all' iperattività metabolica presente nell' ustionato come in ogni pazientepolitraumatizzato. Infatti nell' ustionato il metabolismo è molto aumentato,nonché per l' aumentataperdita di calore oltre che di liquidi dalle aree ustionate; è stato calcolato che in seguito alla solaevaporazione dell' essudato in questione del 50% si disperdono circa 1500 calorie. Aumenta diconseguenza la produzione di ACTH,cortisolo e glucagone.Sulla base di questi dati si può parlare di diversi tipi di ustione:

1) ustioni ambulatoriali: estensione inferiore al 10%,pz in età prescolare o

presenile, nessuna patologia sistemica, assenza di interessamento dell'apparato respiratorio. (non necessitano di rianimazione).

2) ustioni intermedie: estensione fra 10 e 20 %, pz in età prescolare o presenile, possibile interessamento delle vie aeree, presenza di concomitanti patologie, interessamento di mani, viso o perineo. (raramente richiedono la rianimazione, ma è preferibile il ricovero).

3) grandi ustioni: estensione maggiore del 20%, pz in età inferiore ai 18 mesi o senile, presenza di gravi lesioni all'apparato respiratorio, presenza di gravi malattie associate come insufficienza renale o cardiaca o epatica.

Terapia: la terapia delle ustioni dipende in larghissima parte dalla categoria in cui rientrano le ustioni stesse. Nelle lesioni ambulatoriali le aree lesionate dopo una detersione con acqua tiepida e una soluzione disinfettata saponosa e dopo applicare bendaggio. Le flicteni se presenti NON vanno asportate. La terapia farmacologica comprende

L'immuno profilassi anti-tetanica e l'eventuale somministrazione di analgesici.

Nelle ustioni intermedie il trattamento non si discosta molto da quello delle ustioni leggere. I grandi ustionati vanno trattati invece diversamente.

Il metodo antico di lavare l'ustione specie se leggere con acqua fredda è ancora valido blocca il rialzo termico nelle zone interessate e quindi alleviare il dolore, però se l'ustione è maggiore può provocare livelli nocivi di ipotermia.

Il trattamento di emergenza è di tipo infusionale essenzialmente. Infatti l'ustione determina una grave disidratazione la quale dovrà essere prontamente ripristinata con infusione in vena di soluzione fisiologica. Bisogna inoltre monitorare costantemente l'ematocrito, visto che spesso si può andare in shock ipovolemico nelle gravi ustioni. Bisogna inoltre tener presente anche gli elettroliti.

Trattamento delle lesioni locali: ustioni epidermiche di

Le ustioni di primo grado non necessitano di terapie particolari. Emulsioni o pomate a base di cortisone, antistaminici e anestetici possono essere utilizzate ai fini sintomatici per alleviare il prurito ed il dolore ed a scopo infiammatorio.

Per le ustioni dermiche superficiali o di secondo grado si pratica la detersione delle superfici ustionate con disinfettanti poco istolesivi, l'applicazione di un sottile strato di garza vasellinata ricoperto da garze normali e fasciatura. La flittene va asportata solo in casi di palese inquinamento altrimenti è preferibile lasciare intatte e procedere al drenaggio sterile del loro contenuto in modo che il tetto della bolla serva da medicazione biologica.

Per il trattamento delle lesioni profonde, come le ustioni dermiche profonde o di secondo grado profondo, il loro trattamento è in un primo tempo simile a quello delle ustioni dermiche superficiali. In alcuni casi può essere indicato l'impiego di tecniche particolari quali la copertura della lesione con...

cuteconservata omologa o eterologa, o con materiali sintetici. Ustioni sottodermiche o sottocutanee o di grado terzo: la terapia è sempre chirurgica. Due sono i