Dermatologia e chirurgia plastica - gli innesti

Classificazione degli innesti

1) Autoinnesti: il donatore ed il ricevente sono la stessa persona.

2) Omoinnesti: il donatore ed il ricevente appartengono alla stessa specie e qui possiamo distinguere gli "isoinnesti" tra soggetti con la stessa antigenicità oppure "alloinnesti" tra soggetti con antigenicità differente.

3) Eteroinnesti: il donatore ed il ricevente appartengono a specie differenti.

In rapporto alla loro utilizzazione possiamo distinguerli in:

1) Isotopici

2) Eterotopici

I primi sono trapianti di un tessuto utilizzato in sostituzione di un tessuto identico in altra sede. I secondi sono utilizzati in sostituzione di un tessuto differente.

In rapporto alla loro composizione possiamo suddividerli in:

1) Cutanei

2) Mucosi

3) Dermici

4) Adiposi

5) Fasciali

6) Muscolari

7) Vascolari

8) Tendinei

9) Ossei

10) Cartilaginei

Questi sono quelli semplici, i compositi sono:

1) Dermoadiposi

2) Condrocutanei

Innesti di cute:

L'indicazione all'uso degli innesti cutanei è data

della copertura di deficit di superficie per ricreare la continuità tegumentaria. In rapporto allo spessore possiamo distinguere innesti cutanei parziali, a loro volta suddivisi in sottili, medi, spessi e a tutto spessore. Innesti a spessore parziale: Il prelievo viene eseguito a mano libera con il bisturi, utilizzando appositi strumenti chiamati "dermatomi", che possono essere manuali o elettrici. Le aree donatrici sono preferibilmente rappresentate dalle sedi in cui la cicatrice residua è poco visibile o da cui è possibile prelevare ampi innesti, ad esempio la superficie interna del braccio, la regione glutea o la superficie antero-laterale delle cosce. L'area donatrice viene lasciata guarire spontaneamente per riepitelizzazione dal fondo (creste interpapillari, annessi cutanei). Tale riepitelizzazione avviene nel giro di 2 settimane. In casi di estrema necessità (grandi ustioni), l'intera superficie corporea, ad eccezione del viso, può essere messa a disposizione come area donatrice.

disposizione perla donazione e dopo la guarigione può essere riutilizzata per eseguire nuovo prelievo di cute.

Vantaggi:

1. possibilità di ampi prelievi
2. rapidità di esecuzione
3. guarigione spontanea dell'area donatrice
4. facilità di attecchimento
5. nelle ricostruzioni dopo l'escissione di una neoplasia, la possibilità di precoce riconoscimento di una eventuale recidiva.

Svantaggi:

1. aspetto estetico non sempre soddisfacente
2. possibilità di ipo o iper pigmentazione
3. tendenza alla retrazione
4. insufficiente copertura dei piani profondi

Innesti a tutto spessore

Si esegue il prelievo con bisturi e prima di distenderli sull'area ricevente è necessario procedere al loro sgrassamento asportando residui di tessuto sottocutaneo adeso alla superficie. Poiché in questo tipo di innesti viene prelevata la cute in toto, l'area donatrice non può guarire spontaneamente ma deve essere chiusa come una qualunque altra.

perdita di sostanza cutanea; pertanto aree donatrici di questi innesti sono quelle in cui sia presente una certa lassità cutanea che consenta una chiusura per prima e in cui siano meno evidenti gli esiti cicatriziali ad es. regione inguinale, quella retro auricolare, la superficie interna del braccio, la regione sovraclaveare.

Vantaggi:

1. aspetto estetico migliore di quello degli innesti a spessore parziale
2. migliore copertura dei piani profondi
3. minore tendenza alla retrazione
4. minore tendenza alla ipo o iper pigmentazione

Svantaggi:

1. attecchimento più lungo e delicato
2. scarsa disponibilità di tessuto

Modalità di attecchimento

Un innesto per definizione è sprovvisto di circolazione autonoma. Il processo di unione dell'area ricevente e di vascolarizzazione dell'innesto viene definito attecchimento. Le condizioni necessarie ed indispensabili ai fini dell'attecchimento di un innesto sono:

1. area ricevente in grado di produrre neoformazioni

volta disteso l'innesto sull'area ricevente, è necessario effettuare un bendaggio o una medicazione comprensiva per favorire uno stretto contatto con il letto vascolare sottostante e una completa immobilizzazione. Il processo di attecchimento degli innesti è simile al processo di guarigione delle ferite. Si ha una fase di imbibizione corrispondente all'infiammazione, seguita da una fase di rivascolarizzazione simile alla fibroplasia e infine si verifica l'assestamento e la retrazione. Inizialmente, l'adesione tra innesto e area ricevente avviene grazie a un reticolo di fibrina, mentre la nutrizione del tessuto è mantenuta dall'essudato. Successivamente, si osserva la formazione di bottoni endoteliali dal fondo e dai margini, dai quali prendono origine dei capillari.volta avvenuta la vascolarizzazione, fenomeno che si completa in 5-7 gg, l' innesto può dirsi attecchito. Inizia poi una fase di assestamento nella quale avviene la re innervazione dell' innesto e possono manifestarsi modificazioni della sua pigmentazione. Errori e complicanze 1) condizioni generali o distrettuali che ostacolino i normali processi di cicatrizzazione 2) condizioni dell' area ricevente che compromettano la possibilità di rivascolarizzazione 3) formazione di essudato, ematomi, tra l' innesto ed il fondo o una immobilizzazione insufficiente 4) infezioni Innesti cutanei a rete Trova indicazione soprattutto nei grandi ustionati. In questo caso si ricorre all' ausilio di uno strumento chirurgico che prende il nome di "mesher" il quale produce numerose piccole incisioni regolari in un ritaglio di innesto di cute a spessore parziale trasformandolo a rete. In questo modo si produce un'enorme amplificazione del fronte di riepitelizzazione.

Delle maglie della rete. Omo ed etero innesti cutanei. Trova indicazione nelle ustioni molto estese e nei casi in cui non siano disponibili sufficienti aree donatrici di autoinnesti. Talvolta si utilizzano in attesa di procedere ad una copertura definitiva. Gli omoinnesti possono essere prelevati dal cadavere o provenire da cute asportata nel corso di interventi chirurgici o da donatori (consanguinei del pz). Gli eteroinnesti provengono da quelli animali la cui cute presenta una certa affinità strutturale con quella umana, e l'animale di scelta in genere è il maiale.

Omo ed etero innesti freschi. Dopo il loro trapianto attraversano le stesse fasi di attecchimento degli autoinnesti. Gli omoinnesti quindi, a partire dal 6-7 giorno e nel corso di un periodo di tempo molto variabile a secondo della compatibilità naturale o indotta tra donatore ed ospite, vengono rigettati. Per gli eteroinnesti questo processo è molto più rapido e si accompagna a reazioni

Talvolta di tipo anafilattico dell' organismo ospite per cui essi devono essere rimossi in 2-3 gg prima del loro attecchimento.

Omo ed etero innesti conservati

Oltre al semplice congelamento a -4° -20°C ,i metodi più utilizzati sono la liofilizzazione e l' azotoliquido. Il primo consiste in un processo di disidratazione sotto vuoto, dopo il quale gli innesti si comportano come un materiale inerte e pertanto non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica. La conservazione in azoto liquido consente all' innesto di mantenere una discreta vitalità specie se il congelamento viene effettuato con l' ausilio di sostanze crioprotettive. L' innesto conservato in azoto può attecchire almeno parzialmente e viene tollerato per un periodo più prolungato rispetto ai tessuti freschi, poiché alla riduzione della temperatura corrisponde una proporzionale riduzione del suo potere antigenico.