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G), somministrata per via intramuscolare (dolorosissima) ed efficace anche a livello

nervoso (supera la barriera emato-encefalica e la placenta). Mentre il paziente fa il

trattamento deve essere monitorato con la sierologia per valutare l’andamento della

terapia (ci sarà un notevole abbassamento dei valori, l’esame sarà sempre positivo ma ci

sarà un lento declino dei valori della diluizione). In caso di allergia alla penicillina, farmaci

di seconda scelta ad attività treponemicida sono: la doxiciclina (supera la barriera

ematoencefalica), il ceftriaxone (attivo anche nella gonorrea), l'eritromicina e le

tetracicline. All'inizio della terapia, soprattutto se il paziente è in fase secondaria, è

indispensabile associare al trattamento antibiotico piccole dosi di cortisonici per via

generale, per evitare l'instaurarsi della reazione di Herxeimer, caratterizzata da febbre,

cefalea, mialgie, artralgie e sudorazione profusa. Essa è dovuta alla brusca distruzione dei

treponemi, in seguito all'azione treponemicida dell'antibiotico, e alla liberazione di

un'alta carica antigenica (se diamo l’antibiotico in fase secondaria il treponema, diffuso

nel torrente circolatorio, viene distrutto liberando moltissimi antigeni ed attivando in

modo esagerato il sistema immune. In questi casi, assieme alla terapia antibiotica,

bisogna associare il cortisone, che ha effetto calmierante sul sistema immunitario).

Ulcera molle

Patologia causata da haemophilus ducrey, un batterio gram – che, dopo 3 giorni

d’incubazione, si manifesta con una piccola papula che si ulcera nell’arco di 1-2 giorni;

questa ha consistenza molle (contrariamente alla sifilide), bordi irregolari (scodella con la

bocca più stretta), fondo grigio-giallastro, sporco, sanioso, granuleggiante (nella sifilide il

fondo è pulito) e dolente. Anche qui i linfonodi presentano le stesse caratteristiche della

lesione, quindi sono di consistenza molle, tendono alla confluenza, a formare un vero e

proprio piastrone che può anche andare incontro a colliquazione, ma qui la

linfadenopatia è loco regionale. La terapia più utilizzata è il ceftriaxone.

Condilomi acuminati

Patologia causata dal virus HPV (DNA), i cui sierotipi hanno potere oncogeno variabile

(da alto a basso rischio). Il 50% della popolazione presenta componenti di DNA virale

all’interno del genoma delle cellule della mucosa genitale, questo fa intuire che ci sono

molti portatori sani; la vaccinazione è gratuita per le adolescenti (andrebbe fatta 1-2 anni

prima dell’inizio dei rapporti sessuali) ed è necessaria per prevenire il cancro

intraepiteliale della cervice. Si ritiene che anche i carcinomi duttali della mammella

possano prendere il via da una preesistenza dello HPV, che può essere responsabile

anche della verruca volgare, dell’epidermodisplasia verruciforme (HPV 5 o 8), della

malattia di Bowen e del carcinoma spinocellulare. I condilomi acuminati sono delle

papule vegetanti a superficie granulomatosa, isolate o confluenti (a formare delle

placche), localizzate nelle sedi di contatto del rapporto sessuale (vagina, bocca, ano e

nelle prossimità del meato uretrale nell’uomo. Nell’uomo è utile l’endoscopia per vedere

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condilomi interni che, se non trattati possono essere fonti di recidiva). Fattori

predisponenti sono la scarsa igiene, la promiscuità, l’immunodepressione, ma anche la

gravidanza (stato di lieve immunodepressione fisiologica, necessaria al fine di far nascere

il prodotto del concepimento, senza reazioni di rigetto nei confronti del feto). Inoltre in

gravidanza la presenza di fattori di crescita rendono evidenti lesioni che prima erano

subcliniche (infatti è molto pericoloso affrontare la gravidanza con un nevo displastico,

perché può degenerare ed evolvere in una lesione maligna. In gravidanza è pure

frequente lo sviluppo di neolesioni benigne: fibromi penduli, angiomi; se per esempio la

donna a inizio gravidanza aveva dei condilomi, si potrebbe ritrovare alla fine della

gestazione con dei condilomi giganti, che impediscono per motivi igienici e meccanici il

passaggio del bambino attraverso la vagina). La diagnosi si fa con PCR e la terapia sfrutta

la diatermocoagulazione (a livello anale non deve toccare lo sfintere anale per non

causare incontinenza), la crioterapia, il laser e, per limitare al massimo i possibili esiti

cicatriziali e stenosanti, dei farmaci come l’iniquimod, fornito gratuitamente dal sistema

sanitario, che consente la necrosi delle cellule ed una bonifica immunomediata del

campo di infezione. Le lesioni possono essere scambiate per delle papille estroflesse,

coinvolte in una banale flogosi intercorrente (corona glandis, ipertrofia benigna).

Gonorrea o blenorragia

Patologia determinata da neisseria gonorrhoeae, un diplococco gram –, a forma di

chicco di caffè (incisura centrale), che colpisce le mucose dell’apparato uro-genitale e la

congiuntiva. È più frequente nei maschi sessualmente attivi, ma è presente anche nella

donna, soprattutto quella gravida, che può trasmettere al neonato una congiuntivite

gonococcica oculare. Il periodo di incubazione è di circa una settimana (3/4 giorni a

volte), dopo la quale, nell’uomo si manifesta una uretrite anteriore con bruciore, dolore,

difficoltà ad urinare e con la fuoriuscita di abbondante secrezione purulenta (dura circa 2

settimane, viene definita comunemente scolo). Il batterio può anche risalire verso il

testicolo causando orchiepididimite prima acuta e poi cronica, con intenso dolore ai

testicoli, tumefazione e febbre. Se non si interviene, il viaggio continua, con

coinvolgimento di prostata, vescichette seminali e vescica. Nella donna prevale una

componente cervico-vaginale con una secrezione vaginale purulenta, meno evidente di

quella del maschio; c’è disuria e dispareunia (fastidio durante il rapporto sessuale). Nella

donna lo scolo può essere modesto e scambiato con una leucorrea transitoria ricorrente

da fatti flogistici aspecifici. Anche questo caso il batterio può progredire in maniera

ascendente verso l’endocervice, l’utero e le tube, dove può essere responsabile di

peritonite (fatto acuto) o di stenosi (risultato di un processo infiammatorio cronico), con

conseguente infertilità (PID o malattia infiammatoria pelvica). Il gonococco può arrivare al

torrente ematico attraverso il rene e determinare una sofferenza sistemica, con febbre,

artralgie, petecchie e compromissione dello stato generale. La neisseria in circolo ha

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tropismo per le articolazioni (fra le tante la prediletta è l’articolazione del ginocchio) e

l’occhio.

Le uretriti non gonococciche sono sostenute da clamydie (C. Trachomatis) e micoplasmi o

mollicutes, che hanno una parete batterica particolare. Nelle uretriti non gonococciche i

sintomi sono lievi o assenti, ma nell’uomo può evolvere in prostatite, e portare

all’infertilità. Le Clamydie sono procarioti che non crescono nei comuni terreni colturali,

abbiamo bisogno di colture cellulari, inoltre non hanno la parete classica col

peptidoglicano, ma hanno sulla parete le proteine MOMPs, a funzione antigenica.

Queste proteine sono fortemente immunogene e permettono che il corpo elementare

penetri nella cellula e finisca in un vacuolo. All'interno di esso, al posto di essere

distrutto, si creano delle condizioni favorevoli per lo sviluppo. Pare che la membrana del

vacuolo addirittura faccia entrare delle sostanze nutritive che permettono al corpo

elementare di dividersi, fino a diventare corpo reticolare, costituito da tanti corpi

elementari. La lisi del vacuolo porta alla liberazione di tutti i corpi elementari che vanno a

colpire altre cellule. La patogenesi delle Chlamydie non è legata al parassitismo delle

cellule, poiché questo avviene su pochi elementi. Pare che il danno maggiore sia dato

dalla risposta dell'ospite, perchè nel tentativo di contrastare i corpi elementari si ha la

distruzione delle cellule, dovuta all'infiltrazione di macrofagi e polimorfonucleati. Quando

la risposta immune è molto imponente si ha la produzione di molte citochine che, al

posto di favorire l'eliminazione del patogeno, provocano un intenso processo

infiammatorio capace di distruggere le stesse cellule. A partire dalle lesioni, dai secreti si

possono cercare direttamente gli antigeni (MOMP) con immunofluorescenza diretta,

oppure il materiale viene seminato in colture cellulari. A quel punto i corpi elementari

parassiteranno le cellule e si potrà colorare con Giemsa lo strato di cellule parassitate.

I micoplasmi sono batteri senza parete, che crescono in terreni di coltura molto ricchi,

con colonie così piccole che per poterle visualizzare dobbiamo mettere la piastra sotto il

microscopio, che hanno aspetto caratteristico a uovo fritto. Le specie che ci interessano

sono il M. Hominis e l’Ureaplasma Uroliticum; dal punto di vista patogenetico già

l’unione del batterio alla cellula crea danno tissutale. Il M. Hominis può raggiungere

nell’uomo i testicoli e immobilizzare gli spermatozoi, bloccandone la coda.

Altro agente etiologico di infezioni urinarie è il protozoo Tricomonas Vaginalis, la cui

ricerca avviene a fresco (tampone uretrale omogenato con soluzione fisiologica e

guardato al microscopio), la diagnosi è facile ed è data dalla particolare forma a pera e

dalla elevata mobilità. I flagelli si perdono con la fissazione perciò la percentuale di falsi

positivi è elevata in quanto leucociti degenerati, frammenti cellulari, e cellule parabasali

in cariolisi possono simulare i trichomonidi. La tricomoniasi è frequente nell’uomo, ma è

spesso asintomatica e può venir trasmessa inconsapevolmente alla partner, dove la

patologia si manifesta con prurito e perdite di colorito verdastro e maleodoranti. ! 69

Tra le uretriti non gonococciche devono essere considerare anche quelle traumatiche

(catetere) e quelle che si verificano nelle bambine che, quando vanno in bagno da sole,

asciugandosi portano i batteri dalla zona anale a quella vaginale.

Manifestazioni cutanee in corso di AIDS

L’AIDS è la sindrome da immunodeficienza acquisita causata dal virus HIV (virus

dell’immunodeficienza umana). Questo virus si trasmette attraverso rapporti sessuali (è

più facile che ci si infetti in rapporti omosessuali ed in caso di rapporti eterosessuali è più

facile che si infetti la donna, che ha una maggior mucosa esposta), esposizioni a fluidi

corporei infetti, trasfusioni di sangue infetto ed attraverso la gravidanza (placenta), il

parto e l’allattamento al seno. HIV-1 e 2 sono virus ad RNA appartenenti al genere

lentivirus (citopatici e non oncogeni) della famiglia retroviridae. Il core contiene due copie

di RNA virale a singola elica che codificano per proteine strutturali (gag), enzimatiche

(pol) e regolatorie (env) che servono per un'efficiente completamento del ciclo virale. 2-3

settimane dopo l’infezione c’è un’elevata viremia (> 100000), associata con la caduta

transitoria di linfociti CD4. Normalmente i CD4 sono circa 1000 per mm 3

, a seguito

dell’infezione primaria scendono fino a 500, poi anche senza nessuna terapia risalgono

ma non più ai livelli iniziali, intorno a 700. Nell’arco degli anni il paziente HIV positivo

subisce una deplezione di CD4, fino ad arrivare a valori sotto 100 (dopo 5-10 anni). Circa

la metà dei pazienti durante l’infezione acuta o primaria (1 mese dopo il contagio)

riferisce sintomi simili alla mononucleosi (febbre, astenia, dolore muscolare, mal di testa,

mal di gola, linfonodi ingrossati, splenomegalia, lesioni cutanee, ulcere del cavo orale,

esantema, lesioni maculo papulose, meningiti, vertigini e depressione. Manifestazione

rara è la lipodistrofia, alterata distribuzione del grasso, che possiamo ritrovare a livello di

milza ed altri organi, ed accumulo a livello di faccia e gambe. Inoltre possono esservi

alterazioni a livello cardiaco con maggiore possibilità di andare incontro ad infarto).

L’infezione primaria si risolve quando viene organizzata la risposta immune cellulo-

mediata, seguita da quella umorale; il paziente entra così in fase di latenza clinica. Il

periodo finestra è quel periodo che decorre dall’infezione a quando vengono trovati gli

anticorpi nel sangue (di solito 3-8 settimane, anche se può essere maggiore, difatti il test

va eseguito ogni 6 mesi); anche in questa fase la malattia può essere trasmessa. All’inizio

la diagnosi può essere posta tramite la PCR (qualitativa o quantitativa), p24 (l’antigene

virale) e successivamente, quando c’è la sieroconversione, possiamo andare a cercare gli

anticorpi. Se il numero di CD4 è in discesa (da 700 sono diventati 600), allora si prende in

considerazione la possibilità cominciare un trattamento anti-retrovirale, che dura tutta la

vita. Se il paziente non prende farmaci regolarmente, sviluppa resistenze ai farmaci. Le

malattie opportunistiche, tipicamente cominciano quando i linfociti CD4 sono sotto i 200.

Un soggetto positivo al test HIV si definisce malato di AIDS se presenta una o più tra

queste patologie (malattie AIDS definenti): ! 70

- candidosi esofagea, bronchiale, tracheale e polmonare; la diagnosi si effettua con un

esame endoscopico. La candidosi esofagea, spesso, colpisce la regione cavo-orale;

- sarcoma di Kaposi (virus HHV-8, la neoplasia più frequentemente associata all’HIV),

malattia maligna, caratterizzata da macchie color porpora (rosso vinoso) sulla cute o sulle

mucose. Normalmente frequente negli anziani (forma mediterranea), dove colpisce

sopratutto gli arti inferiori; il sarcoma di Kaposi dell'AIDS, invece, colpisce tutti gli organi

e apparati;

- carcinoma cervicale invasivo, dovuto al virus del papilloma umano (HPV);

- herpes simplex (ha maggiore virulenza e diffusione, non dura una settimana come nel

soggetto sano; va ricercato in bronchi, polmoni ed esofago) ed herpes zoster (che nel

sieropositivo si accompagna a dolore urente e colpisce vari metameri. Nei bambini

manca il dolore. In alcune forme mancano le manifestazioni cutanee. Si può arrivare a

quadri emorragici importanti e a nevralgie imponenti definite appunto algie zosteriane).

I pazienti con HIV vanno frequentemente incontro a gengivite e paradontopatie, che non

sono malattie AIDS-definenti. Frequenti anche la scabbia (norvegese, quella più

aggressiva, che determina delle lesioni crostose da grattamento; l’unica che colpisce

anche il capo), i molluschi contagiosi (che superano il numero di 100 e determinano

papule con una ombelicatura centrale molto evidente), dermatite seborroica (molto

violenta e deturpante), candidosi ungueale con perionissi (tumefazione dolente del

tessuto cutaneo periungueale) ed oral hairy leucoplachya o leucoplachia orale capelluta,

processo neoplastico che colpisce la porzione laterale della lingua (placche biancastre

lievemente rilevate, con superficie irregolare e villosa. Vanno da pochi mm ad alcuni cm

e, contrariamente alla candidosi, sono fortemente aderenti alla mucosa).

Chirurgia plastica

La chirurgia plastica è una branca della chirurgia che si propone di correggere e riparare i

difetti morfologico-funzionali o le perdite di sostanza di svariati tessuti, sia congenite, che

secondarie a traumi, neoplasie o malattie degenerative. È una delle poche

specializzazioni chirurgiche non distrettuali o di apparato, opera su qualsiasi distretto

corporeo. Ciò comporta che la chirurgia plastica abbia diverse sub-specializzazioni: la

chirurgia della testa-collo, la chirurgia della mammella, la chirurgia della mano, il

rimodellamento corporeo (il cosiddetto body-contouring), la chirurgia degli arti inferiori,

la chirurgia delle ustioni e la chirurgia estetica.

Il buon risultato della chirurgia estetica è legato alle tecniche impiegate per eseguire le

incisioni e le suture dei tessuti. Poiché ogni soluzione di continuo guarisce con la

formazione di una cicatrice, occorre fare in modo che questa sia lineare, poco visibile,

indistinguibile dai solchi cutanei. Quando la regione anatomica è sfornita di solchi è bene

eseguire le incisioni parallelamente alle linee di Langer, che corrispondono alla

disposizione delle fibre elastiche nel derma; ciò permette di affrontare facilmente i

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margini della ferita. Se invece l’incisione viene effettuata perpendicolarmente a queste

linee i margini tenderanno ad essere distanziati e la sutura, risentendo di una certa

tensione, compromette il processo ripartivo (cicatrizzazione anomala).

I margini della sutura devono essere netti e lineari, va tenuto conto inoltre delle

condizioni dei tessuti sottostanti, colmando eventuali spazi morti dove si possono

formare raccolte ematiche e suturando muscoli, aponeurosi, ipoderma e derma

rispettando i vari piani di superficie per evitare infossamenti cicatriziali. Queste suture

vanno eseguite con materiale riassorbibile (cagut semplice o cromico), mentre per la

sutura cutanea si impiegano fili di materiale non assorbibile (nylon, seta), montati su aghi

atraumatici (il filo si continua con l’ago, contrariamente aglio aghi crunati, che causano

lacerazioni dovute allo spessore della cruna e allo spessore del filo ripiegato).

La perdita di sostanza dei tessuti è causa di una reazione infiammatoria iniziale, seguita

da una fase riparativa iperplastica. L’infiammazione è una reazione di difesa che si attiva

in seguito al danno ed è caratterizzata da una vasodilatazione dei capillari che comporta

iperemia attiva (il rallentamento circolatorio è responsabile della stasi sanguigna, per la

quale il colore dei tessuti diventa cianotico) ed aumento della permeabilità, con

formazione di essudato (acqua, proteine, emazie, leucociti e linfociti). Successivamente si

avranno fenomeni istogeni regressivi (necrosi), espressione della sofferenza dei tessuti

infiammati (traumi, tossine, enzimi proteolitici e turbe circolatorie causate dalla

compressione dell’essudato) ed infine si avrà la formazione del tessuto di granulazione,

ricco in elementi cellulari e vasi sanguigni e povero in stroma interstiziale (simil-

embrionale). Questo subisce un processo di rimaneggiamento che porta alla costruzione

di un tessuto cicatriziale definitivo che subisce una retrazione iniziale (contraction), della

durata di 2 settimane), dovuta alla contrazione dei miofibroblasti ed una definitiva, che si

completa in circa 6 mesi (contracture). Si distinguono diverse modalità di guarigione per

le ferite:

- per prima intenzione, quando i margini della ferita sono accostati spontaneamente o

mediante sutura;

- per seconda intenzione, quando i margini della ferita rimangono distanziati. Il tessuto

prolifera fino a colmare la perdita di sostanza (tipica delle piaghe). Si parla di guarigione

sotto crosta quando l’epitelio prolifera al di sotto di una crosta ematica seccata

dall’evaporazione; sotto coagulo umido in caso di lesioni di organi parenchimali;

- per terza intenzione, è il caso della piaga che lasciata a sé guarirebbe per seconda

intenzione, ma viene fatta guarire per prima intenzione se si incidono i bordi in modo tale

da ricoprire il tessuto di granulazione del fondo.

Le patologie della cicatrizzazione possono verificarsi per:

inibizione della cicatrizzazione, da cause generali (trofismo scadente, anergia) o locali

• (perdita estesa di sostanza, infezioni e turbe circolatorie). Esempi classici sono le

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piaghe, dove la cicatrizzazione è lenta, e le ulcere, dove la cicatrizzazione può essere

assente;

alterazioni di tipo deficitario, la cicatrice si presenta atrofica e poco resistente; si può

• facilmente andare incontro ad ulcerazioni o a sfiancamento (laparocele). Si verifica in

soggetti anergici, anemici e neoplastici;

alterazioni per eccesso, distinguiamo cicatrici ipertrofiche (rilevate e di colorito rosso, il

• processo di retrazione si verifica lentamente ed è spesso incompleto) e cheloidee

(dovute a displasia del connettivo, sono caratterizzate da ipertrofia ed iperplasia del

corion dermico e si presentano rilevate, cordoniformi, con ramificazioni laterali, di

colorito rosso vivo, ricoperte da cute sottile e lucente. Alla palpazione hanno

consistenza duro-fibrosa e sono indolenti). Prima di giudicare se una cicatrice è

ipertrofica o cheloidea è bene aspettare un periodo di almeno 6 mesi, per far passare il

periodo fisiologico di ipertrofia cicatriziale, a cui segue la retrazione.

Per innesto si intende una massa di tessuto distaccata dalla sede anatomica (zona

donatrice), privata delle sue connessioni vascolari, e trasferita su una zona da riparare

(ricevente). La perfetta rivascolarizzazione tra il letto ospitante e l’innesto permette la

rivascolarizzazione progressiva di quest’ultimo (nei tessuti non vascolarizzati, come l’osso

deperiostato, l’innesto va in necrosi). L’innesto può essere autologo, prelevato dallo

stesso organismo; omologo, prelevato da un organismo della stessa specie (isoplastico

nel caso dei gemelli monocoriali, geneticamente identici); ed eterologo, quando

donatore e ricevente appartengono a specie diverse, ma solo l’autologo attecchisce, gli

altri tipi vengono usati nella terapia d’urgenza dei grandi ustionati, permettendo di

limitare la plasmorragia, eventuali squilibri idroelettrolitici, attenuare il dolore e

proteggere dalle infezioni (per avere grandi quantità di cute disponibile in caso di ustioni

gravi, sono state istituite le banche della pelle. Qui la pelle viene presa da soggetti

deceduti entro 6-10 ore, di solito per cause violente e non in soggetti con malattie

infettive o tumorali, e viene conservata attraverso perfrigerazione, da 14 giorni a 6 mesi a

seconda se viene conservato in siero a 0 °C o in azoto liquido, oppure con il metodo

della liofilizzazione sottovuoto, attraverso il quale la cute si mantiene in modo indefinito,

ma priva le cellule della loro vitalità. La cute liofilizzata si comporta da medicazione

biologica). L’innesto viene prelevato, con il dermatomo a mano, da zone con abbondanza

di pelle (inguine, regione sopraclaveare), di solito in seguito ad una distensione cutanea

provocata dall’inserimento di una protesi in silicone gonfiabile in sottocute (espansione

cutanea). Il prelievo può essere effettuato a tutto spessore, comprendendo anche i

cheratinociti basali, atti alla rigenerazione del tessuto (guarigione per chiusura), o a

spessore parziale, lasciando queste cellule basali in loco (guarigione per

riepitelizzazione). Una volta ottenuto l’innesto, questo deve essere idratato con soluzione

fisiologica, montato su garza grassa, applicato sulla zona ricevente (prima di distenderlo

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bisogna detergere la zona ricevente privandola degli strati fibrinosi, di eventuale

materiale necrotico e di corpi estranei) e poi fissato con punti di sutura, in quanto solo la

stretta immobilizzazione permette ai capillari della zona ricevente di proliferare e

rivascolarizzare l’innesto. È buona regola eseguire incisioni dell’innesto per favorire il

drenaggio di sierosità ed evitare che si formino raccolte ematiche o sierose che

impedirebbero la rivascolarizzazione. L’innesto di piccole dimensioni attecchisce con

facilità, ma possiede maggiore tendenza alla retrazione; quello di grandi dimensione

attecchisce più difficilmente, ma non è soggetto a retrazione eccessiva e mantiene nel

tempo morbidezza ed elasticità. Quando la zona da ricoprire è estesa (vaste aree

ustionate) si utilizza uno strumento che taglia l’innesto in tante parti equidistanti (innesto

a rete) e gli spazi interposti guariscono per 2 a intenzione. Le aree di prelievo di innesto di

piccolo spessore si riepitelizzano spontaneamente perché residuano in situ elementi

epiteliali basali, solo in caso di innesti ad elevato spessore bisogna suturare le aree di

prelievo. Nei primi 4 giorni l’essudato dell’area ricevente, ricca di materiale fibrinoso,

favorisce l’adesione dell’innesto e la semplice imbibizione plasmatica assicura il trofismo

dello stesso. Dal 4° all’8° giorno interviene la gemmazione di vasi sanguigni che

penetrano nell’innesto, gli strati epiteliali appaiono iperplastici, dall’8° al 20° giorno

l’epitelio riacquista le sue caratteristiche iniziali. Sono innesti isotopici quelli che

presentano caratteristiche cutanee simili tra area ricevente e di prelievo (viso con collo,

regione retroauricolare o fronte), sono ortotropici quegli innesti prelevati da aree

anatomiche strutturalmente diverse per colorito, spessore ed elasticità; per questo

motivo i primi danno un risultato estetico maggiore.

Altri tipi d’innesto:

- di mucosa, impiegato per colmare perdite di sostanza congiuntivale, il tessuto viene

prelevato dal labbro inferiore, dalle guance o dalle piccole labbra;

- adiposo, utilizzato per colmare depressioni delle parti molli. Viene messo tessuto in

eccesso a causa della retrazione di oltre il 40% del volume iniziale;

- di derma (strato papillare e reticolare, contente annessi cutanei: follicoli piliferi e

ghiandole sebacee e sudoripare), utilizzato per i piccoli difetti del viso;

- misto dermo-adiposo, preso da natiche e addome, serve a coprire i difetti volumetrici

del viso;

- d’osso utilizzato in caso di depressione o perdita di sostanza ossea. Per l’attecchimento

è necessario trapiantare anche il periostio (mantiene la funzione osteogenetica). Le

regioni donatrici sono coste, cresta iliaca e cresta tibiale anteriore;

- di cartilagine, utilizzato per colmare perdite di sostanza del padiglione auricolare,

dell’ala del naso. L’innesto è facilitato dal fatto che la cartilagine si nutre per imbibizione

plasmatica e non ha bisogno di essere rivascolarizzata. Presenta invece lo svantaggio

della possibile distorsione della cartilagine innestata con grave compromissione del

risultato estetico. Le regioni donatrici sono le cartilagini costali, del padiglione auricolare

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e del setto nasale;

- di tendine, utilizzato per ripristinare la funzione motoria di sedi lese. Il prelievo va

effettuato da un tendine dotato di scarso significato funzionale (palmare lungo, estensore

lungo delle dita del piede e plantare gracile) e va prelevato insieme alla sua guaina

sinoviale;

- di fascia aponeurotica, impiegati come sostegno di parti molli nel viso negli esiti di

paralisi del faciale, nelle ernie e nei laparoceli;

- di tessuto muscolare, utilizzato, non sempre con buoni risultati, per la riabilitazione dei

muscoli della bocca e dell’occhio. Per una buona riuscita è necessario denervare il

muscolo 2 settimane prima dell’intervento, determinando una modificazione del

metabolismo verso l’anaerobiosi e consentendo al muscolo impiantato di sopportare

meglio l’ischemia dei primi giorni.

Il trapianto consiste nel trasferimento di un tessuto fornito di vascolarizzazione propria. Il

trapianto cutaneo utilizza lembi di cute con vascolarizzazione propria ed è indicato nei

casi in cui:

vanno coperte aree cruente con precaria circolazione, tale da non permettere

• l’attecchimento di innesti (superfici ossee, capsule articolari, tendini), ancora nei tessuti

radiodistrofici dove la vascolarizzazione è precaria per la presenza di aree sclerotiche

che interessano anche i tessuti vicini ed in tessuti infiammati, dove gli innesti non

attecchirebbero (grazie alla vascolarizzazione possono anche arrivarvi antibiotici);

devono essere ricostruite regioni anatomiche della faccia, in quanto i lembi, rispetto

• agli innesti, apportando maggior tessuto non vanno incontro ad eccessive retrazioni;

ricopertura di prominenze ossee soggette a pressione (sacro-coccige, prominenze

• trocanteriche ed ischiatiche, falangi delle dita, regione plantare) nel caso un cui

vengono distrutte le parti molli sovrastanti con un tessuto sufficientemente spesso ed

imbottito;

ricopertura di aree anatomiche nelle quali sono previsti reinterventi (arti e soprattutto

• mano, dove il primo intervento permette la ricopertura ed il secondo la riparazione di

tendini, nervi ed ossa).

I lembi possono essere classificati in base al:

- tipo di vascolarizzazione, in:

lembo casuale, la cui sopravvivenza è legata all’efficienza dei plessi arteriosi dermico e

o sottodermico. Non deve essere troppo esteso per evitare la necrosi, il rapporto

lunghezza/larghezza deve essere di 1:1 o 1,5, mentre nei tessuti più irrorati (mano,

viso e testa) può arrivare fino ad 1:3 o 4. Per facilitare l’attecchimento può essere utile

incidere dei solchi che permettono di staccare le connessioni con la periferia e

mantenere solo quelle con il fondo, facilitando il processo di vascolarizzazione;

lembo assiale, irrorato da arterie cutanee dirette ed arterie perforanti fasciocutanee e

o ! 75

muscolocutanee (i più importanti sono il lembo anterolaterale di coscia ed il lembo

basato sull’arteria epigastrica profonda, utilizzato per la chirurgia ricostruttiva

mammaria), con un sistema artero-venoso ben definito (può avere dimensioni

maggiori) e disposto secondo l’asse principale del lembo. Può essere ulteriormente

classificato in:

1) lembo assiale peninsulare, costituito da una parte periferica o lingulare ed un

ponte cutaneo o peduncolo (lembo deltoideo pettorale ed inguinale);

2) lembo assiale ad isola, il piano cutaneo viene interrotto nei pressi del ponte;

3) lembo assiale libero, lembo ad isola completamente isolato (arteria e vene satelliti

vengono sezionate), vengono effettuate anastomosi tra zona ricevente e vasi del

lembo;

- sede e forma, in lembi scolpiti in zone vicine a quelle da ricoprire (lembi locali; rapidi,

ma lasciano una cicatrice maggiore) o distanti (lembi a distanza; più complicati, ma

lasciano meno cicatrice).

I lembi possono effettuare 3 tipi di movimenti principali: avanzamento (movimento

rettilineo rispetto al peduncolo), rotazione (movimento rotatorio rispetto al peduncolo) e

di trasposizione.

Il lembo a peduncolo temporaneo è invece un lembo che viene posizionato in sede ed

una volta attecchito si modella, si ritaglia il peduncolo e si utilizza solo la parte di cute

che serve per la ricostruzione; l’altra viene asportata o riposizionata.

Il rigetto di un innesto allogenico (individui diversi della stessa specie) è legato al sistema

del MHC (legame di linfociti ad antigeni non self, esposizione di tali antigeni sui

macrofagi e produzione di linfociti B e T). Inizialmente la vascolarizzazione si sviluppa

normalmente, ma si verifica un’infiltrazione di linfociti, macrofagi e ad anticorpi. Verso il

7° giorno l’innesto si presenta ispessito, i vasi sanguigni si presentano dilatati e

prevalgono i fenomeni di stasi, l’innesto appare cianotico. Nei giorni successivi i vasi si

ostruiscono e l’innesto va incontro a necrosi, si trasforma in escara e si stacca. Il rigetto

degli innesti si effettua in un periodo di tempo variabile tra 10 giorni e 2 mesi

(frequentemente il 21° giorno). Si distinguono tre tipi di rigetto:

- iperacuto, si verifica in soggetti già sensibilizzati. Gli anticorpi preformati reagiscono

con gli antigeni formando complessi che fissano il complemento, causando la lisi

cellulare. Si ha inoltre l’attivazione dei fattori della coagulazione con formazione di

trombi, ischemia e necrosi;

- acuto, danno vascolare ed endoteliale mediato da linfociti T e anticorpi che inizia dopo

la prima settimana dal trapianto (i linfociti T effettori e gli anticorpi necessitano di alcuni

giorni per svilupparsi); ! 76

- cronico, tipico di trapianti che sopravvivono per più di 6 mesi. A causa dell’ispessimento

della tonaca muscolare liscia in risposta ad IFN-γ e TNF prodotto dai linfociti T, il ridotto

flusso sanguigno distrugge il parenchima che viene sostituito con un processo fibrotico.

Per evitare i rigetti si cerca di indurre tolleranza specifica verso MHC allogeniche per

evitare di abbassare le difese immunitarie del ricevente.

Altre tecniche utilizzate in chirurgia plastica sono:

- la dermoabrasione, che si propone di appianare il piano cutaneo, reso irregolare da

varie patologie (cicatrici acneiche, post-traumatiche, tatuaggi). Viene attuata con uno

strumento a superficie scabra che viene fatta ruotare rapidamente, in modo tale da

giungere al rilievo delle papille del derma e permettere ai residui epiteliali di riparare

l’area cruente residua;

- la chemiochirurgia, tecnica che si avvale di sostanze chimiche (a base di fenolo e

resorcina), che agiscono sulla struttura istologica dei componenti dermoepidermici,

rassodando le fibre collagene ed elastiche ed eliminando le piccole pieghe cutanee.

Fenolo e resorcina denaturano le cheratoproteine epidermiche e conseguentemente

causano la formazione di croste che si distaccano dopo 5-6 giorni. La cute, rimasta

scoperta, dopo un periodo di flogosi acquista un aspetto giovanile e le rughe risultano

appianate. L’inconveniente delle radiochirurgia è la possibilità di insorgenza di eventi

tossici dovuti all’assorbimento di queste sostanze, per cui non può essere effettuata in

soggetti con insufficienza epatica o renale. Può essere associata al lifting (effettuato

praticando incisioni davanti e al di sopra del padiglione auricolare e stirando in alto e

all’indietro la pelle; la porzione in eccesso viene resecata. L’esecuzione ripetuta, a causa

della trazione esercitata sulle fibre elastiche e collagene, può determinare turbe trofiche

del derma e turbe circolatorie con perdita dei peli nella regione temporale), che va

eseguito circa 5 mesi dopo il trattamento chemiochirurgico;

- la crioterapia, metodica che utilizza l’effetto distruttivo del freddo a scopi terapeutici

(tumori epiteliali della cute, tumori prostatici, angiomi, cicatrici ipertrofiche, cheloidi). Il

freddo (-90°C con il perossido d’azoto, -180°C con la sonda di Cooper e – 196°C con

l’azoto liquido spray) provoca la trasformazione dell’acqua in ghiaccio, con conseguente

aumento volumetrico della massa liquida protoplasmatica, rottura delle membrane

cellulari e morte della cellula. I tessuti necrotizzati vanno eliminati e successivamente si

assiste alla formazione di tessuto di granulazione, che può essere ricoperto con innesti.

La guarigione spontanea avviene velocemente e le cicatrici residue sono poco evidenti e

quasi mai retratte, contrariamente a quanto avviene con le cicatrici che residuano alla

necrosi indotta dalle alte temperature.

Le principali affezioni dermatologiche che interessano il chirurgo plastico sono:

- verruche, trattate con elettrocoagulazione o crioterapia (spesso l’eliminazione di pochi

elementi determina la scomparsa di tutte le forme eruttive residue); ! 77

- nevi, la loro esportazione è indicata qualora provochino gravi deturpazioni estetiche,

oppure quando siano ravvisabili elementi clinici che possano far ritenere possibile la

degenerazione in melanoma (particolarmente temibili i nei del cuoio capelluto, delle

regioni plantari dei piedi e palmari delle mani per la possibile influenza negativa dei

traumi ripetuti);

- cisti sebacea (ritenzione di una ghiandola sebacea con il suo sebo), localizzata più

frequentemente al cuoio capelluto, al viso, al collo, al torace ed ai genitali. Viene

asportata chirurgicamente facendo attenzione a non lasciare residui della parete, che

potrebbero essere causa di recidive;

- cisti epidermoide, inclusione di epidermide nel derma per effetti di traumi o eventi

chirurgici. Le cellule si appiattiscono e si cheratinizzano procedendo verso la cavità

cistica, che contiene cheratina e colesterina. Si manifestano come neoformazioni nodulari

duro-fibrose o duro-elastiche e più frequentemente alle mani. Vanno asportate

chirurgicamente;

- cisti dermoidi, dislocazioni di tessuto epidermico in profondità per dislocazione lungo le

fessure embrionarie (malformazione). La parete della cisti risulta costituita da epidermide

ed annessi, la cavità può contenere sebo, cheratina, capelli o peli, cartilagine ed osso. È

presente alla nascita e progressivamente aumenta di volume, si riscontra con maggiore

frequenza al capo, al collo, alla regione sternale e a quella sacrale;

- pseudocisti gommose, si presentano come un piccolo nodulo sferico, molle o di

consistenza gommosa, localizzato di solito al dorso delle dita delle mani di soggetti

adulti, spesso affetti da artrite reumatoide. La patogenesi è legata ad un rammollimento

circoscritto del connettivo dermico. La terapia è cortisonica o chirurgica;

- granuloma piogenico, neoformazione rilevata, generalmente unica, di colore rosso vivo

(non scompare alla pressione), facilmente sanguinante (epidermide sottilissima), causata

da stafilococco aureo e caratterizzata dalla presenza di capillari neoformati in un tessuto

interstiziale. La terapia sfrutta la chirurgia, la diatermocoagulazione ed eventualmente la

terapia medica antibiotica;

- radiodermiti, riscontrate in soggetti sottoposti a terapia radiante e nei radiologi. Le

radiazioni (più dannose quelle ad elevata frequenza) esplicano il danno agendo a livello

nucleare, alterando gli acidi nucleici e causando il blocco della sintesi proteica e la

necrosi. Non tutte le cellule rispondono allo stesso modo alle radiazioni, quelle con un

maggior contenuto di acidi nucleici soffrono maggiormente al danno da radiazioni. La

radiodermite può manifestarsi dopo pochi giorni dall’irradiazione (acuta), con le

caratteristiche di un’ustione, o parecchio tempo dopo (cronica). La radiodistrofia si

presenta come una chiazza di cute atrofica, acromica al centro e costellata di

teleangectasie alla periferia, in assenza di annessi cutanei; queste lesioni possono

rimanere stazionarie a vita, ma non regrediscono, un trauma o un’infezione può

determinare radionecrosi in una zona radiodistrofica. La radionecrosi si manifesta come

! 78

un’ulcera molto torpida, fetida e a fondo avascolare. La terapia comporta l’exeresi

chirurgica e l’impianto di lembi, preferibili agli innesti per la precaria vascolarizzazione

(per sclerosi vascolare);

- xantoma, affezione dismetabolica, caratterizzata da istiociti contenenti lipidi.

Clinicamente manifesta come una tumefazione di consistenza dura o molle. La terapia è

chirurgica e medica (correzione della turba metabolica).

Le ustioni sono alterazioni tissutali prodotte dalle alte temperature (>45-50°C e >60°C a

livello del palmo delle mani e della piante dei piedi, dove l’epidermide è più spessa).

L’energia termica può agire per contatto diretto o per irraggiamento (manca il contatto),

provocando ustioni la cui gravità dipende dallo spessore dei tessuti interessati dal danno

(profondità dell’ustione), dalla superficie corporea interessata dal danno (estensione

dell’ustione), dalla temperatura e dal tempo di esposizione alla sorgente. Si distinguono

ustioni di:

- 1° grado, la lesione interessa solo l’epidermide e si manifesta come un eritema diffuso

(rossore, edema e dolore) che guarisce spontaneamente in 3-5 giorni con possibili

reliquati dicromici (la forma più frequente è quella solare, da mare o montagna);

- 2° grado, la lesione interessa epidermide e parte del derma (la necrosi coagulativa può

essere superficiale o profonda) ed è caratterizzata dalla formazione di bolle o flittene (il

calore fa dilatare i capillari provocando un ristagno di sangue con aumento della

pressione sanguigna non dovuto ad aumento del flusso, iperemia passiva, il liquido esce

e non viene riassorbito formando il flittene). Asportando la pellicola delle bolle (per

eliminare l’ambiente favorevole alla riproduzione dei germi) si scopre una superficie

arrossata, essudata e molto dolente perché ricca di terminazioni nervose sensitive. In

seguito l’essudato si dissecca formando una crosta scura e, se non intervengono

fenomeni settici (è stato dimostrato che a partire dal 2° grado di ustione si ha una

colonizzazione di patogeni), si ha la guarigione per riepitelizzazione;

- 3° grado, caratterizzata da necrosi tissutale (saggiando la lesione con un ago non si ha

sensibilità) e formazione di un escara, nerastra in caso di necrosi secca (causata da agenti

termici che sottraggono acqua ai tessuti). La necrosi umida è causata da agenti termici

che non provocano disidratazione (acqua bollente), i tessuti colpiti si presentano

tumefatti e di colore grigio-pallido. La riparazione avviene per seconda intenzione e

spesso si formano cicatrici ipertrofiche o cheloidi;

- 4° grado, si estende ai muscoli ed alle ossa.

Una ustione della testa e del collo è più grave rispetto ad una uguale ma in un altro

distretto, a causa del possibile edema delle vie aeree e dell’eventuale soffocamento.

Molto gravi sono anche le ustioni in sedi percorse da grossi vasi, dove il distacco

dell’escara può causare emorragia ! 79

Una valutazione approssimativa della superficie corporea ustionata si può ricavare con la

legge del nove di Wallace, in cui alle varie porzioni corporee ustionate viene attribuita

una percentuale: testa e collo 9%, arto superiore 9%, superficie anteriore del tronco 18%,

superficie posteriore del tronco 18%, arto inferiore 9% e genitali 1%; nei bambini le

percentuali variano. Vengono considerati grandi ustionati i soggetti con ustioni che

interessano più del 30% della superficie. Generalmente nel bambino e nell’anziano la

prognosi è peggiore per la difficoltà nel reintegro terapeutico e per la relatività delle

difese immunologiche. Sono utilizzate anche tabelle più complesse che tengono conto

delle percentuali esatte rappresentate da ogni segmento corporeo a seconda dell’età. La

più utilizzata al momento del ricovero nei centri grandi ustionati è la tabella di Lund e

Browder, che permette la mappatura precisa

delle lesioni su moduli prestampati, con un

codice cromatico per le diverse profondità.

Una ustione, specie se molto estesa o profonda,

determina un risentimento generale, causato

dalla propagazione dell’infiammazione (ROS,

prodotti in eccesso dai macrofagi, causano un

danno endoteliale), indicato come malattia da

ustione. Questa è didatticamente divisa in fasi,

che in realtà si verificano contemporaneamente:

fase dello shock (2-3 giorni dopo l’ustione), in cui

all’insufficienza acuta del circolo periferico

(vasodilatazione, stasi capillare, aumento della

permeabilità con plasmorragia) causata dal dolore consegue la riduzione del volume

sanguigno e della gittata cardiaca con ipotensione. Inoltre il passaggio di acqua ed

elettroliti nello spazio interstiziale provoca la costituzione di edema massivo. La fase del

riassorbimento degli edemi causa un aumento della massa circolante ed un sovraccarico

renale con possibile insorgenza di IRA. La fase di ipercatabolismo è caratterizzata dalla

degradazione di proteine nobili, se non trattata con un’adeguata nutrizione può essere

causa di squilibri idroelettrolitici che possono portare allo sviluppo di una sindrome

cushingoide. La fase del rientro o di riassorbimento è caratterizzata dall’avvio verso la

guarigione.

Gli esiti delle ustioni possono essere la morte (precoce, da shock neurogeno; dopo 24-48

h, per disidratazione, tossinemia; e tardiva, dopo 7-10 giorni per fatti settici), briglie

cicatriziali (tessuto sclerotico; se perpendicolare alle superfici flessorie può limitare i

movimenti articolari. Vengono eliminate con plastiche seguite da innesti), placche

cicatriziali (piastroni aderenti ai tessuti sottostanti, spesso esiti di ustioni profonde ed

infette. Vengono asportate e poi coperte con lembi), cicatrici instabili (cicatrici che,

trovandosi in regioni corporee quali le pliche flessorie delle dita, sono sottoposte a

! 80

traumatismi continui e a lesioni che spesso si infettano), piaghe torpide (lesioni che

assomigliano a delle ulcere, sono esito di ustioni di 3° grado e non tendono alla

guarigione), cicatrici cheloidee (dovute ad una particolare reattività che si instaura a

causa delle trasformazioni proteiche indotte dell’ustione). Il primo soccorso di un

paziente ustionato deve valutare la pervietà delle vie aeree, incannulare una vena con

soluzione isotonica-ipertonica (per riprendere liquidi) prima che lo shock le faccia

collabire (prima si cerca una vena periferica, se non se ne trovano una centrale: femorale,

succlavia), introdurre un catetere vescicale per valutare la diuresi (parametro che

permette di valutare la perfusione), levare i vestiti (fonte di danno e di batteri), lavare la

lesione con fisiologica e coprire con garze sterili, praticare terapia antitetanica e non dare

terapia antibiotica (instaurata al centro ustioni in relazione alla necessità). Il centro ustioni

è un centro di alta rianimazione dove il paziente viene isolato (per evitare infezioni) e

trattato con la fisioterapia (il dolore provoca impotenza funzionale e rigidità, per cui il

paziente deve essere stimolato anche in fase acuta; il movimento favorisce anche il

riassorbimento degli edemi). Successivamente (dopo che viene ristabilito l’equilibrio

idroelettrolitico) il paziente sarà sottoposto all’intervento chirurgico di escarectomia

(salva-vita in quanto diminuisce il rischio di infezioni), procedura sanguinolenta (bisogna

asportare le escare fino al tessuto sano, che si evidenzia per il fatto che sanguina)

eseguita con il dermatomo e conclusa con innesti cutanei. Nelle 48 ore precedenti

vengono effettuate incisioni sulle escare per evitare l’effetto laccio e la sindrome

compartimentale (diminuzione della perfusione sanguigna legata ad un aumento della

pressione tissutale con ischemizzazione e possibile necrosi). Altri tipi di ustione sono:

da causticazione, lesioni prodotte da sostanze chimiche acide o basiche. I caustici

• alcalini (KOH, NaOH agiscono determinando colliquazione proteica e necrosi umida,

in quanto non sottraggono acqua ai tessuti; i caustici acidi (acido cloridrico, solforico,

nitrico) fanno precipitare le proteine cellulari provocano necrosi secca. Le causticazioni

di 3° grado guariscono lasciando cicatrici deturpanti. Nella fase acuta bisogna

neutralizzare l’azione del caustico: nel caso di lesioni da acidi bisogna usare basi

blande (e viceversa) per evitare di causare un danno da caustici basici intorno alla

lesione), in quella cicatriziale si procede all’escissione delle cicatrici e all’uso di innesti

e lembi;

congelamento, fenomeno locale (favorito dall’umidità che promuove la dispersione del

• calore) che interessa le estremità del corpo (orecchie e naso), in cui la vasocostrizione

causata dal freddo aumenta la pressione idrostatica e riduce la quantità di sangue che

arriva nella zona. Le dita si presenteranno prima pallide e successivamente cianotiche

perché l’emoglobina si impoverisce di ossigeno e diventa carbossi-emoglobina.

Esistono 2 tipi di cianosi, una centrale (mescolamento a livello cardiaco di sangue

venoso con quello arterioso, o per problemi respiratori) e una periferica (il sangue

ristagna in periferia). Nel congelamento di 1° avremo sintomatologia dolorosa, nel 2°

! 81

si ha la perdita della sensibilità e la formazione di bolle (l’ipossia stimola le cellule a

produrre radicali dell’ossigeno e fattori permeabilizzanti), nel 3° la necrosi del tessuto e

nel 4° la gangrena, sul tessuto si possono impiantare dei germi. Il riscaldamento deve

essere graduale per non provocare una vasodilatazione generalizzata e shock

cardiocircolatorio;

lesioni da corrente elettrica. La corrente a bassa frequenza causa effetti necrotizzanti,

• quella ad alta frequenza effetti termici (effetto Joule). La corrente continua produce

effetti di tipo elettrolitico, quella alternata è causa di necrosi e tetanizzazione violente

(induce l’inversione del flusso ionico all’interno delle cellule andando a bloccare i

centri cardiaci e respiratori). La corrente può essere letale se attraversa il cranio od il

torace, e non esserlo se attraversa un arto. Le lesioni da folgorazione (scarica elettrica

elevatissima per un periodo brevissimo: fulmine, fili dell’alta tensione; si muore per

fibrillazione cardiaca) si trovano nel punto d’ingresso (ben demarcato) e di uscita della

corrente e prendono il nome di elettrocuzione (necrosi immediata e contemporanea

volatilizzazione dei tessuti necrotici per effetto Joule elevatissimo). Queste lesioni

hanno scarsa tendenza alla guarigione per la presenza di uno spasmo arteriolare

persistente; per lo stesso motivo la terapia viene effettuata con i lembi.

I traumi possono causare sui tegumenti:

contusioni, lesioni provocate da compressione o schiacciamento, senza che si

- verifichino soluzioni di continuo dell’epidermide. Il danno è causa di rottura dei vasi

linfatici e sanguigni, con conseguenti ecchimosi, soffusioni (infiltrazioni nel connettivo

lasso) o ematomi (se vengono rotti grossi vasi). Inizialmente sono utili gli impacchi

freddi e la fasciatura compressiva in caso di edema, in secondo tempo risultano utili gli

impacchi caldi e le pomate epariniche;

ferite, soluzioni di continuo che possono interessare cute e sottocute (superficiali), i

- piani anatomici sottostanti (profonde) o raggiungere una cavità con lesioni di organi

interni (penetranti):

le ferite contusive sono causate da agenti contusivi di forza tale da superare

o l’elasticità dei tessuti cutanei; la perdita di sostanza che ne risulta è di forma

irregolare, con margini ecchimotici e non netti (frastagliati). Di queste lesioni vanno

recisi lembi necrotici e bisogna trasformare la ferita contusa in ferita da taglio

(margini netti), facilmente suturabile (guarisce per prima intenzione);

le ferite lacere sono prodotte da un meccanismo di strappamento, i margini sono

o irregolari e sfrangiati. La terapia sfrutta innesti e lembi;

le ferite da punta sono determinate dalla penetrazione di corpi acuminati con una

o pressione tale da superare l’elasticità dei tessuti. Possono essere distinte in

trapassanti (attraversano le masse muscolari, si verificano negli arti) o transfosse

(attraversano cavità anatomiche); ! 82

le ferite da arma da fuoco possono essere causate dalla deflagrazione di ordigni

o esplosivi (vasta perdita di sostanza a margini irregolari, spesso associate a fratture) o

dalla penetrazione di proiettili (il foro d’entrata è più piccolo del diametro del

proiettile a causa della distensione iniziale della cute, seguita dall’immediata

retrazione. Quando il colpo viene fatto partire da vicino il foro è ampio, raggiato e

circondato da una zona di ustione . il foro di uscita è più ampio, con margini eversi

ed irregolari.

Le piaghe da decubito sono lesioni che si verificano in zone di maggior pressione (sacro,

trocantere, tallone), in soggetti costretti a lunghe degenze in letto, specie se a decubito

obbligato. Si verificano in seguito alla compressione dei capillari ed alla conseguente

ischemia dei tessuti, con atrofia e necrosi. Iniziano con dolore continuo ed arrossamento

della cute, quindi compaiono bolle (che facilmente si rompono) ed ulcerazioni. Compare

un’escara nerastra circondata da un solco di demarcazione e quando questa cade residua

un’ulcerazione che può approfondirsi fino ai piani ossei. Elemento patogenetico

importante è il fattore neuropatico. La prevenzione viene effettuata mediante cuscini di

gomma, variazioni frequenti di posizione, igiene locale, eliminazione di eventuale

materiale necrotico.

La labiopalatoschisi è una malformazione caratterizzata dalla mancata saldatura degli

abbozzi embrionali preposti alla strutturazione del labbro e del palato, coinvolge quindi

labbro e componente gengivo-alveolare. Si distinguono:

- cheiloschisi semplice (labbro leporino senza palatoschisi), unilaterale o bilaterale.

Fessurazione del labbro superiore che si presenta come una perdita di sostanza di forma

triangolare, con base inferiore ed apice rivolto verso la narice. Colpisce più

frequentemente il lato sinistro ed il sesso maschile. L’età più propizia per l’intervento è tra

i 6 ed i 7 mesi;

- palatoschisi semplice (palatoschisi senza labioschisi), totale (interessa palato duro e

molle) o parziale. I disturbi funzionali consistono nella difficoltà alla suzione (impossibilità

a formare il vuoto nel cavo orale), turbe respiratorie (l’aria inspirata non può essere

sufficientemente umidificata, depurata e riscaldata), disturbi della fonazione (per la

comunicazione dei cavi orale e nasale, che normalmente fungono da cassa di risonanza; il

bambino non riesce a pronunciare la P, la T e la CH ed ha un timbro nasale (rinolalia). La

prima cosa da fare per evitare un’ulteriore diastasi è allacciare la fionda alveare-palatina

(il palato duro si chiude progressivamente), questo permetterà la corretta tensione dei

muscoli peristafilini, permettendo la chiusura delle tube di eustachio e prevenendo le

complicanze (otite media acuta e cronica colesteatomatosa). L’età più propizia per

l’intervento di palatoplastica è tra 1 anno e mezzo/2 anni;

- forme complesse (cheiloschisi + palatoschisi) o labbro leporino totale.

La macrosomia è una malformazione caratterizzata da un esagerata ampiezza della rima

! 83

buccale, che si prolunga lateralmente, a spese della guancia (può raggiungere

l’orecchio).

Il coloboma è una malformazione caratterizzata da una fessura della faccia che si porta

dalla palpebra inferiore al labbro superiore omolaterale.

La sindrome di Crouzon è una malattia dovuta all’arresto degli abbozzi embrionari del

mascellare superiore (ipoplasia del mascellare superiore e mandibola normalmente

sviluppata.

La sindrome di Apert è una forma simile a quella di Crouzon con in più la sindattilia delle

dita della mano e spesso dei piedi. Si ha precoce saldatura delle suture craniche con

conseguente deformità ed ipertensione endocranica.

L’emiatrofia facciale progressiva o malattia di Romberg è un’affezione che si esplica, tra la

1 a e la 2

a decade di vita, con un’atrofia di cute, sottocute, muscoli e scheletro di

un’emifaccia. Se l’atrofia si sviluppa durante l’accrescimento si ha un grave danno

estetico e funzionale, ad accrescimento ultimato il danno estetico è minore.

L’etiopatogenesi sembra essere legata a malattie infettive (morbillo, scarlattina, sifilide,

tubercolosi causano danno al SN simpatico) ed alla lesione del simpatico. Inizialmente la

malattia si manifesta con nevralgia del trigemino, a malattia conclamata la cute è atrofica,

così come l’adipe ed i muscoli, conferendo aspetto a vecchio. La terapia sfrutta innesti

dermo-adiposi, in eccesso di tessuto adiposo a causa del riassorbimento.

Le cisti e le fistole congenite del collo sono malformazioni dovute all’arresto dello

sviluppo o alla persistenza di abbozzi embrionari preposti alla strutturazione del collo.

Nell’embrione ci sono 5 archi branchiali per lato, separate dalle fessure branchiali. Le cisti

si manifestano nell’adolescenza, possono essere mediane sopraioidee (cisti dermoidi, si

presentano come tumefazioni sottomentoniere di grandezza variabile e di consistenza

elastica. Sono rivestite da epitelio ed hanno contenuto bianco e denso), mediane

sottoioidee (originano da residui del dotto tireoglosso, hanno volume variabile e sono

aderenti ai piani sottostanti, spostandosi durante la deglutizione. Il contenuto è liquido/

mucoso) e laterali (hanno sede lungo il margine mediale dello sternocleidomastoideo e

aderiscono al fascio vascolo-nervoso. Hanno consistenza variabile e presentano spesso

un peduncolo che le unisce allo ioide). Le fistole branchiali possono insorgere in seguito

a rottura di cisti o essere primitive; hanno localizzazione mediana (dal tireoglosso) o

laterale (derivano dagli archi/fessure) ed assumono rapporti con lo ioide. Sono costituite

da un epitelio pavimentoso non cheratinizzato e dal loro orificio geme un materiale

mucoso che determina flogosi della cute circostante. La terapia consiste nella rimozione

chirurgica ponendo attenzione a non lasciare residui per evitare recidive.

La chirurgia della mammella prevede interventi a scopo funzionale ed estetico:

- mastoplastiche riduttive, interventi che si propongono di ridurre il volume e la ptosi

della ghiandola. L’intervento viene eseguito isolando l’areola, facendo una resezione

! 84

ghiandolare e dell’eccesso cutaneo ed effettuando una trasposizione in alto dell’areola

(cicatrice a T rovesciata);

- mastoplastiche additive, interventi indicati per le aplasie-ipotrofie post-pubertà o post-

dimagrimento. L’aumento di volume della mammella si ottiene con l’inserimento di

protesi al silicone nello spazio retromammario (tra il muscolo pettorale e la ghiandola

mammaria);

- mastectomia sottocutanea (conseguente a mastopatia fibrocistica), asportazione di tutto

il tessuto ghiandolare per via sottocutanea, risparmiando areola e capezzolo. La normale

morfologia della mammella viene ricostruita 4-6 mesi dopo;

- ricostruzione dopo mastectomia radicale (eseguita per il carcinoma della mammella),

eseguita dopo un anno dall’operazione per una più sicura valutazione della radicalità

della demolizione.

La sindrome di Poland è una rara entità nosologica caratterizzata da malformazioni

unilaterali presenti dalla nascita: aplasia del muscolo pettorale o della mammella,

anomalie della cassa toracica, riduzione o assenza del grasso sottocutaneo. La causa è

infartuale, da ricercarsi in una serie di lesioni ischemiche che occorrono alla 6 a settimana

di gestazione nel letto vascolare sottoclaveare. Il trattamento è chirurgico.

L’addominoplastica si propone di ridurre il volume dell’addome in soggetti obesi (o ex

obesi) o in donne che hanno avuto tante gravidanze. Viene effettuata asportando la cute

ed il grasso in eccesso e modellando i lembi cutanei. La resezione cutanea viene eseguita

in basso per ottenere una cicatrice parallela al pube, facilmente occultabile. L’ombelico

viene trasportato in alto e la cute addominale scollata fino all’epigastrio e stirata in basso;

l’eccesso di cute viene asportato.

La fimosi è un’affezione caratterizzata da una abnorme ristrettezza dell’orificio prepuziale,

tale da rendere difficoltoso o impossibile lo scoprimento del glande. Il bambino alla

nascita presenta normalmente uno stato fimotico, che regredisce intorno al 4°-5° anno

per allungamento della cute prepuziale. Nell’adulto può essere conseguente a traumi,

infezioni croniche prepuziali ed ulcerazioni. I sintomi sono difficoltà alla minzione,

nell’erezione, incontinenza, depressione e spesso infezioni (lo smegma prodotto

dall’eccesso di cute provoca infiammazione ed infezione). La terapia consiste nella

circoncisione (sezione di un anello prepuziale sino al solco balanoprepuziale).

La parafimosi è il serramento del glande da parte dell’anello stenotico del prepuzio. Il

glande, a seguito di un’erezione, viene strozzato, diventa congesto e tumefatto per la

stasi che si instaura. Il processo è talvolta accompagnato da febbre, dolore e disuria. Se

non si interviene in tempo con un’incisione del cingolo strozzante si va incontro alla

gangrena della cute prepuziale (non del glande). ! 85

L’ipospadia è una malformazione congenita caratterizzata da incurvamento del corpo del

pene (convessità dorsale) e distopia del meato uretrale. L’ipospadia può essere: balanica

(40%, sbocco nel solco coronarico del glande), peniena (30%, sbocca sulla faccia

anteriore del pene), scrotale (20%, sbocco in corrispondenza dello scroto, che risulta

diviso a metà), perineale (forma più grave, lo sbocco è nel perineo e lo scroto è bipartito.

Il pene è ipoplastico ed incurvato). Nei casi in cui lo sbocco è normale ma è assente il

corpo cavernoso si parla di ipospadismo senza ipospadia. Una forma speciale è detta

short uretra, in cui è presente pene curvo per uretra corta, ma il corpo cavernoso è

presente. La terapia chirurgica si propone di ripristinare la funzione sessuale (quella

urinaria non è compromessa) attraverso l’asportazione della corda fibrosa e la

ricostruzione della porzione mancante dell’uretra.

L’epispadia è una malformazione congenita rara, spesso associata ad atrofia vescicale.

L’uretra anziché aprirsi ventralmente si apre dorsalmente al pene, che si presenta

incurvato (concavità dorsale). Può essere balanica (il meato si apre nel solco balanico,

manca il prepuzio dorsalmente, ma non c’è incontinenza urinaria), peniena (il meato si

apre nel dorso del pene, modica incontinenza urinaria) o pubica (c’è incontinenza

urinaria, radiologicamente è possibile evidenziare una diastasi delle ossa pubiche). Nelle

prime 2 forme si esegue una uretroplastica, nella pubica è necessario anche ricostruire lo

sfintere per ovviare all’incontinenza (muscolo gracile, disinserito dal ginocchio e

traslocato sotto la vescica).

Il morbo di Dupuytren (retrazione dell’aponeurosi palmare) è un’affezione cronica dell’età

adulta che determina sclerotizzazione dell’aponeurosi palmare della mano e

conseguentemente la flessione obbligata di una o più dita. L’etiopatogenesi può essere

legata a fattori congeniti (per persistenza di tessuto embrionale capace a proliferare),

microtraumi ripetuti (portano a discontinuità delle fibre longitudinali dell’aponeurosi con

riparazione infiammatoria), alterazioni neurotrofiche (nervo ulnare 4° e 5° dito) e turbe

disendocrine. L’esordio è lento, le prime manifestazione sono rappresentate da noduli

duri nel sottocutaneo volare della mano, all’altezza delle teste metacarpali del 3°, 4° e 5°

dito. In seguito si renderanno evidenti cordoni fibrosi molto duri e aderenti alla cute. I

polpastrelli vengono a contatto con la cute del palmo; inoltre la cute può macerarsi ed

ulcerarsi in condizione di igiene precaria. La terapia consiste nell’asportazione

dell’aponeurosi e delle sue propaggini digitali (aponeurectomia).

La sindattilia è una malformazione congenita ereditaria, a carattere dominante,

caratterizzata dall’unione di 2 o più dita. Nella sindattilia membranosa le dita si

presentano unite da una membrana cutanea costituita da due strati cutanei esterni e da

uno intermedio di connettivo lasso. Nella sindattilia serrata le dita si presentano

strettamente ravvicinate, senza l’interposizione di membrane cutanee. Nella sindattilia

serrata con fusione scheletrica, oltre alla fusione dello scheletro delle dita vi è fusione

! 86

delle unghie e contemporanea presenza di alterazioni tendinee, vasali e nervose. La

sindattilia terminale cicatriziale è caratterizzata dall’unione dei tessuti molli dell’estremità

distale delle dita. L’età opportuna per l’intervento è dopo i 2 anni in quanto le cicatrici

residue potrebbero ostacolare la crescita delle dita. La membranosa si corregge più

facilmente, basta applicare una incisione sulla faccia dorsale delle dita ed una su quella

ventrale, creando 2 lembi che serviranno per la copertura della superficie interdigitale.

La polidattilia è una malformazione ereditaria congenita, consistente nella presenza di

una o più dita sovranumerarie. È vera quando il dito in più è fornito dei propri muscoli e

tendini; è fuori rango quando le dita sono rudimentali. L’intervento consiste

nell’escissione chirurgica del dito in più.

Le angiodisplasie o angiomi fanno parte dei tumori benigni dei tessuti molli di origine

mesenchimale. Bisogna distinguere le forme che a fronte di una rapida proliferazione

regrediscono spontaneamente dalle forme a normale proliferazione, che non

regrediscono.

L’emoangioma è il più frequente tumore benigno dell’età infantile, specie nel sesso

femminile e nelle premature con basso peso alla nascita, localizzato in genere a livello

dell’estremo cefalico. Si manifesta nelle prime settimane di vita come una piccola

macchia rossastra, che subisce una fase di rapido accrescimento e dopo una di plateau,

per essere poi sostituito da una metaplasia fibroadiposa (eliminabile con lipoaspirazione).

L’emoangioma della regione orbito-palpebrale può escludere l’occhio (ambliopia), la

cornea (anisometropia), la palpebra (ptosi) o infiltrare i muscoli estrinseci (strabismo). Le

complicanze iniziali possono essere temibili, in quanto il tumore può ulcerare e

(microtraumi da indumenti, garza compressiva) sanguinare. Queste forme possono essere

fotocoagulate con il laser, ma è meglio non toccarle, è preferibile osservarle

(monitoraggio fotografico periodico).

Alcune forme possono manifestarsi tardivamente e lo stimolo all’accrescimento è fornito

dagli ormoni in età puberale ed in gravidanza. In base al tipo di flusso possiamo avere:

- malformazioni vascolari a basso flusso (slow flow), di tipo venoso, compressibili, si

riempiono nel momento in cui non vengono compresse;

- malformazioni vascolari ad alto flusso (fast flow), di tipo arterioso, alla palpazione è

possibile apprezzare un fremito.

Spesso alle malformazioni vascolari sono associale malformazioni viscerali o cerebrali, ciò

è possibile riscontrarlo nella sindrome Sturge-Weber, caratterizzata da malformazioni

vascolari artero-venose che si organizzano seguendo le radici del trigemino: oftalmica,

mascellare e mandibolare. Queste passano per il ganglio di Gasser e attraversano il seno

cavernoso; un sanguinamento endocranico di questa formazione è causa di un’emorragia

! 87

sub-aracnoidea che può portare a morte (l’arteria carotide interna passa per il seno

cavernoso).

Le malformazioni vascolari complesse combinate sono a basso o ad alto flusso e sono

associate ad iperaccrescimento osseo di quel segmento e dei tessuti molli. La

diagnostica di primo livello sfrutta ecocolordoppler, a cui seguono gli esami

contrastografici e la radiologia interventistica. La terapia viene effettuata chiudendo i vasi

e determinando una necrosi delle masse angiodisplastiche (esterne), che poi verranno

aggredite dal chirurgo plastico.

Reumatologia

Distinguiamo le articolazioni, in base al grado di mobilità che permettono alle strutture

ossee, in:

- sinartrosi, non dotate di mobilità (definita anche per continuità). Si distinguono le

sindesmosi (i 2 segmenti sono uniti da tessuto fibroso) e le sincondrosi (le ossa sono unite

da tessuto cartilagineo; nella maggior parte dei casi si trasformano in sinostosi

nell’adulto);

- anfiartrosi, poco mobili, le estremità ossee sono rivestite da cartilagine e sono unite da

tessuto fibroso e da una capsula periferica (esempi sono la sinfisi pubica e l’articolazione

disco-vertebrale);

- diartrosi o articolazioni sinoviali, permettono ampi movimenti. I capi ossei sono rivestiti

da cartilagine e sono separati dal cavo articolare (spazio spesso virtuale). In base alla

forma distinguiamo ulteriormente in: atrodie (superfici articolari piatte, a stretto contatto,

scivolano tra di loro non consentendo movimento angolare - articolazioni del carpo),

enartrosi (le superfici articolari hanno forma di segmenti di sfera, rispettivamente piena e

cava. Il segmento distale possiede una grande varietà di movimenti: flessione,

adduzione, abduzione, rotazione e circumduzione - articolazioni coxofemorali e scapolo-

omerali), condiloartrosi (le superfici articolari hanno forma di ellisse, rispettivamente

concava e convessa - condilo - e permettono solo movimenti angolari nei 2 piani

ortogonali corrispondenti ai 2 assi principali - articolazioni temporo-mandibolari) e a sella

(una superficie articolare è concava in una direzione e convessa in quella ortogonale,

permettendo movimenti su 2 piani e limitata rotazione assiale – trapezio-metacarpale) e

ginglimi (le 2 superfici si presentano come un cilindro cavo ed uno pieno. Possiamo avere

un ginglimo parallelo all’asse longitudinale delle 2 ossa, che permette un movimento

rotatorio sul proprio asse, come nell’articolazione atlo-epistrofica, ed un ginglimo

angolare o troclea, in cui l’asse dei 2 cilindri è ortogonale all’asse longitudinale delle 2

ossa e permette un movimento angolare, come nell’articolazione omero-ulnare).

Sulle superfici terminali delle ossa che si affrontano a formare l’articolazione troviamo un

rivestimento cartilagineo (cartilagine di coniugazione); necessario per ridurre gli attriti. Il

! 88

sistema è racchiuso nella capsula articolare, dove c’è il liquido sinoviale, prodotto dalla

membrana sinoviale (è denso e permette la nutrizione della cartilagine). La cartilagine è

composta da cellule, i condrociti, e matrice (fibrillare, reticolare di mucoproteine, tra le

quali dominano glicosaminoglicani e le solfo mucine, che conferiscono alla cartilagine le

sue peculiari caratteristiche di resistenza).

Queste proteine sono soggette a variazioni da individuo a individuo a secondo di

possibili polimorfismi o mutazioni dei geni che le codificano. Questo spiega dunque la

familiarità di alcune forme reumatiche degenerative. Ecco che possiamo delineare varie

eziologie per le patologie reumatiche degenerative: base genetica (eredo-familiare),

insulti meccanici cronici (peso corporeo, professioni, sport) ed inquinamento (particelle

dell’ordine del micron che passano in circolo). La cartilagine non è irrorata ne innervata, i

vasi si fermano al pericondrio (nutrimento per diffusione), questo perché le continue

azioni meccaniche sulla cartilagine determinerebbero danni ai vasi e se ci fossero dei

nervi avremmo una continuo dolore. Inoltre il sistema non ha ritorno venoso (circolazione

terminale), difatti il liquido sinoviale viene drenato attraverso i linfatici, che funzionano

per mezzo della pompa muscolare. Per questo motivo il dolore nelle patologie a

carattere infiammatorio si manifesta con l’inattività (durante il riposo si accumulano

cataboliti dannosi nell’articolazione, più lungo è il riposo più difficoltoso sarà riprendere

l’attività motoria), mentre nelle forme degenerative il dolore compare quando verrà

intaccato anche l’osso subcondrale (la cartilagine non è innervata). Quindi il dolore delle

degenerative è legato al movimento. Al contrario nelle infiammatorie il movimento

migliora la sintomatologia.

La patologia reumatica si fonda sulle immunoreazioni patogene di Gell e Coombs:

1) reazioni di ipersensibilità di tipo 1 o anafilattiche (immediata), risultano dalla

degranulazione dei mastociti e dei basofili mediata dalle IgE (prodotte in seguito

all’esposizione ad allergeni) attraverso la porzione Fc. Quando l’allergene entra per la

prima volta in contatto con l’organismo viene riconosciuto dalle cellule presentanti

l’antigene, che esprimono molecole MHC di classe II, a loro volta riconosciute dai

linfociti T helper. Il cross-talk tra linfociti T helper e linfociti B determina la formazione

di IgE specifiche. Al secondo incontro l’allergene entra in contatto con le IgE pre-

formate che, in numero di 2 (devono formare un legame a ponte o bridge), innescano

dei meccanismi che portano alla degranulazione dei mastociti con liberazione di

istamina che provoca le manifestazioni cliniche (1 sola IgE non basta). Il legame degli

anticorpi ai mastociti (recettore FcƐRI) non ha effetto senza l’allergene, necessario per

permettere la formazione di legami tra 2 o più molecole di IgE sulla superficie del

mastocita innescando la degranulazione. La reazione di tipo 1 si manifesta pochi

minuti dopo l’esposizione ad un allergene e può essere locale o sistemica e più o

meno grave, in base alla quantità di mediatori liberati (istamina, prostaglandine,

! 89

leucotrieni e fattori chemiotattici per eosinofili e neutrofili). Questi sono responsabili

della vasodilatazione e dell’aumento della per meabilità vasale, della

broncocostrizione, dell’attivazione linfociti CD4+ (con rilascio di IL-4, 5 e 13, citochine

delle manifestazioni allergiche) e del rilascio della proteina cationica degli eosinofili

(tossica). Malattie con questo tipo di immunoreazione sono: rinite, congiuntivite, asma,

allergie alimentari, a farmaci, al lattice e al veleno di imenotteri;

2) reazioni di ipersensibilità di tipo 2, risultano dal legame di anticorpi (IgG ed IgM) con

bersagli espressi sulle membrane cellulari od antigeni tissutali, cui segue attivazione

del complemento. Ciò si verifica in corso di anemie emolitiche autoimmuni, trasfusioni

con gruppo sanguigno incompatibile, nella sindrome di Goodpasture e nel Lupus,

causando la distruzione cellulare in seguito alla formazione del complesso

complementare MAC o aumentando il C3b, che promuove il legame e l’eliminazione

dell’anticorpo processato. Gli anticorpi sono anche in grado di mediare la distruzione

cellulare grazie a meccanismi di Antibody-Dependent Cell Cytotoxicity (ADCC),

processo in cui le cellule citolitiche, dotate di recettore Fc, legano gli anticorpi e

promuovono la lisi delle cellule;

3) reazioni di ipersensibilità di tipo 3 o da immunocomplessi, che si formano in situ o si

depositano a livello tissutale. Gli immunocomplessi di dimensioni maggiori sono

velocemente eliminati dal sistema fagocitico mononucleare, quelli più piccoli possono

rimanere in forma solubile, depositarsi sulle membrane basali e provocare danni (per

attivazione del complemento). La malattia tipica da immunocomplessi è la malattia da

siero (malattia che compariva 7-10 giorni dopo la somministrazione di siero di cavallo

caratterizzata da artrite, sierosite, vasculite, glomerulonefrite. Oggi si verifica dopo la

somministrazione di globuline anti-linfociti utilizzate come immunosoppressori nei

trapianti o dopo la somministrazione di streptochinasi nel trattamento dell’infarto del

miocardio), altre malattie sono glomerulonefriti, LES, aspergillosi polmonare e

poliarterite. La reazione di Arthus è un esempio di reazione locale (vasculite acuta

necrotizzante). Diversamente dall’ipersensibilità di tipo 1 (immediata), la tipo 3 si può

verificare nel corso di parecchie ore;

4) reazioni di ipersensibilità di 4° tipo o di ipersensibilità ritardata (le reazioni cutanee

sono dimostrabili 24-48 ore dopo dall’inoculazione dell’antigene), mediate da linfociti

T citotossici sensibilizzati in modo specifico. Gli apteni hanno bisogno di legare un

vettore proteico per diventare antigeni veri e propri ed essere riconosciuti dalle cellule

di Langerhans e presentati ai linfociti T (fase di induzione). Il test alla tubercolina è un

tipo di reazione ritardata (picco a 24-72 ore). La sottopopolazione di linfociti T CD4+

Th1 si sviluppa in risposta a microrganismi (intracellulari) in grado di attivare macrofagi

e cellule NK (con produzione di IL-12 e IFN-γ); l’IFN-γ secreto dai Th1 inibisce la

produzione di Th2 e stimola la degradazione dei microrganismi fagocitati (attivando i

macrofagi anche per contatto CD40/CD40L) e la produzione di IgG opsonizzanti. Il

! 90

danno tissutale e l’infiammazione causati da linfociti Th1 e dai macrofagi attivati sono i

segni caratteristici delle reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato; questa diventa

cronica se il microrganismo non viene eliminato, ciò provoca una fibrosi per

deposizione di connettivo. Questa reazione è tipica della dermatite allergica da

contatto;

5) reazioni di tipo 5, mediate da anticorpi che si vanno a legare a sostanze

biologicamente attive causando malattie autoimmuni organo specifiche: anemia

perniciosa (l’Ab si va a legare al fattore intrinseco, impedendo il legame con la

vitamina B12), diabete mellito (Ab contro l’insulina), miastenia gravis (Ab che bloccano

i recettori acetilcolinici e quindi la trasmissione dell’impulso nervoso), morbo di

Basedow (Ab contro il recettore del TSH che mimano l’azine del ligando con eccessiva

stimolazione degli ormoni tiroidei).

La differenziazione in Th2 avviene in risposta ad elminti ed allergeni; la produzione da

parte di queste cellule di IL-4 stimola l’ulteriore differenziamento mentre la produzione di

IL-10 blocca la produzione di Th1. Secernendo IL-4 e 13 promuovono la produzione di

IgE che opsonizzano l’elminta e attivano eosinofili e mastociti che rilasciano le molecole

contenute nei granuli distruggendo gli elminti (troppo grandi per essere fagocitati dai

macrofagi). I linfociti T CD8+ o citotossici eliminano i microrganismi intracellulari

uccidendo le cellule infettate, che esprimono l’antigene che ha stimolato il

differenziamento in CTL, attraverso la sinapsi immunologica che permette alle molecole

rilasciate (granzimi, perforina e serglicina, tutte proteasi) di agire solo sulle cellule

specifiche senza attaccare quelle vicine (reazioni d’ipersensibilità diretta).

Il sistema del complemento (serino-proteasi) viene attivato attraverso 3 vie:

- classica, attivata dal legame della subunità C1q di C1 con almeno 2 IgG o 1 IgM (più

efficiente nel legare il complemento). La subunità C1r cliva la C1s attivandola, questa

cliva C4 in C4a (solubile) e C4b che lega la superficie antigenica. C2 ha forte tendenza a

complessare C4b e viene clivata da C1s in C2a (solubile) e C2b che lega C4b. Il

complesso C4b2b è la convertasi di C3 della via classica (C4b lega C3 e C2b effettua il

clivaggio) che la scinde in C3a (solubile) e C3b che lega il patogeno e potenzia la via

alternativa e lega il complesso preformato a formare C4b2b3b convertasi di C5;

- alternativa, attivata dal legame di C3b (prodotta continuamente nel sangue per

proteolisi di C3) con la superficie microbica. Il legame produce una modificazione

conformazionale di C3b che espone un sito di legame per la proteina plasmatica, fattore

B, in seguito clivato dal fattore D lasciando un frammento Ba in circolo ed uno Bb

attaccato a C3b. Questo complesso C3bBb (stabilizzato da properdina) è la convertasi

della via alternativa che cliva massicciamente C3. Si formerà un complesso formato da Bb

e 2 C3b in grado di clivare C5; ! 91

- lectinica, innescata dal legame di polisaccaridi microbici con lectine circolanti. Il legame

di queste con 2 proteasi forma complessi in grado di scindere C2 e C4.

Le convertasi clivano C5 in C5a (fase fluida) e C5b che si associa alle proteine del

complemento legate alla superficie antigenica. C5b può legare C6 e C7, che essendo

idrofobo si inserisce nel doppio strato lipidico e funziona da recettore per C8 che

stabilizza C7 e lega C5b. C9 lega C5b-8 e crea pori nella membrana (100 A) facendo

entrare acqua e ioni e la conseguente lisi osmotica.

I parassiti opsonizzati da C3b sono fagocitati da macrofagi e neutrofili.

I frammenti C3a, C4a e C5a (anafilotossine) inducono l’infiammazione richiamando

mastociti e neutrofili che liberano i loro granuli (istamina, etc. dilatando i vasi,

aumentando la permeabilità). C5a è la più potente delle 3 e stimola l’adesione stabile e

la motilità di queste molecole.

C3b legando gli immunocomplessi circolanti, formati dalla reazione antigene anticorpo, li

solubilizza impedendo che possano depositarsi sulla parete vasale causando danno

tissutale e reazione infiammatoria.

I neutrofili esprimono sulla loro parete L-selectina, che interagisce con i ligandi glicosilati

delle cellule endoteliali, permettendo il rolling. Le integrine poi legano le molecole

β2

ICAM dell’endotelio attivato permettendo la diapedesi dei neutrofili e gli

immunocomplessi, C5a ed IL-8 ne permettono la degranulazione. Si distinguono granuli

azzurrofili primari (enzimi battericidi: lisozima, defensine, catepsina, mieloperossidasi,

proteinasi ed elastasi), azzurrofili secondari (lattoferrina, gelatinasi e collagenasi, che

degradano le proteine della matrice extracellulare). I macrofagi attivati sintetizzano IL-1,

TNF-α, IL-18, IL-6 (attiva i linfociti e stimola la sintesi epatica di proteine di fase acuta),

IL-4 (stimola la produzione di anticorpi), fattori tissutali procoagulanti, inibitori del

plasminogeno. Attraverso le ciclossigenasi metabolizzano l’acido arachidonico in

prostaglandine (PGE2 induce vasodilatazione, aumenta la permeabilità ed attiva gli

osteoclasti) e trombossani ed attraverso le lipossigenasi i leucotrieni. Producono inoltre

NO e ROS.

Fattori predisponenti la malattia reumatica sono: genetici, ormonali gonadici (la donna

rischia l’80% in più di malattie reumatiche perché gli estrogeni sono pro infiammatori e

pro immunitari, mentre gli androgeni hanno funzioni opposte), ormonali surrenalici (stress

eccessivi possono consumare le riserve di glucocorticoidi facilitando reazioni immuno-

flogistiche) e le infezioni (acute e croniche).

Semeiotica

Nella semeiotica delle malattie reumatiche il dolore assume un ruolo primario,

condizionando la terapia a lungo termine del paziente reumatico. Deve esserne descritto

il tipo, la sede, la cadenza, l’evolutività e gli eventuali segni di accompagnamento. Il

! 92

dolore di origine scheletrica si manifesta in seguito a frattura (può essere acuto e

localizzato o, più spesso, sordo, profondo e gravativo, si aggrava con il movimento),

distensione o irritazione del periostio ed aumento della pressione intramidollare. Il dolore

miofasciale ha carattere variabile, da gravativo ad urente, è mal localizzabile (diffuso) ed è

accompagnato da contrazioni muscolari con limitazioni dei movimenti, spesso è

aggravato da ansia, stress ed attività fisica, ed è evocabile alla palpazione del muscolo

(tender points positivi). Il dolore tendineo è acuto, trafittivo, ben localizzabile, si accentua

alla pressione ed al movimento passivo e si attenua con il riposo e con la

somministrazione di FANS. Il dolore neurologico è acuto, fulminante, riconducibile alla

compressione delle radici nervose e nervi periferici, si irradia lungo il dermatomero

corrispondente. La dolorabilità articolare può essere evocata mediante digitopressione

(forza di 3-5 Kg per cm

2 , sufficiente a far sbiancare il letto ungueale della mano

esaminatrice) e movimento dell’articolazione entro i limiti fisiologici del range of motion

(ROM). La tumefazione articolare può essere conseguenza di un versamento o di una

proliferazione sinoviale [le tumefazioni di consistenza ossea (noduli di Herberden), le

deformità articolari (disallineamento dei capi articolari, frequentemente causa di dolore e

limitazione funzionale; può verificarsi per alterazioni erosive/proliferative dei capi ossei,

rotture tendinee o sinovite) e l’edema dei tessuti molli peri-articolari possono mimare le

tumefazioni articolari]. Un cospicuo versamento articolare può dare una sensazione di

pastosità o di massa fluttuante in seguito alle sollecitazioni dell’esaminatore. La

compromissione della normale ampiezza dei movimenti (limitazione funzionale),

frequente nelle malattie reumatiche, deve essere valutata anche nell’articolazione

controlaterale. Per valutare meglio il sintomo dolore sono i questionari: McGill Pain

Questionnarie (78 descrittori verbali del dolore suddivisi in tre classi maggiori e una

minore ed in 20 sottoclassi), concepito per valutare contemporaneamente le dimensioni

sensoriali, affettive e valutative dell'esperienza dolore. Ancora si può sottoporre i pazienti

ad uno studio con l’algometro (strumento in grado di misurare la soglia dolorifica alla

pressione esercitata sulle strutture ossee, muscolari e tendinee, registrando l'effettiva

pressione alla quale si manifesta il dolore, di solito viene applicato sulla regione dorsale

della falange media del secondo dito) o con Hamilton test (lamentele somatiche, sintomi

comportamentali, sintomi cognitivi, ansia e umore; questo perché la sofferenza dolorosa

è una causa importante di depressione e al tempo stesso la depressione contribuisce a

peggiorare la percezione del dolore riducendone la soglia).

L’analisi del liquido sinoviale consente di ottenere informazioni su ogni tipo di malattia

articolare, poiché le alterazioni articolari possono modificarne la composizione; risulta

inoltre fondamentale per la diagnosi delle artropatie (artriti settiche o da microcristalli).

Il liquido sinoviale normale è trasparente, ha una viscosità simile all’albume d’uovo

(legata all’acido ialuronico) ed il suo volume non supera i 2 ml; in caso di infiammazione

! 93

ed in presenza di rice bodies (fibrina, fibronectina e collagene, si trovano spesso

nell’artrite reumatoide) il liquido diventa torbido (assume un colore giallo-verdastro

quando il numero di cellule supera i 50.000/mm

3

). È patologica la presenza di più di 100

globuli bianchi per mm

3

: in pazienti con patologie non infiammatorie ne contiene meno

di 2000/mm 3

, superati tali valori il liquido è considerato infiammatorio (le artriti

importanti come gotta, artrite reumatoide, reattiva superano i 10.000 globuli bianchi/

mm 3

).

La ricerca di cristalli, insostituibile per la diagnosi di artropatie, va eseguita ponendo una

goccia di liquido sinoviale sul vetrino porta-oggetto, esaminata al microscopio a luce

polarizzata (un compensatore di rosso permette di determinare l’elongazione). Cristalli

più importanti da ricercare sono quelli di urato monosodico (gotta, forma ad ago, forte

birifrangenza ed elongazione negativa) e di pirofosfato di calcio (pseudo gotta, forma a

parallelepipedo, debole birifrangenza ed elongazione positiva). L’indagine

microbiologica va effettuata quando si è indotti ad ipotizzare un’artrite settica (aspetto,

colore e > 50.000 leucociti per mm 3

).

Allergie

Le allergie sono patologie causate da iperreattività del sistema immune (meccanismo di

tipo 1, il tipo 4 è tipico delle DAC) contro sostanze (allergeni) normalmente innocue.

L’etiologia è multifattoriale:

- genetica (predisposizione), un figlio di un soggetto allergico è più probabile che diventi

allergico rispetto ad un figlio di un soggetto non allergico. Questa probabilità aumenta

se entrambi i genitori sono allergici;

- legata a fattori materni (a livello del trofoblasto la madre può trasmettere al figlio);

- legata fattori ambientali (contatto con sostanze e allergeni);

- legata ad infezioni.

Si sviluppa quindi un’atopia, ovvero lo spostamento del rapporto tra i linfociti Th1 e 2

verso i secondi, tipici delle reazioni allergiche IgE mediate.

Negli ultimi anni le allergie sono aumentate (prevalenza del 20% nelle zone

industrializzate); questo fatto non è legato solamente ad una maggiore diagnosi,

sembrerebbe infatti che le migliori condizioni igieniche abbiano tolto lavoro al sistema

immune, che per natura è stacanovista. Questo avrebbe permesso al sistema immunitario

di attaccare anche sostanze non nocive per l’organismo (teoria igienica).

Gli allergeni sono sostanze eterologhe di natura proteica o glicoproteica (una sostanza

non proteica non è capace di provocare una reazione allergica) che inducono una

reazione allergica con diverse manifestazioni cliniche in soggetti ad esse sensibilizzati. Gli

allergeni possono essere:

- da inalazione (pollini, farmaci, acari della polvere, muffe, lattice): ! 94

le allergie respiratorie da pollini sono diverse nel mondo, poiché diversa è la

• distribuzione delle piante e diverso è il loro potere allergizzante. Anche in Italia vi sono

delle differenze tra nord e sud per la diversa vegetazione. Differenziamo pollini

derivanti da erbe [urticacee (la capostipite è l’ortica, ma nella nostra zona è più

presente la parietaria), graminacee (di cui fanno parte le piante che si trovano ai bordi

delle strade a forma di spiga, o le graminacee nobili come la spiga o il grano; queste

ultime più raramente danno reazioni allergiche), composite (piante anergizzanti come

l’artemisia e l’ambrosia; ne fanno parte anche la margherita, la camomilla ed il

crisantemo) e chinopodiacee] e pollini derivanti da alberi (olivo, cipresso, nocciolo,

platano e betulla). La betulla e le graminacee sono gli allergeni che più

frequentemente danno reazioni in Europa e nel nord Italia. Nel sud la betulla non

cresce, è presente soprattutto la parietaria. Le allergie da piante ornamentali sono

forme emergenti, spesso sottovalutate (ficus benjamin, stella di natale, crisantemi,

begonia e tulipano). Esistono dei calendari pollinici per valutare la differente presenza

e diffusione di pollini in diverse aree geografiche. Nel nord Italia prevalgono le

graminacee, che hanno un periodo di pollinazione che inizia ad aprile e scende in

estate per poi avere un picco a settembre. Nel centro Italia le graminacee hanno

periodo di pollinazione che inizia a marzo, manca il secondo picco a settembre. Nel

sud l’andamento è simile al nord, ma un po’ più lungo. Urticacee e parietaria al nord

hanno un periodo di pollinazione breve (da maggio ad agosto), al centro e al sud inizia

a febbraio e finiscono ad ottobre con un picco più alto (per questo dalle nostre parti è

definita perenne). Questo calendario serve per poter cominciare a fare una diagnosi

già a partire dall’anamnesi. Specie di piante diverse possono avere molecole in

comune (determinanti antigenici comuni), per cui è possibile la presenza di cross-

reattività (o reazioni crociate). Ad esempio chi è allergico alla betulla può essere

sensibilizzato alla famiglia delle rosacee (mela, pera o lampone) o alla famiglia delle

prunoidee (prugna, pesca, albicocca e ciliegia. Chi è allergico alla parietaria potrebbe

avere problemi mangiando gelso, basilico, pisello, melone, ciliegio e pistacchio;

allergeni perenni sono gli acari della polvere (invisibili ad occhio nudo), che non hanno

• una stagionalità (la polvere c’è sempre), il paziente sta male tutto l’anno. I periodi in

cui il paziente sta peggio corrispondono al periodo di replicazione degli acari,

solitamente durante i passaggi di stagione (primavera e autunno). Gli acari minori

(Acarus sirus, Lepidoglyphus destructor, Tyrophagus putrescentiae, Gliciphagus

domesticus) si trovano soprattutto nelle derrate alimentari (silos) e vi si sensibilizzano

spesso magazzinieri, pasticceri o panificatori; gli acari maggiori (Dermatophagoides

pteronyssimus e Dermatophagoides farinae) vivono a stretto contatto con l’uomo in

quanto hanno bisogno delle scaglie di pelle per nutrirsi (vivono sui maglioni, sulle

tende, sui tappeti; se la casa è disabitata ce ne sono pochi); ! 95

le muffe (non solo quelle umide, ma anche quelle domestiche come l’Aspergillus e

• quelle esterne come Alternaria e Cladosporium);

i derivati epidermici degli animali, soprattutto il cane e il gatto (questi allergeni sono

• capaci di resistere in una casa anche dopo parecchi anni che il gatto non c’è più), poi

cavallo, coniglio o criceto. Frequente è anche l’allergia alla blattella germanica

(scarafaggio); spesso chi ha questa allergia è anche allergico alla polvere, per un

meccanismo di cross-reattività (proteine simili, soprattutto la mioglobina);

- da ingestione (farmaci e alimenti), nella nostra zona sono frequenti le reazioni al pesce,

negli USA alle arachidi. Altri alimenti sono: noci, nocciole, mandorle, pistacchio,

molluschi, crostacei. Latte e uova sono ai primi posti tra i bambini. Da non dimenticare il

pomodoro;

- da iniezione o da puntura (farmaci e punture di imenotteri: api, vespe ed in america

anche formiche, il cui veleno può indurre reazioni anafilattiche anche mortali);

- da contatto (vengono a contatto con la parte esterna del nostro corpo e poi possono

penetrare all’interno attraverso dei vettori).

Paradossalmente le allergie respiratorie sono più frequenti nelle arie urbane rispetto a

quelle rurali (dove c’è una maggiore quantità di pollini e allergeni). Questo perché nelle

aree urbane l’azione degli allergeni è potenziata dagli inquinanti, che provocano una

flogosi persistente di base, possono potenziare la sintesi di IgE specifiche verso gli

allergeni inalatori ed alterano la struttura dei pollini, rendendoli più aggressivi.

La diagnosi delle allergie si basa fondamentalmente sull’anamnesi, bisogna capire se i

sintomi possono essere associati o meno alle reazioni allergiche (nelle allergie respiratorie

si può capire il tipo di allergene a seconda del periodo di insorgenza; bisogna capire se

la reazione è stata scatenata da un farmaco o da un alimento), questo perché sono

reazioni immediate, se il paziente riferisce che subito dopo aver mangiato una pesca ha

avuto edema delle labbra ed alterazioni respiratorie possiamo iniziare a farci un’idea,

mentre se il cibo o il farmaco sono stati assunti il giorno prima si tende ad escludere la

diagnosi di allergia, perché le reazioni IgE mediate non si manifestano a distanza di così

tante ore. Importanti sono i test di primo livello, i cosiddetti test cutanei, tra questi

distinguiamo:

- prick test, effettuato depositando sulla superficie volare dell’avambraccio allergeni a

dosaggio standard (forniti dalle case farmaceutiche) e pungendo con aghi o lancette

monouso (una per ogni allergene). A questi allergeni ne possiamo aggiungere altri in

base all’anamnesi (cavallo, etc..).

Insieme agli estratti allergenici si vanno a testare il controllo negativo, rappresentato da

una soluzione glicero-salina (a cui il paziente non deve reagire; se il paziente reagisce

all’acqua ha una iperattività cutanea e il test non può essere considerato positivo) ed il

controllo positivo, l’istamina, a cui tutti i pazienti dovrebbero reagire (se i pazienti non

! 96

reagiscono all’istamina il test non è valido; c’è qualcosa che blocca la reazione: il paziente

è sotto effetto di antistaminici, cortisonici o è un paziente anziano con una scarsa

reattività cutanea, per questo nei pazienti anziani si preferisce non fare il test). Nell’arco

di 10-20 minuti, se il soggetto è allergico alla sostanza, si avrà la reazione caratterizzata

dalla triade di Lewis: pomfo (lesione tipica della manifestazione allergica), alone

eritematoso e prurito. Il pomfo deve avere un diametro maggiore di 3 mm rispetto al

controllo negativo, che non deve avere nessun diametro. Poi va paragonato anche a

quello dell’istamina. Per valutare la positività si usano le crocettine, da 1 a 4 (il massimo

della reazione), ma è un metodo soggettivo, oppure mediante la misurazione del

diametro (bisogna calcolare i diametri maggiore e minore del pomfo e fare una media);

- prick by prick, prick test eseguito con un preparato estemporaneo e non con l’estratto

allergenico fornito dalla ditta. Si usa per la diagnostica delle allergie alimentari. La

positività della reazione può dipendere dalla maturazione del frutto o dall’eventuale

trattamento con anticrittogamici;

- patch test, applicazione di cerotti per 3 giorni (reazioni di tipo 4, di tipo ritardato);

- atopy patch test, si utilizzano allergeni che danno atopia mediante la metodica del

patch test. Questi test si effettuano sulla superficie volare dell’avambraccio e non

possono essere effettuati in presenza di cicatrici, lesioni o in corso di terapia con

antistaminici e cortisonici (vanno sospese 5-7 giorni prima di effettuare il test). Test di

secondo livello sono il dosaggio delle IgE specifiche. I test 3° livello di provocazione non

si usano (veniva somministrato l’alimento o il farmaco sospettato di causare allergia).

Quadri clinici delle reazioni di tipo I sono la congiuntivite (caratterizzata da lacrimazione,

arrossamento, prurito e sensazione di corpo estraneo, accompagnati da fotofobia), rinite

(starnuti, rinorrea acquosa, ostruzione nasale, prurito nasale; la mucosa del rinitico è

pallida, di colore quasi grigiastro), asma bronchiale, sindrome orticaria angioedema,

sindrome orale allergica, dermatite atopica, dermatite allergica da contatto fino allo

shock anafilattico.

Rinite allergica

La rinite allergica è una delle patologie allergiche più frequenti e diffuse, non è grave ma

ha un notevole impatto sulla qualità di vita dei pazienti; inoltre una buona fetta di

pazienti che presentano rinite nel corso degli anni potrà andare incontro ad asma.

Coinvolge la mucosa nasale con un’infiammazione mediata dalle IgE, conseguente

all’esposizione ad allergeni. Si minifesta con rinorrea, starnuti a salve (numerosi e

continui), prurito nasale, ostruzione nasale (si alterna alla rinorrea); tutti sintomi reversibili,

possono regredire spontaneamente (se la fonte allergica viene allontanata) o in seguito a

terapia.

Il meccanismo patogenetico è legato ad uno stato atopico, cioè una predisposizione

all’allergia causata dalla disregolazione dei linfociti T regolatori con aumento dei T helper

! 97

di tipo 2 (tipici delle risposte allergiche), che andranno a produrre IgE e citochine tipiche

delle reazioni allergiche (IL-3, 4, 5 e 13). Le IgE si legano sulla superficie dei mastociti,

formano il legame a ponte (sono necessarie 2 immunoglobuline) e provocano la cascata

mastocitaria con liberazione di tutti i mediatori (istamina, leucotrieni, prostaglandine,

citochine e chemochine).

Se lo stimolo antigenico è isolato, i sintomi regrediscono all’allontanamento

dell’allergene; se invece lo stimolo è cronico, la sintomatologia rimane costante. Questo

lo vediamo in seguito ad esposizione agli allergeni perenni (agli acari della polvere, il

paziente starà peggio nei periodi in cui si replicano, ma ci sarà sempre una flogosi

minima persistente delle mucose nasale o bronchiale).

I soggetti immigrati hanno una forma di rinite più grave rispetto a quella degli italiani

perché la maggior parte dei pazienti presenta asma moderato-severo di tipo persistente,

mentre gli italiani in forma minore. Probabilmente questo è legato a fattori genetici, ma

uno studio sulla popolazione filippina dimostra che i pazienti con rinite non presentano

una storia di allergia nella durante la vita nel loro paese; arrivati in Italia si sono

sensibilizzati e sono diventati allergici (ad allergeni come la parietaria, che da loro non

esiste), fino all’asma.

In base alla durata dei sintomi distinguiamo una rinite intermittente (i sintomi sono

presenti per meno di 4 giorni in una settimana o per meno di 4 settimane) ed una

persistente (i sintomi si presentano per più di 4 giorni la settimana e per più di 4

settimane consecutive); in base all’entità dei sintomi invece distinguiamo forme lievi (non

ci sono alterazioni del sonno, non c’è nessuna limitazione nello svolgimento delle attività

quotidiane) e forme moderate\gravi (alterazioni del sonno che nella forma grave

divengono piuttosto fastidiose, limitazioni in buona parte delle attività quotidiane con

riduzione delle prestazioni lavorativo-scolastiche; i sintomi vengono riportati dal paziente

come gravi).

A parte i sintomi tipici: rinorrea, starnuti, ostruzione nasale, prurito nasale, irritazione

faringea, tosse e congiuntivite (si accompagnano spesso; si parla di oculorinite o

rinocongiuntivite allergica) esistono segni atipici, unilaterali: fastidio ad una sola narice,

solo ostruzione nasale (assenza degli altri sintomi), rinorrea muco-purulenta

(sovrainfezione batterica), rinorrea posteriore, dolore e alterazione della percezione

dell’olfatto e sanguinamento ricorrente.

I sintomi tipici della congiuntivite allergica si associano a quelli della rinite e sono

bilaterali: lacrimazione, iperemia congiuntivale, arrossamento, prurito della congiuntiva; i

sintomi atipici sono invece fastidio alla luce, bruciore o dolore e secchezza alla

congiuntiva (non proprio tipici delle allergie).

Alcuni di questi pazienti possono cominciare a presentare un fastidio detto vellichio

laringeo, una sorta di prurito alla gola o internamente alle orecchie; a questo poi può

! 98

aggiungersi la tosse porta dell’asma (il paziente rinitico che comincia ad avere la tosse è

un candidato all’evoluzione verso l’asma).

Quando ci troviamo di fronte ad un paziente rinitico, presumibilmente allergico

chiediamo se è presente una familiarità per allergie, se è presente uno dei sintomi (se

sono unilaterali è suggerita una natura non allergica). Se Il paziente non riferisce una

rinorrea acquosa, starnuti e prurito allora è probabile che non si tratti di una allergia; se

poi il paziente lamenta anche rinorrea posteriore e dolore è probabile che si tratti di una

rino-sinusite quindi dobbiamo chiedere conferma con endoscopia e TC di competenza

dell’otorino. Se all’anamnesi il paziente presenta rinorrea acquosa, starnuti e prurito, se

presenta ostruzione o una stagionalità dei sintomi è probabile che la rinite sia di tipo

allergico. In questi casi si procede effettuando un prick-test stando attenti a vedere se i

risultati del prick test concordano con la storia clinica del paziente (se il paziente riferisce

dei sintomi perenni ma risulta positivo all’olivo, che ha un periodo di pollinazione breve,

tra maggio e giugno, allora il risultato non è concordante e non si può fare una chiara

diagnosi di rinite allergica). Se il test è negativo si effettua un dosaggio delle IgE

specifiche: se queste sono positive andiamo a vedere se il risultato concorda con la

clinica, se invece sono negative si passa al test di terzo livello o di provocazione (molto

raramente). Se i tre test concordano facciamo diagnosi di rinite allergica. Se invece il test

di provocazione è negativo non si tratta di una rinite allergica, bisogna andare a valutare

una sovrapposizione di altre patologie in cui ha un ruolo fondamentale la citologia

nasale.

Diagnosticato un paziente con rinite allergica bisogna indagare se il paziente comincia ad

avere sintomi dell’asma, spesso sottovalutati dal paziente. Bisogna chiedere se ha avuto

attacchi di respiro sibilante, se sente dei rumorini quando respira, dei fischietti, se

presenta tosse secca senza produzione di muco, se questi sintomi sono presenti dopo

aver fatto attività fisica e se si sente un senso di oppressione al torace, come se non

riuscisse a riempire bene i polmoni. Se ci sono anche questi sintomi si deve consigliare al

paziente una spirometria per vedere se c’è associata anche una riduzione del calibro e

quindi una potenziale asma (sviluppata nel 40% dei pazienti con rinite allergica). Alla

rinite allergica possono associarsi anche congiuntivite, otite, disturbi del sonno (apnee

notturne), rinosinusite con sovrapposizioni batteriche e ipertrofia delle adenoidi.

La congiuntivite allergica va distinta dalla cheratocongiuntivite atopica primaverile, non

associata ad una esposizione allergenica. Esistono 2 forme di congiuntivite allergica: la

stagionale (sintomi e segni sfumati, IgE totali basse, IgE specifiche frequenti, risponde

alla terapia. È associata alla rinite) e la perenne (segni e sintomi molto fastidiosi, con

arrossamento e forma papillomatosa importante, è presente un interessamento corneale.

È associata ad eczema ed asma; le IgE totali sono alte e le specifiche meno presenti. Non

risponde alla terapia). ! 99

Ancora una rinosinute può essere associata ad una poliposi nasale (a causa

dell’infiammazione del naso e dei seni paranasali) che va diagnosticata con una

rinoscopia ed eventualmente con una TC per vedere se c’è un interessamento dei seni

paranasali.

Prima del trattamento è importante allontanare l’allergene e fare prevenzione

ambientale, ovvero se il paziente è allergico ai pollini si va a vedere nel calendario

pollinico il periodo di pollinazione e si dice al paziente di evitare di fare viaggi in auto o

in treno, soprattutto nelle ore più calde della giornata, evitare le attività sportive in luoghi

aperti ed evitare di aprire le finestre soprattutto nelle ore più calde della giornata; se il

paziente è allergico agli acari della polvere deve avere la stanza da letto più povera

possibile, non deve usare materassi, cuscini o coperte di lana, ma tutto materiale

sintetico o comunque antiallergico, deve avere sempre il pavimento pulito con

l’aspirapolvere (non deve essere il paziente a farlo), utilizzare dei panni umidi quando

spolvera in modo da non sollevare polvere e deve evitare la permanenza nella camera da

letto, soprattutto in presenza di animali (gli acaricidi aiutano a ridurre la carica di acari,

ma dato che la parte allergizzante degli acari si trova anche nelle feci non risolviamo il

problema in maniera netta).

La terapia si avvale di 4 classi di farmaci principali: antistaminici sistemici e topici (in realtà

gli antistaminici nasali sono usati poco, possono essere usati i colliri a base di istamina

nelle forme di congiuntivite allergica), cortisoni topici (spray nasali a base di cortisone,

uso limitato), cromoni (usati in via preventiva perché ritardano la comparsa dei sintomi)

ed anticolinergici. Per stabilire una terapia dobbiamo valutare l’entità e la durata dei

sintomi (ecco perché la distinzione in intermittente-persistente e poi in lieve-moderata-

severa); è una terapia a gradini (step by step). Nella forma intermittente si possono

utilizzare i cromoni o un antistaminico orale, nella forma moderata-grave intermittente o

persistente si aggiungono gli steroidi nasali. Se è presenta anche asma si associano gli

antileucotrienici (per il trattamento del’asma da esercizio fisico).

Oltre a questa terapia farmacologica l’indicazione che viene data al paziente è quella di

fare dei lavaggi nasali con soluzioni saline, isotoniche o ipertoniche per allontanare

allergeni, tenere pulita la cavità nasale ed evitare l’insorgenza di nuove infezioni.

Una nuova arma sono gli spray nasali, che provocano una gelificazione della mucosa

formando una barriera che impedisce la penetrazione dell’allergene, utilizzati nel periodo

in cui c’è una carica pollinica maggiore.

Altri strumenti terapici sono gli anticorpi monoclonali contro le IgE (Omalizumab), che

bloccano le IgE che il paziente ha in circolo in modo da prevenire l’insorgenza dei

sintomi; va effettuata solo in pazienti con asma grave (anche per l’elevato costo).

A differenza della terapia farmacologica, che è di tipo sintomatico (una volta sospesa i

sintomi si ripropongono), il vaccino è in grado di modificare la storia naturale della

! 100

patologia, modificando il sistema immunitario (riesce a riequilibrare lo squilibrio Th1/2).

Viene somministrato per via sottocutanea (punture a livello del deltoide, inizialmente una

volta a settimana, aumentando la carica, poi arrivando ad un dosaggio di mantenimento,

una volta al mese) o sottolinguale (somministrazione giornaliera di gocce sotto la lingua);

questa seconda via è nata a causa delle conseguenze della sottocutanea (che ha un

efficacia maggiore ed è indicata nei casi più gravi): reazioni anafilattiche importanti e

decessi; mentre la sottolinguale al massimo come effetti collaterali può causare prurito al

cavo orale o disturbi gastrointestinali. Questa terapia deve essere effettuata per almeno 3

anni, in quanto l’assetto immunologico non può cambiare nel giro di pochi mesi (già a sei

mesi si cominciano ad avere i primi miglioramenti). Dopo i tre anni il

paziente va rivalutato e la terapia può essere continuata fino ai cinque anni, oltre non si

va.

La pseudorinite allergica o vasomotoria è causata da stimoli aspecifici (termici, chimici),

che determinano liberazione di istamina e sostanza P (parasimpatico). La diagnosi si base

sulla negatività delle prove allergologiche.

Riniti non allergiche

Dette anche cellulari, in quanto la diagnosi si fa con la citologia nasale, che si effettua

prelevando, con un tampone o una spatolina, del muco dal turbinato inferiore,

ponendolo sul vetrino, colorandolo con may grunwald giemsa ed osservandolo al

microscopio. Distinguiamo forme:

1. con eosinofilia o NARES (non allergic rhinitis with eosinophilia), diagnosticata quando

l’infiltrazione di eosinofili a livello della mucosa è pari al 50-70%. Questa forma, così

come tutte le altre, si accompagna a poliposi nasale ed asma o ad ipersensibilità

all’aspirina. Se l’eosinofilia è molto alta è presente anche a livello periferico (ematico).

Può evolvere in NARESMA;

2. con prevalenza di mastociti o NARMA, variante simile alla NARES, dove invece della

presenza di eosinofili si ha la presenza di mastcellule che in parte degranulano

rilasciando mediatori responsabili di un quadro clinico intenso, con associazione di

asma e poliposi. Può trasformarsi in NARESMA;

3. con prevalenza di neutrofili o NARNE, diagnosticata quando la presenza di neutrofili è

maggiore del 50% in assenza di batteri, spore o ife fungine (qualora dovesse esserci

una forma infettiva la presenza di neutrofili sarebbe giustificata). Si instaura spesso in

soggetti che lavorano nell’ambito dell’industria o dell’artigianato, negli abitanti di

centri industrializzati che vengono a contatto con inquinanti atmosferici, nei fumatori

cronici e nei soggetti con reflusso, in quanto la concentrazione di neutrofili è dovuta

ad un’aggressione chimico-fisica della mucosa nasale. La sintomatologia è meno

intensa rispetto alle altre forme; una volta individuata la causa ed allontanata si può

avere una remissione completa dei sintomi e la scomparsa della neutrofilia; ! 101

4. con prevalenza di eosinofili e mastociti o NARESMA, forma recente (scoperta nel 2008)

che si associa più frequentemente di tutte le altre a poliposi, asma e rinosinusiti; ha

sintomi molto forti con peggioramento della qualità di vita del paziente e notevoli

alterazioni del sonno.

NARES, NARMA e NARESMA rispondono bene alla terapia con corticosteroidi (topici o

sistemici), nella NARNE, invece, basta allontanare l’agente causale per avere una

remissione.

C’è una distinzione fatta ultimamente tra i soggetti che hanno una forma pollinosica

quindi stagionale e quelli che hanno una forma perenne.

Tutti i soggetti allergici nella prima fase, in cui l’entità dei sintomi è maggiore, presentano

eosinofili, neutrofili e mastcellule; proprio queste ultime de granulando causano

l’insorgere dei sintomi. Il soggetto pollinosico ha questo quadro nel periodo di

pollinazione, a distanza dal periodo di pollinazione la citologia nasale è nella norma;

invece il soggetto con allergia perenne ha lo stesso quadro nella fase iniziale, ma nella

fase in cui i sintomi cominciano a regredire, a causa della flogosi minima persistente la

citologia nasale sarà caratterizzata dalla presenza di neutrofili (sovrapposizione con la

NARNE), pertanto è importante andare a fare la citologia nasale nel giusto periodo,

potendo valutare se siamo di fronte ad una forma allergica, non allergica o mista (NARES

o NARESMA associate ad una forma allergica). Questo è importante anche perché un

paziente allergico con sovrapposta NARES o NARESMA non trae beneficio dalla sola

terapia allergica, così come trae beneficio dalla sola terapia immunospecifica. Quando

non può essere utilizzata la citologia è proprio l’inefficienza della terapia a suggerire

l’associazione di più forme.

Anafilassi

L’anafilassi è una reazione allergica severa, a rapida insorgenza e potenzialmente fatale,

che compare all’improvviso dopo contatto con una sostanza che causa allergia. La reale

frequenza è sconosciuta (sottodiagnosticata), la malattia è più frequente in individui in

condizioni socio-economiche migliori (<15 anni prevalenza maschile; >15 anni prevalenza

femminile). Si manifesta a livello cutaneo con prurito, orticaria, eritema ed edema

generalizzato; a livello respiratorio con rinite, ostruzione delle alte vie aeree,

broncospasmo e dispnea; a livello cardiovascolare con tachicardia, aritmie, ipotensione

ed edema polmonare; a livello gastrointestinale con nausea, vomito e diarrea; ed a

livello neurologico con cefalea, vertigini, convulsioni e sincope. Sintomi premonitori, che

insorgono pochi minuti dopo il contatto con l’allergene, sono: eritema diffuso, formicolio,

prurito (cuoio capelluto, meato acustico esterno, labbra, pianta dei piedi e palmo delle

mani, zona genitale, orale e/o faringea), sensazione di costrizione alla gola, raucedine ed

angioedema delle labbra e della lingua. La diagnosi si effettua identificando segni e

sintomi [inizio acuto con coinvolgimento di cute e/o mucose ed interessamento degli

! 102

apparati respiratorio e cardiovascolare (ipotensione)] e con l’anamnesi (correlazione

temporale tra esposizione all’allergene e comparsa dei segni/sintomi); può essere

difficoltosa in caso di: primo episodio, scomparsa spontanea, nuovo agente scatenante,

età infantile, sintomi atipici (assenza di manifestazioni cutanee) e di situazioni cliniche

specifiche (interventi chirurgici, emodialisi, parto). Il laboratorio può essere utile fornendo

i livelli di istamina (il campione di sangue deve essere preso entro un’ora dalla comparsa

dei sintomi; elevati livelli di istaminemia rappresentano un fattore di rischio per anafilassi

ricorrente e correlano con i sintomi, ma possono essere elevati anche in altre condizioni

come la sindrome sgombro ide (ingestione di pesce alterato). Va effettuato anche il

dosaggio nelle urine delle 24 h di N-metilistamina) e di triptasi totale (il prelievo va

effettuato entro 3 h dall’inizio dei sintomi; livelli elevati rispetto ai livelli basali, effettuati

dopo 24 ore dalla risoluzione, confermano la diagnosi e correlano col grado di

ipotensione. Livelli elevati in acuto e basali fanno invece pensare ad una mastocitosi o ad

una leucemia mielocitica o a sindromi mielodisplastiche. I limiti legati a questo test sono

causati dal fatto che livelli nei limiti non escludono la diagnosi di anafilassi (nell’anafilassi

da alimenti i livelli non sono frequentemente elevati). La diagnosi differenziale va posta

nei confronti di asma, crisi di panico, ansia, crisi vago-vagale, shock ed orticaria. In corso

di anafilassi è bene intervenire con il protocollo ABCDE:

A (airways), valutare lo stato di coscienza e la pervietà delle vie aeree (O terapia)

▪ 2

B (breathing), valutare eventuali eupnea/dispnea attraverso l’auscultazione, la

▪ frequenza respiratoria e la saturazione dell’O ;

2

C (circulation), valutare la frequenza caridaca, la pressione arteriosa e predisporre un

▪ accesso venoso;

D (defibrillation); fare un ECG e monitorare il paziente;

▪ E (exposure), scoprire il paziente per osservare i segni cutanei e prevenire l’ipotermia.

La terapia viene effettuata con:

adrenalina (farmaco di prima scelta), somministrata tempestivamente per via

• intramuscolare (vasto laterale); l’urgenza dell’intervento richiede che i pazienti a rischio

siano dotati di auto-iniettori di adrenalina (predosata e stabile a temperatura

ambiente). Ha effetto (ostacola la vasodilatazione periferica e riduce

α-agonista

l’edema), -agonista (inotropo e cronotropo positivi), -agonista (broncodilatante,

β β

1 2

aumenta la produzione di AMPc con conseguente riduzione del rilascio dei mediatori

dell’infiammazione dalle mast-cellule e dai basofili). Altre vie di somministrazione sono

la sottocutanea (massima concentrazione plasmatica dopo 34 minuti, rispetto agli 8

della intramuscolo), l’endovenosa (possibili errori di diluizione e dosaggio con gravi

effetti collaterali), bronchiale (efficace su broncospasmo ed edema della glottide),

orale (inefficace perché metabolizzata nel tratto gastroenterico) e sub-linguale

(promettente, ha rapidi picchi plasmatici). Il dosaggio per gli autori americani è di

! 103

0,3-0,5 mg, mentre per quelli europei 0,5-1,0 mg; nei bambini è di 0,01 mg/kg fino ad

un massimo di 0,3 mg. Se il quadro non migliora va ripetetuta la dose dopo 5-15

minuti. Cause di inefficacia possono essere la rapida progressione dell’anafilassi,

assunzione di b-bloccanti o ACE-inibitori, ritardo nella somministrazione, dosaggio

sub-ottimale, via di somministrazione non ottimale, adrenalina scaduta.

Controindicazioni relative (assolute non esistono) sono l’ipertensione, le arteriopatie e

la cardiopatia ischemica. Le reazioni avverse gravi o fatali si riferiscono a

sovradosaggio e all’uso endovenoso;

infusione di liquidi endovena, preferibilmente cristalloidi (1-2 l);

• anti-H1 e 2;

• corticosteroidi, inutili in fase acuta, da usare in anafilassi idiopatica, asma;

• b2-agonisti short-acting per via inalatoria e dopamina in caso di insufficienza cardiaca.

Nel 20% dei casi di anafilassi severa si può avere anafilassi bifasica, caratterizzata dal

ripetersi dell’episodio acuto a distanza di 2-3 ore dal primo episodio e

indipendentemente dal trattamento. Dato che non è possibile prevedere quali pazienti

con anafilassi sistemica manifesteranno anafilassi bifasica tutti i pazienti con anafilassi

sistemica devono essere ospedalizzati e monitorati per 12-24 ore. L’anafilassi protratta,

invece, è caratterizzata dalla persistenza dei sintomi respiratori e cardiovascolari dopo un

episodio acuto per più di un’ora e fino a un giorno nonostante un’adeguata terapia. Si

verifica in circa il 25% dei casi di anafilassi sistemica severa e circa il 25% dei casi di

anafilassi indotta da alimenti ha un andamento protratto.

Asma

Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, che porta alla desquamazione dell’epitelio

e ad alterazioni anatomo-patologiche mediate da mastociti, linfociti Th2 ed eosinofili. Nei

soggetti predisposti determina episodi ricorrenti, parossistici (iniziano all’improvviso,

possono scomparire altrettanto velocemente), caratterizzati da un respiro sibilante

(wheezing) causato dall’ostruzione delle vie aeree. L’asma si caratterizza per la presenza

della triade:

- dispnea, ovvero una sensazione soggettiva di respiro difficoltoso;

- senso di costrizione toracica;

- tosse secca.

Questi sintomi si verificano soprattutto di notte o al mattino presto, anche se dipende

molto dal tipo di asma che il soggetto presenta (l’asma da reflusso gastro-esofageo ha

sintomi più accentuati di notte, l’asma allergico quando il soggetto risiede in una stanza

con tende, tappeti o con cuscini di lana).

Questi sintomi sono associati ad una variabile limitazione del flusso d’aria (ostruzione

bronchiale), reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico (dipende

dalla severità della malattia). Questo è importante sottolinearlo perché l’altra malattia

! 104

ostruttiva delle vie aeree, la bronco-pneumopatia cronico ostruttiva (BPCO) è solo

parzialmente reversibile, l’ostruzione del flusso aereo persiste nel tempo e tende a

peggiorare.

Il soggetto che ha l’asma bronchiale, nella fase inter-critica (quando non ha la crisi

d’asma) è uguale ad un soggetto che non ha l’asma, può fare la stessa attività fisica, alla

visita (auscultazione) non presenta alterazioni; facendo la spirometria, che misura la

quantità di aria che riesce a mobilizzare, sarà uguale a quella di un soggetto non

asmatico, mentre la spirometria nella fase di crisi o di pre/post-crisi risulta essere alterata.

Durante una crisi d’asma il soggetto respirerà più velocemente, perché ha difficoltà a

mobilitare l’aria. La fase più compromessa è quella di espirazione, il soggetto riesce a far

entrare l’aria ma non riesce a farla uscire, perché a livello delle vie aeree periferiche, si ha

un ispessimento della mucosa bronchiale dovuto all’infiammazione (edema), un ingorgo

di muco e la contrazione spastica della muscolatura liscia bronchiale (iperreattività

bronchiale). Il flusso (volume in litri/tempo) d’aria è ridotto se le vie aeree sono di calibro

ridotto.

I figli di soggetti asmatici sono predisposti a sviluppare l’asma bronchiale, anche se sarà

l’interazione con fattori ambientali a causare la malattia.

L’asma può essere allergica, atopica (predisposizione a produrre IgE), non-atopica,

notturna, resistente alla terapia (cortico-terapia per via inalatoria), professionale, da

aspirina, da reflusso gastro-esofageo, da periodo pre-mestruale, legata alle infezioni e

fatale (fenotipo rapidamente mortale).

L’asma giovanile, nella maggior parte dei casi è allergica, indotta da esercizio fisico e

responsiva ai corticosteroidi. Le crisi d’asma sono ricorrenti, il bronco si apre e si chiude

continuamente fino a quando si rimodella, diventa più rigido restando sempre

parzialmente chiuso (ostruzione fissa).

Nella popolazione adulta la quota allergica è minore, c’è una quota maggiore di asma

non allergica (occupazionale, sensibile all’aspirina, severa).

L’asma bronchiale è una malattia poligenica, correlata alla responsività ai farmaci e alla

diversa distribuzione dei recettori sulle vie aeree bronchiali. Fattori favorenti sono le

infezioni virali (virus respiratorio sinciziale), il fumo attivo e passivo, gli inquinanti

ambientali (biossido di zolfo, monossido di azoto, l’ozono), l’alimentazione, lo stile di vita

e il basso peso alla nascita (le vie aeree sono piccole, facilmente ostruite).

Gli allergeni più comuni dalle nostre parti sono l’ulivo e la parietaria, graminacee, betulla,

ed artemisia sono presenti in altre zone dell’Italia; alimenti che tendono a far liberare

istamina (cioccolato, frutta secca, pomodoro, conservanti come i bisolfiti).

L’immunoreazione di 1° tipo è una risposta di tipo Th2, caratterizzata dalla liberazione di

IL-4 ed IL-5, IL-13, IL-20, istamina e da IgE, eosinofili e mastociti. ! 105

L’istamina, contenuta nei granuli di mastociti e basofili, determina vaso-

permeabilizzazione, vasodilatazione, iper-secrezione e spasmo della muscolatura liscia,

ipertrofia delle ghiandole (il muco è prodotto dalle ghiandole tubulo acinose

dell’apparato respiratorio), aumento della membrana basale, tutti i segni

dell’infiammazione (rubor, calor, tumor e functio lesa); i mediatori secondari sono i

cisteinil-leucotrieni, ad azione lenta dell’anafilassi.

Il soggetto con asma bronchiale tende ad espettorare con difficoltà per l’ipersecrezione

di muco spiraliforme, talmente denso da occludere completamente le vie aeree

periferiche (spirali di curschmann); i cristalli di Leiden, formati da muco disidratato,

occludono il lume bronchiale.

L’epitelio delle vie aeree (batiprismatico ciliato rostralmente, con ciglia che si

appiattiscono andando verso gli alveoli) è una struttura metabolicamente attiva; gli

stimoli che agiscono sull’epitelio, si amplificano a livello del mesenchima sottostante e

vengono trasferiti alla muscolatura liscia.

Asma non allergico

Tutti i soggetti con asma devono avere una predisposizione genetica, una tendenza dei

bronchi ad essere iperreattivi nei confronti di stimoli vari (se si stimolano la muscolatura si

contrae, si ha edema, infiammazione).

Asma da infezioni virali

Le infezioni intervengono nei primi anni di vita nel predisporre il soggetto all’asma

(infezione da virus respiratorio sinciziale) e possono scatenare la riacutizzazione dell’asma

nei soggetti predisposti.

I virus respiratori penetrano attraverso l’aria, impattano sull’epitelio bronchiale e ne

determinano uno sfaldamento; la messa a nudo delle terminazioni nervose causa il

rilascio di mediatori (infiammazione su base neurogenica), promuovendo lo sviluppo di

crisi d’asma.

Asma legata all’esercizio fisico

Quando il soggetto si mette in movimento iperventila perché ha bisogno di ossigeno,

necessario a produrre ATP. La quantità di aria che entra e che esce durante un atto

respiratorio (volume corrente), nel soggetto a riposo è 500 ml, ma varia in base alle

caratteristiche del soggetto; il numero di atti respiratori al minuto (frequenza respiratoria),

normalmente è 12-15 atti al minuto. Moltiplicando il numero degli atti al minuto per il

volume corrente otteniamo la ventilazione al minuto, normalmente di 6 litri/minuto. Se

aumenta la ventilazione, a seguito di uno sforzo fisico, le vie aeree vengono a contatto

con una maggiore quantità di aria, e l’aria quando entra nell’apparato respiratorio deve

essere umidificata, riscaldata e purificata attraverso il naso. L’esercizio fisico, in ambiente

freddo e secco, causa vasocostrizione; nella fase di riposo si ha vasodilatazione con

ingorgo vascolare, che può determinare il rilascio di mediatori (cisteinil-leucotrieni); il

! 106

liquido che riveste le vie aeree a causa del maggior passaggio di aria si riduce

(disidratazione), questo essendo composto anche da ioni attiva uno stimolo iperosmolare

che richiama acqua da dentro le cellule causando il rilascio di istamina, cisteinil-

leucotrieni e prostaglandine, che causano disepitelizzazione, rottura delle giunzioni tra le

cellule epiteliali, messa a nudo delle terminazioni nervose e attivazione di riflessi causa

del broncospasmo. Il soggetto che ha asma da sforzo ha il broncospasmo al termine

dell’esercizio, non durante lo stesso.

Asma legata al reflusso gastroesofageo

Il ritorno di materiale acido dallo stomaco all’esofago, è correlato all’asma. I sintomi

classici del reflusso sono il rigurgito, la deglutizione con dolore, la disfagia (senso di

deglutizione difficoltosa), il bruciore retro-sternale o toracico.

La causa è la disregolazione del sistema nervoso autonomo, soprattutto del vago, che

innerva sia l’apparato respiratorio, che il tubo gastroenterico (di comune derivazione

embriologica). Quando il soggetto ha l’asma bronchiale il muscolo liscio si contrae, si ha

edema della mucosa, presenza di tappi di muco denso, riduzione del flusso (quantità di

aria che passa nella sezione nell’unità di tempo) soprattutto in fase espiratoria.

L’espirazione è passiva, dovuta al ritorno elastico del polmone, senza attività muscolare

(anche se questo è solo parzialmente vero); inoltre durante l’espirazione il volume del

polmone diminuisce e con esso anche il diametro dei bronchi, mentre durante la fase

inspiratoria (attiva), i bronchi aumentano di volume, quindi anche se sono ostruiti l’aria

entra comunque.

Dato che l’aria resta intrappolata all’interno del polmone, il soggetto dovrà attivare i

muscoli respiratori accessori per poter respirare, aumentando così il gradiente pressorio

tra torace e cavità addominale. La pressione negativa intratoracica durante l’inspirazione

sarà maggiore e si ha una tendenza al richiamo di liquidi dallo stomaco verso l’esofago.

Inoltre i soggetti asmatici usano dei broncodilatatori, che possono agire anche sulla

muscolatura liscia dell’esofago, inducendone il rilassamento.

Se il soggetto ha l’aria intrappolata, il polmone è sempre più iperespanso, il diaframma

sarà appiattito.

I sibili sono soprattutto nella fase iniziale espiratoria e sono dovuti al passaggio di aria

attraverso le vie ostruite.

Il reflusso gastro-esofageo causa l’asma in quanto l’esofago, sotto l’azione dell’acido, si

altera nella sua struttura. La stimolazione delle terminazioni nervose vagali causa un

riflesso (vago-esofago-bronchiale), mediato dal vago, che ha origine nell’esofago e si

ripercuote sul polmone con una broncocostrizione. Questo tipo di asma va trattato, non

curando l’asma, che è la conseguenza, ma trattando il reflusso (sono soggetti che fanno

corticosteroidi, antinfiammatori per vie aeree, cambiando dieta, dimagrendo l’asma

passa). ! 107

Asma legata alla gravidanza o al periodo perimestruale

Durante la gravidanza ed il periodo mestruale c’è una diversa concentrazione di ormoni

estrogeni e progesterone. Le crisi legate alla gravidanze si evidenziano soprattutto negli

ultimi mesi, quando il diaframma sale, comprimendo le vie aeree.

Di asma non si guarisce, si può avere un’asma perfettamente controllata. Il male asmatico

causa un’insufficienza respiratoria che impedisce l’arrivo dell’aria negli alveoli e il

soggetto muore di ipossia.

Artriti da agenti infettivi

Distinguiamo artriti da:

- batteri, germi vivi sono rintracciabili nell’ambiente sinoviale, dove il processo flogistico

causa danni alle strutture articolari. Un ritardo nella diagnosi può essere causa di danni

permanenti o di un esito letale (10%). In base all’agente etiologico si distinguono forme:

gonococciche, causate da Neisseria gonorrhoeae (rare), complicano spesso da

▪ infezioni sessualmente acquisite. Si manifestano come poliartralgie febbrili migranti,

associate a tenosinoviti del dorso della mano e dei piedi ed a manifestazioni cutanee

(papule, pustole o vescicole) non pruriginose (in questa fase il germe lo si può trovare

nel sangue). L’artrite, che frequentemente colpisce primariamente il ginocchio o il

polso, si sviluppa 2-3 settimane dopo l’infezione venerea; inoltre la coltura del liquido

sinoviale è spesso negativa per la fragilità del germe;

non gonococciche, le più rappresentate, la maggior parte dei casi insorge in pazienti

▪ con meno di 3 anni e negli anziani. Il quadro clinico è caratterizzato da una

monoartrite acuta in cui l’articolazione colpita si presenta dolente e tumefatta per

formazione di un versamento articolare. La diagnosi può essere difficile per l’uso di

farmaci e per le caratteristiche del paziente, comunque è prudente considerare ogni

monoartrite acuta come settica, fino a quando non sia dimostrato il contrario. Le sedi

più colpite sono ginocchio, anca, spalla, caviglia, polso e gomito. Le forme

poliarticolari sono particolarmente gravi ed hanno esito letale nel 25% dei casi. Per la

diagnosi è fondamentale l’identificazione del germe nel liquido sinoviale (>50.000

globuli bianchi/mm

3 con il 90% di neutrofili) e la sua ricerca tramite coltura e PCR. Le

tecniche di imaging possono supportare la diagnosi, ma esiste un ritardo di 2-3

settimane prima che compaiano alterazioni significative sulle radiografie convenzionali,

per cui un’indagine negativa non può escludere la diagnosi. Oltre alla tumefazione dei

tessuti molli, i segni iniziali sono rappresentati da osteoporosi regionali e dalla perdita

di nitidezza dei margini articolari. Agenti etiologici di artrite sono:

brucelle, trasmesse con l’ingestione di latte o prodotti caseari contaminati o nei

▪ soggetti a contatto con animali infetti (veterinari, pastori). Le complicanze articolari

si manifestano in 1/3 dei casi, con localizzazioni che nell’adulto sono più frequenti

allo scheletro assile (sacro-ileite, spondilite) e nel bambino alle articolazioni

! 108

periferiche (oligoartrite). La diagnosi è supportata dal titolo di anticorpi specifici (>

1/160), dalla positività dell’esame colturale e dalle manifestazioni sistemiche

(febbre, epato-splenomegalia, linfoadenopatie, leucopenia e pancitopenia). Il

trattamento sfrutta antibiotici per 6 settimane (se non trattata, la complicanza

vertebrale, assume andamento distruttivo);

mycobacterium tuberculosis, che spesso origina per via ematogena da un focolaio

▪ polmonare o genito-urinario. La malattia si manifesta con sintomi a carico della

colonna (morbo di pott) o come una mono-artrite periferica a carico di anca e

ginocchio; nei soggetti defedati può avere localizzazioni multiple. Inizialmente il

dolore è poco allarmante e successivamente assume carattere meccanico,

manifestandosi sotto carico. L’esame radiologico è significativo per la diagnosi solo

in fase tardiva (erosioni al margine anteriore del disco, collasso vertebrale,

calcificazioni perilesionali, cifosi ed ascessi freddi, in quanto mancano i segni di

flogosi), mentre TC ed RM sono più sensibili precocemente. Nelle forme periferiche

si ha una sinovite che distrugge l’ambiente articolare (utili la biopsia della

membrana sinoviale, in cui si ritrovano i granulomi, e l’esame colturale del liquido

sinoviale)

borrelia burgdorferi, spirocheta, agente etiologico della borreliosi di Lyme,

▪ trasmessa con le zecche (Ixodes ricinus). La malattia si manifesta con una lesione

cutanea patognomonica, l’eritema migrante, una maculo-papula eritematosa che si

forma in corrispondenza della puntura dell’insetto. Nelle settimane successive la

lesione tende ad espandersi (vari cm) e talvolta la zona centrale schiarisce mentre in

periferia compare un bordo arrossato e rilevato. Le manifestazioni sistemiche

comprendono paralisi del faciale o di altri nervi cranici, meningite linfocitaria,

radicolonevriti, carditi ed uveiti. Altre manifestazioni tardive sono l’acrodermatite

cronica atrofica (atrofia con imbrunimento, preceduta da una fase edematosa

dolorosa) e le manifestazioni articolari (settimane o mesi dopo, si tratta in genere di

mono-oligo artrite asimmetrica intermittente a carico delle grandi articolazioni,

talora con versamenti sinoviali massivi. Il liquido sinoviale è flogistico, non purulento

e l’esame istologico della membrana sinoviale è aspecifico), che in tempi più o

meno lunghi tendono a risolversi. Essendo assenti indici laboratoristici di flogosi

sistemica, la conferma della diagnosi viene effettuata evidenziando nel siero

anticorpi specifici contro le borrelie (IgM dopo 3-4 settimane; IgG successivamente

e persistono per anni). La terapia va effettuata precocemente con antibiotici;

- virus, questi persistono nei macrofagi sinoviali inducendo la proliferazione di cellule

sinoviali direttamente, attraverso l’espressione di molecole pro-infiammatorie o mediante

la formazione di auto-antigeni. Il debutto, di solito acuto, può essere accompagnato da

rush cutanei e dopo giorni o settimane la patologia si risolve. I virus capaci di causare

! 109

danni articolari sono il Parvovirus B19 (poliartrite simmetrica simil-reumatoide o lupus-

like), il virus dell’epatite C, quello della rosolia e l’HIV;

- miceti, alcuni possono dare artriti in soggetti sani, altri si comportano da opportunisti. Il

quadro articolare è lento e causa alterazioni anatomiche irreversibili.

Artriti post-infettive e reattive

Le artriti reattive compaiono dopo un episodio infettivo localizzato a distanza dalle

articolazioni (tratto urinario, intestinale). Contrariamente alle infettive, dove le lesioni

infiammatorie sono provocate dai germi presenti nelle strutture articolari, quelle reattive,

per definizione asettiche (il germe non è coltivabile nel liquido sinoviale), possono

realizzarsi per infezione attenuata o per una patologica risposta al germe. Difatti, questi

batteri, una volta sfuggiti alla sorveglianza dell’ospite (cambiando l’espressione dei loro

antigeni di membrana o esprimendo molecole simili a quelle delle cellule normali

dell’organismo), possono essere trasportati attraverso il sangue o dai monociti alle

articolazioni. Qui sopravvivono in quantità basse causando un’infiammazione

apparentemente asettica. Altri agenti che causano artrite asettica sono i derivati batterici

LPS o superantigene). Non essendo presenti i germi nelle articolazioni la terapia

antibiotica è inutile, l’artrite va curata con anti-infiammatori non steroidei.

Il reumatismo post-faringitico (streptococco di gruppo A) può interessare

β-emolitico

articolazioni, cuore, cute, e SNC. La faringite febbrile, dopo 2-4 settimane è seguita nel

50-70% dei casi da artrite febbrile migrante che interessa le grandi articolazioni e che si

risolve in una settimana senza lasciare reliquati. La diagnosi si effettua con il titolo

antistreptolisinico.

Le forme reumatiche che insorgono in seguito ad infezioni intestinali (causate da

salmonella, yersinia, shigella) e genitali (da Chlamydia tracomatis ed ureaplasma

urealyticum) inducono la formazione di IgA e l’attivazione di linfociti T (1-4 settimane

dall’infezione), responsabili dell’oligoartrite acuta, asimmetrica, che interessa le

articolazioni periferiche, con tendenza ad estendersi in modo centripeto (anca, ginocchio,

tibio-tarsica, mani, piedi). Le articolazioni colpite presentano segni di flogosi, eritema

della cute sovrastante ed impotenza funzionale (difficoltà alla deambulazione). La malattia

ha di solito un’evoluzione benigna con remissione spontanea entro alcune settimane.

L’impegno extra articolare comprende la congiuntivite, l’uveite, il cheratoderma

blenorragico (lesioni eritemato-papulose alla pianta dei piedi o al palmo delle mani), la

balanite circinata (eritemi sul glande), onicopatia e lesioni della mucosa dell’apparato

digerente. Caratteristici di queste forme sono le periostiti e le iperostosi reattive, con la

formazione di speroni ossei, fino all’anchilosi delle articolazioni interessate.

Spondiloartriti sieronegative

Le spondiloartriti sono artropatie infiammatorie caratterizzate da coinvolgimento delle

entesi (inserzioni tendinee) e (meno) della sinovia a livello della colonna e delle

! 110

articolazioni periferiche (in assenza di positività per il fattore reumatoide), che colpiscono

individui predisposti. Si manifestano clinicamente come una rachialgia, più

frequentemente della regione lombare (frequentemente l’articolazione sacro-iliaca),

potendo coinvolgere le articolazioni periferiche in maniera variabile (il tendine d’Achille è

precocemente colpito; il coinvolgimento degli arti superiori è spesso associato a

psoriasi). La malattia si può anche manifestare con una dattilite, in cui un dito appare

rosso e tumefatto (tenosinovite acuta dei tendini estensori del dito) e con manifestazioni

extrarticolari: uveite, congiuntivite, psoriasi, aftosi, eritema nodoso). La patologia sembra

essere causata dall’autoreattività T citotossica nei confronti di antigeni batterici cross-

reattivi con antigeni self (dismicrobismo intestinale, eccesso di batteri).

Vengono definite spondiloartriti indifferenziate quelle forme che rientrano nei criteri

generali per le spondiloartriti, ma non soddisfano i criteri per un sottotipo specifico.

La spondilite anchilosante è una malattia infiammatoria cronica sistemica, frequente

nell’uomo, che colpisce primariamente lo scheletro assile, conducendo alla fibrosi ed

all’ossificazione (anchilosi) delle strutture coinvolte. La malattia sembra essere scatenata,

nei soggetti predisposti (associazione con l’antigene HLA-B27), da agenti peptidici

artritogeni derivanti dalla proteolisi intracellulare di batteri che mostrerebbero una

similitudine con peptidi self; il mantenimento dell’infiammazione è causato dal TNF-α. A

livello delle entesi e delle cartilagini si verifica un processo erosivo infiammatorio seguito

da riparazione con tessuto di granulazione ricco di vasi che esita in fibrosi, calcificazione e

neoformazione ossea. La patologia è istologicamente simile all’artrite reumatoide

(iperplasia dell’intima, infiltrato linfocitario e plasmacellulare diffuso), ma differisce per la

tendenza a coinvolgere articolazioni cartilaginee più che le sinoviali. La malattia si

manifesta nella tarda adolescenza o nel giovane adulto con dolore in sede lombosacrale,

associato a rigidità mattutina e miglioramento con l’esercizio fisico. Normalmente il

coinvolgimento del rachide è ascendente ed occasionalmente è discendente. Dopo molti

anni di malattia la colonna diventa rigida ed il paziente perde la postura normale per

sviluppo di cifosi toracica e cervicale (addome protruso, respirazione diaframmatica,

ginocchia in flessione). Progressivamente il dolore e la rigidità mattutina scompaiono,

mentre permangono le limitazioni funzionali. La manifestazione extrascheletrica più

frequente è l’uveite anteriore; la progressiva fibrosi dei lobi polmonari superiori può

portare ad insufficienza respiratoria. Non esistono indagini specifiche per la diagnosi ed il

follow-up (aumento di VES, PCR, IgA), la radiologia convenzionale è utile dopo vari anni

dall’esordio clinico (il segno più precoce è l’aspetto sfumato delle articolazioni sacro-

iliache, poi si manifestano le erosioni, l’allargamento dello spazio articolare ed infine il

suo restringimento per neoformazione ossea), mentre la RM permette di effettuare una

diagnosi precoce essendo in grado di evidenziare l’edema midollare osseo (primo segno

di sacroileite). La prognosi è generalmente favorevole in quanto la malattia è spesso lieve

! 111

ed autolimitante, ma in 1/3 dei casi le alterazioni possono essere inabilitanti fino

all’anchilosi completa del rachide (colonna a canna di bambù). Il precoce interessamento

delle anche ed il coinvolgimento discendente sono indici di malattia severa. La terapia va

impostata sulla base delle manifestazioni della malattia, sul grado dell’infiammazione e

sulla tendenza evolutiva con presidi quali la fisioterapia ed antinfiammatori non steroidei

(COX2 selettivi nelle forme con dolore e rigidità mattutina) associati a gastroprotezione. I

corticosteroidi vengono comunque utilizzati per via infiltrativa locale nelle sedi

infiammate (entesiti ed artriti). Gli agenti anti TNF-α diminuiscono i sintomi e possono

rallentare l’evoluzione del danno strutturale, ma sono costosi ed aumentano la

suscettibilità alle infezioni.

L’artrite psoriasica colpisce il 30% di pazienti con psoriasi (a grandi placche, al cuoio

capelluto o palmo-plantari), sembrerebbe a causa di un’aumentata sensibilità del sistema

immunitario ad antigeni e stress psico-fisici e ad una predisposizione genetica: HLA-B27

nelle forme assiali,HLA-DR4 in quelle periferiche. La manifestazione cutanea solitamente

precede quella articolare. L’artrite psoriasica può essere distinta in:

- definita, colpisce i pazienti con psoriasi clinicamente evidente o in fase di remissione,

frequentemente interessa una sola delle articolazioni sacroiliache ed una distribuzione

casuale dei sindesmofiti (ponti ossei tra vertebre) lungo la colonna (migliore prognosi).

Nel 10% dei casi può interessare le articolazioni interfalangee prossimali di mani e piedi,

con dattilite che determina dita a salsicciotto;

- sine psoriasi, colpisce pazienti che non hanno mai sofferto di psoriasi, ma che hanno

una familiarità psoriasica;

- early psoriasi arthritis, forma di artrite recente (entro le 12 settimane) osservabile in

soggetti con o senza psoriasi e con familiarità. È frequentemente poliarticolare.

Uno dei primi segni articolari si può apprezzare a livello delle entesi (rilevabile con

un’ecografia tendinea). L’artrite psoriasica si associa frequentemente ad onicopatia,

forma a grandi placche;

- forma pustolosa palmoplantare e a casco (cuoio capelluto).

Nelle forme con interesse articolare minimo la terapia sfrutta FANS, nelle forme evolutive

si utilizzano metotrexato, ciclosporina A.

Le artriti enteropatiche sono associate alle malattie infiammatorie croniche dell’intestino:

Crohn, rettocolite ulcerosa, celiachia e sindrome da bypass gastrico. Distinguiamo il tipo

1 (artrite acuta autolimitante, che coinvolge meno di 5 articolazioni e può precedere la

diagnosi di malattia intestinale cronica; ne segue il decorso), il tipo 2 (artrite simmetrica

che coinvolge 5 o più sedi, della durata di mesi o anni, indipendente dalla durata della

malattia intestinale cronica) ed il tipo 3 (spondiloartrite talvolta associata ad artrite

periferica. I linfociti attivati a livello intestinale (probabilmente da antigeni batterici cross-

! 112

reattivi) si riversano in circolo ed arrivano in sedi quali il fegato, l’occhio ed il tessuto

sinoviale, attirati da molecole di adesione.

Artrite reumatoide

Malattia infiammatoria cronica autoimmune che colpisce le articolazioni diartrodiali

(dotate di membrana sinoviale) e l’osso sottocondrale. Si manifesta più frequentemente

nelle donne ed è associata ad una predisposizione familiare; va sospettata quando una o

più articolazioni persistono tumefatte o dolenti per più di 6 settimane. L’infiammazione ha

insorgenza subdola ed è causa di dolore, tumefazione, rigidità al movimento articolare

per 30 minuti dopo il risveglio. Le articolazioni (più frequentemente polsi,

metacarpofalangee, metatarsofalangee ed interfalangee prossimali) sono interessate in

modo pari e simmetrico (poliartrite simmetrica ad andamento centripeto, a partire dalle

piccole articolazioni delle mani e dei piedi fino ad interessare quelle più prossimali, senza

risoluzione nei tratti precedentemente coinvolti. Ciò la differenzia dal reumatismo acuto).

La patologia può evolvere secondo un pattern autolimitante (per un periodo variabile di

mesi-anni ed eventualmente recidivante; si verifica nel 15% dei casi), altalenante (lento e

progressivo danno che comporta deformità strutturali ed incapacità funzionale; si verifica

nel 70% dei casi) o a rapida progressione (15%). La diagnosi precoce è clinica e si basa

sul riscontro di 3 o più articolazioni tumefatte, dolorabilità di metacarpofalangee e/o

metatarsofalangee alla pressione latero-laterale e rigidità mattutina di almeno 30 minuti.

Altri criteri diagnostici sono la presenza del fattore reumatoide sierico (autoanticorpo

contro IgG. Un rilievo positivo, >20 iU/ml, non è necessariamente indice di malattia ed

un rilievo negativo non la esclude), la presenza di noduli reumatoidi (tardivi) ed i segni

radiografici (erosione od osteoporosi vicino alle articolazioni interessate). La malattia

all’esordio può essere accompagnata da febbre, calo ponderale e mialgie diffuse. Il

dolore è presente durante la notte ed al risveglio, ed è aumentato dal movimento e dal

carico; per questo motivo i pazienti lamentano spesso debolezza ed astenia. La

tumefazione articolare è inizialmente espressione di un versamento articolare e poi di

ipertrofia sinoviale potenzialmente reversibile. Se non trattata o resistente alle terapie la

tumefazione può divenire persistente (panno sinoviale cronico). La sinovite, il versamento

e la contrattura muscolare antalgica determinano una limitazione funzionale che può

divenire permanente.

Le mani precocemente sono interessate da una deviazione ulnare delle dita, detta a

colpo di vento (causata dalla tumefazione delle articolazioni metacarpofalangee che

determina scivolamento laterale dei tendini estensori delle dita); successivamente

possiamo avere dita a collo di cigno (iperestensione delle interfalangee prossimali e

flessione delle distali), dita ad asola (flessione delle interfalangee prossimali ed

iperestensione delle distali), pollice a zeta (flessione della prima metacarpofalangea ed

iperestensione dell’interfalangea), mano a gobba di dromedario (sublussazione delle ossa

! 113

metacarpali su quelle del carpo) o di cammello (alla gobba di dromedario si associa la

sublussazione volare delle falangi prossimali sui metacarpi).

A livello dei polsi si può osservare sublussazione dorsale dell’estremità distale dell’ulna

(può esitare con rottura di tendine e mano a benedicente) o tumefazione volare che può

dare sintomi della sindrome del tunnel carpale (compressione del nervo mediano con

alterazioni di pollice, indice e medio).

I gomiti sono tumefatti e si ha limitazione dolorosa dell’estensione articolare (in fase

avanzata si evidenzia anchilosi). Le spalle si presentano dolorabili alla mobilizzazione

attiva e passiva, mentre le anche vengono interessate tardivamente ma vanno

velocemente incontro ad anchilosi.

Le ginocchia sono precocemente interessate da versamento (manovra del ballottamento)

e panno sinoviale (evidenziabile con la palpazione a livello dei recessi sottoquadricipitali),

responsabili dell’aumento della pressione endoarticolare e della formazione di cisti

sinoviali (di Baker) a livello del cavo popliteo. Queste, per un meccanismo a valvola,

possono espandersi tanto da limitare la funzionalità del ginocchio o comprimere i vasi

causando edema da stasi.

I piedi, in seguito a sinovite delle metatarsofalangee, subiscono un appianamento

dell’arcata plantare e progressivo valgismo (deviazione verso l’esterno) dell’alluce,

facendo assumere al piede reumatoide una conformazione triangolare. Inoltre il

coinvolgimento dei flessori e dell’estensore lungo delle dita porta alla deformazione a

martello delle dita. Altra causa di dolore è la sindrome del tunnel tarsale (compressione

del nervo tibiale posteriore).

L’interessamento del rachide cervicale diventa temibile quando viene interessata

l’articolazione atlanto-odontoidea per la possibile sublussazione con compressione

midollare.

Altre manifestazioni sono le tenosinoviti, che coinvolgono frequentemente i tendini

estensori delle dita, l’estensore lungo del pollice ed i flessori delle dita.

Tra le manifestazioni extrarticolari troviamo coinvolte:

- cute, interessata dai noduli reumatoidi (sottocutanei, si presentano duri e adesi alle

strutture sottostanti. Si riscontrano prevalentemente nelle zone sottoposte a pressione e

risultano essere costituiti da una zona centrale di necrosi circondata da fibroblasti e

collagene, se rimossi possono recidivare) e da vasculite cutanea (porpora, ulcere, rash);

- polmone, interessato da pleurite mono o bilaterale, noduli parenchimali (diagnosi

differenziale con tubercolosi o neoplasie);

- cuore, interessato da pericardite, raramente complicato da tamponamento cardiaco e

da pericardite costrittiva. Si possono formale noduli granulomatosi nelle valvole;

- rene, secondarie all’utilizzo di farmaci;

- occhio, interessato da xeroftalmia, cheratocongiuntivite secca, xerostomia (sindrome di

Sjogren); ! 114

- muscoli, la debolezza muscolare è secondaria al non uso o alla miopatia da uso

prolungato di steroide e non si associa a dolore;

- osso, osteoporosi localizzata a livello delle articolazioni interessate dalla flogosi e

secondaria alla ridotta attività fisica.

La diagnostica per immagini mette in evidenzia l’erosione articolare sul versante esterno,

rivestito da membrana sinoviale (detta a morso di topo). Questa è causata da uno

squilibrio tra fattore attivante gli osteoclasti (RANKL, espresso da linfociti T e fibroblasti

sotto lo stimolo di IL-1 e TNF) ed inibente (osteoprotegerina).

La radiografia delle mani e dei piedi permettono di osservare la tumefazione delle parti

molli (sinovia) e l’eco-doppler permette di evidenziare il versamento articolare, il panno

proliferante e l’eventuale angiogenesi. La TC permette di vedere bene le erosioni ossee/

cartilaginee, mentre la RM dimostra l’infiammazione sinoviale, l’edema osseo

sottocondrale e l’eventuale erosione articolare.

In circa il 70% dei pazienti malati il reuma-test ha evidenziato la presenza di autoanticorpi

contro il fattore reumatoide (aspecifici, li ritroviamo anche in malattie quali lupus,

sclerodermia, sarcoidosi) e anti-peptidi citrullinati (anti-CCP, specifici della malattia).

La patogenesi è ignota, sembrerebbe che i fattori genetici giochino un ruolo importante,

soprattutto l’allele DR4 (HLA) e geni che alterati permettono un’eccessiva attivazione dei

linfociti T. Il tessuto sinoviale, già dalle prime fasi della malattia, subisce iperplasia dello

strato che lo ricopre (lining) per accumulo di macrofagi (sinoviociti A) e fibroblasti

(sinoviociti B, secretori), neoangiogenesi ed infiltrazione da parte di cellule

dell’infiammazione cronica. Il livello degli indici di flogosi aumenta con l’aumentare della

severità della malattia.

La terapia sfrutta FANS e cortisonici per ridurre il dolore (e quindi migliorare il riposo) e la

rigidità mattutina. I cortisonici essendo anti-infiammatori, sono potenzialmente in grado

di ridurre la progressione del danno erosivo, ma se usati per lunghi periodi vanno

associati ad una profilassi per l’osteoporosi. La stessa funzione hanno i farmaci DMARDs-

SM (molecole che intervengono sul sistema immunitario per resettarlo: clorochina e

metotrexato) e DMARDs-BT (anticorpi generati con l’ingegneria genetica, diretti contro

IL-1, IL-6, TNF). La sua efficacia è maggiore se viene cominciata precocemente (ridotta

progressione e meno complicanze).

Artrite idiopatica giovanile

Comprende un gruppo di affezioni caratterizzate da artrite a carico di una o più

articolazioni, che insorge prima del 16° compleanno e che perdura per più di 6

settimane. La malattia, ad eziologia sconosciuta, sembra manifestarsi nei soggetti

predisposti, con una risposta immunitaria anormale che comporta danni alla cartilagine

articolare ed all’osso subcondrale con arresto della crescita staturale, correlato con

! 115

l’attività della malattia; tende a correggersi quando la malattia va in remissione (rientra

nella norma nel giro di 2-3 anni). Distinguiamo 6 forme di malattia:

artrite sistemica o morbo di Still (15-20% dei casi), caratterizzata da manifestazioni

• generali: febbre (fino a 40° ed oltre, intermittente e con ampie escursioni di

temperatura, in quanto dopo le elevate temperature può scendere sotto livelli

subnormali, soprattutto dopo somministrazione di antipiretici), rash (si accompagna

alla febbre, ritrovandosi nel 70-90% dei casi. È costituito da macule o papule su

tronco, viso, arti, compresi i palmi delle mani e le piante dei piedi),

linfoadenosplenomegalia (riscontrabile in ¾ dei casi, più frequentemente nelle regioni

ascellari, epitrocleari ed inguinali) ed epicardite. L’artrite è multipla e simmetrica, può

colpire tutte le articolazioni e costringe il paziente ad assumere atteggiamenti

obbligati antalgici in flessione (posizione fetale). Completano il quadro una leucocitosi

neutrofila, un’anemia iposideremica e una trombocitosi marcata. Nel 30-50% dei casi

la malattia si esaurisce in mesi/anni, nel 25% dei casi ha un decorso a poussèe, in cui si

alternano periodi di malattia a periodi di remissione, e nel 20-40% ha un decorso

cronico, persistentemente attivo (nanismo, anchilosi articolari, osteoporosi, amiloidosi

con insufficienza renale);

poliartrite sieropositiva per il fattore reumatoide (5-20%), equivalente giovanile

• dell’artrite reumatoide. Ha spiccata predilezione per il sesso femminile;

poliartrite sieronegativa per il fattore reumatoide (30-40%), predilige il sesso femminile

• con rapporto 2 a 1. Si manifesta come una poliartrite che colpisce prima le grandi

articolazioni e tardivamente anche quelle piccole delle mani e dei piedi;

oligoartrite, la forma più comune (>50%); interessa una o poche articolazioni (< di 5) e

• più frequentemente il ginocchio. Spontaneamente il bambino tende ad assumere

atteggiamenti antalgici e cerca di evitare l’uso dell’articolazione compromessa. Il

versamento articolare essudativo è persistente. Questa forma è caratterizzata dalla

presenza di anticorpi anti-nucleo;

artrite correlata all’entesite, equivalente nel bambino delle spondiloartriti

• sieronegative. Assume in parte le caratteristiche della forma indifferenziata (2/3 dei

casi) ed in parte della spondilite anchilosante (1/3);

artrite psoriasica, rara, si manifesta più frequentemente nelle femmine con idrarto del

• ginocchio o dattilite della mano o del piede.

La terapia sfrutta FANS e DMARDs, controllando la disabilità ed i disturbi della crescita.

Connettiviti

Malattie autoimmuni sistemiche che comprendono il lupus, la sindrome di Sjogren, la

sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, la sclerosi sistemica, le miopatie idiopatiche

infiammatorie e le vasculiti. Sono accomunate dall’etiologia multifattoriale e la

patogenesi autoimmune, la presenza di autoanticorpi, la prevalenza nel sesso femminile

! 116

e dal decorso, caratterizzato da fasi di remissione e riacutizzazione. È possibile osservare

la coesistenza di più entità nosologiche distinte (sindromi overlap).

Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica ad eziologia

multifattoriale (associazione di fattori genetici, ambientali ed ormonali) e patogenesi

autoimmune, caratterizzata dalla presenza di anticorpi diretti contro antigeni nucleari

(antinucleo > 90%; anti-dsDNA 40-60%, associati ad impegno renale e correlati con

riacutizzazioni della malattia; anti-ribonucleoproteine). Nel 30-40% dei pazienti si può

associare la positività per anticorpi anti-fosfolipidi senza che ci sia una sindrome da

anticorpi anti-fosfolipidi. È stata evidenziata un’associazione con gli antigeni di

istocompatibilità HLA DR2 e 3, un’alterazione dei fattori del complemento (difettosa

eliminazione degli immunocomplessi) e una maggiore incidenza nelle donne in età

fertile, evidenziando il ruolo dei fattori ormonali (gli estrogeni attivano la risposta

immunitaria, il testosterone la inibisce. Tra i fattori ambientali capaci di scatenare la

malattia abbiamo i raggi UV, i farmaci ed i virus (Epstein Barr). I principali meccanismi di

danno sono rappresentati dal danno mediato da immunocomplessi (rene), prodotto dagli

auto-anticorpi (anemia emolitica) e dagli effetti funzionali degli anticorpi (anticorpi anti-

fosfolipidi e coagulazione). Il quadro clinico è estremamente variabile ed è soggetto a

fasi di attività e remissione. Lo stato generale risulta essere compromesso con febbre,

astenia e calo ponderale. Le manifestazioni cutanee possono essere distinte in specifiche

e non. Le specifiche sono:

lupus cutaneo acuto, caratterizzato dal rash malare o a farfalla, lesione eritematosa

➢ edematosa localizzata sulle regioni malari e sul dorso del naso. Spesso è scatenato

dall’esposizione solare; può regredire senza esiti o lasciando una

iperpigmentazione;

lupus cutaneo subacuto, caratterizzato da lesioni anulari o papulosquamose

➢ localizzate alle aree fotoesposte. Possono lasciare aree di alterata pigmentazione

cutanea;

lupus cutaneo cronico, più frequentemente discoide, caratterizzato da placche

➢ eritematose, a margini ben definiti ed infiltrate, localizzate al cuoio capelluto, al

volto, dietro le orecchie e sul collo (anche in aree non fotoesposte). Le lesioni

possono evolvere con un’area eritematosa esterna ed una di atrofia cicatriziale

interna; una manifestazione frequente è l’alopecia.

L’interessamento articolare è caratterizzato da artralgie o artriti simmetriche delle mani,

dei polsi e delle ginocchia. Il rene è interessato nel 50% dei casi e frequentemente la

nefrite lupica si manifesta come glomerulonefrite proliferativa diffusa, potendo portare

all’insufficienza renale. Il sistema nervoso è frequentemente colpito con cefalea,

convulsioni, accidenti cerebro-vascolari, depressione, psicosi e disturbi cognitivi (tutte

manifestazioni causate dall’accumulo di immunocomplessi nei tessuti meningeo e

! 117

nervoso e dal successivo danno). Il cuore può essere colpito da pericardite e da

endocardite verrucosa valvolare che interessa le valvole mitrale ed aortica; i vasi

subiscono una aterosclerosi accelerata (le donne affette hanno un rischio 50 volte

superiore alla popolazione generale). L’apparato respiratorio può essere interessato da

una pleurite (versamento modesto e bilaterale), embolia e sindrome del polmone

coartato (riduzione dei volumi polmonari associata a sopraelevazione del diaframma per

debolezza della muscolatura). L’apparato gastrointestinale può essere coinvolto con

nausea, vomito, dolori addominali, ma l’impegno più severo è causato da una vasculite

intestinale. Le anomalie ematologiche sono molto frequenti e possono interessare tutti

gli elementi del sangue con anemia emolitica (10%) e non (90%, correlata

all’infiammazione cronica), leucopenia (50%) e piastrinopenia. La diagnosi sfrutta i criteri

di Hughes: manifestazioni giovanili (dolori articolari, cefalea, febbricola e linfadenopatia),

gravi reazioni cutanee a punture di insetti, poliabortività, allergia a sulfamidici,

agorafobia, tenosinoviti flessori delle dita, riacutizzazioni premestruali, storia familiare per

malattie autoimmuni, test di Schirmer positivo (lacrimazione), riduzione di C4, incremento

di VES, linfopenia. La terapia è di induzione (controllo rapido e persistente della malattia;

corticosteroidi), di prevenzione (delle riacutizzazioni) e di supporto (riduce gli effetti

collaterali).

La sclerosi sistemica o sclerodermia, dal greco pelle dura, è una malattia infiammatoria

acuta del connettivo, caratterizzata da alterazioni della risposta immune, vasculopatia ed

accumulo di collageno e matrice (fibrosi) a carico di cute ed organi interni. Colpisce

generalmente il sesso femminile (M:F 1:3) tra i 20-40 anni ed è più aggressiva nell’uomo

perché la produzione di collagene di tipo 1 da parte dei fibroblasti è maggiore (tasso di

mortalità nel primo anno è del 30%, mentre nelle donne il rischio di morte è del 2-3%). La

patogenesi non è nota, ma coinvolge linfociti, cellule endoteliali e fibroblasti (non si sa

ancora se il danno endoteliale è causa della risposta immune o viceversa) che causano

infiltrati infiammatori (linfociti Th), vasculopatia che colpisce capillari, arteriole ed arterie

muscolari (la proliferazione delle cellule endoteliali e muscolari, associata all’ispessimento

della membrana basale, all’iperplasia dell’intima da accumulo di matrice e fibrosi

avventiziale causano un restringimento del lume del vaso) e fibrosi interstiziale, risultato

dell’iperproduzione e dell’accumulo di collagene tipo 1 e 3, fibronectina e GAG da parte

dei fibroblasti, con atrofia dei distretti interessati. Sembrerebbe che alcuni virus

(parvovirus B19, citomegalovirus e retrovirus, in soggetti predisposti, siano in grado di

scatenare la malattia). Il quadro clinico varia in base ai distretti colpiti da queste

alterazioni. È possibile distinguere una forma localizzata ed una sistemica. Il fenomeno di

Raynaud è presente nella quasi totalità dei pazienti e nell’80% dei casi è la

manifestazione d’esordio della malattia; può essere bi- o trifasico, con una fase

ischemica, una cianotica e con o senza la fase iperemica reattiva. Può causare alterazioni

! 118

trofiche dei polpastrelli e conseguentemente necrosi, escare, ulcere e cicatrici a morso di

ratto (complicazioni). La cute inizialmente può essere interessata da una fase edematosa,

visibile soprattutto alle mani in quanto il paziente avverte una sensazione d’impaccio;

successivamente si passa ad una fase sclerotica, in cui la cute è aumentata di consistenza,

tesa, aderente ai piani sottostanti (nelle regioni articolari e periarticolari è causa di

contratture. Eventuali traumi possono causare lesioni di continuo), lucida, i peli sono

diradati o assenti, il volto amimico, le labbra assottigliate e l’apertura della rima orale

ridotta (il paziente avverte una sensazione di tiramento della cute interessata); infine si

passa per una fase atrofica, accompagnata da lassità, fragilità e diminuzione di

consistenza della cute. Altre alterazioni cutanee sono le alterazioni pigmentarie e le

teleangectasie. Per valutare il coinvolgimento cutaneo utilizziamo la scala di Rodnan

modificata, che prende in considerazione 17 aree cutanee del corpo e ad ogni area

assegna un punteggio (score): cute normale 0, cute ispessita 1, cute ispessita non

movibile dal piano sottostante 2 e cute totalmente fibrotica-atrofica 3; è un ottimo

marker di severità, più lo score è alto, più la prognosi è sfavorevole (è inversamente

correlato alla sopravvivenza). L’apparato gastroenterico, in particolare l’esofago (90%), va

incontro a neuropatia autonomica (da vasculopatia), fibrosi sostitutiva della tunica

muscolare ed atrofia della parete. Si avrà quindi ipomobilità dei 2/3 inferiori dell’esofago,

riduzione del tono del LES che può decorrere asintomatica o causare pirosi retrosternale

da reflusso, con possibile evoluzione verso l’esofago di Barrett. L’intestino tenue a causa

della fibrosi può presentarsi ipomobile e conseguentemente disteso, dolorante e

diarroico, potendo conseguire anche una sindrome da malassorbimento. L’apparato

respiratorio può essere coinvolto con una interstiziopatia infiammatoria (70%) con lesioni

allo stesso stadio evolutivo o meno, fibrosi a nido d’ape (all’Rx aspetto a vetro

smerigliato) e dispnea da sforzo. Quando si arriva alla fibrosi si innesca ipertensione

polmonare (> 25 mmHg, può essere misurata direttamente con cateterismo venoso o

indirettamente attraverso ecocolordoppler, che valuta il rigurgito della tricuspide,

essendo indiretta i valori pressori devono raggiungere almeno i 40 mmHg per poter fare

diagnosi), con sovraccarico del cuore destro e cuore polmonare cronico. Il cuore può

essere interessato da una fibrosi miocardica sostenuta sia dall’accumulo del collagene

che dalle vasculopatie delle piccole coronarie; colpisce entrambi i ventricoli a differenza

di quella aterosclerotica. Clinicamente può causare aritmie e morte improvvisa. In termini

di sopravvivenza:

- se non vi è alcun coinvolgimento degli organi interni ad otto anni la sopravvivenza è del

90-95%;

- se vi è coinvolgimento polmonare senza ipertensione ad otto anni la sopravvivenza è

del 50%;

- se vi è coinvolgimento polmonare con ipertensione ad un anno la sopravvivenza è del

50%, il 90-95% non supera i cinque anni di malattia. ! 119

Il rene viene colpito da ipertensione maligna sclerodermica, caratterizzata da IR

ingravescente associata ad ipertensione (disturbi visivi, cefalea, ictus ed edema

polmonare acuto). Le articolazioni possono essere interessate da poliartrite simmetrica

simil-reumatoide(10%) o da poliartralgie con o senza rigidità. La sinovite sclerodermica è

caratterizzata dalla presenza di infiltrati infiammatori e da depositi di fibrina sulla

superficie sinoviale, responsabili degli sfregamenti udibili al movimento delle

articolazioni. Sono presenti erosioni ossee ed anchilosi. I muscoli possono essere colpiti

da miopatia da disuso (astenia), primitiva (astenia ed elevazione degli enzimi muscolari) e

da una polimiosite (presenza di anticorpi specifici).

La forma localizzata, meno grave, è caratterizzata dalla comparsa di una o più chiazze

eritematose, tondeggianti (morfea) o lineari, circondate da un alone violaceo (lilac ring,

indice dell’attività della lesione). In genere è asintomatica, ma quando il processo

sclerodermico si estende più profondamente il paziente lamenta un senso di tensione

della fascia sottostante la lesione. La localizzazione frontale prende il nome di

sclerodermia a colpo di sciabola (solco depresso che divide la fronte in modo speculare).

La diagnosi è facile e si basa sul riscontro della sclerosi cutanea simmetrica, delle

manifestazioni a livello degli organi interni e dei reperti auto-anticorpali [anticorpi anti-

centromero (70%), anti-DNA topoisomerasi 1 (22-40%, vengono detti anche SCL 70 e

sono correlati ad una prognosi peggiore), anti-RNA polimerasi (4-23% ed altri)]. Esami

strumentali sono l’emogas analisi e le prove di funzionalità respiratoria (in quanto il 60%

dei pazienti ha un coinvolgimento polmonare. Abbiamo un deficit restrittivo, cioè una

capacità totale polmonare ridotta, un volume espiratorio forzato ridotto, ipossiemia con

normo/ipocapnia; l'ipercapnia si ha in un fase avanzata), RX torace e TAC per evidenziare

l'aspetto a vetro smerigliato, BAL per escludere la presenza di altre interstiziopatie

(diagnosi differenziale) e capillaroscopia, ci permette di valutare i capillari terminali a

livello del letto ungueale (all’esame normale i capillari sono distribuiti in modo

omogeneo e sono uguali tra loro; nel quadro precoce di sclerodermia i capillari sono

dilatati, c’è qualche microemorragia, ma la distribuzione dei capillari è conservata; nello

stato attivo si riscontrano macrocapillari e distribuzione anatomica sovvertita; in fase

avanzata si hanno zone avascolari per atrofia dei capillari. La terapia deve essere adattata

al singolo paziente, alle fase evolutiva attuale e all’impegno vascolare e degli organi

interni. Sembra essere efficace il trapianto di midollo e l’uso della ciclofosfamide nel

trattamento della malattia (immunosoppressore), inoltre sono disponibili farmaci per la

terapia delle singole manifestazione, permettendo al paziente un miglioramento della

qualità della vita ed un prolungamento della sopravvivenza (a 10 anni dell’80%).

La dermatopolimiosite è una connettivite in cui è coinvolta in modo primario la

muscolatura striata. Ha etiologia sconosciuta, sembrerebbero essere coinvolti fattori

genetici (HLA-B8/DR3) ed ambientali (esposizioni a tossici o infezioni da borrelia,

! 120

toxoplasma, coxackievirus, HIV, ed adenovirus). Nella dermatomiosite il danno vascolare

sembra rappresentare il primum movens della malattia; nella polimiosite è più verosimile

che il bersaglio primario della risposta autoimmunitaria sia rappresentato dalle cellule

muscolari (anticorpi anti-istidil-tRNA sintetasi). L’astenia è il fenomeno più frequente

all’esordio e colpisce le masse muscolari del cingolo pelvico e scapolare, seguita nei

bambini e nei giovani adulti da febbre e dolori muscolari. In alcuni casi le manifestazioni

cutanee della dermatomiosite (eritema della palpebre superiori, papule del Gottron

interfalangee, fessurazione della cute dei polpastrelli, vasculiti periungueali, vitiligine e,

nella forma pediatrica, da calcificazioni di gomiti, ginocchia, dita e glutei) possono

precedere la miosite o possono rappresentare gli unici sintomi della malattia

(dermatomiosite amiopatica). I polmoni possono essere interessati da alveolite diffusa

(evolve velocemente verso l’insufficienza respiratoria), interstiziopatie (evoluzione lenta),

polmonite da inalazione di cibi solidi dovuta a disfagia faringea ed infine pazienti

asintomatici che alla radiografia mostrano una interstiziopatia bibasale. A livello cardiaco

si ha spesso aritmia, meno comune l’insufficienza cardiaca).

L’apparato gastroenterico può essere interessato da perforazione, imputabile alle

vasculiti (responsabili anche di ischemia ed infarto intestinale).

La diagnosi si fonda sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, rivolto alla valutazione della

forza muscolare, valutata con scale di riferimento. Per valutare il grado del

coinvolgimento muscolare deve essere effettuato un dosaggio degli enzimi muscolari

sierici: CPK (utile anche per il monitoraggio della malattia), aldolasi, ALT, AST ed LDH; e

deve essere effettuata una biopsia (conferma la diagnosi in presenza di fenomeni

infiammatori e di una necrosi dei miociti). Utile è la ricerca di anticorpi anti-nucleo (ANA)

ed anti-antigeni nucleari estraibili (ENA). La terapia sfrutta i glucocorticoidi.

La sindrome di Sjogren è una malattia autoimmunitaria sistemica che determina flogosi

cronica delle ghiandole a secrezione esocrina con progressivo deficit funzionale. Si

distingue una forma isolata, primaria, alla quale si possono associare manifestazioni

tipiche delle connettiviti ed una forma secondaria, associata ad altre patologie

autoimmunitarie come l’artrite reumatoide, il LES o la sclerosi sistemica. Può presentarsi a

qualunque età sebbene il picco d’incidenza sia tra la 4 a e la 5 a decade di vita con

rapporto femmine/maschi di 9:1. La malattia sembrerebbe manifestarsi in soggetti

predisposti (HLA-B8 e DR3), in seguito all’infezione da HCV, EBV o altri, con un infiltrato

linfocitario e macrofagico riscontrabile alla biopsia delle ghiandole salivari e degli organi

coinvolti. Nella maggior parte dei pazienti il decorso è lento ed interessa anche i tessuti

extraghiandolari per deposizione di immunocomplessi derivanti dall’iperattività delle

plasmacellule.

Gli occhi sono coinvolti da una cheratocongiuntivite secca (test di Schirmer), il paziente

percepisce una sensazione di corpo estraneo, bruciore, ha fotofobia e gli occhi rossi. ! 121

La zona orale è pure interessata da secchezza ed il paziente ha continua necessità di

bere, bruciore e disgeusia. La lingua può presentarsi iperemica e liscia per perdita delle

papille filiformi. La carenza di saliva rende difficile l’eloquio prolungato e la deglutizione

senza ausilio di liquidi, con conseguente disfagia. La mancanza di saliva accelera lo

sviluppo di carie e favorisce lo sviluppo di infezioni del cavo orale (candida albicans);

inoltre la sua carenza può predisporre al reflusso gastro-esofageo (il suo elevato pH era

un fattore protettivo).

Episodicamente le parotidi e le ghiandole salivari sublinguali e sottomandibolari si

presentano tumefatte e dolenti a causa dell’infiltrato flogistico cronico o a causa della

formazione di calcoli. La tumefazione può diventare cronica, non dolente e dura, per cui

bisogna escludere un linfoma (biopsia delle ghiandole salivari minori su mucosa,

superficialmente non infiammata, del labbro inferiore). La sindrome sicca può interessare

il naso (infiammazione ed epistassi), la trachea (tosse secca), la cute (prurito), la vagina

(prurito, facilita le infezioni), il pancreas (disfunzione) e lo stomaco (la riduzione del muco

può favorire la gastrite).

Le manifestazioni sistemiche, più frequenti nella forma primaria, interessano le

articolazioni ed i muscoli con artromialgie, la cute con una porpora palpabile su base

vasculitica e con il fenomeno di Raynaud. Il sistema nervoso può essere colpito da una

neuropatia periferica, più spesso neurosensoriale, risultato di una vasculite. Il riscontro di

leucopenia e di anemia normocitica è frequente. La malattia aumenta di circa 30-40 volte

il rischio di sviluppare linfomi (non Hodgkin a cellule B). L’iperreattività delle cellule B si

esprime con ipergammaglobulinemia monoclonale, che nel tempo può diventare

policlonale. L’incremento delle Ig circolanti fa aumentare la VES.

La terapia sfrutta lacrime artificiali (secchezza oculare), un’attenta igiene orale e vaginale

(vanno associati lubrificanti), FANS e idrossiclorochina (controllo artro-mialgie) e

corticosteroidi (controllo delle manifestazioni extraghiandolari gravi, talvolta associati ad

immunosoppressori.

Le vasculiti sono infiammazioni delle pareti vasali che frequentemente ne causano la

necrosi, potendo comportare la formazione di aneurismi e perforazioni (emorragia). La

lesione endoteliale è invece responsabile di trombosi e danno ischemico tissutale.

L’etiologia ed il quadro clinico variano in base al tipo ed alla sede dei vasi colpiti; si

distinguono:

- vasculiti primitive:

delle arterie di grosso e medio calibro:

▪ arterite a cellule giganti, frequente nell’anziano, colpisce aorta (aneurisma) e rami

• maggiori (carotide, arteria polmonare) e spesso si associa a polimialgia reumatica.

La malattia sembra essere scatenata, in soggetti predisposti (HLA DR4), dalle

infezioni (parvovirus B19, chlamydia e micoplasma) con ingresso di cellule T

! 122

nell’avventizia attraverso i vasa vasorum, rilascio di IFN-α, attivazione macrofagica

con successiva reazione granulomatosa e danno tissutale. All’esordio possono

essere presenti manifestazioni infiammatorie sistemiche (malessere, astenia,

artralgie, febbricola); il sintomo più frequente è la cefalea, occipitale o temporale,

mono- o bilaterale. Il dolore acuto è trafittivo o pulsante, quello cronico è più lieve;

può essere esacerbato alla palpazione delle arterie temporale o occipitale (una

claudicatio masticatoria è presente nel 40-60% dei casi per impegno dell’arteria

faciale). Possono essere coinvolte all’esordio anche le arterie oftalmiche, con

oscuramento o perdita del visus senza dolore. La cecità diventa irreversibile in pochi

giorni, mentre l’occhio controlaterale può essere colpito in meno di 24 ore. La

biopsia dell’arteria temporale va sempre eseguita se si sospetta la malattia ed il

prelievo deve essere lungo almeno 2 cm (3-5 in assenza di dolore). La terapia sfrutta

corticosteroidi;

arterite di Takayasu (granulomatosa), colpisce aorta e rami maggiori sopra e

• sottodiaframmatici (più frequentemente donne < 50) ed è causa di iposfigmia

asimmetrica (malattia senza polso);

delle arterie di medio calibro:

▪ panarterite nodosa, causa necrosi delle sole arterie di medio calibro (muscolari, del

• SNP e delle articolazioni);

malattia di Kawasaki, si associa a febbre, interessamento cutaneo e mucoso.

• Frequentemente colpisce le coronarie dando luogo a dilatazioni aneurismatiche;

dei vasi di medio e piccolo calibro (ANCA associate. Gli anticorpi anti-citoplasma dei

▪ neutrofili sono diretti contro i granuli primari dei neutrofili e dei lisosomi monocitari.

Solo gli ANCA contro la mieloperossidasi e la proteinasi 3 sono rilevanti nelle vasculiti.

La terapia nelle varie forme sfrutta corticosteroidi ed agenti citotossici):

granulomatosi di Wegener, vasculite necrotizzante associata a flogosi delle vie

• aeree (sinusite, rinorrea, ulcerazione, perforazione del setto, laringite) e del rene

(glomerulonefrite rapidamente progressiva);

sindrome di Churg-Strauss, vasculite necrotizzante associata ad asma ed

• ipereosinofilia;

poliangioite microscopica, colpisce i piccoli vasi (arteriole, capillari e venule) con

• minimi o assenti depositi di Ig (non si associa a lesioni granulomatose).

Glomerulonefrite necrotizzante e capillarite polmonare frequenti;

dei piccoli vasi (generalmente dovuta a reazioni di ipersensibilità di tipo 3, mediata da

▪ immunocomplessi. Può essere scatenata da farmaci quali FANS, antibiotici ed anti-

ipertensivi):

porpora di Scholein-Henoch, la più frequente vasculite sistemica dell’infanzia.

• L’etiologia è legata alla compartecipazione di fattori genetici ed ambientali che

esitano nel deposito di IgA in arteriole, capillari e venule (colpisce prevalentemente

! 123

cute, intestino e glomeruli renali). La malattia si manifesta con rash purpurico,

artrite, dolore addominale e glomerulonefrite (benigna nei bambini e grave

nell’adulto);

vasculite crioglobulinemica, spesso associata ad infezione da epatovirus C. Si

• caratterizza per la presenza in circolo di Ig che precipitano a temperature inferiori a

37 °C. La crioglobulinemia è detta di tipo 1 quando è composta da una sola Ig, è

detta mista quando è composta da una IgG che funge da auto-antigene e da una

IgM che funge da auto-anticorpo, con attività di fattore reumatoide monoclonale

(tipo 2) o policlonale (tipo 3). Si manifesta con la triade: porpora (palpabile), astenia,

artalgie, impegno multiorgano e vasculite cutanea (secondaria a deposizione di

immunocomplessi);

altre:

▪ malattia di Behcet, disordine infiammatorio multisistemico recidivante, ad etiologia

• sconosciuta [predisposizione genetica (HLA-B51 e, nei non caucasici, 57) e fattori

ambientali (herpes-virus, epatovirus, parvovirus B 19, micobatteri e streptococchi)],

caratterizzato da afte orali (recidivano frequentemente, almeno 3 volte l’anno,

appaiono singole, dolenti, rotondeggianti, con margine eritematoso, ricoperte da

pseudomembrane grigiastre. Frequentemente la localizzazione è anteriore: mucosa

buccale e lingua), genitali (a livello di scroto e vulva, più profonde di quelle orali) ed

uveite (più frequentemente bilaterale, con comportamento cronico recidivante. La

localizzazione posteriore è più grave, se non trattata può portare alla cecità. È

frequente la presenza di pus nella regione anteriore, che prende il nome di

ipopion); frequentemente coinvolge articolazioni (artrite asimmetrica, non erosiva,

non deformante che colpisce le articolazioni di medie e grandi dimensioni), cute

(eritema, porpora e pathergy, eritema papulare o pustola in risposta al danno

cutaneo locale. Si manifesta come una lesione superiore a 5 mm dopo 24-48 ore da

puntura con ago), SNC (porta a demenza il 30% dei pazienti, soprattutto maschi) ed

il tratto intestinale (dolori addominali, diarrea, melena, ulcerazioni; simula una MICI).

La diagnosi è clinica e la terapia è volta a sopprimere l’attività infiammatoria o

autoimmunitaria;

vasculite isolata del SNC e malattia di Horton, vasculite autoimmune che colpisce le

• arterie del capo e del collo che si manifesta con cefalea, febbre e manifestazioni

oculari per ischemia del nervo ottico o di rami dell’arteria oftalmica;

- vasculiti secondarie (da farmaci, agenti infettivi, malattie autoimmuni e neoplasie).

Artropatie da microcristalli

I microcristalli sono i più frequenti patogeni di artrite; i più importanti sono quelli di urato

monosodico (gotta), pirofosfato di calcio diidrato (pseudogotta o condrocalcinosi) e di

fosfato basico di calcio (reumatismi). Normalmente questi si formano in sedi

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predeterminate (osso, denti, piatto cartilagineo), in condizioni patologiche si formano in

sedi ectopiche per aumento di concentrazione dei soluti o per diminuzione dei

meccanismi d’inibizione. A livello articolare e periarticolare vi è una maggior tendenza

alla formazione di sostanze cristalline patogene, probabilmente per mancanza di inibitori.

Dopo essersi formato il cristallo può accrescersi per nucleazione (eccesso di soluto).

La gotta è causata da un disordine del metabolismo purinico che causa iperuricemia,

questa può essere asintomatica o può scatenare una sindrome clinica caratterizzata da

attacchi ricorrenti di artrite acuta e depositi di cristalli di acido urico a livello articolare,

periarticolare e viscerale. È più frequente nell’uomo, comparendo di solito dopo la

menopausa nella donna. I valori normali di uricemia oscillano tra 4,5 e 7 mg/dl

nell’uomo e tra 3 e 6 mg/dl nella donna; i valori normali dell’uricuria tra 300 e 600 mg/

24h. Nel soggetto gottoso la concentrazione di urato monosodico supera i 7 mg/dl e la

sua solubilità dipende dalla temperatura (diminuisce con le basse temperature, per

questo si manifesta più facilmente nelle articolazioni periferiche), dal pH (aumenta con il

pH > 4), dalla presenza di sostanze che lo mantengono solubile (proteoglicani) e dalla

presenza di sostanze inibitrici o promotrici la nucleazione. L’iperuricemia si può verificare

per iperproduzione di acido urico o per iposecrezione renale; la restrizione lipidica e

glucidica provoca una riduzione di acido urico di 1 mg/dl; una dieta iperproteica, ricca di

purine, può aumentare i livelli di acido urico. Lo stesso si verifica in caso di assunzione di

bevande alcoliche, soprattutto la birra, a causa del suo elevato contenuto di guanosina.

L’obesità favorisce la gotta aumentando la produzione di acido urico e riducendone la

secrezione. I fattori genetici hanno un ruolo importante (il 30% dei gottosi ha almeno un

familiare affetto da gotta e la stessa iperuricemia è più frequente nei parenti dei soggetti

gottosi) ed il più importante difetto genetico è il deficit dell’enzima HGPRT (ipoxantina-

guanina fosforibosil transferasi = malattia di Lesch-Nyhan, trasmissione recessiva legata al

cromosoma X), la cui mancanza non permette l’attivazione della via di recupero delle basi

puriniche (non possono essere trasformate nei nucleotidi), che si accumulano e vengono

catabolizzate dalla xantina ossidasi con conseguente produzione di acido urico. Il deficit

enzimatico totale è causa di danni neurologici (ritardo mentale ed automutilazione), litiasi

renale, uricemia che può raggiungere i 15 mg/dl. La gotta può essere secondaria ad

insufficienza renale (ridotta clearance di acido urico), emopatie (dovuta ad un eccessivo

catabolismo di acidi nucleici cellulari come nel caso della poliglobulia) e da farmaci (da

diuretici, causata indirettamente dall’ipovolemia, che aumenta il riassorbimento di acido

urico). Spesso il primo accesso gottoso (infiammazione secondaria all’attivazione del

complemento ed alla fagocitosi dei cristalli da parte dei neutrofili con liberazione di

citochine infiammatorie) colpisce l’articolazione metatarso-falangea dell’alluce, di solito

durante la notte. Il dolore è lacerante ed è accompagnato da iperestesia tale da rendere

insopportabile il contatto con le lenzuola, la tumefazione è marcata e spesso si estende

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Laura206

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
Università: Messina - Unime
A.A.: 2010-2011

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Laura206 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Dermatologia e chirurgia plastica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Messina - Unime o del prof Colonna Michele.

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