Dermatologia, Prof Rubegni

Lesioni elementari (capitolo 3)

Il quadro clinico di una malattia dermatologica è composto da lesioni elementari che possono avere un aspetto unico (Monomorfe), o diverso (Pleiomorfe), sin dall’esordio o durante l’evoluzione. Le lesioni elementari si dividono in:

• Lesioni primitive, sono la diretta espressione del processo patologico cutaneo.
• Lesioni secondarie, rappresentano la fase evolutiva o l’esito di quelle primitive.
• Lesioni primitivo-secondarie, esprimono entrambe le condizioni.

Lesioni primitive

Le lesioni primitive comprendono:

• Macule
• Papule
• Placche
• Pomfi
• Noduli
• Vescicole
• Bolle
• Pustole

Lesioni secondarie

Le lesioni secondarie comprendono:

• Croste
• Escoriazioni
• Erosioni
• Ragadi
• Ulcere
• Cicatrici

Lesioni primitivo-secondarie

Le lesioni primitivo-secondarie comprendono:

• Squame
• Sclerosi
• Atrofie

A parte vanno classificati il cunicolo della scabbia, lo scutulo della tigna favosa.

Lesioni primitive

Macule (eritema)

Le macule sono modificazioni circoscritte del colorito cutaneo visibili e non palpabili. A secondo del colore si distinguono in: macule eritematose e macule pigmentarie.

Le macule eritematose possono essere indotte da un’iperemia attiva dei capillari arteriosi. In questo caso hanno un colore rosso vivo che scompare con la vitropressione. Dimensioni e forma sono variabili. Esempi clinici sono le malattie esantematiche (Rosolia, Morbillo, Scarlattina).

Se l’eritema è indotto da una dilatazione dei vasi venosi (Iperemia passiva) il colore sarà rosso-bluastro e non scomparirà completamente alla vitropressione e si accompagna alla diminuzione della temperatura locale. In questo caso parliamo di macule cianotiche, di cui un esempio è dato dalla livedo a frigore.

Le macule emorragiche sono indotte dalla diffusione dei globuli rossi nella cute e nella mucosa. Il loro colore varia dal rosso-viola al bruno a seconda delle variazioni a cui va incontro l’emoglobina. In base alle dimensioni si possono avere: petecchie (lesioni piccole simili a una lenticchia), ecchimosi e soffusioni.

Le macule pigmentarie sono causate da un'alterazione quantitativa del pigmento melanico o da introduzione nella cute di pigmenti eterologhi.

Le macule possono essere più o meno diffuse ed avere forma e grandezza diversa:

• Puntiforme
• Miliare
• Lenticolare
• Nummulare

L’eritema inoltre può essere:

• Scarlattiniforme, quando l’eritema è diffuso e le chiazze sono continue senza tratti di cute apparentemente normale.
• Morbilliforme, quando l’eritema è costituito da piccole chiazze puntiformi o miliari, poco rilevate, tra le quali sono interposte zone di cute apparentemente sana. Questo eritema si osserva nel Morbillo.
• Roseolico, si differenzia dall’eritema morbilliforme perché gli elementi sono più grandi e rotondeggianti, di colorito più pallido e presentano una forma e una disposizione più regolare. Si osserva nella rosolia, nella roseola luetica (sifilide) e nella rosea Tifosa (tifo).

L’eritema di solito regredisce con desquamazione, che può essere pitirisiaca o lamellare (come nell’eritema scarlattiniforme). L’eritema roseolico della lue secondaria, di solito si risolve senza desquamazione.

Papule

Le papule sono lesioni elementari rilevate causate da:

• Un aumentato spessore dell’epidermide (Papula epidermica).
• Un infiltrato dermico (Papula dermica).
• O da entrambe le cause (Papula dermoepidermica).

Le papule sono di dimensioni inferiori al centimetro. Presentano forma, dimensione e colore variabile. Le papule rappresentano le lesioni elementari di numerose malattie dermatologiche come le verruche lichen (Papula epidermica), il lichen planus (Papula dermoepidermica) e sifilide secondaria papulosala (Papula dermica). La consistenza della papula è parenchimatosa. Possono avere aspetto digitato o verrucoso. Le papule guariscono senza esiti cicatriziali nella maggior parte dei casi. Durante la fase involutiva possono accompagnarsi a una desquamazione.

Placche

Le placche sono lesioni cutanee rilevate, che occupano una superficie relativamente ampia rispetto alla loro altezza e limiti ben definiti. Spesso derivano dalla confluenza di numerose papule, come accade nella psoriasi. Un altro esempio di placca è dato dalla cute lichenificata dei pazienti affetti da eczema. L’eczema comporta il grattamento che causa proliferazione cheratinocitaria, ispessimento dello strato corneo e variazioni dello spessore dermico tali da conferire alla cute l’aspetto di corteccia d’albero.

Pomfi

I pomfi sono rilevatezze della cute di colorito bianco porcellanaceo di forma e dimensioni variabili, spesso con prolungamenti periferici, detti Pseudopodi, di consistenza dura-elastica. È fugace (da una decina di minuti ad ore) e di solito dà prurito. Sono causate da una vasodilatazione capillare e da un edema del derma papillare e medio. Sono le lesioni tipiche dell’orticaria.

Noduli

I noduli sono lesioni circoscritte in sede dermica o dermoipodermica. Di consistenza duro-elastica, sono causate da un infiltrato infiammatorio, tumorale o metabolico. Hanno dimensioni maggiori di una papula. Il nodulo si differenzia dalla papula per:

• Dimensioni maggiori.
• Sede più profonda dell’infiltrato.
• Esito più cicatriziale.

I noduli sono tipici di diverse malattie tra cui:

• Tubercolosi
• Lepra
• Sarcoidosi
• Lue terziaria

Il nodulo che costituisce la lesione elementare del Lupus Volgare prende il nome di Lupoma, quello della lepra viene chiamato Leproma. La forma dei noduli è di solito rotondeggiante od ovalare e le dimensioni sono variabili da una lenticchia ad una nocciola. Il nodulo è di solito prominente sulla superficie cutanea.

La consistenza è variabile: dura nella sifilide; molle nel Lupus Volgare, dove si riesce facilmente ad affondare con la punta di uno specillo. I noduli quando si trovano in sede dermoipodermica, prendono il nome di nodosità. Le nodosità sono tipiche dell’eritema nodoso. Vengono definite invece, gomme, i noduli che si trovano in sede ipodermica. Tipico esempio di gomma è la gomma luetica (Sifilide). Le gomme regrediscono sempre con esiti cicatriziali. Sono caratterizzate istologicamente da un processo granulomatoso a devoluzione necrotica ed ulcerativa. I noduli possono confluire a formare una placca. I noduli infiammatori hanno un evoluzione acuta o cronica, o guariscono senza postumi o evolvono verso una sclerosi cicatriziale.

Vescicole

È un piccolo rilievo della cute costituito da una cavità a contenuto sieroso. Sono caratterizzate dalla raccolta di liquido sieroso intraepidermico. Hanno una grandezza inferiore a 0,5 cm, forma rotondeggiante e talvolta risultano ombelicate al centro. Le vescicole sono causate da un essudato di provenienza dermica, che induce una rottura dei desmosomi, con formazione delle “vescicole spongiotiche”, tipiche dell’eczema, oppure possono derivare da un danno diretto cellulare cheratinocitario, tipico delle infezioni erpetiche.

Le vescicole possono avere grandezza e forma variabile. La resistenza è in rapporto allo spessore del tetto. Il contenuto inizialmente chiaro, può diventare torbido per l’afflusso di neutrofili. La disposizione delle vescicole è variabile:

• Possono essere raggruppate o disseminati come nel caso dell’eczema.
• Possono essere riunite a grappolo come nel caso dell’herpes simplex.
• Possono essere disposte a fascia lungo un metamero come nell’herpes zoster.

Le vescicole possono evolvere:

• Verso il riassorbimento spontaneo
• Verso la formazione di un erosione
• Verso la formazione di una crosta/ squamo-crosta.
• Verso la formazione di un elemento vescicolo-pustoloso, quando vi è un infiltrato di leucociti.

Le vescicole regrediscono senza esiti cicatriziali, ad eccezione di alcune varianti dell’herpes zoster. Le vescicole sono le lesioni elementari di diverse malattie, tra cui:

• Eczema, in cui le vescicole sono piccole, hanno un tetto esile e fragile.
• Herpes simplex.
• Herpes zoster, in cui le vescicole sono più grandi, tese e di consistenza dura.
• Dermatite erpetiforme di During, in cui le vescicole sono ancora più resistenti, perché il tetto è formato dall’intera epidermide.

Bolle

Le bolle sono lesioni elementari caratterizzate dalla raccolta di liquido sieroso a sede intraepidermica o dermoepidermica. Hanno dimensioni superiori a quelle delle vescicole da 0,5 a 1 cm. Se sono di dimensioni maggiori si definiscono flittene, tipiche delle ustioni.

A seconda della sede istologica, la bolla può essere:

• Subcornea
• Intraepidermica
• Subepidermica

La bolla subcornea avviene per il distacco dello strato corneo dal sottostante strato malpighiano. La bolla intraepidermica, può essere dovuta ad un processo di spongiosi molto intenso (Nel caso dell’eczema bolloso), alla degenerazione delle cellule dello strato malpighiano (herpes simplex ed herpes zoster), all’acantolisi delle cellule malpighiane (Pemigo volgare). La bolla subepidermica, può formarsi per il distacco completo dell’epidermide dal derma (Dermatite erpetiforme di During), per alterazione degenerativa delle cellule basali (Lichen planus bolloso), per l’azione lesiva del calore a livello dello strato basale (ustioni bollose).

Le bolle possono avere forma rotondeggiante od ovalare. Le dimensioni possono variare da pochi mm a più cm. La bolla può essere flaccida o tesa ed il contenuto può essere sieroso o siero-emorragico. Le bolle evolvono verso erosioni e croste. Più raramente evolvono in pustole.

Pustole

Sono lesioni elementari caratterizzate da raccolte circoscritte di essudato purulento intraepidermico, talora a livello dell’ostio follicolare. Possono essere primitive o secondarie all’evoluzione delle vescicole.

A secondo della sede istologica, la pustola può essere:

• Superficiale o sottocornea (come nel caso dell’impetigine).
• Intraepidermica (come nel caso del vaiolo).
• Sottoepidermica (come nel caso degli ascessi miliari del neonato).

Una forma particolare di pustola, è la pustola follicolare, che si costituisce nel follicolo pilifero. Essa può essere superficiale o profonda:

• Si parla di Ostiofollicolite, se il processo infiammatorio si limita all’ostio follicolare.
• Si parla di foruncolo, quando viene interessato il tessuto connettivo perifollicolare.

Le pustole regrediscono generalmente con la formazione di una crosta. Le pustole vaiolose (intraepidermiche) sono sempre seguite da esiti cicatriziali.

Lesioni secondarie

Croste

Le croste sono lesioni secondarie alla rottura di vescicole-bolle e di pustole e all’evoluzione di lesioni di continuo della cute, come erosioni o escoriazioni. È formata dalla concrezione di siero, pus e sangue che si essicca sulla superficie cutanea. È formata quindi da uno strato di fibrina, che contiene detriti cellulari, emazie e leucociti. Quando nelle costituzione della crosta entrano anche cellule cornee si parla di squamo-crosta.

La crosta può avere forma, colorito e consistenza variabile. Il colore è in relazione all’essudato di origine:

• Può essere giallastro, quando è costituito da pus, come nel caso dell’impetigine bollosa.
• Può essere rosso-bruno, nel caso della crosta ematica.

La crosta è un segno patognomico delle lue maligna, e in questo caso prende il nome di squama ostracea, che di solito ricopre una lesione ulcerosa.

Escoriazioni

Rappresentano soluzioni di continuo dell’epidermide e degli strati più superficiali del derma. Spesso sono lineari, sono di natura traumatica per esempio un grattamento, che non lascia esiti cicatriziali. Quando le lesioni sono prodotte da un processo patologico si parla di esulcerazioni, come nel caso del sifiloma primario.

Erosioni

Si tratta di una perdita di sostanza superficiale. Sono successive alla rottura di lesioni vescico-pustolo-bollose che interessano solamente l’epidermide e guariscono senza esiti.

Ragadi

Si tratta di soluzioni di continuo a bordi netti che interessano l’epidermide o il derma. Se interessano il derma sono dolorose. Guariscono con cicatrici. Si riscontrano nelle zone di piega come le commessure labiali, le pieghe anali, le regioni palmo-plantari e i capezzoli. Le ragadi si osservano di solito:

• Nell’eczema
• Le papule luetiche disposte intorno alla bocca possono presentare un aspetto ragadiforme.

Ulcere

Sono perdite di sostanza che interessano epidermide, derma e talvolta anche l’ipoderma, con scarsa tendenza alla cicatrizzazione. (Quando l’ulcera è in fase di guarigione di chiama piaga). Le ulcere hanno dimensioni e forma variabili. Sono successive a traumi o processi infiammatori e neoplastici. Lasciano cicatrici.

Cicatrici

Costituiscono neoformazioni di collagene che rappresentano il processo conclusivo di riparazione delle perdite di sostanza della cute. Inizialmente di colorito roseo, rilevate sul piano cutaneo, tendono a diventare piatte e diventare dure e bianche. Una lesione rilevata ovalare con ramificazioni simili alle chele del granchio a limiti netti di consistenza dura, spesso dolente e pruriginosa è detta cheloide.

Lesioni elementari primitivo-secondarie

Squame

Le squame sono agglomerati di lamelle cornee deposte sulla superficie cutanea, variabili per dimensioni, aderenza e colore. Le squame possono rappresentare una fase evolutiva di lesioni primitive (Papule, vescicole) oppure lesioni primitive (Ittiosi).

Esistono 4 tipi di squama:

• Squama pitrisiaca (Furfuracea), di piccole dimensioni, poco aderente.
• Squama lamellare, di grandi dimensioni, aderente nella parte centrale.
• Squama psoriasica
• Squama ittiosica

Sclerosi

Sono indurimenti circoscritti o diffusi del derma con aspetto porcellanaceo e secco. Sono causate dal deposito di collagene e da scomparsa degli annessi piliferi.

Atrofie

Rappresentano riduzioni di spessore della cute, circoscritte o diffuse.

Malattie causate da artropodi (capitolo 5)

Gli artropodi sono organismi invertebrati con l’esoscheletro duro e articolato e un numero di zampe appaiate dotate di articolazioni. Essi comprendono 9 classi tra cui quelle degli aracnidi e degli insetti, che hanno un’importanza medica particolare, in quanto possono causare nell’uomo numerose patologie attraverso meccanismi patogenetici differenti.

Scabbia

La scabbia è un'infestazione contagiosa della pelle che si verifica tra gli esseri umani e in altri animali. È stata classificata dalla Organizzazione Mondiale della Sanità come una patologia legata all'acqua. È causata da un parassita molto piccolo e di solito non direttamente visibile, l'acaro Sarcoptes scabiei, che si inocula sotto la pelle del soggetto colpito, provocando un intenso prurito allergico.

La femmina di scava un piccolo cunicolo nell’epidermide inclinato verso lo strato basale, nel quale deposita sia le uova che le feci. Il numero medio di cunicolo in caso di scabbia “standard” è circa 12; nelle forme di scabbia norvegese, sono presenti migliaia di cunicoli.

Epidemiologia: interessa tutte le classi sociali delle varie razze. Nei periodi bellici l’incidenza aumenta e nelle regioni sottosviluppate la malattia è più facilmente associata a povertà e ad una scarsa igiene. La scabbia colpisce tutte le età, ma è più comune nei bambini e nei giovani adulti di entrambi i sessi. Viene trasmessa soprattutto attraverso contatti fisici, come strette di mano e condivisione del letto.

Clinica: il sintomo più importante della scabbia è il prurito. Esso diventa più intenso quando il soggetto va a dormire e insorge dopo 3-6 settimane dal contagio, in concomitanza con la comparsa di manifestazioni papulose infiammatorie. La lesione tipica della scabbia umana è il cunicolo, che appare rilevato di colore bruno chiaro, a decorso tortuoso. Le sedi corporee in cui compaiono i cunicoli sono principalmente i polsi, i bordi delle mani e delle dita, gli spazi interdigitali, i piedi e i genitali (soprattutto nei maschi). Tranne che nei neonati e negli immunodepressi, l'infezione in genere non si verifica nella pelle del viso o sul cuoio capelluto.

Le Papule e i Noduli nella scabbia sono dovuti ad un fenomeno di ipersensibilità agli acari ed insorgono su ascelle e addome. La formazione di bolle e pustole sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, sono i sintomi caratteristici della scabbia nei bambini. Oltre a queste lesioni, possono comparire talvolta aree eczematose, che possono mascherare la diagnosi di scabbia e l’uso improprio di steroidi rende ancora più difficile la diagnosi di scabbia, che può decorrere per settimane senza essere diagnosticata. Si parla in questo caso di scabbia incognita.

La scabbia crostosa, precedentemente conosciuta come scabbia norvegese, è una forma più grave d'infezione spesso associata all’immunosoppressione. In questo tipo di scabbia la risposta dell’ospite è nulla ed il parassita può replicarsi tranquillamente.

Istologia: le lesioni della scabbia possono essere differenziate istologicamente soltanto con il ritrovamento del parassita o delle sue componenti.