Demenze associate a parkinsonismo

DEMENZA A CORPI DI LEWY (DLB) (20% di tutte le demenze)

Questa sindrome è caratterizzata da una costellazione di sintomi molto caratteristica, ben descritta da questi criteri diagnostici del 1996 (per una volta dei criteri che funzionino bene):

Consensus Criteria for the clinical diagnosis of probabile and possibile dementia with Lewy bodies (1996, McKeith):

1. Il principale requisito per una diagnosi di DLB è un declino progressivo delle funzioni cognitive sufficientemente importante da interferire con le normali attività occupazionali e sociali. Un disturbo importante e persistente della memoria può non verificarsi nelle fasi precoci, ma generalmente compare nel corso della progressione. I disturbi nei test di attenzione, delle abilità frontali sottocorticali e delle abilità visuo-spaziali possono essere particolarmente pronunciati.
2. Due dei seguenti tre aspetti sono essenziali per una diagnosi di DLB probabile, ed uno è essenziale per una diagnosi di DLB possibile:

1. Diagnosi di DLB possibile:
   • Fluttuazioni cognitive, con pronunciate variazioni periodiche dell'attenzione e della vigilanza
   • Allucinazioni visive ricorrenti, che sono tipicamente ben delineate e dettagliate
   • Disordini motori spontanei extrapiramidali tipici del parkinsonismo
2. Altri elementi che supportano una diagnosi di DLB sono:
   • Cadute ricorrenti
   • Sincopi disautonomiche
   • Transitorie perdite di coscienza
   • Sensibilità ai neurolettici
   • Delusioni sistematiche
   • Allucinazioni di altri sensi (molto rare a dire il vero)
3. Una diagnosi di DLB è meno probabile in presenza di:
   • Ictus, evidente con la manifestazione di segni focali e le alterazioni agli esami di imaging
   • Altra patologia fisica o cerebrale sufficiente a spiegare il quadro clinico

Quindi, volendo riassumere, il quadro clinico della demenza a corpi di Lewy è caratterizzato da:

• Fluttuazioni delle funzioni cognitive
• Allucinazioni visive (++ terrifiche)
• Parkinsonismo bilaterale

Nessuno

dei sintomi è specifico di per sé per la DLB: sintomi motori extrapiramidali -> DD con Parkinson ± demenza, paralisi sopranucleare progressiva, degenerazione corticobasale, atrofia multisistemica, malattia di Creutzfeldt-Jakob allucinazioni visive -> DD con delirio da altra eziologia, demenza vascolare, Alzheimer, Parkinson±demenza, depressione psicotica, sindrome di Charles-Bonnet, malattia di Creutzfeldt-Jakob fluttuazioni cognitive -> DD con delirio da altra eziologia, demenza vascolare. a) alterazioni cognitive "fluttuanti": i pazienti con DLB presentano un deficit precoce nelle prove di percezione visive e prassiche; però in confronto ai pazienti con malattia di Alzheimer tendono ad avere meglio conservate le abilità di memoria verbale e di apprendimento. Vedi le slide: se si fa fare il test dell'orologio a un paziente con DLB questo farà una totale schifezza, mentre uno con l'Alzheimer si.

difende bene:.però chiaramente il pz con DLB ha ancora la memoria a breve termine, quello con Alzheimer no

Caratteristica della DLB è però la grande variabilità di queste funzioni cognitive in momenti diversi nello stesso soggetto, che è particolarmente evidente nelle prove esecutive e di attenzione. Probabilmente queste fluttuazioni dipendono da una disregolazione del sistema di arousal.

b) alterazioni neuropsichiatriche: allucinazioni

Allucinazioni visive, uditive, deliri, misidentificazioni, apatia, ansia e depressione sono sintomi in misura diversa presenti nella quasi totalità dei pazienti con DLB; in particolare le allucinazioni visive sono presenti in oltre il 50% dei casi e si tratta in genere di immagini di persone o animali tridimensionali, normali o mostruose.

Questo disordine è simile a quello che si osserva nei malati di Parkinson trattati con la levodopa: infatti un possibile effetto collaterale della levodopa sono proprio le allucinazioni.

però non terrifiche! I sintomi neuropsichiatrici sono un aspetto quindi importantissimo della DLB ed è stato spesso spesso riportata una buona risposta di questi pazienti agli antipsicotici; secondo il Sorbi però sono pazienti difficili da trattare e l'unico farmaco davvero affidabile è la clozapina. c) segni extrapiramidali: a seconda dei vari studi, la frequenza di segni motori extrapiramidali nella DLB varia dal 40% al 100%: i pazienti con DLB possono infatti presentare tremore a riposo, tremore d'azione, rigidità, bradicinesia, alterazioni posturali, alterazioni della marcia. Differenza clinica importante con il morbo di Parkinson vero e proprio è che in quest'ultima malattia i sintomi sono all'inizio monolaterali, mentre invece nella DLB di solito questi segni extrapiramidali sono fin da subito bilaterali e simmetrici; la risposta alla levodopa è soddisfacente in alcuni pazienti, scarsa in altri. La distinzione tra DLB eParkinson talvolta può essere complessa, perché ovviamente può anche capitare che alcuni pazienti con Parkinson vero e proprio sviluppino, in seguito, anche sintomi cognitivi: e allora quello cos'è, un Parkinson+ demenza o una DLB?... per convenzione si diagnosticherà un Parkinson+demenza se i sintomi psichiatrici compaiono oltre 12 mesi dopo quelli motori, una DLB se invece i sintomi psichiatrici compaiono entro 12 mesi. La progressione media dei segni extrapiramidali è più o meno analoga a quella dei pazienti con Parkinson. d) sintomi associati: i pazienti con DLB soffrono di ripetute e inaspettate cadute e sincopi: secondo uno studio, 1/3 dei pazienti con DLB soffre di almeno 20 episodi di cadute o sincopi all'anno. Si pensa che questi episodi siano da mettere in relazione con un'alterazione della funzione autonoma cardiovascolare che causa ipotensione ortostatica. Dal punto di vista anatomico, la malattia a corpi di Lewy sipresenta all'imaging con degenerazione più che altro dei lobi F e T: quindi niente di particolarmente specifico, può essere indistinguibile da una DFT o da un Alzheimer avanzato, quindi l'imaging non ci aiuta molto nella diagnosi: importante il quadro clinico. Dal punto di vista istopatologico, la malattia a corpi di Lewy si chiama così perché nel cervello di questi pazienti si riscontrano inclusi citoplasmatici costituiti dalla proteina alfa-sinucleina. Questi inclusi vengono appunto chiamati "corpi di Lewy". Questi si ritrovano in molte aree della corteccia, anche occipitale, e nelle aree dopaminergiche della sostanza nera. Quindi la diagnosi differenziale definitiva tra DLB e Alzheimer si basa proprio sull'osservazione autoptica istologica: nella DLB abbiamo corpi di Lewy, nell'Alzheimer invece ammassi neurofibrillari e placche amiloidi. Vedi, sulle slides del Sorbi, la descrizione del drammatico caso dello scrittore e

pittore inglese Marvin Peake (morto nel 1968), il cui quadro clinico si identifica con quello della demenza a corpi di Lewy. Dopo l'esordio della malattia, i quadri di Peake rappresentano figure e situazioni spaventose che probabilmente sono le allucinazioni che questo poveretto vedeva.

DEGENERAZIONE CORTICO-BASALE (DCB): Quest'altra patologia degenerativa dell'encefalo su descritta nel 1967 da Redbeiz, Kolodny e Richardson come una sindrome esclusivamente motoria, in cui le funzioni cognitive restavano sostanzialmente intatte: in realtà poi si è scoperto che entro i primi tre anni dai disturbi motori compaiono anche sintomi cognitivi, che vanno da differenti tipi di aprassia alla demenza conclamata. Infatti istopatologicamente in questa sindrome si osservano lesioni (perdita di neuroni, gliosi) sia dei gangli della base, che rendono ragione dei disturbi motori, sia dei lobi frontali, che rendono ragione delle alterazioni cognitive. vari possibili aspetti clinici

della DCB: Natura dei sintomi: - Disfunzioni corticali superiori: insidiosi, cronici, progressivi - Aprassia degli arti: inizio asimmetrico - Aprassia orofaciale: non responsiva alla levodopa - Aprassia nell'apertura degli occhi Disfunzioni motorie: - Anormalità sensitive corticali: perdita di discriminazione, agrafestesia, astereognosia - Distonie degli arti, bradicinesia, acinesia, rigidità - Fenomeno dell'arto alieno - Tremore a riposo o d'azione - Afasia - Moclonie (focali o multifocali) - Segni di rilasciamento del lobo frontale - Distonia degli arti (inizialmente asimmetriche) - Demenza - Blefarospasmo Alterazioni neuropsichiatriche: - Anormalità oro-linguali - Depressione - Movimenti coreiformi - Apatia - Disturbi dell'eloquio (disartria monotona, anartria) - Ansia - Disturbi della postura, cadute - Irritabilità, agitazione - Alterazioni sovranucleari dello sguardo - Disinibizione - Segni focali di lesione del motoneurone superiore - Delusioni - Disturbo ossessivo-compulsivo. Peculiari nella DCB sonosoprattutto le distonie asimmetriche degli arti superiori (NB: andiamo a vedere che cosa si intende per distonie associate al fenomeno dell'arto alieno (cioè l'incapacità a riconoscere come proprio un arto, in particolare in distonie) assenza di controllo visivo): quindi di solito questi pazienti hanno un arto "fantasma" che si muove e si torce autonomamente, spesso anche levitando. Tipici sono anche i disturbi del linguaggio: i pazienti con DCB sono all'inizio disfasici, poi compaiono anche parafasie e finiscono afonici ed anartrici. I profili neuropsicologici mostrano alterazioni specialmente nelle prove prassiche (cioè di ideazione di un movimento) e nelle prove motorie mono- o bimanuali, mentre la memoria è conservata. Questo rende ragione dell'importante interessamento del lobo P in questa malattia. Inoltre frequenti nella DCB sono le alterazioni neuropsichiatriche. PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA (PSP): anche la PSP ècaratterizzata dall'associazione di sintomi cognitivi + segni motori extrapiramidali. La paralisi sopranucleare progressiva fu descritta per la prima volta negli anni '60 da Steele, Richardson e Olszewski e secondo gli studi più recenti essa rappresenta la seconda forma più comune di parkinsonismo dopo il Parkinson. Disturbi motori: segni extrapiramidali + paralisi nei movimenti verticali dello sguardo + (talvolta) disartria, disfagia: i pazienti con PSP presentano precocemente paralisi nella verticalità dello sguardo (da cui la "faccia perplessa"), bradicinesia e parkinsonismo bilaterale ("facies amimica": non sbattono gli occhi) e instabilità posturale dovuta alla rigidità del tronco. L'instabilità posturale è aggravata proprio dalla paralisi dello sguardo, difatti se questi pazienti stanno in piedi e devono guardare verso l'alto devono per forza muovere la testa: però non sono in grado di.adeguare il tono muscolare, perciò spesso cadono all'indietro. Spesso (anche se non è coinvolto)