Comunicazione in ambito sanitario

Comunicazione in ambito sanitario

La pandemia che stiamo vivendo non riguarda solamente la dimensione fisica legata alla malattia, agli esiti nefandi di questa polmonite, ma ha delle ripercussioni molto importanti anche sul benessere psicologico, sulla salute psichica, non solo negli operatori sanitari ma anche nella popolazione in generale. Questo ha richiesto l’attivazione di molteplici figure professionali che lavorano in sinergia 24h su 24h e si occupano di quello che è un intervento non solo di tipo medico ma è un intervento sulla salute mentale.

Salute mentale e supporto psico-sociale

L’espressione salute mentale e supporto psico-sociale è utilizzata nelle Linee Guida per la Salute Mentale e il Supporto Psico-sociale in Contesti Emergenziali del Comitato Permanente Inter-Agenzia (IASC) al fine di descrivere “qualunque tipo di supporto locale o esterno che mira a proteggere o a promuovere il benessere psicosociale e/o a prevenire o curare problematiche di salute mentale”.

Il sistema umanitario globale usa l’espressione MHPSS per indicare una vasta gamma di attori che si attivano in risposta ad emergenze quali l’epidemia di COVID-19, compresi coloro che lavorano con approcci biologici e approcci socioculturali nei setting sanitari, sociali, educativi e di comunità, anche per “sottolineare la necessità di approcci diversificati e complementari per fornire il supporto più appropriato”.

Comitato permanente inter-agenzie (IASC)

Il Comitato Permanente Inter-Agenzie (IASC) è un forum inter-agenzie delle Nazioni Unite e partner umanitari non-ONU fondato nel 1992 per rafforzare l’assistenza umanitaria. L’obiettivo generale dello IASC è quello di migliorare la fornitura di assistenza umanitaria alle popolazioni colpite. Il Comitato è stato istituito dalle Nazioni Unite Risoluzione dell’Assemblea Generale 46/182 e la risoluzione 48/57 ha confermato che dovrebbe essere il metodo principale per il coordinamento tra le agenzie. I membri a pieno titolo dello IASC sono: FAO, UNICEF, OMS ecc.

A livello mondiale è come se tutte le risorse fossero in questo momento attivate per cercare di contrastare questa pandemia. Le linee guida dello IASC per la salute mentale e il supporto psicosociale in contesti emergenziali suggeriscono di integrare molteplici livelli di intervento all’interno della risposta messa in atto per far fronte a un’epidemia. Questi diversi livelli d’intervento vanno ad allinearsi coerentemente ad uno spettro di bisogni psicosociali e di salute mentale e possono essere rappresentati graficamente con una piramide degli interventi che va dall’integrare considerazioni sociali e culturali nei servizi di base, al fornire servizi specializzati agli individui in condizioni più critiche.

I principi fondamentali sono quelli che ritroviamo nella bio-etica: non nuocere, promuovere i diritti umani e l’uguaglianza, utilizzare approcci partecipativi, valorizzare le risorse e le competenze esistenti, adottare interventi complessi su più livelli e lavorare nell’ottica di sistemi di supporto integrato. Il Gruppo di Controllo dell’IASC ha realizzato delle check-list per l’utilizzo delle linee guida.

Effetti delle pandemie e della quarantena

La maggior parte delle ricerche che sono attualmente accessibili fanno riferimento agli effetti delle pandemie e della quarantena che ci sono stati in occasione della SARS. La SARS (Severe acute respiratory syndrome) o sindrome respiratoria acuta grave è una forma atipica di polmonite causata dal virus SARS-CoV, apparsa per la prima volta nel novembre 2002 nella provincia del Guangdong (Canton) in Cina. La malattia, identificata per la prima volta dal medico italiano Carlo Urbani (poi deceduto a causa della stessa), produsse un’epidemia lungo un arco temporale che andò da novembre 2002 al luglio 2003, determinando 8096 casi e 774 decessi in 17 paesi (per la maggior parte nella Cina continentale e ad Hong Kong), per un tasso di letalità finale del 9,6%.

Dal 2004 (fino al 2019) non si sono più segnalati altri casi di SARS in alcuna parte del mondo. Questa malattia fu causata da un coronavirus (così chiamato perché al microscopio appare come una corona circolare) che sul finire del 2017 gli scienziati cinesi hanno rintracciato nei pipistrelli comunemente noti come ferri di cavallo, con gli zibetti quali vettori intermediari. Invece di prendere iniziative per controllare l’epidemia, i responsabili del governo cinese non informarono l’Organizzazione della sanità fino al febbraio 2003, limitando la copertura mediatica per preservare la sicurezza pubblica. Questa mancanza di apertura provocò ritardi negli sforzi per controllare l’epidemia e causò critiche da parte della comunità internazionale verso il governo cinese. Quest’ultimo si scusò ufficialmente per la lentezza iniziale nell’affrontare l’epidemia.

Quarantena e isolamento

È necessario fare un distinguo tra quarantena e isolamento. La quarantena ha a che fare con una restrizione che interessa determinate persone potenzialmente esposte al contagio, una restrizione di movimento. Sappiamo bene che non è possibile uscire di casa, si devono limitare al massimo gli accessi ai supermercati perché in questo modo è possibile ridurre il rischio di infettare altri, nel caso si fosse portatori sani di sintomi COVID. La quarantena è diversa dall’isolamento perché quest’ultimo riguarda le persone che sono state diagnosticate affette dalla malattia e quindi sono malate a differenza di coloro che sono in quarantena.

Il termine quarantena è stato utilizzato per la prima volta nel 1127 a Venezia quando si verificò la lebbra e fu ampiamente utilizzato quando ci fu la peste nera. Ci sono state quarantene in Cina e in Canada durante la SARS e nel 2014 in Africa in occasione della diffusione dell’Ebola.

Effetti della quarantena sugli operatori sanitari e sulla popolazione

Quali sono gli effetti della quarantena sugli operatori sanitari e sulla popolazione in generale? È stato visto che lo staff sanitario che era entrato in contatto con la SARS nel periodo subito successivo alla quarantena, durata 9 giorni, manifestava sintomi da disturbo da stress acuto e quindi l’essere stato in quarantena era uno dei fattori di maggior rischio per questa sintomatologia. Un’altra ricerca ha sottolineato come l’essere stato in quarantena era un fattore di rischio per il disturbo post-traumatico da stress, addirittura tre anni dopo.

Sono anche stati registrati sintomi depressivi tre anni dopo e circa il 9% dei soggetti riportava una sintomatologia depressiva significativa ma solo il 60% di questi aveva vissuto la quarantena. Lo staff sanitario che ha vissuto la quarantena accanto ai malati è quello che presenta maggior rischio di esaurimento emotivo, distacco dagli altri, la depersonalizzazione è un fattore significativo indicatore di burn out, ansia nell’avere a che fare con pazienti febbricitanti, irritabilità, insonnia, scarsa concentrazione, indecisione, performance lavorative deficitarie, difficoltà a recarsi al lavoro e infine ipotesi di dimissioni dal lavoro.

Un’altra ricerca è stata svolta su un gruppo di persone che hanno vissuto il periodo di quarantena perché erano state in contatto con individui potenzialmente affetti da SARS. Il 54% di queste si era notata la tendenza a evitare coloro che tossivano o starnutivano, il 26% evitava gli affollamenti nei luoghi chiusi, il 21% evitava tutti gli spazi pubblici nelle settimane seguenti il periodo di quarantena. Questo vuol dire che l’ansia, lo stress causato da una serie di fattori collegati all’esperienza di quarantena porta ad un’attivazione eccessiva di comportamenti difensivi a distanza di tempo alla fine del periodo di quarantena.

Una ricerca qualitativa ha evidenziato come numerosi partecipanti descrivevano cambiamenti comportamentali dopo il periodo di quarantena come per esempio tendere a lavarsi le mani con particolare attenzione, evitare gli affollamenti e per alcuni di questi, il ritorno alla normalità era ritardato mesi dopo che il governo aveva autorizzato linee di comportamento molto più libere. Altre due ricerche hanno individuato degli effetti a lungo termine tre anni dopo lo scoppio della SARS e questi effetti avevano a che fare in particolare con l’abuso di alcol, con sintomi di dipendenza e questi sintomi erano presenti in misura nettamente maggiore in operatori sanitari che avevano lavorato in prima linea o in chi aveva lavorato in ambienti altamente a rischio.

Effetti della quarantena su genitori e bambini

Sono state fatte delle ricerche sull’effetto della quarantena anche su genitori e bambini. Uno studio che ha confrontato i sintomi di disturbo post-traumatico nei genitori e nei bambini posti in quarantena ha visto che il disturbo da stress post-traumatico erano quattro volte maggiori nei bambini che avevano sperimentato la quarantena piuttosto che nei bambini che non avevano avuto esperienza di quarantena. Inoltre anche i genitori manifestavano disagio psicologico, il 28% dei genitori manifestava dei sintomi che avevano a che fare con disturbi di tipo mentale, contro il 6% dei genitori che non avevano vissuto il periodo di quarantena. Quindi in sostanza tutti coloro che hanno sperimentato la quarantena hanno presentato durante la SARS un’alta percentuale di sintomi psicologici legati al distress e a disturbi di vario tipo.

Tra i sintomi psicologici in generale più frequentemente riportati possiamo annoverare disturbi emotivi, depressione, stress, umore deflesso, irritabilità, insonnia, sintomi da stress post-traumatico, rabbia ed esaurimento emotivo. Tra questi l’umore deflesso e l’irritabilità sembrano essere quelli con maggiore prevalenza e che possono anche giustificare da un lato la presenza maggiore di rischio di sintomi depressivi e la facile irritabilità come campanello di allarme per comportamenti aggressivi, violenti, iper-reattività all’interno delle quattro mura domestiche.

Le persone in quarantena perché erano state a stretto contatto con chi aveva potenzialmente contratto la SARS, hanno riportato diverse risposte negative donate il periodo di quarantena. Oltre il 20% ha dichiarato paura, il 18% nervosismo, il 18% tristezza e il 10% senso di colpa. Pochi hanno dichiarato sentimenti positivi, il 5% ha addirittura parlato di felicità e il 4% di sollievo. Questo è interessante perché ovviamente dipende dal profilo personologico di ciascuno (per esempio soggetti con disturbo evitante di personalità).

Risposte psicologiche alla quarantena

Gli studi qualitativi hanno individuato un’altra serie di risposte psicologiche alla quarantena come confusione, paura, rabbia, lutto, intorpidimento e disturbi del sonno, in particolare insonnia dovuta all’ansia. Quindi quello che noi dobbiamo trarre da queste ricerche è un’allerta per quelle che saranno le manifestazioni patologiche che noi andremo ad incontrare nel periodo post-quarantena. Togliamoci dalla testa l’idea che una volta che noi potremo uscire di casa, la situazione da un punto di vista psicologico tornerà nella normalità.

Fattori stressanti durante la quarantena

Quali sono i fattori stressanti durante la quarantena? La durata sembra essere un elemento particolarmente importante. La durata maggiore sembra essere associata con una salute mentale peggiore, con sintomi da stress post-traumatico, con comportamenti di evitamento e con rabbia. Sebbene non è così chiaro quale debba essere considerata una durata a rischio, uno studio ha mostrato che coloro che erano stati in quarantena per più di 10 giorni, mostravano sintomi da stress post-traumatico maggiori rispetto a chi aveva vissuto una quarantena di durata inferiore a 10 giorni.

Il secondo elemento riguarda la paura di infezioni. I partecipanti in 8 studi hanno riportato paura per la propria salute o paura di poter infettare gli altri e la paura aumentava se si trattava di membri della famiglia. Uno studio in particolare ha sottolineato come la preoccupazione di infezione fosse particolarmente rilevante nelle donne incinta e in coloro che avevano dei bambini piccoli.

La frustrazione e la noia, l’essere confinati, la perdita della routine abituale, la riduzione significativa dei contatti sociali e i contatti fisici con le altre persone (senso di isolamento dal resto del mondo) sono tutti elementi di forte distress. La frustrazione è esacerbata dall’impossibilità di poter svolgere le attività abituali, giornaliere. Pensiamo maggiormente a chi non ha la possibilità di utilizzare un telefono, un computer o non dispone della rete e che quindi non può avere contatto con altre persone.

Un altro fattore di rischio riguarda i rifornimenti inadeguati, per esempio il non poter avere accesso a cibo, abiti o non avere uno spazio adeguato dove stare, una casa, una stanza sono elementi di forte frustrazione che poi a lungo termine portano anche a situazioni di forte disagio psicologico e ad ansia. Inoltre anche la tempestività con cui avvengono i rifornimenti di beni di prima necessità è un forte fattore di stress. A Toronto durante la quarantena indetta per la SARS, è accaduto che da un punto di vista sanitario i supporti sono stati adeguati ma ciò che è mancato sono stati i beni di prima necessità come gli alimenti.

Informazioni e comunicazione durante la quarantena

Un altro aspetto critico sono le informazioni. Molti dei partecipanti alle ricerche che si sono occupate di questo tema, hanno lamentato un’informazione non adeguata da parte delle autorità governative deputate alla sanità e questa informazione inadeguata è stata indicata come un elemento di forte stress, questo perché le linee guida rispetto alle azioni da seguire non erano chiare e c’era molta confusione rispetto a quelli che erano gli obiettivi emotivi della quarantena. Una ricerca condotta a Toronto durante la SARS ha evidenziato come i partecipanti facessero risalire il senso di confusione provato rispetto alla comunicazione ad una mancanza di coerenza tra le diverse modalità, stili e approcci comunicativi e anche rispetto ai contenuti dei messaggi trasmessi e questo a causa probabilmente di una cattiva coordinazione tra i diversi istituti deputati all’intervento della pandemia.

La mancanza di chiarezza sui differenti livelli di rischio in particolare è all’origine della preoccupazione della popolazione e della tendenza ad immaginare il peggio rispetto a quello che potrebbe essere. È stata anche denunciata una mancanza di trasparenza degli istituti deputati su quella che era la gravità della pandemia, anche questo riconducibile alla mancanza di linee guida chiare e ad un razionale esplicativo soddisfacente e quindi aspetti che portavano alla difficoltà di seguire in modo adeguato il protocollo indicato dal governo. Questi fattori messi insieme si sono dimostrati essere stati all’origine di un incremento di disturbi da stress post-traumatico.

Impatto psicologico al termine della quarantena

Vediamo ora i predittori dell’impatto psicologico al termine della quarantena. Non è chiaro se una serie di variabili demografiche come stato civile, età, livello di studi, vivere con altri adulti e avere dei figli influiscano sulle risposte psicologiche disfunzionali dopo il periodo di quarantena. Senza dubbio gli operatori sanitari che hanno lavorato a contatto con i malati sono quelli più soggetti a distress, ossia tutta una serie di sintomi, primi tra tutti ansia e depressione.

Un aspetto critico riguarda la stigmatizzazione. Essa colpisce chi è stato in contatto con malati e che è stato quindi più a rischio di contrarre la patologia. Le ricadute della stigmatizzazione riguardano non solo aspetti psicologici ma anche una maggiore perdita di guadagni. Sostanzialmente gli operatori sanitari in questa condizione hanno dichiarato maggiore rabbia, senso di fastidio, paura, frustrazione, senso di colpa, mancanza di speranza, isolamento, solitudine, nervosismo, tristezza, preoccupazione e infine minore felicità. Molti dei lavoratori erano convinti di aver comunque contratto la SARS ed erano estremamente preoccupati di poter infettare gli altri.

Ci sono una serie di elementi che seguono la fine della quarantena che hanno un impatto importante sul benessere psicologico delle persone, primo fra tutti i problemi finanziari. In particolare questo impatto è molto forte su tutte quelle persone che non sono assunte, che non hanno un contratto a tempo indeterminato. Il distress psicologico che deriva da questa condizione è un fattore di rischio per una serie di sintomi psicologici quali rabbia, ansia.

In una ricerca condotta sugli effetti dell’Ebola al termine della quarantena ha evidenziato come malgrado i partecipanti avessero ricevuto dei sussidi da parte del governo, lamentassero il fatto che questi fossero arrivati in ritardo e fossero insufficienti rispetto a quelli che fossero i bisogni da coprire. Molti non si sentivano considerati, rispettati per quel che riguardava l’assistenza, tenuto conto che l’assistenza ricevuta non copriva quelle che potevano essere le spese quotidiane. Un altro aspetto critico è quello che molte persone sono diventate dipendenti economicamente dai propri familiari e questa regressione è stata percepita da alcuni in modo molto pesante e ha creato dei forti conflitti all’interno delle famiglie.

Abbiamo già accennato al fatto che è importante che gli aiuti finanziari arrivino per tempo e che permettano alla popolazione di affrontare le spese necessarie durante il periodo sia della quarantena ma anche del post-quarantena quando l’economia deve ripartire e alcuni si trovano veramente in grande difficoltà perché non hanno percepito alcuno stipendio. Ovviamente chi ha una situazione svantaggiata si troverà in una situazione davvero drammatica rispetto a chi ha dei risparmi a cui può accedere durante il periodo di non guadagno e quindi è anche importante che siano sviluppati dei programmi politici di carattere finanziario che siano in grado di dare supporto adeguato alla popolazione.

Lo stigma è un altro aspetto particolarmente critico e la letteratura concorda sul fatto che lo stigma colpisce soprattutto chi è stato in contatto con un malato e quindi colpisce in modo maggiore.