Clinica medica 3

APPARATO URINARIO

Un danno renale acuto può esitare subito in insufficienza renaleprognosi infausta. Valutare lo stato di

ripienezza della vescica; una vescica non palpabile va sempre considerata!

Vedi algoritmo su slide x il sistema di triage

La seconda valutazione del paziente sarà più approfondita della prima e vanno valutati TUTTI gli apparati.

Casi urgenti

• Ingestione di tossici

Clinica Medica ~ Prof. Aste 28/02/2017

• Esposizione topica a tossici

• Vomito acuto/grave

• Dolore grave

• Trauma

• Ustioni

• Sanguinamento persistente

• Ferite aperte

• Distocia

• Prolassi di organi

Triage diagnosticoaccesso venoso immediato (cefalica o safena laterale) o accesso centrale (in caso di

animale in ipovolemiaattenzione nella giugulare esterna, rischio coagulopatia o ipertensione intracranica);

eventualmente intraosseo in cuccioli.

Ecofastfondamentale per esaminare polmone, diaframma, fegato, due proiezioni sul cuore, vena cava,

grossi vasi splacnici, vescica.

Nella seconda visita rivaluto gli apparati principali con maggior accuratezza e tempo. Valuto se ci sono

delle modificazioni rispetto al triage iniziale; la seconda visita dirige l’ipotesi diagnostica e gli esami

diagnostici più avanzati.

Vedi slide per tutti gli step nel dettaglio, ma fondamentalmente di base ci sono tutti gli esami che sono stati

fatti in precedenza + esami più approfonditi che non sono necessari in caso di emergenza/urgenza.

Altre cose fondamentali sono temperatura, bilancio idrico, valutazione del tratto intestinale e valutazione

laboratoristica (COP, PT, ALB, glicemia, pressione sistemica, fasi della coagulazione, RBC, emoglobina,

BP, elettroliti, equilibrio acido­base, WBC capacita di reattivit à cellulo­mediata e immunologica del

soggetto, stato di nutrizione, out­put urinario.

Clinica Medica ~ Prof. Boari 28/02/2017

Caso clinico n.9

Golden Retriever 9aa maschio castrato

Problemi principali:

• Depressione

• Vomito

• Anoressia

I segni clinici sono comparsi 5 giorni prima, con letargia e riduzione dell’appetito (circa del 25%). Ad oggi

mangia circa il 10% del suo pasto abituale.

Il cane vomita da 3 a 6 volte al giorno (cibo e schiuma) ed è estremamente depresso (rimane in decubito

tutto il giorno).

Le vaccinazioni sono regolari, il cane vive in casa ed è molto controllato.

L’alimentazione è ottima (acquistata dal veterinario).

Nei 3 anni passati il cane ha avuto problemi articolari, con artrite cosi grave che l’animale rifiutava di alzarsi.

Qualche volte ha beneficiato dell’uso di alcuni farmaci per la cura di artropatie (non specificati dal

proprietario).

Clinica Medica ~ Prof. Boari 28/02/2017

Esame fisico diretto:

Grave depressione

Disidratazione dell’8%

TPRvedi slide

Lista problemi:

• Vomito

• Anoressia

• Disidratazione

• Depressione

Su cosa decidiamo di lavorare?

VOMITO

il vomito va sempre distinto dal rigurgito

Innanzitutto il paziente deve essere reidratato!! (vomita da 3 a 6 vlt al di)

Il nostro caso è di vomito acuto! Dobbiamo ora discernere se si tratta di non grave, molto grave o causa

notamolto grave!

Come approcciamo il vomito acuto cosi grave con depressione e anoressia?

• Ematobiochimico (vedi slide): PCV aumentato, leucocitosi, neutrofislia, eosinopenia, piastrinopenia,

ipocolesterolemia, BUN alta, CREA alta, PHOS alto, TCO2 bassa, PT alte, ALB alte, ALT alte, ALKP

alta.

Clinica Medica ~ Prof. Boari 28/02/2017

• Urine: 1013 di PS; pH 6; tracce di bilirubina; sedimento inattivo

• Feci: negativo

Alla lista dei problemi si aggiungono:

• Aumento BUN

• Aumento CREA

• Aumneto PHOS

• Diminuzione PS urine

• Leucosi/neutrofilia

• Eosinopenia

• Piastrinopenia

Pensiamo quindi sicuramente a insufficienza renale! (no malattia renale, ma proprio insufficienza renale)

La causa è extra GI!

La riserva renale è interpretata come percentuale di nefroni extra disponibili…vedi slide

L’insufficienza renale inizia quando viene persa la riserva renale; all’inizio gli animali possono sembrare

normali, ma hanno ridotta capacita di compensare stress, infezioni disidratazione e come primo sintomo

primario abbiamo l’incapacità di concentrare le urine.

Vedi slide “stadi funzione renale”

Clinica Medica ~ Prof. Boari 28/02/2017

Con gli esami che abbiamo e le DD, possiamo localizzare il problema a carico del rene (patologie renali).

BUN alta, CREA alta e fosforo alto, associato a basso peso specificoINSUFFICIENZA RENALE.

Primo segno di problema della riserva renaleperdita della capacita di concentrare le urine.

Iperazotemiaaumento delle concentrazioni ematiche di azoto ureico.

Uremianel sangue vengono rinvenuti prodotti/componenti delle urine. Pu ò conseguire ad un’insufficienza

renale o a disturbi post­renale. Lo stato di uremia causa la sindrome uremica.

Sindrome uremicainsieme di segni clinici GI, acidosi, polmonite, osteodistrofia, encefalopatiaquesti segni

compaiono in seguito ad uremia.

quando noi ci accorgiamo che il rene soffre, di solito, ce ne accorgiamo alla fine, quando la maggior parte

del rene non è più funzionante.

Clinica Medica ~ Prof. Boari 28/02/2017

Inganno della creatinina: al di sotto del 2.0, quello che succede nel rene viene “mascherato”, non

riconosciutononostante, con valori del genere, il rene potrebbe aver gi à perso la sua funzionalità.

Quindi, a questo punto, dobbiamo concentrarci sull’insufficienza renale”disattiviamo” i problemi:

anoressia, vomito, disidratazione…(sono tutte conseguenze).

I livelli di crea del nostro caso giustificano i segni clinici; i valori di BUN non sono molto elevati, ma esistono

fattori extrarenali che influenzano questo parametro:

Aumento BUN (con CREA normale):

• Dieta ricca di proteine

• Emorragie GI (il sangue è ricco di sostanze azotate)

• Farmaci: corticosteroidi, tetracicline

• Febbre

• Grave danno tissutale (anche le ustioni)

Diminuzione della BUN:

• Insufficienza epatica

• PU/PD

• Dieta a basso tenore proteico

Adesso abbiamo il problema dell’insufficienza renale, ma dobbiamo distinguere se pre­renale, renale o

post­renale.

La forma post­renale è la più facile da escludere (diventa difficile quando non abbiamo info

dell’animale/rottura della vescica), in base a:

• Ostruzione basse vie/rottura vescica (con ostruzione dovremmo avere un animale anurico +

dilatazione/distensione della vescica; cercare fluidi in addome con sospetto rottura della vescica, anche

con mezzi di contrasto*)

• Esame di palpazione piccoli animali

• Esplorazione rettale grandi animali

• Anuria

Se c’è un uroaddome troveremo un trasudato modificato (essudato); la rottura del tratto urinario può essere

conseguente a trauma, urolitiasi, neoplasia, o causa iatrogena. Possiamo prelevare il liquido e vedere il

rapporto tra crea del versamento e quella sierica o del potassio.

Clinica Medica ~ Prof. Boari 28/02/2017

Nel nostro caso la possiamo escludereil cane è poliurico esame delle urine.

A questo punto dobbiamo discriminare tra renale e pre­renale

Se pre­renale:

PS>1030 nel cane

PS>1035 nel gatto

Il nostro caso ha PS 1013non è pre­renaleil rene è sicuramente compromesso.

A questo punto, dobbiamo distinguere tra IR acuta e cronicadefinire tempo e decorsotrattamento e

prognosi variano a seconda che sia acuta o cronica, anche se in entrambi i casi si ricorre alla dialisi

(emodialisi o dialisi peritoneale).

“L’IR acuta (ARF) è potenzialmente reversibile con un trattamento aggressivo e mirato e può essere

caratterizzata da una prognosi a lungo termine molto migliore” (cit. Couto)

Importante è la distinzione tra scompenso renale acuto e cronico in base all’anamnesi, ai segni clinici e ai

dati di laboratorio.

Scompenso renale acuto:

• Anamnesi di ischemia o di esposizione a sostanze tossiche

• Ematocrito normale o aumentato (se non ci sono altre malattie concomitanti)

• Reni aumentati di volume (eccezione: linfoma o rene policistico nel gatto)

• Iperkaliemia (con oliguria)

• Grave acidosi metabolica (gravi squilibri elettrolitici)

• Sedimento urinario attivo

Clinica Medica ~ Prof. Boari 28/02/2017

• Buone condizioni generali

• Segni clinici relativamente gravi in rapporto ai livelli di disfunzione renale

• Aspetto ecografico paratiroidi normale

Scompenso renale cronico:

• Anamnesi di patologia renale o di PU/PD

• Anemia non rigenerativa

• Reni piccoli, irregolari

• Normokaliemia o ipokaliemia (variazioni elettrolitiche minime)

• Acidosi metabolica lieve o parametri nella norma

• Sedimento urinario inattivo

• Perdita di peso (condizione che si protrae nel tempo)

• Segni clinici relativamente lievi in rapporto ai livelli di disfunzione renale

• Aspetto ecografico paratiroidi ingrossato

Se l’animale ha una forma acuta e l’animale è molto disidratato, l’ematocrito risulterà aumentato. I valori del

fosforo superano quelli della creatinina sptt nelle forme acute. Quando c’è ipocalcemia, non dimenticare

che potrebbe trattarsi di avvelenamento da glicoletilene.

I valori del PS delle urine sono indicativici sono dei quadri misti.

Glicosurianon sempre indicativo di DM (iperglicemia); in assenza di iperglicemia: danno tubulare acuto

(necrosi) o sindrome di Fanconi.

Clinica Medica ~ Prof. Boari 28/02/2017

Cristalluria o ossalati di calcio sono indicativi di intossicazione da glicoletilene e da giglio nei gatti.

IL NOSTRO SOGGETTO HA UN’IR ACUTA INTRINSECA

Un animale con IR acuta va incontro a insulto ischemico o tossicoinizio del danno

parenchimaleestensione del danno parenchimale, poi il danno pu ò essere letale o sub­letale..vedi slide

Dobbiamo distinguere tra forma moderata, lieve o grave

Lieve =/< 2,5 CREA; >40% funzionalità….vedi slide

Gli esami che abbiamo:

Alto PCV: 58% (35­55)

Iperproteinemia

Ipoalbuminemia (la causa principale è la disidratazione)

L’ANIMALE È DISIDRATATO!

Quali implicazioni ci sono sull’emogramma? Vedi slide

Giustifichiamo i valori che abbiamo:

Leucocitosiinfiammazione associata

Linfopeniastress

Trombocitopenia in assoluto potrebbe essere causata da diminuita produzione, aumentato consumo o

distruzione/sequestro; nel nostro caso, la probabile causa è il consumo di piastrine dovuto alla vasculite

(non escludiamo mai l’ehrlichiosi.

Clinica Medica ~ Prof. Boari 28/02/2017

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