Clinica chirurgica veterinaria

Clinica chirurgica

Prof. Muttini

Email: amuttini@unite.it
Tel: 0861266862
Cell: 3346197949

Esame

Appello aperto previa telefonata; prova pratica (lettura e interpretazione di una qualche immagine che viene da diagnostica per immagini) + orale. Chi vuole, può fare una tesina (prima dell’esame) 5­-6 pagine max.

Corso

• Chirurgia grossi animali (cavallo)
• Chirurgia piccoli animali
• Esercitazioni pratiche

Apparati

• Respiratorio
• Digerente
• Locomotore
• Miscellanea...

Testi

• Clinica chirurgica grossi animali - Muttini
• Adams
• Ross-Dyson
• Fossum
• Slatter
• Internet

Malattie delle vie aeree superiori del cavallo

Trattiamo, da un punto di vista chirurgico, solo le vie superiori (dalla narice alla bi o triforcazione tracheale). Ogni animale reagisce e mostra la malattia a modo suo, ogni paziente è a sé. Queste malattie sono la seconda più importante causa (danni ortopedici è la prima) della sindrome da scarso rendimento del Cavallo (Low performance syndrome ~ LPS). In linea di massima, il Cavallo, così come il Cane, sono animali lavoratori, anche da un punto di vista economico (cavalli da corsa, da lavoro, cani da slitta, da corsa...).

La sindrome da scarso rendimento è molto complessa da affrontare; le cause possono essere molteplici. Spesso si va ad esclusione, per arrivare alla diagnosi. La maggior parte di queste malattie delle vie aeree superiori le riscontriamo in Cavalli apparentemente sani con difficoltà diagnostica; troviamo di solito due segni: calo del rendimento e a volte produce un rumore respiratorio.

Un ulteriore problema è la difficoltà interpretativa in base alla disciplina (mostrano calo del rendimento quando sono al massimo del loro sforzo e quando hanno bisogno di metabolismo aerobio). Queste malattie interessano un po’ tutte le discipline, con impatto diverso massimo al trotto, al salto ecc., minimo per cavalli da dressage.

Prime considerazioni

• Presenza incostante del rumore (non sempre apprezzabile, anche se presente).
• Quale livello della prestazione dobbiamo aspettarci? (il concetto di performance è complicato da definire, soprattutto in animali che non hanno ancora performato ~ puledri).
• Il tipo di attività agonistica.
• Alcuni di questi non sono quadri morfologici (è fatto bene, ma funziona male) e questa disfunzione è istantanea (si ricorre all’endoscopia da sforzo).

Premesse anatomiche

• Il cavallo, normalmente, non respira attraverso la bocca (respiratore nasale obbligato); l’aria deve passare, per un ottimale scambio polmonare, attraverso le URT, ma queste hanno un’elevata resistenza al flusso d’aria per questo molte delle patologie che ci interessano riguardano le URT. Il cane, a differenza del cavallo, non dilata le narici, perché può respirare con la bocca; il cavallo no, e quindi dilata le narici per respirare meglio sotto sforzo.
• Ruolo secondario: olfatto, fonazione, termoregolazione ecc. ma ci interessano poco.
• Cibo: percorso basso alto dalla faringe all’esofago.
• Aria: percorso alto basso dalle fosse nasali alla trachea.

Nel cavallo e nella pecora abbiamo un enorme sviluppo del palato molle (fibre muscolo-aponeurotiche), più che nelle altre specie. Quando il cavallo vuole deglutire, il palato molle chiude le coane, contemporaneamente la laringe si abbassa e la via per la deglutizione continua. Quando la deglutizione è finita, il palato molle torna in posizione sub-epiglottidea (al di sotto della faccia linguale dell'epiglottide); nel caso in cui il cibo torni indietro, il cavallo rigurgita o vomita attraverso il naso e non attraverso la bocca, perché il percorso è ostacolato dal palato molle.

I muscoli per abbassare ed alzare il palato molle sono: elevatore del palato molle e il tensore del velo palatino. Meato ventrale o respiratorio (attraverso cui passa l'aria), meato medio detto sinusale (comunica con i seni mascellari) e meato dorsale o olfattivo (termina a livello dell’etmoide mucosa olfattiva; serve per la percezione degli odori). Le sonde endoscopiche si introducono attraverso il meato ventrale.

Ripassare i muscoli della regione ventrale del collo (sptt mm sternoioidei e sternotiroidei estrinseci della laringe ~ hanno un attacco sulla laringe e uno sullo sterno sono retrattori della laringe). Altro muscolo importante è il mm cricoaritenoideo dorsale (dalla cricoide alla cartilagine tiroidea) dilatatori della glottide e tensori delle corde vocali.

La glottide è uno spazio losangico (sup. glottide respiratoria e circoscritta dai processi corniculati delle aritenoidi; inf. glottide vocale e circoscritta dalle corde vocali). La glottide, dopo le narici è il secondo punto di restringimento. La maggior parte delle resistenze, in inspirazione naso e laringe; in espirazione bronchi.

Le vie aeree superiori devono essere in grado di adattarsi ai grandi volumi tidalici di aria introdotta calibro, rigidità, forma si deve creare una depressione che permetta di introdurre/succhiare aria aumento frequenza e creare una maggiore depressione. 2/3 della resistenza totale al flusso risiedono nelle URT, ma la gran parte delle specie passano ad una respirazione orale (no fame d'aria per problemi alle URT). A riposo le variazioni di pressione sono minime, così come le variazioni di resistenza.

R = 8 x U x L/r⁴

• R = raggio del tubo
• U = viscosità dell’aria
• L = lunghezza del tubo

La diminuzione del raggio trasversale provoca un aumento della resistenza di 16 volte. La diagnosi delle URTD si fa tramite endoscopia.

Endoscopia

La maggior parte delle URTD non hanno espressione morfologica sono disfunzioni, che non si vedono, se non per un istante e non sono diagnosticabili a riposo ricorrere all’endoscopia dinamica (treadmill ~ meno simili alla realtà, visto che il percorso è lineare; o dynamic respiratory stroke ~ riproduce perfettamente il tipo di disciplina del cavallo) perché sono patologie che non si vedono se non sotto sforzi paragonabili a quelli durante la disciplina cavallo abituato a trottare lunghe distanze sta bene per i primi 1200­-1300 mt, poi non respira più bene negli ultimi 200 mt.

Sistemi manuali alternativi al treadmill o al DRS metto in pista il cavallo, gli faccio simulare una corsa, mi metto a fine corsa e faccio immediatamente l’endoscopia; non è lo stesso, ma è molto simile.

Dislocazione dorsale del palato molle (DDPM)

Forme permanenti (semplice da diagnosticare anche a riposo, presente sptt nel puledro) e intermittenti (disfunzionale, difficile da diagnosticare). Un’altra forma è l’instabilità palatale (ancor più rapida della DDPM). Nella DDPM si vedono solo le due cartilagini aritenoidi non vedo più quello che c’è nella parte inferiore dell’epiglottide (potrebbero esserci anche altre patologie). Solitamente si può osservare una piccola ulcera, ma non è patognomonica (è fortemente suggestiva) sintomo di traumi ripetuti del palato (DDPM intermittente, ma non sempre). Durante l’inspirazione e l’espirazione, il palato vibra perché è libero di muover si la glottide si restringe e fa rumore.

Se vedo una dislocazione anche a riposo, e il quadro non si modifica, si parla di dislocazione permanente. Quando è istantanea dura 3­-4 sec e torna al suo posto normale una volta che il cavallo deglutisce. Se questa condizione si ripete frequentemente si hanno ripercussioni anche alle vie inferiori.

Fattori che portano alla DDPM

• Palato molle flaccido (più probabile che il risucchio di aria lo porti con sé) in Inghilterra si cauterizza il palato molle in modo da provocare la formazione di tessuto cicatrizzato che risulta più resistente.
• Flaccidità dei mm e/o ipoplasia epiglottide
• Contrattura dei mm retrattori della laringe
• Paresi/paralisi dei mm
• Alterazione dei mm iotiroidei

Trattamento della DDPM

1. Conservativo: spray nasali (aereosol antinfiammatori, nebulizzanti, cateterismo), allenamento (abituarlo a soglie di resistenza maggiori).
2. Chirurgico: stafilectomia marginale, miectomia (miotomia, tenectomia, tenotomia), “tie forward”, plastiche, cauterizzazione, sclerosanti.

Prognosi tendenzialmente favorevole. Il rumore respiratorio è prevalentemente espiratorio (l’aria quando entra tende a schiacciare il palato; quando esce tende a farlo salire e quindi a far vibrare il palato).

Faringite follicolare

Quadro endoscopico (vedi slide); può predisporre la DDPM intermittente. È trattabile con terapia conservativa, terapia antibiotica, corticosteroidi ecc.

Instabilità palatale

Simile alla DDPM, ma con quadro lieve. Tra le terapie conservative c’è una paletta che si mette sui finimenti nel sotto bocca che costringe il cavallo a stare immobile con la testa; oppure, si lega la lingua alla mandibola e si chiude in modo stretto la mandibola alla mascella non può deglutire il palato molle non può dislocare.

Stafilectomia

Incisione sul rafe mediano; si aprono i mm sternoiotiroidei; senti registrazioni.

Neuropatia laringea ricorrente

(ex-emiplagia laringea, ex-corneggio...) Ci sono vari gradi per classificarla. La glottide viene modificata nella sua forma una delle aritenoidi si spostano verso il centro e chiudono la glottide. Si tratta della paralisi del mm cricoaritenoideo dorsale corrispondente. Perché un mm si paralizza? Perché il nervo è reciso/lesionato (in questo caso n. laringeo ricorrente/inferiore).

Il mm cricoaritenoideo dorsale è un mm dilatatore della glottide e un tensore della corda vocale corrispondente. Solitamente il 90% dei casi è a sx, perché le EV si fanno a sx. Conseguenza della glottide ristretta calo performance e possibile rumore respiratorio (inspiratorio). Stare attenti ad intervenire subito dopo la diagnosi aspettare 7­-8 gg perché potrebbe trattarsi di paresi e non di paralisi, da infiammazione.

Ricorrente di sx si stacca dal vago, gira intorno all’aorta e torna su; quello di dx gira intorno all’arteria costocervicale dx e torna su. Questa neuropatia laringea ricorrente è un’assonopatia distale. Causa: in realtà non la sa nessuno. Ipotesi: iatrogena (tossica; se vengono iniettate NON in vena sostanze istiolitiche necrosi); meccanica (è stato dimostrato che l’incidenza della neuropatia laringea ricorrente è direttamente proporzionale alla direzione in cui corre il cavallo). No predisposizione di sesso; generalmente colpisce cavalli adulti; colpiti cavalli a collo lungo.

Classificazione in gradi

Serve a selezionare il paziente chirurgico e il tipo di intervento da eseguire:

• GRADO I: Laringe assolutamente normale con movimenti delle aritenoidi normali e sincroni.
• GRADO II: Discinesia (asincronia); un’aritenoide (di solito quella di sx) si apre con qualche secondo di ritardo, ma raggiunge la massima abduzione (si apre del tutto).
• GRADO III: Come sopra ma non raggiunge la massima abduzione.
• GRADO IV: Lo diagnostico anche a riposo per la grave paralisi (nessun movimento dell’aritenoide).

Un cavallo con II grado e la performance è ancora di elevato rendimento aspettare prima di intervenire chirurgicamente dovrebbe star fermo 7­-8 mesi perdita in termini economici. Per eseguire correttamente diagnosi endoscopia con treadmill o BRS Prognosi favorevole per la vita; l’intervento chirurgico è piuttosto complesso e non da garanzie di un successo pieno nel tempo.

Il cavallo da sella o da salto ad ostacoli non ha grandi esigenze metaboliche/aerobiche trattamento consola ventricolectomia (intervento chirurgico che contrasta o blocca il rumore un apposito strumento con degli uncini fragola di Williams viene introdotto nel ventricolo e si tira fuori la mucosa cruento quindi il ventricolo, che nel tempo coagulerà, cicatrizzerà e chiuderà il ventricolo, aumentando il lume glottideo, riducendo così il rumore prodotto). Nei cavalli da corsa, questo intervento, da solo è poco efficace.

Intervento di protesi laringea

Creo un mm surrogato con un filo chirurgico metto un punto di ancoraggio nei punti di innesto del muscolo nodo chirurgico semplice simulando l’azione del muscolo quando si contrae dilata la glottide e tende la corda vocale blocco l’aritenoide sollevata. Frequente complicazione tosse persistente; intervento rischioso per i rischi di infezione; il nodo si può allentare... questo intervento può essere associato alla ventricolectomia.

Con la palpazione si può arrivare a palpare il mm cricoaritenoideo dorsale e se ne può valutare. Diagnosi facile in un IV grado con treadmill a riposo; oppure si prova a simulare la fame d’aria (sia a riposo che dopo corsa) e in contemporanea si esegue l’endoscopia. Spesso con il tempo i cavalli di II grado, andando avanti, possono diventare bolsi (enfisema polmonare cronico) non operare! Accertarsi, prima di intervenire chirurgicamente, che a livelli inferiori non ci siano complicazioni.

Per la tesina

• Introduzione
• Materiali e metodi i più recenti progressi; bibliografia con riferimenti nel testo
• Risultati
• Conclusione/discussione

Incarceramento dell’epiglottide

Definizione l’epiglottide rimane coperta/incarcerata da pieghe ariepiglottidee e dalla pliche glossoepiglottiche. Nel caso della ddpm non vedevo più nulla, in questo caso invece, vedo la silhouette dell’epiglottide e non vedo la trama vascolare di un’epiglottide sana. Il rumore che sentiamo in corso di questa patologia è dovuto a stenosi della glottide e all’aria che fa vibrare la mucosa della glottide. Non sempre è presente il rumore. Il restringimento della glottide c’è, ma non è così grave come nella ddpm.

Come mai le pliche sormontano l’epiglottide? Spesso a seguito di faringite follicolare da puledro, può esserci flogosi anche delle pliche risucchio le pliche sormontano l’epiglottide. Può avvenire anche in caso di ipoplasia o flaccidità dell’epiglottide. Permanente vs intermittente se intermittente è un quadro disfunzionale, nel caso sia permanente è anche morfologico (appena metto l’endoscopio lo vedo) Prevalenza abbastanza frequente Importanza Diagnosi endoscopica a riposo se è permanente; con treadmill se è intermittente. Oppure posso chiudere le narici al cavallo dopo averlo fatto correre per un po’.

Trattamento

• Conservativo: se la causa è flogosi fare trattamento antinfiammatorio (corticosteroidi); si possono usare anche terapie locali (nebulizzazioni, spray, aerosol con corticosteroidi + metilsulfossido + fisiologica + antibiotico)
• Trattamento chirurgico: scarceramento dell’epiglottide (escissione delle pliche): basta fare una fissurazione delle pliche (come sbucciare una cipolla).
• Altro trattamento chirurgico: iniezioni submucosali con politetrafuoroetilene per ingrandire l’epiglottide ed evitare un futuro incarceramento.

Dopo l’intervento terapia antinfiammatoria e antibiotica.

Altre patologie

Molto rare allenamento.

1. Immagine endoscopica della laringe di un cavallo. Aritenoidi aumentate di volume, quella di sx presenta una neoformazione con corrispondente lesione combaciante sulla aritenoide dx condrite delle aritenoidi (di solito di origine infettiva; deriva o da un’emiplegia – quando una delle due è collassata tendono ad avvicinarsi più del normale e quindi si toccano, oppure deriva da traumi dovuti a sondaggio rino-esofageo)
2. Immagine endoscopica della rino-faringe di un cavallo; presenza del margine aborale del palato molle e epiglottide in alto retroversione dell’epiglottide (si ribalta quando il cavallo corre molto forte no aria!). caso molto raro e non si sa cosa fare per trattarlo. Può essere causata da flaccidità dell’epiglottide, che sotto sforzo aumenta la pressione negativa e viene risucchiata.
3. Immagine endoscopica della faringo-laringe di un cavallo. Presenza di una massa (~tumore), sormontata dall’epiglottide cisti sub-epiglottidea.

Clinica Chirurgica ~ Prof. Muttini 22/11/2016 Allenamento Immagine endoscopica laringofaringite cavallo. Alterazioni dell’epiglottide (bozzellature), non si vede la trama vascolare, ma è dovuto ad una lente molto ravvicinata, sembra aumentata di volume, ma è la lente dell’endoscopio ad essere molto vicina. L’epiglottide ha aspetto flaccido, ma è soggettivo. Ha faringite follicolare. Le aritenoidi sono abbastanza abdotte e simmetriche probabilmente ha fatto dello sforzo fisico poco prima.

Immagine endoscopica di faringo-laringe di cavallo. Cartilagine aritenoide sx non abdotta, corda vocale corrispondente non tesa, glottide non del tutto aperta neuropatia laringea ricorrente di sx (probabile IV grado). Immagine endoscopica di trachea di cavallo. Materiale sanguinolento (essudato emorragico) sul margine ventrale quadro di emorragia polmonare da sforzo clinicamente: proviene dal polmone (emorragia profonda). Ne parliamo a clinica chirurgica perché ha un’enorme frequenza; no terapia né conservativa né chirurgica esistono farmaci più o meno illegali/doping. È una delle più frequenti cause di epistassi DD con altre cause di epistassi (trauma ossa nasali, faringite accentuata, tumore, micosi delle tasche gutturali). Spesso l’epistassi non avviene immediatamente dopo lo sforzo, ma possono passare anche ore prima di vedere gocce di sangue dal naso (abbassano la testa nel box per mangiare quando vengono rimessi a posto). I cavalli bolsi e bleeders vanno meglio con i crini freddi all’aria fresca/aperta.