Chirurgia orale - Le parodontopatie

Parodontopatie

I tessuti parodontali presentano, in condizioni normali, determinate caratteristiche morfologiche che vengono considerate come indice di uno stato di salute: ogni alterazione che allontani i tessuti dalla normalità, oltre a quelle provocate da un invecchiamento fisiologico, può essere considerata segno di patologia.

Visita del paziente

Quando si visita un paziente è fondamentale prendere in considerazione la gengiva, sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo, la posizione dei denti ed il loro rapporto in occlusione, se sono presenti dei danni iatrogeni da correggere. Inoltre, deve essere eseguito un esame radiografico quale l’OPT o, ancora meglio, uno status endorale per valutare la struttura dell’osso alveolare. È pure di fondamentale importanza il sondaggio parodontale, cioè la valutazione della perdita di attacco, effettuato tramite una sonda graduata.

Caratteristiche della gengiva

Per quanto riguarda la gengiva bisogna considerare il biotipo gengivale, che può essere di due tipi: sottile e festonato (che ha la tendenza a formare recessioni gengivali) oppure spesso ed uniforme (maggiormente predisposto alla formazione di tasche infraossee).

Stato infiammatorio della gengiva

• Colore: In condizioni di salute, la gengiva ha un colorito rosa corallo; con l’infiammazione aumenta la vasodilatazione capillare e la maggior vascolarizzazione provoca, anche attraverso un’aumentata desquamazione, l’assottigliamento dell’epitelio; traspare, quindi, un colorito più rosso e sono più facili i fenomeni emorragici sia provocati (es. spazzolamento, sondaggio) che spontanei.
• Consistenza: Può diminuire e rendere il tessuto simil-spugnoso, più comprimibile (per es. al sondaggio) e friabile, oppure aumentare fino ad una consistenza fibrosa.
• Architettura: Ha un aspetto tipicamente festonato che segue l’andamento ondulato della linea amelo-cementizia dei denti, con picchi in cui si ergono le papille interprossimali alternati ad avvallamenti nei settori vestibolari e linguo-palatali; la gengiva può aumentare di volume ed andare incontro ad ipertrofie con formazione di pseudo tasche oppure retrarsi e creare delle recessioni.
• Tessitura: La presenza di edema fa scomparire quell’aspetto caratteristico di punteggiatura superficiale definito a buccia d’arancia.

Le variazioni infiammatorie della gengiva sono dovute prevalentemente al depositarsi sulla superficie dei denti di uno strato di placca batterica che può, se non rimosso, calcificare e formare il tartaro.

Placca dentale

La placca dentale è un accumulo di cellule batteriche fortemente adese alla superficie dei denti, immerse in una matrice organica: in 1 mm di placca (circa 81 mg) ci sono 10 batteri, per oltre 400 specie diverse di microrganismi. È stato dimostrato che se si accumula placca sui denti, s’instaura una gengivite, mentre rimuovendola si ottiene la guarigione. Molti sono i batteri endogeni che sono presenti come saprofiti nel cavo orale senza causare danni o patologie: tuttavia, se cambiano le condizioni locali, vale a dire se aumenta il loro numero o la loro virulenza, o se diminuiscono le difese dell’ospite, si possono verificare delle infezioni opportunistiche.

La placca batterica si può accumulare al di sopra della gengiva o anche al di sotto del margine gengivale, per cui a seconda della localizzazione si parla di placca sopra o sottogengivale. Inizialmente, essa tende ad accumularsi nelle zone dove è minore l’effetto dell’autodetersione o dove vi sono le condizioni per cui l’igiene orale risulta meno efficace.

15-30 minuti dopo aver deterso la superficie dentaria, i fluidi orali depongono su di essa la cosiddetta pellicola acquisita, un film contenente glicoproteine salivari ed anticorpi. Immediatamente dopo, si depositano sulla pellicola anche dei batteri con un legame che, inizialmente, è debole e reversibile, per divenire poi tenace ed irreversibile.

La placca batterica aumenta di volume per deposito di ulteriori batteri presenti nel cavo orale e per moltiplicazione e crescita di quelli già aderenti alla pellicola acquisita.

Composizione della placca sopragengivale

La placca sopragengivale è formata da acqua (80%) e da una parte solida costituita a sua volta da batteri (80%) e da una sostanza intercellulare detta matrice, formata da carboidrati e proteine (70%), lipidi (15%) e altre sostanze minori. Inoltre, è presente una componente inorganica rappresentata da calcio e fosforo con piccole quantità di magnesio, sodio e potassio.

La placca sottogengivale, per le caratteristiche ambientali, è rappresentata da Gram-, mobili, anaerobi. Esiste una componente aderente alla superficie dentaria ed una non aderente che si spinge apicalmente interagendo con l’epitelio giunzionale (fronte di placca). La proliferazione dei batteri cambia le condizioni del film mano a mano che questo viene colonizzato, col gradiente di ossigeno che diminuisce verso gli strati più profondi. I detriti alimentari sono una fonte importante di sostanze nutritive per i microrganismi. Negli strati più profondi però il metabolismo della placca batterica viene assicurato dal sangue e dai tessuti parodontali: i batteri in queste zone producono enzimi idrolitici che se rilasciati nell’ambiente extracapsulare provocano danni ai tessuti parodontali. Vista la complessità della placca, spesso gli agenti antimicrobici non hanno efficacia per cui bisogna rimuoverla strumentalmente.

Tartaro

Il tartaro è la placca batterica calcificata, e dipende dalla quantità di placca ma anche dalla secrezione delle ghiandole salivari: pertanto, lo si riscontra maggiormente dove vi è lo sbocco dei dotti escretori delle ghiandole salivari maggiori (parotidi, sottomandibolari, sottolinguali). Come per la placca, si distingue in sopra e sottogengivale.

Il tartaro sopragengivale ha un colorito bianco-giallastro ed una consistenza gessosa, friabile, e presenta una componente organica (polisaccaridi, proteine, cellule epiteliali desquamate, leucociti e batteri) ed una inorganica (per la maggior parte, 75%, fosfato di calcio, ma anche carbonato di calcio e fosfato di magnesio). Il tartaro maturo è formato principalmente da 4 tipi differenti di cristalli di calcio che si depositano a strati: idrossiapatite, bruscite, whitelockite ed octofosfato.

Il tartaro sottogengivale è più tenacemente adeso alla superficie del dente, presenta un colore...