Chirurgia orale I - basi

Chirurgia orale

Breve storia

1824: Prima scuola di odontoiatria a Berlino.

1844: Introdotta l’anestesia esilarante.

1855: Prima clinica a Berlino.

1870: Viene introdotto il trapano a pedale.

1905: Introdotta la novocaina.

1912: Obbligo di laurea in medicina per gli odontoiatri.

1937: A Catania la clinica.

1960: Introduzione turbo trapano.

Sala operatoria

La sala operatoria è una stanza speciale presente in molti ospedali dove viene praticata la chirurgia. Questo luogo è realizzato con rigide regole che garantiscono elevati standard di igiene e quindi si ha un certo grado di sterilità. In essa è presente la scialitica per illuminare il campo operatorio. Essa genera un fascio luminoso uniforme e proveniente da più punti, in modo da minimizzare la presenza di ombre. Poi abbiamo una luce orientata in bocca, turbo trapano trasportabile, lettino che aveva delle alette che bloccavano la testa, elettrocardiografo, macchina per anestesia, bombola d’ossigeno, diafanoscopio. L’orologio è importante per vedere la durata dell’anestesia, defibrillatore per emergenze, all’ingresso un tappetino adesivo che raccoglie lo sporco delle scarpe. Le pareti delle sale moderne sono in acciaio mentre prima c’era la carta da parati che non si poteva pulire. Il limite tra zoccoletto e parete è rotondo per permettere lo scivolamento della polvere. La porta è scorrevole per non toccarla, ci sono solo due pulsanti a seconda se deve entrare un uomo o una barella e servono per temporizzare la chiusura. Pattumiere per rifiuti sanitari, lettini con cuscini separati per la giusta inclinazione operativa, spugnette con tintura di iodio, lavare le mani fino al gomito con spugnetta soprattutto e sotto le unghie e gli spazi interdigitali, poi si risciacqua senza usare l’altra mano ma si fa scivolare l’acqua dalla punta delle dita al gomito.

Strumentario chirurgico

• Garza iodata: Viene usata allo scopo di proteggere la ferita quando non c’è sutura, anche se si potrebbe utilizzare il cemento chirurgico. Se c’è pus, la sutura non è consigliata ma viene fatta guarire per seconda intenzione accollando solo i lembi della ferita e lasciamola garza dentro per 1 o 2 giorni. Per facilitare l'uso della garza si utilizza la vasellina. Quindi le indicazioni sono pus, ascessi ecc.
• Apribocca: Ce ne sono di più misure a seconda dei casi, fatto con delle alette che si poggiano sulle arcate e viene utilizzato in anestesia generale soprattutto. Le alette sono una superiore per il mascellare superiore e una inferiore per la mandibola. Non si può utilizzare in presenza di edentulismo o se c’è ipermobilità dentale.
• Divaricatori: Usati per allargare la bocca e si usano di diverse misure.
• Bisturi: Quello in cui si cambiano solo le lame è obsoleto, oggi ci sono i bisturi usa e getta, hanno varie misure e quella lanceolata si usa per il terzo molare.
• Pinze: Anatomiche e chirurgiche. Anatomiche con zigrinature per non far scivolare gli oggetti che prendiamo, le chirurgiche hanno un dentino che si unisce con lo spazio opposto chiudendosi. Tra le pinze abbiamo le kocher che hanno il dentino e invece le klemmer non hanno il dentino e vengono usate per serrare un vaso sanguifero beante, allo scopo di arrestare un'emorragia.
• Scollatori o scolla periostio: Diverse grandezze e diverse strutture, serve a strappare via il tessuto fibroso (periostio) che ricopre l'osso, possiamo averle con punta smussa, punta arrotondata ed è importante il lato lavorante.
• Cucchiai alveolari di Volkmann: Strumenti usati per rimuovere zone granulomatose eventualmente rimaste in alveolo dopo l'estrazione. Si usano anche per pulire "delicatamente" l'alveolo qualora l'operatore avesse il sospetto che in quest'ultimo fossero presenti corpi estranei.
• Pinza con zigrinature: Consentono di prendere la lingua o le garze.
• Raspa: Strumento per eliminare le asperità dell’osso e non si usa avanti e indietro ma solo in un senso.
• Martello: Per percuotere lo scalpello o sgorbie, fatto di acciaio o una lega leggera, si utilizza sulle ossa, non si usano quasi più.
• Sgorbia e Scalpello: La sgorbia ha una scanalatura centrale e dà un taglio a semiluna mentre lo scalpello ha punta a cuneo. La sgorbia messa inclinata dà un taglio superficiale osseo mentre lo scalpello taglia in due il dente. I numeri si riferiscono ai millimetri che lavorano (abbiamo le 2 e le 4). Hanno differenti misure in base alla zona su cui bisogna lavorare.
• Frese chirurgiche: Di Lindemann viene utilizzata per la resezione apicale. Essa è caratterizzata dall’avere la fuoriuscita di solo liquido di raffreddamento senza aria, per eliminare il pericolo di creare embolismi, e inoltre la fresa è montata con un angolo di 45° per migliorare la visibilità sotto il microscopio, soprattutto nei settori posteriori. La resezione apicale viene eseguita quasi perpendicolarmente all’asse lungo della radice, oppure abbiamo le tagliacorone per tagliare la corona in protesi fissa e anche sull’osso, ha un’azione lavorante molto corta.
• Piezosurgery: Lavora solo sul tessuto osseo e non su quello molle, quindi utile per le zone ricche di vasi o nervi. Lavora ad ultrasuoni, quindi lascia cavità senza presenza di sangue, permette all’operatore di avvicinarsi notevolmente a strutture di grande delicatezza come il nervo alveolare o la membrana Schneideriana che riveste il seno mascellare.
• Laser: Lavora bene con i tessuti molli, si utilizza con occhiali protettivi.
• Portaaghi: Hanno una struttura simile alle forbici oppure senza anelli. Presentano zigrinature per non far scivolare o ruotare l’ago.
• Pinza mangia osso o ossivora: Serve a tagliare l’osso ma non riesce a prendere osso sano ma solo ossa patologiche, ha un’incavatura all’interno. Robusta pinza a becchi taglienti usata in chirurgia per regolarizzare monconi ossei, prelevare stecche per innesti e praticare osteotomie. Ideale per tagliare tessuto fibroso o piccole escrescenze ossee.
• Cannule per aspirazione chirurgica: Sono rigide, non come le aspira saliva.

Cartella clinica

La cartella clinica può essere definita come il documento, o l'insieme dei documenti, che raccolgono l'insieme d’informazioni atte a rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, al fine di determinare le cure da somministrare ad esso. L'anamnesi si divide in più parti, principalmente una familiare e una personale. L'anamnesi personale si divide a sua volta in fisiologica, patologica remota e patologica prossima. Per primi vengono raccolti i dati relativi a nome, età, sesso, stato civile, luogo di nascita e di residenza. Tali dettagli servono per identificare la persona che si sta per interrogare.

Anamnesi personale fisiologica

Vengono chieste al paziente informazioni riguardo alla propria nascita, se a termine o no, e al parto se naturale (parto eutocico o parto distocico ed è importante perché una volta il bambino veniva estratto col forcipe), il peso alla nascita, l'allattamento materno, mercenario o artificiale, primi atti dell'infanzia (dentizione, primi passi, prime parole).

Pubertà: menarca, regolarità dei flussi mestruali, comparsa dei primi peli, profitto scolastico, sviluppo somatico (staturale e ponderale) e psichico.

Servizio militare: per accertare la presenza di eventuali evidenti patologie alla visita di leva.

Matrimonio e gravidanze: viene indagata l’attività riproduttiva, numero dei figli (parità) numero delle gravidanze e modalità dei parti, aborti, comparsa della montata lattea, allattamento.

Sessualità: si indaga, con discrezione, la vita sessuale del paziente, in particolare la presenza di comportamenti a rischio per malattie sessualmente trasmissibili.

Menopausa: età di esordio (precoce o tardiva) comparsa di manifestazioni e sintomi, eventuali complicanze, terapia sostitutiva. Se è stata fisiologica o chirurgica. E si chiede con gentilezza tipo: quando è stata l’ultima mestruazione.

Alvo: si scrive alvo tendenzialmente stiptico o diarroico.

Diuresi: regolare, oliguria, disuria.

Stili di vita: abitudini alimentari circa la quantità e qualità dell'alimentazione, l’uso di alcool, tabacco, sostanze stupefacenti. Sedentarietà. Relazioni sociali. Situazione economica, familiare, domiciliare, soprattutto nell'anziano spesso soggetto a modifiche del nucleo familiare e/o nei rapporti tra i congiunti oltre che soggetto a trasferimento di residenza.

Allergie: ambientali o a farmaci.

Attività lavorativa: in questa fase si raccolgono informazioni sul tipo di attività che si svolge o che si è svolta, per comprendere se sia o sia stato in passato esposto ad agenti fisici, chimici o biologici o altre possibili condizioni potenzialmente responsabili di disturbi o malattie professionali.

Anamnesi familiare

L'anamnesi familiare prevede due soli ambiti: gli ascendenti (i genitori e i nonni) e i collaterali (fratelli e sorelle). Si indaga dunque sullo stato di salute dei genitori e dei collaterali del paziente o sulla loro eventuale età e causa di morte. Questo punto è molto importante per conoscere i fattori di rischio genetici, ambientali, o l'eventuale predisposizione familiare. Alcune condizioni patologiche non si trasmettono con modalità ereditaria ma è provata la predisposizione familiare. Ne sono esempio l'ipertensione arteriosa essenziale, la cardiopatia ischemica, allergopatie, malattie del sistema immunitario. Se i genitori muoiono di vecchiaia si dice marasma senile.

Anamnesi patologica remota

L'anamnesi patologica remota consiste nell'indagine cronologica e ordinata sulle malattie, traumi ed interventi chirurgici sofferti dal paziente nel passato. Malattie infettive (in particolare quelle dell'infanzia) che abbiano lasciato un’immunità permanente e che quindi non possono ripresentarsi. Ciò aiuta nella diagnosi differenziale. Malattie le cui recidive potrebbero essere responsabili della sintomatologia attuale del paziente, per esempio tubercolosi, tumori, epatite virale o la sifilide che può dare delle manifestazioni cliniche evidenti anche dopo alcuni anni. Interventi chirurgici pregressi ad esempio in caso di tumori maligni che possono recidivare dopo intervalli di tempo molto lunghi. Traumi ossei pregressi (ad esempio fratture) possono essere indice di osteoporosi o rarefazione ossea da metastasi tumorali ossee o da mieloma multiplo.

Anamnesi patologica prossima

Definita anche "patologica recente" riguarda il disturbo per cui il paziente consulta il medico. Vengono indagati la modalità di insorgenza dei disturbi, sul momento esatto della loro comparsa, sulla localizzazione, intensità, forma, carattere e irradiazione del dolore (se presente); la diuresi e minzione, l'alvo (feci); l'esito di eventuali esami eseguiti precedentemente e l'esito della terapia ove essa sia già stata effettuata. Vengono raccolte informazioni riguardo al sonno, sete e fame, astenia, ansia, tosse, starnuto, vomito, attività sessuale, dispnea, palpitazioni, prurito, eccetera.

Anamnesi farmacologica

Medicinali prescritti o autosomministrati (farmaci da banco).

Anamnesi tossicologica

Uso di droghe.

Consenso informato

Il consenso informato è una forma di autorizzazione del paziente a ricevere un qualunque trattamento sanitario, medico o infermieristico, previa la necessaria informazione sul caso da parte del medico proponente: in sostanza il malato ha il diritto/dovere di conoscere tutte le informazioni disponibili sulla propria salute e la propria malattia, potendo chiedere al medico tutto ciò che non è chiaro, e deve avere la possibilità di scegliere, in modo informato, se sottoporsi a una determinata terapia o esame diagnostico. Tale consenso costituisce il fondamento della liceità dell'attività sanitaria, in assenza del quale l'attività stessa costituisce reato. Il fine della richiesta del consenso informato è dunque quello di promuovere l'autonomia o libertà di scelta dell'individuo nell'ambito delle decisioni mediche. In qualsiasi caso il consenso informativo va allegato (pinzato) alla fattura per legge.

Esami diagnostici

Scialografia, ortopantomografia, teleradiografia cefalometrica, proiezioni craniche, TC, risonanza magnetica, test blu di toluidina, biopsia, teletermografia, fluorescenza, scintigrafia.

Teletermografia registra irraggiamento termico in relazione allo stato del circolo superficiale e profondo.

Blu di toluidina: Colorante basico che si lega ai mucopolisaccaridi acidi quindi agli acidi nucleici. Presenta quindi una spiccata attività per lesioni della mucosa concernenti displasia o neoplasie. È un esame semplice.

Citologia esfoliativa: Facile esecuzione, assenza di rischi, assenza di fastidio, assenza di sanguinamento, si usa una spatola in legno poi viene analizzato al microscopio.

Biopsia: Consiste nel prelievo di una porzione o di un frammento di tessuto da un organismo vivente. Il tessuto prelevato viene quindi analizzato al microscopio. Può essere incisionale o escissionale.

Piccola chirurgia

Avulsioni dentarie, avulsione denti semiinclusi, stati di precancerosi, neoformazioni mucose benigne, epulide (trattata con il laser o con il bisturi), apicectomia, granulomi semplici e cistici. Attenzione alle ulcere dai contorni, dalla eventuale protesi come causa l’eventuale fondo sporco necrotico. Ovviamente in base all’intervento dobbiamo scegliere l’adeguato strumentario chirurgico. Prima di fare un intervento chirurgico bisogna inquadrare un paziente attraverso gli esami ematocitochimici oppure un ECG oppure degli esami.