Chirurgia generale per infermieri - Appunti

Chirurgia generale

Fisiopatologia del paziente chirurgico e trattamento pre e postoperatorio

Prof: M. C.

La cartella clinica ha valore medico legale.

Trattamento preoperatorio e preparazione all'intervento

Riduzione rischio operatorio

• Basso: Giovane (meno di 35 anni) in buone condizioni generali, malattia localizzata; uso di calze antitrombo.
• Intermedio: Anziani, malattia localizzata.
• Alto: Malattie gravi con ripercussioni sistemiche.

Valutazioni preoperatorie e casi particolari

Obesi: Ridotta capacità ventilatoria, lenti risvegli con turbe neurovegetative e circolatorie da accumulo di anestetico. L'anestesia è somministrata in relazione al peso del paziente, quindi si è costretti a somministrare grosse quantità.

Domanda d'esame: la complicanza più frequente in chirurgia è l'infezione della ferita. Il grasso sottocutaneo è il miglior terreno di coltura per gli agenti esterni, ecco perché gli obesi sono più soggetti.

Diabete: Il diabetico è più labile alle infezioni, ma con le insuline il diabete non è più un grosso problema.

In urgenza

• Antibioticoprofilassi:
  • Alto rischio di contaminazione (es. su colon-retto).
  • Rischio relativo (impianto di protesi).
  • Ridotte difese immunitarie (anziani, neoplasie, traumi, diabete, obesità).

Informarsi bene prima di ricoverare un paziente per un intervento, se ha tosse, febbre, mal di denti.

Anziani

+/-=80enne: Maggior rischio operatorio a causa di patologie associate.

Turbe della coagulazione, insufficienza respiratoria, insufficienza renale: Guarda slide. L'insufficienza renale è affidata a nefrologo, mantenere una buona idratazione del paziente. Teoricamente il diuretico viene somministrato a bolo 2-3 fiale solo in caso di edema polmonare acuto; altrimenti meglio diluito in fisiologica.

Insufficienza cardiaca: Guarda slide.

Il giorno prima dell'intervento

• Dieta leggera.
• Digiuno 12 ore prima dell'intervento.
• Clistere: utile per evitare paralisi ileo in caso di peritoniti.
• Sedazione per la notte.

Mattino dell'intervento

• Tricotomia (per l'addome è obbligatoria), cercare di non creare microlacerazioni specialmente a livello perineale; evitare la tricotomia se possibile, tricotomia limitata dell'addome.
• Doccia.
• Sondino naso-gastrico dopo che il paziente si è addormentato.
• Catetere vescicale dopo che il paziente si è addormentato.
• Premedicazione anestesiologica: tranquillante minore.
• Antibiotico-profilassi un'ora prima o all'induzione. Continua nei prossimi 4-5 giorni.
• Profilassi trombo embolica (calciparina iniziata il mattino dell'intervento).

Lasciare perdere i casi particolari tranne:

• Chirurgia dello stomaco e del duodeno: ostruzione del piloro, emorragia bassa e alta.
• Chirurgia del colon e del retto: patologia del colon "diverticoli non gravi".

Domanda d'esame: davanti al paziente che ha sangue nelle feci, un sintomo è il cambiamento improvviso delle feci, o molto stitico, o diarroiche. Adesso il 50% dei tumori del colon viene operato grazie al test delle feci. Il sesso maschile ha un rischio maggiore, circa il 20%, di comparsa di un polipetto nel colon, dovrebbe arrivare ai 4-5 mm prima per dare qualche sintomo. "TEST SANGUE OCCULTO": invece di trovare il polipetto fino a 2 cm si opera in endoscopia, se maggiore di 2 cm è di campo chirurgico. Nel colon con la profilassi si salva la vita, quello del colon è il più guaribile, in secondo posto lo stomaco, organi che non perdonano sono: vie biliari, esofago, pancreas, fegato.

Preparazione locale per chirurgia del colon e del retto

• Dieta priva di scorie (da una settimana prima dell'intervento): frutta, farinacei e verdura.
• Purganti e clisteri (da 4 giorni prima dell'intervento).
• Antiseptici intestinali.

Chirurgia ginecologica non importante...

Postoperatorio

• Dolore della ferita chirurgica: l'elastomero più che sufficiente.
• Contrazione antalgica dei muscoli addominali.
• Ileo paralitico.
• Stress sistemico.
• Perdite idriche: conteggiarle.
• Sondino naso-gastrico: perché il paziente vomita, quindi meglio tenerlo e conteggiare la quantità.
• Urine: 1500 cc.
• Feci: 100 cc.

Mantenere il bilancio idrico-nutrizionale-elettrolitico-acido base con soluzioni glucosate-elettrolitiche-fisiologiche. Slide sul fabbisogno non serve.

Prevenzione delle complicanze postoperatorie

• Aspirazione tracheo-bronchiale: meglio che il paziente rimanga seduto, in modo che respira meglio e si svuoti da eventuali secrezioni. Fare in modo che il paziente deambuli precocemente.
• Catetere vescicale: occhio alle infezioni, meglio rimuoverlo subito ("ovviamente quando necessario").

Comuni complicanze postoperatorie

• Infezione ferita.
• Ileo postoperatorio.
• Ritenzione urinaria, riguarda più i pazienti sottoposti all'anestesia spinale, perché il paziente per le prossime 4-5 ore non ha sensibilità. Ogni ora controllare che il paziente non abbia gonfiore all'altezza della vescica, alzare il paziente in piedi prima, catetere come ultima delle soluzioni.
• Tromboflebiti settiche.
• Complicanze polmonari: guarda slide.
• Atelettasia: collasso di segmento o lobo polmonare con riassorbimento dell'aria in esso contenuta. Cause: ridotta ventilazione durante anestesia, accumulo di secrezioni. Sintomi: febbre, tachipnea, tachicardia, respiro bronchiale, ipossia. Rimedio: respirazione.
• Polmone da shock: non guardare.
• Ab ingestis: entrata nell'albero respiratorio di materiale contenuto nel primo tratto del tubo digerente (esofago, stomaco), pazienti neuropatici, alcolizzati, traumatizzati cranici, pazienti durante anestesia, pazienti con broncopolmonite, proporzionale all'acidità del liquido gastrico.
• Edema polmonare: guarda slide, non sovraccaricare il paziente (ormai raro).
• Embolia polmonare: occlusione da parte di embolo di ramo di arteria polmonare. Partenza di trombi del tronco iliaco-femorale. Pazienti anziani, defedati (malnutriti), tumorali, cardiopatici: guarda slide 2. La diagnosi: è un paziente che sta benissimo e improvvisamente inizia ad avere dolore, dispnea, shock. A rischio gli obesi. Ora grazie alla terapia: eparina, calze antitrombo, ormai rara.
• Emorragia: guarda slide tutto. Guardare i drenaggi.

Complicanze delle ferite

Cercare di medicarla massimo un giorno sì e uno no in modo da tenere sotto controllo l'eventuale presenza di ematomi (raccolta ematica): guarda slide.

• Distensione gastrica.
• Ileo paralitico.
• Ileo meccanico: tutti gli interventi in laparoscopia spesso possono indurre briglie di aderenza.
• Pancreatite acuta: molto rara, sintomi febbre... guarda slide... è una complicanza grave, difficili i rimedi medici.

Non guardare slide successive fino a ritenzione urinaria: guarda slide.

Infezioni delle vie urinarie: Mobilizzazione precoce, rimuovere al più presto il catetere vescicale, tener seduto il paziente, i drenaggi addominali toglierli quando non ci sono evidenti perdite.

Non guardare le slide successive, quella acuta, quella dopo, quella complicanze venose.

Drenaggi

Uso a scopo profilattico per vedere se c'è qualcosa, sono soffici, lisci, radiopachi, uso terapeutico per drenare finché necessario. Complicanze: infezioni, aderenze (già successo che ci sono state difficoltà a rimuoverlo perché aderisce molto alle pareti, se si è fissato sul viscere potrebbe esserci un sanguinamento quando rimosso) e lesioni da decubito.

Tubo naso gastrico: meglio non lasciarlo per troppo tempo per evitare LDD.

Complicanze più frequenti in chirurgia

L'infezione della ferita è la complicanza più frequente, anche (oggi meno) l'embolia polmonare (prevenzione con calze antitrombo ed eparina). Complicanza drammatica è l'emorragia.

Emorragie digestive

Sono emorragie digestive tutte le perdite ematiche che si verificano a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas). Si verificano in qualunque posto.

Manifestazioni

Emorragie digestive superiori: origine prossimale al Treitz – si trova alla fine del duodeno che si attacca alla colonna, è fisso; il duodeno è un organo delicatissimo e i danni a questo possono dar vita a forti emorragie. La perforazione del duodeno è difficile da gestire.

Emorragie digestive inferiori: origine distale del Treitz a livello del colon. Le emorragie incidono meno quindi più sicure e con meno complicanze. Frequenza di emorragie in relazione alla sede: 80% alla parte superiore (esofago, stomaco, duodeno); 18% colon; 2% tenue.

Domanda d’esame: quale è la patologia che più frequentemente colpisce il colon è il morbo di Crohn – è una malattia infiammatoria che può interessare tutto il tubo digerente dalla bocca all'ano, questo morbo può localizzarsi solo in un tratto del tenue. Può interessare il piccolo intestino, intestino tenue, e punto più frequente: ultima ansa ileale.

Altre cause frequenti di emorragie digestive

Le cause più frequenti sono l'ulcera peptica (20 anni fa era molto frequente, oggi con gli inibitori di pompa protonica sono molto limitati) e varici esofagee; oggi comunque non molto frequenti.

Domanda esame: complicanze ulcera peptica: perforazione.

Diverticolo di Meckel si trova nell'ansa ileale vicino all'appendice, è molto raro.

Coliti idiopatiche, polipi giovanili e diverticolo di Meckel non danno emorragie. Fra 40 e 60 anni: un'emorragia improvvisa e abbondante derivante da flussi ormonali, ipertensione, la mattina hanno uno stimolo di evacuare, in questo caso uscirà sangue rosso vivo. In questo caso potrà dipendere da una malattia diverticolare (nel 99% dei casi si risolve da solo). I pazienti possono perdere 200-300 ml di sangue.

Le malattie più frequenti sono le angiodisplasie (tendono a non smettere di sanguinare) e malattie diverticolari. L'unica consolazione per il paziente che arriva con sanguinamento è escludere un tumore. Nel corso della vita, mangiando le stesse cose e avendo un cambiamento delle feci, potrebbero essere sintomi di tumori (polipi, carcinomi). Quindi si diventa molto stitici oppure le feci diventano sfatte e piene di muco con sangue molto scuro.

Malattie diverticolari, angiodisplasie

Da ricordare bene e la questione delle feci per esame.

EG: ematemesi è l'espulsione di sangue dall'intestino misto a vomito. Se il sanguinamento è moderato e i succhi gastrici riescono a digerirlo, sarà rosso vivo. Varici esofagee, ulcera peptica, rara ulcera perforata.

Melena: se non è imponente si manifesta con sangue rosso scuro nelle feci, l'origine dipende dal tratto distale del Treitz in giù. Sanguinamento moderato. Sangue che viene dalle narici esofagee o dalle parti superiori, danno un colore molto scuro (nero) con odore sgradevole. Se il sanguinamento è minore il paziente non ha stimolo del vomito quindi non ematemesi ma riuscirà a digerirlo e queste feci con sangue ormai digerito avranno un colorito nero e maleodorante.

Embolia da non approfondire.

Enterorragia, ematochezia e rettorragia/proctorragia (dal colon): emorragia dal tratto basso con espulsioni di feci e sangue rosso vivo. Sono le classiche emorragie da diverticoli.

Ematochezia: espulsione di piccole quantità di sangue rosso vivo dall'ano al momento della defecazione. L'ematochezia è un sintomo altamente aspecifico, cioè il sangue molto spesso viene dal canale anale (emorroidi e queste sanguinano con sangue rosso vivo). I polipi spesso non danno questi tipi di sanguinamenti. In caso di ematochezia non limitarsi a fare gastroscopie ma indagare ulteriormente.