Chirurgia di base e gengivectomia

OBIETTIVI DELLE DIVERSE FILOSOFIE OPERATIVE PARODONTALI:

TECNICHE RESETTIVE →→→ completa eliminazione della tasca con il risultato di un solco gengivale sano di minima profondità

TECNICHE RIPARATIVE →→→ riduzione della tasca che viene completamente detersa durante l'atto chirurgico e che rimane "mantenibile" per la terapia di

supporto

TECNICHE RIGENERATIVE →→→ ottenere la massima rigenerazione dei tessuti parodontali perduti a causa della parodontite

▫ Es. se ho tasca di 7mm e dopo chirurgia ho tasca di 4mm avrò avuto insuccesso se ho effettuato tecniche resettive; mentre avrò avuto successo se ho

effettuato tecniche riparative perché ho ridotto la tasca e inoltre abbiamo anche il vantaggio che l'estetica è migliore con < esposizione radicolare rispetto

alle tecniche resettive

▫ Considerando le varie tecniche, se nell'immediato i dati sono paragonabili, a lungo tempo la necessità di trattamento in tecniche riparative è molto

maggiore rispetto alle tecniche resettive (possibilità di recidiva più bassi perché permettono un maggior mantenimento nel tempo dei risultati)

Classificazione in base alla posizione topografica:

Chirurgia ossea:

1. Ostectomia

Osteoplastica (chirurgia resettiva);

Innesti e trapianti ossei (chirurgia riparativa);

Rigenerazione guidata e indotta dei tessuti.

Chirurgia radicolare:

2. Rizectomia

Rizotomia

Amputazione

Chirurgia gengivale,

3. cioè interventi che topograficamente si localizzano nell’ambito della gengiva:

Curettage subgengivale;

Gengivectomia o gengivoplastica;

Lembo di Widman modificato (lo scollamento non supera la linea mucogengivale, le fibre riportano il lembo nella sua posizione originaria);

ENAP

Chirurgia mucogengivale,

4. che interessa i tessuti oltre la giunzione mucogengivale, che sono quelli che necessitano lo spostamento apicocoronale del margine

gengivale:

Lembo a riposizionamento apicale;

Lembi a scorrimento (chirurgia plastica dei tessuti molli) laterale e coronale;

Innesti gengivali liberi.

Scollamento: Chirurgia di base e gengivectomia Pagina 7

Scollamento:

spessore totale, in cui la lama viene inserita nel solco o ad 1 mm (paramarginale), quindi si va con lo scollaperiostio a discostare i tessuti dall’osso (il periostio è

A

- compreso nel lembo), si ha il cosiddetto blank dissection, per lo strappamento delle fibre;

A spessore parziale, il periostio resta attaccato all’osso, questo scollamento viene eseguito con il bisturi il quale lavora nel contesto del tessuto connettivo tra

- epitelio e periostio. L’osso rimane protetto dal periostio e da una piccola porzione di tessuto connettivo (sharp dissection). Si inizia sempre a scollare dalle papille

quindi si prendono le papille con una pinzetta e si procede a tagliare.

Viene eseguito classicamente si dice per essere più conservativi, ma in realtà non è così, in quanto si nota un maggiore riassorbimento osseo. Gli osteoclasti

presenti nel periostio vengono attivati dal trauma chirurgico, determinando così un riassorbimento. Invece distaccando il periostio queste cellule vengono

stordite, per cui avremo meno riassorbimento. Il motivo per cui viene fatto è chirurgico, è necessario per mantenere il lembo in posizione a livello della

cresta evitando che risalga, si esegue una sutura periostale, cioè di riposizionamento.

Nella chirurgia mucogengivale si preferisce eseguire un lembo a spessore parziale per motivi pratici di ancoraggio (vantaggio, mentre uno svantaggio è

- rappresentato dalla minore visibilità). Il lembo a spessore totale, invece, ha il vantaggio di offrire una migliore visibilità, mentre presenta lo svantaggio di

aumentare la difficoltà nella sutura di riposizionamento.

Le incisioni di scarico si fanno per settorializzare la zona di intervento. Se faccio una sola incisione di scarico, ottengo un lembo ad L (più facilmente divaricabile),

- se non eseguo incisioni di scarico si ha un lembo a busta (posso ugualmente scollare ma devo estendermi di più, non avendo incisioni di scarico si ha una

maggiore irrorazione e minori esiti cicatriziali, ma dall’altra parte dovrò interessare i tessuti sani vicini, e si avrà un più ampio riassorbimento osseo durante la

guarigione). Se invece faccio due incisioni di scarico, ho eseguito un lembo trapezoidale, che è il più facile di tutti da scollare.

L’incisione di scarico va fatta all’angolo del dente nella zona di passaggio tra gengiva marginale e papillare. Se la eseguo a livello della papilla, si avrà una

- guarigione con retrazione (black triangols), mentre se la faccio a livello del margine gengivale si ha guarigione con retrazione a V. L’incisione di scarico va fatta in

modo che la base del lembo sia più larga dell’apice (irrorazione).

NB: il trauma chirurgico attiva gli osteoclasti, con un intervento abbiamo sempre perdita ossea soprattutto in spessore.

- Quando ci troviamo a dover scollare un lembo nella zona del canino, soprattutto inferiore, quando abbiamo un fenotipo gengivale sottile, andando a scollare

- posso creare una lacerazione in corrispondenza del centro del margine gengivale; quando lavoro in una zona curva, soprattutto in presenza di gengiva sottile è

bene fare una incisione di scarico per evitare lacerazioni (maggiori esiti cicatriziali).

TECNICHE DI SUTURA IN PARODONTOLOGIA:

Vengono classificate in:

- (filo continuo che viene tagliato alla fine)

Suture continue (chiudono i due lembi con suture staccate)

Suture a punti staccati

L’ingresso dell’ago è sempre vestibolare perché dove si entra si fa il nodo; non si deve entrare troppo coronalmente perché va a rompere i tessuti o subito o

- quando aumenta la tensione con l’edema postoperatorio e non va messo alla base della papilla perché non governeremmo bene i tessuti.

Va infilzato al centro, si fa epitelio – connettivo – sotto al punto di contatto – connettivo – epitelio. L’ago va riportato vestibolarmente passando sotto al punto di

- contatto ma fuori dai tessuti e chiudo il nodo. Si esegue così una sutura semplice ad O, in cui il secondo punto tende a staccare il lembo dall’osso, dobbiamo stare

attenti a non danneggiare gli altri punti tenendo il lembo con la pinzetta.

Nella sutura ad 8 anche il lembo palatale viene trafitto (epitelio–connettivo), in modo che la pressione tenda anche qui ad accollare il lembo all’osso. L’incrocio

- dei fili è a livello della ferita, i puristi dicono che è peggio perché il filo raccoglie più placca, clinicamente comunque non c’è differenza. La sutura a punti staccati si

usa anche per chiudere le incisioni di scarico.

Si ha il punto a materassaio quando l’ago entra e riesce immediatamente; può essere orizzontale (l’ago entra e riesce in senso M–D) o verticale (l’ago entra e

- riesce corono–apicalmente). Il punto a materassaio è un punto compressivo.

Scegliamo il filo a seconda dello spazio che abbiamo (se la papilla è grande, facciamo quello orizzontale; se la papilla è sottile, facciamo quello verticale).

Chirurgia di base e gengivectomia Pagina 8

Scegliamo il filo a seconda dello spazio che abbiamo (se la papilla è grande, facciamo quello orizzontale; se la papilla è sottile, facciamo quello verticale).

- Il punto periostale è “a materassaio”, ma non tutti i punti a materassaio sono periostali, se ho agganciato il periostio lo valuto tirando. Per riposizionare il lembo è

- necessario fare suture di posizionamento (periostali).

è sospesa (cioè agganciata a denti) e può essere a punti semplici o a materassaio.

La sutura continua

- Nella sutura continua a punti semplici si entra vestibolarmente ad una estremità del lembo, distalmente diamo un punto del tutto analogo a quello

staccato. Si fa il nodo, il filo non viene tagliato ma passa sotto il punto di contatto mesiale del primo dente, lo abbraccia palatalmente e torna V sotto al

punto di contatto, si trafigge V e si torna P senza trafiggere ma abbracciando il dente. Arrivati all’estremità del lembo andiamo a trafiggere anche la papilla

palatina, si ripete quindi in direzione inversa trafiggendo la papilla palatale, al punto di partenza si esegue il nodo con l’estremità libera. E’ bene fare un

nodo iniziale per evitare che il filo scorra; alla fine vengono due nodi sovrapposti. Entro epitelio–connettivo e giro intorno (si può fare anche ad O). I lembi

sono suturati indipendentemente l’uno dall’altro e sono sospesi ai denti.

Svantaggio: il filo attraversa due volte la zona cruentata e questo in teoria potrebbe ritardare la guarigione.

E’ stata ideata quindi la “sutura continua a materassaio”, che è analoga alla precedente ma con punti a materassaio (devo passare il filo due volte

parallelamente, in quella semplice c’è un solo filo).

Vantaggio: i fili non attraversano la superficie cruentata e come tutti i punti a materassaio schiacciano i tessuti contro l’osso.

La sutura compressiva è quella a materassaio, su un unico dente. Si entra apicalmente alla zona che vogliamo comprimere con un punto periostale (valuto con la

- trazione), passo dietro al dente e faccio il nodo (più stringo più comprimo i tessuti).

I fili monofilamento trattengono meno placca, in genere sono sintetici (non servono). Dopo un intervento dò clorexidina, quindi anche se si accumula del

- materiale sul polifilamento naturale, è tutta roba morta.

In teoria le suture in seta trattengono più placca ma sono molto più maneggevoli. Quelle sintetiche sono più rigide e si sciolgono più facilmente.

- La sutura può essere riassorbibile (nel cavo orale durano 10–15 giorni, mentre esternamente al cavo orale non si riassorbono, per la mancanza di enzimi

- lisosomiali) e non riassorbibile (preferibili).

L’ago può essere a sezione circolare, triangolare o misti (sezione circolare e punta triangolare).

- Per i tessuti sottili (come quelli inferiori) si preferisce usare l’ago a sezione circolare. Nel palato si usa preferibilmente l’ago a sezione triangolare o, meglio ancora,

- quello misto, che trafigge meglio.

Il diametro è in genere 5/0 o superiore, se si lavora con microscopio per la microchirurgia parodontale. I fili sottili danno meno danno ai tessuti, in questi casi è

- necessario avere degli strumenti particolari.

OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA RESETTIVA:

Eliminazione delle tasche

Realizzazione di un profilo gengivale fisiologico strettamente aderente all'osso sottostante ed apicale al livello pre-chirurgico

▫ Cioè modificando la forma, è possibile effettuare manovre di igiene (es. crateri interdentali o anatomia inversa dopo gengivite ulcero-necrotica non ci

permette di pulire bene) → cre