Chirurgia di base e gengivectomia

Chirurgia di base e gengivectomia

sabato 26 novembre 2011

19:12

"Obiettivo della terapia parodontale è ripristinare la salute e la funzione del parodonto nel rispetto delle esigenze estetiche del paziente e preservare la dentatura

per tutta la vita" (Kakeashi & Parakkal 1982)

Come si vede l'obiettivo è più generico → interrompere la malattia e avere un dente funzionante e non invece come obiettivo eliminare le tasche o rigenerare

l'osso →→→ per raggiungere questo obiettivo dobbiamo seguire il percorso di:

▫ Diagnosi → controllo dell'infezione → correzione dell'anatomia → mantenimento

Mantenimento: fase fondamentale del trattamento parodontale; si preoccupa di conservare i risultati ottenuti.

È così importante perché il nostro paziente è per definizione suscettibile alla parodontite, sappiamo che la suscettibilità è un elemento fondamentale,

perché i batteri parodontopatogeni sono ubiquitari e riescono a dare malattia in ambienti a loro favorevoli.

Correzione dell’anatomia

Perché farla? Perché il processo distruttivo nel causare malattia ha alterato l’anatomia, cioè l’ha portata al di fuori di quella che è la forma naturale.

Siccome solo una forma fisiologica è in grado di ridurre al minimo il rischio di accumulo sottogengivale dei batteri, la nuova forma dei tessuti rende

difficile il già gravoso compito di mantenere pulito l’ambiente sottogengivale, in quanto le deformità create favoriscono la proliferazione di questi

parodontopatogeni che vanno incontro a modificazioni quantitative e qualitative con un aumento specifico delle specie più aggressive.

FATTORI DI RISCHIO:

▫ A livello del sito:

PPD >5mm

□ BOP

□ Interessamento delle forcazioni

□ Suppurazione

□ Fattori locali

□

▫ A livello del soggetto:

FMBS > 10-20%

□ FMBS > 10% (importante, se non si corregge l'igiene orale non si può andare avanti con la terapia)

□ Diabete

□ Fumo > 10/die

□ Stress

□ Osteoporosi

□ Genotipo IL-1β+

□

▫ Se i principali fattori di rischio a livello del sito sono BOP e PPD > 5mm perché eliminare una tasca profonda che sanguina?

Per consentire l'accesso quotidiano all'igiene domiciliare al paziente

□ Per consentire l'accesso al terapeuta nell'igiene professionale

□ Impedendo così il "viraggio" della flora sottogengivale in senso patogeno (Lindhe & Nyman 1975): in presenza di una tasca inevitabilmente si

→ accumula placca batterica al suo interno e se tale placca non viene rimossa nel giro di tre mesi, la placca si arricchirà di forme che possono

mantenere e sostenere una patologia parodontale, impedendo la rimozione domiciliare e professionale.

▫ Perché eliminare le tasche? Chirurgia di base e gengivectomia Pagina 1

▫ Perché eliminare le tasche?

Badersten et al 1990: Tasche residue ≥ 7mm

□ Hanno valutato il rischio che tasche di pazienti trattati con sola terapia eziologica monitorati nel tempo hanno di progressione di perdita

⇒ d'attacco. Se le tasche residue dopo terapia eziologica hanno una profondità > 7mm, abbiamo:

Positive predicitive value (PAL > 1,5mm) [valore predittivo positivo di perdita d'attacco superiore a 1,5mm]: 52%

→ Positive predictive value (PPD > 1mm) [valore predittivo positivo di profondità di sondaggio superiore a 1mm]: 67%

→

Claffey et al 1990: se ci sono tasche residue ≥ 7mm abbiamo:

□ Positive predictive value (attività di malattia): 50%

→ Valore che diventa pari al 67% se, oltre alla profondità di tasca, vi è associato un FMPS >75%

→ Quindi la tasca crea un microambiente favorevole per la crescita di microrganismi patogeni

⇒

Quindi laddove sono presenti tasche residue ≥ 7mm di profondità abbiamo rischio del 52% che nei prossimi 12 mesi successivi si perdono almeno

□ 1,5mm di CAL e il 67% dei casi nei 12 mesi successivi che la PPD aumenti di 1 mm, per cui hanno concluso che la profondità di tasca è un importante

fattore di rischio locale.

Simili sono risultati tra Badersten e Claffey

□

RATIONALE PER LA CHIRURGIA PARODONTALE (motivo per cui si fa)

▫ Più è profonda la tasca, più è difficile la completa rimozione della placca e del tartaro sotto gengivali a "cielo coperto"

Waerhaug 1978:

Questo concetto ci viene da una considerazione di ci dice che il limite per eseguire la chirurgia parodontale è di 5mm

□ Tasche < 3 mm: 17%

→ Tasche 3-5mm: 61%

→ Tasche > 5mm: 89%

→ Waerhaug prese in considerazione denti da estrarre per vari motivi (parodontali, ortodontici, protesici) e prima di estrarli li sottopose a scaling e

→ root planing a cielo chiuso e poi li estrasse e li colorò →→→ dove c'erano solchi gengivali sani (<3 mm) solo il 17% della superficie radicolare

presentava depositi colorabili (placca e tartaro); mentre in tasche di 3-5 mm c'erano 61% di superfici colorabili; infine in tasche >5 mm c'erano

89% di superfici colorabili

◊ Ora però c'è da considerare che per sostanza colorabile non si intende per forza placca o tartaro (che sono però comunque la maggior

parte) ma anche sostanza non batterica

Quindi la conclusione dello studio è che più profonda è la tasca e più è difficile pulire (al crescere della tasca crescono i residui di placca perché la

→ curette non si muove bene, diminuisce la sensibilità tattile e diminuisce anche il controllo visivo)

Oggi oltre alla tasca ≥ 5 mm si considera anche il fatto che sanguina (indice di infiammazione)

□ Infatti in zone aggredibili possiamo trovare anche tasche più profonde di 5 mm ma che non sanguinano →→→ all'interno non c'è un'infiammazione in

□ atto

Questo studio di Waerhaug non è stato l’unico a valutare quanto materiale patologico resta sottogengiva dopo una pulizia a cielo coperto, ma ce ne

sono stati molteplici e tutti hanno ottenuto gli stessi risultati, cioè: nelle tasche poco profonde il materiale patologico che rimane è poco, è maggiore

in quelle di media profondità ed è ancora maggiore in quelle molto profonde.

Rabbani (1981), seguendo un protocollo molto simile a quello seguito da Waerhaug, ha affermato che esiste un rapporto inversamente proporzionale

tra profondità di tasca e % di superficie radicolare detergibile a cielo coperto. Caffesse et al 1986

Lo studio di Waerhaug venne ripetuto con una serie di varianti da altri autori, tipo che suddivise in tre gruppi in base alla

Chirurgia di base e gengivectomia Pagina 2 Caffesse et al 1986

Lo studio di Waerhaug venne ripetuto con una serie di varianti da altri autori, tipo che suddivise in tre gruppi in base alla

□ profondità di tasca (tasche di 1-3mm (solco sano); tasche medie di 4-6mm; tasche profonde ≥7 mm)

Ad esempio considerando il gruppo appartenente al solco sano, vide che la quantità di radice che presenta depositi batterici a cielo aperto e

→ coperto è identico.

Invece appena la tasca comincia a diventare profonda c'è sempre più vantaggio per la terapia chirurgica a cielo aperto (< depositi perché è

→ migliore l'accesso)

Da considerare però che in tasche profonde, nonostante la terapia a cielo aperto resta comunque il 50% di depositi colorabili

→ In tasche di 4–6 mm e oltre i 7 mm la % di superfici radicolari deterse (cioè perfettamente pulite) è pari al 43–32% a cielo coperto, ed al 76–50%

⇒ con la chirurgia.

Depositi subgengivali residui dopo strumentazione (Buchanan & Robertson 1987)

□ Hanno seguito lo stesso protocollo, cioè pulisco il dente e poi lo tolgo

→ Considerando la profondità di tasca (PPD):

→ ◊ In 0-2mm (solco sano) riusciamo a pulire bene

◊ Poi più si approfondisce la tasca e più è difficile pulirla a cielo chiuso (lo spread aumenta sempre più tra i due trattamenti → sempre a

vantaggio del trattamento a cielo aperto rispetto a quello a cielo chiuso)

Considerando il tipo di dente:

→ ◊ Il trattamento chirurgico lascia sempre meno depositi rispetto al trattamento a cielo chiuso

Considerando le superfici dentali:

→ ◊ Vale lo stesso discorso fatto considerando il tipo di gente (cioè il trattamento chirurgico è il migliore) anche se la differenza è più marcata a

livello delle superfici vestibolari e linguali e meno marcata a livello delle superfici interprossimali (soprattutto le distali) in cui è più difficile

anche l'accesso chirurgico dell'operatore

Un altro ruolo importante è svolto dall'esperienza

□ di Brayer 1989 e Fleischer 1989)

Considerando le superfici dentali (studio si valutò su:

→ Denti monoradicolati

► Denti pluriradicolati

► Denti pluriradicolati con forcazioni

►

◊ Il lavoro svolto da EL1 (specializzandi di parodontologia all'ultimo anno: + esperti) e da EL2 (studenti di odontoiatria all'ultimo anno: -

esperti) sia in procedure a cielo aperto che a cielo chiuso

◊ Si vide che in tutte le categorie di denti, EL1 lasciava meno residui colorabili rispetto a EL2 anche se entrambi procedevano a lembo aperto

◊ Le cose peggiorarono di più per entrambi a lembo chiuso, ma peggioravano molto di più per EL2

◊ Questi valori di depositi residui aumentano moltissimo in caso di denti pluriradicolati con o senza interessamento delle forcazioni

Addirittura EL2 a cielo aperto pulisce come EL1 a cielo coperto → quindi l'esperienza è molto importante

► di Brayer 1989)

(studio

Considerando la profondità di tasca PPD

→ ◊ In caso di tasche profonde (≥7 mm) EL2 al cielo chiuso lascia quasi tutto e lo stesso EL2 a cielo aperto toglie più o meno gli stessi depositi di

EL1 a cielo chiuso

Comunque in questi studi si vede che anche a cielo aperto restano i depositi perché bisogna considerare la visibilità, il sangue nel campo

→ operatorio, l'anatomia difficile da pulire (es. presenza di concavità delle radici) e irregolarità delle superfici radicolari

Fleischer ha ottenuto risultati simili, e ha messo in evidenza come anche il tipo di dente, l’accessibilità del sito sia importante. Infatti i risultati

⇒ migliori si ottengono nei monoradicolati. Le superfici esterne dei molari vengono pulite con maggiore difficoltà ma abbiamo risultati simili a

quelle dei monoradicolati, la situazione precipita nelle lesioni delle forcazioni dove risulta estremamente difficile pulire.

Chirurgia di base e gengivectomia Pagina 3

quelle dei monoradicolati, la situazione precipita nelle lesioni delle forcazioni dove risulta estremamente difficile pulire.

Depositi subgengivali residui dopo strumentazione: forcazioni (studio di Matia 1986 e Parashis 1993)

□ Sono stati valutati curette e ultrasuoni a cielo aperto e chiuso →→→ i minor depositi in luoghi angusti è offerta dagli ultrasuoni (perché la punta

→ si muove da sola). La migliore però non è neanche la punta ad ultrasuoni, ma la punta diamantata (frese per fare la levigatura radicolare)

Ha effettuato uno studio sulle forcazioni, ed ha visto che se non le trattiamo i residui si osservano nel 50% dei casi, se le trattiamo con curettage

⇒ a cielo coperto abbiamo residui nel 40% dei casi, mentre si hanno residui nel 35% dei casi se puliamo a cielo coperto con la punta ad ultrasuoni,

in quanto in un ambiente antagonista pulisce meglio perché fa dei micromovimenti da sola e non dobbiamo muoverla noi come la curette (deve

avere spazio di movimento).

▫ Studio di Kepic, O'Leary e Kafrawy: Quindi è possibile realmente pulire le superfici radicolari a cielo coperto o aperto (visto che restano depositi anche

con questa metodica)???

Vedendo i dati della letteratura sembra di NO perché anche a cielo aperto lascio depositi