Cardiovascolare

CARDIOMIOPATIE

Gruppo eterogeneo di malattie in cui le alterazioni funzionali e strutturali del cuore si realizzano in assenza di coronaropatie,

ipertensione arteriosa, malattie valvolari o cardiopatie congenite. Classificate in morfologiche e funzionali, che possono essere

familiari e non. Le prime hanno un’eziologia genetica che attraverso alterazioni meccaniche/elettrofisiologiche a carico del

muscolo cardiaco inducono l’ipertrofia o la dilatazione dei V, predisponendo a aritmie.

QC: palpitazioni, dispnea, dolore toracico, sincope, episodi pre-sincopali. Nelle forme lievi ci può essere una normale aspettativa di

vita, nelle più severe sono esposti a un rischio aumentato di complicanze CV e emboliche (ictus, SC, morte aritmica improvvisa).

CLASSIFICAZIONE: MOGES -> Morfofunzionale, coinvolgimento d’Organo, pattern Genetico, Eziologia, Stato funzionale (NYHA).

DIAGNOSI: clinica + ecocardiogramma con flussimetria doppler (dimensione e geometria cavitarie, cinesi globale e segmentaria,

FE, volumi e pressioni V, funzione diastolica e valvolare, formazioni trombotiche) + RM cardiaca può contribuire alla definizione

eziologica + ECG (standard e holter)

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA: patologia del muscolo cardiaco caratterizzata da dilatazione e disfunzione contrattile del Vsx, in

assenza di coronaropatia, valvulopatia o patologie del pericardio. E’ la più comune fra i bambini. Si sviluppa lentamente e il pz

diventa sintomatico in fase avanzata.

EZIOLOGIA:

 30% FAMILIARE, AD e si manifesta con un quadro di SC o aritmie iper o ipocinetiche. Geni coinvolti codificano per proteine

sarcomeri che, citoscheletro, di membrana nucleare, etc. Nel 2-5% ereditarietà X-linked (distrofie muscolari come Duchenne).

 ACQUISITA: infettive, autoimmuni, chemioterapici (antraci cline e inibitori tirosin-chinasi), disturbi del metabolismo di Fe, Ca,

P, Mg, disturbi tiroidei, diabete, obesità, feocromocitoma.

FISIOPATOLOGIA: riduzione della funzione sistolica Vsx a causa di ridotta funzione contrattile.

QC: Inizialmente asintomatica,:anche se dilatata, grazie a aumento di volume e pressione, la portata cardiaca viene mantenuta.

Poi, poiché la dilatazione ventricolare non è compensata dall’ipertrofia parietale, si ha aumento di consumo miocardico di O2 ->

deterioramento funzione contrattile -> dilatazione -> insufficienza mitralica -> ipertensione polmonare -> segni e sintomi di SC

sx (per congestione polmonare e bassa portata cardiaca) dispnea prima da sforzo, poi a riposo, poi ortopnea, poi dispnea

parossistica notturna.

TERAPIA: dello SC + specifica per forme acquisite + screening nei familiari di I grado (clinica + ECG standard a 12 derivazioni +

ecocardio periodicamente).

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA: caratterizzata da ipertrofia ventricolare sx non giustificabile da aumentato sovraccarico di

pressione o volume (ipertensione/valvulopatie).

FISIOPATOLOGIA: più comunemente l’ipertrofia coinvolge il setto interventricolare. La valvola mitrale è anormale e i muscoli

papillari ipoplasici e dislocati anteriormente favorendo durante la sistole il movimento in avanti del lembo mitralico anteriore.

Da pdv isto, oltre a ipertrofia, si ha anche disallineamento dei miocardio citi e aumento del collagene interstiziale che riducono la

compliance diastole Vsx -> aumento pressione tele diastolica ventricolare -> minore tolleranza allo sforzo, ischemia, sincope.

Funzione sistolica va incontro a progressivo deterioramento e aumento di pressione di riempimento ventricolare sx determina

dilatazione atriale -> fibrillazione atriale. Inoltre elevata velocità del flusso nel tratto ristretto fa sì che per effetto Venturi il LAM

venga trascinato verso il setto interventricolare durante la sistole, ostruendo a riposo il tratto di efflusso ventricolare.

TERAPIA:

 counseling familiare su controllo sintomi e prevenzione complicanze (parente di I grado ha 50% di probabilità di essere



portatore della malattia) ECG a 12 derivazioni e ecocardio ogni anno dai 12 fino ai 18 aa, poi ogni 5.

 B-bloccanti per migliorare dolore toracico e dispnea; ca-antagonisti non diidropiridinici (verapamil) che migliorano funzione

diastolica Vsx; diuretici con cautela perché riducono volemia; antiaritmici di classe III (sotalolo, amiodarone) con cautela a

causa del potenziale effetto pro-aritmico; terapia anticoagulante se c’è FA.

 Terapia interventistica: pacing AV sequenziale, ablazione alcolica di setto interventricolare, mioectomia, ICD.

CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA: caratterizzata da alterata distensibilità dei V che tuttavia hanno dimensioni normali e funzione

sistolica conservata. La maggior parte è secondaria a disordini sistemici :

 Infiltrativi (amiloidosi, sarcoidosi)

 Patologie da accumulo (emocromatosi, malattia di Fabry, glicogenosi)

 Fibrosi da radiazioni o da farmaci (doxorubicina)

 Sclerodermia

 Sd ipereosinofila.

30% sono determinate da mutazioni a carico di geni di troponina I e B-miosina.

FISIOPATOLOGIA: caratterizzata da disfunzione diastolica ventricolare causata dalla maggiore rigidità di parete (fibrosi), pur in

assenza di ipertrofia parietale. La ridotta distensibilità ventricolare si traduce in un incremento della pressione di riempimento

ventricolare con riduzione del volume tele diastolico ventricolare. La funzione sistolica è normale o di poco alterata. Si ha

dilatazione atriale -> FA. Si ha ipertensione polmonare responsabile di dispnea da sforzo, a riposo, ortopnea, dpn, rinforzo II tono,

ritmo di galoppo, rumori umidi polmonari. Nella congestione venosa sistemica: turgore giugulari, epatomegalia dolente, ascite e

edemi declivi.

TERAPIA:

 ACE-inib, B-bloccanti, diuretici migliorano i sintomi di congestione ma vanno usati con cautela per non ridurre volemia. La

forma da amiloidosi da catene leggere è quella che progredisce più velocemente e che risponde di meno alla terapia dello SC.

 Trattamento specifico di malattia sistemica sottostante:

o Sarcoidosi -> corticosteroidi migliorano aritmie

o Emocromatosi -> salassi e deferoxamina (chelante del fe)

o Sd ipereosinofila -> corticosteroidi, imatinib.

MALATTIE INFETTIVE DI APPARATO CV

PERICARDITI -> processo infiammatorio del pericardio a causa: idiopatica o virale (HIV, influenza, coxsackie, parotite, varicella);

batterica (stfilo-streptococchi, tbc), febbre reumatica, infarto miocardico e sd di Dressler, farmaci (procainamide, isoniazide,

antineoplastici), uremia, artrite reumatoide, LES.

QC -> dolore retro sternale che peggiora con l’ispirazione e in clinostatismo; si allevia in posizione seduta. Possibili febbre,

sfregamenti pericardici e versamento pericardico.

ECG -> sopraslivellamento a concavità superiore (a sella) del tratto ST, con sottoslivellamento PR

LAB -> aumento VES e PCR, possibile aumento troponina. Richiesta sierologia per virus e miceti.

TERAPIA -> la forma idiopatica virale è la più frequente: ASA 1000mg 3-4volte/die per 1-2 settimane. Se dopo una settimana

persiste il QC bisogna considerare altre cause (autoimmune, tbc, altro). Colchicina associata a ASA previene recidive.

Corticosteroidi (prednisone 0,5 mg/kg/die per os per 2 settimane) sono molto efficaci nel controllo dei sintomi ma non di prima

scelta per il rischio di recidiva alla sospensione.

 VERSAMENTO PERICARDICO: può essere sospettata a RX torace (ingrandimento cardiomediastinico a fiasco) e all’ECG (bassi

voltaggi di QRS talora con morfologia alternante). Confermata a ECOCARDIO (spazio ecoprivo intorno al cuore).

Pericardiocentesi diagnostica e terapeutica.

 PERICARDITE COSTRITTIVA: conseguenza dell’infiammazione cronica del pericardio che porta a formazione di uno spesso

guscio fibroso -> riduzione distensibilità ventricolare e ridotto ritorno venoso. Si manifesta con SC dx, ipertensione venosa

giugulare, segno di Kussmaul (aumento paradosso della pressione giugulare durante inspirazione). RX torace -> calcificazioni.

Diagnosi con ECOCARDIO (ispessimento pericardio). Pericardiocentesi.

 TAMPONAMENTO CARDIACO: può complicare le pericarditi acute. Triade di Beck (ipotensione, ipertensione venosa giugulare,

attenuazione toni cardiaci), tachicardia, polso paradosso, segno di Kussmaul. Ingrandimento ombra cardiaca, bassi voltaggi

QRS. Pericardiocentesi.

MIOCARDTI -> infiltrato infiammatorio del tessuto miocardico di origine non ischemica. Da virus (adeno, coxsackie), da batteri

(mycobacterium tbc, borrelia), da danno tossico (amfetamine, antraciclina, cocaina, etanolo, metalli pesanti), sulfamidici,

cefalosporine, diuretici, digossina, da sd immunologiche sistemiche (Crohn, sarcoidosi, LES).

DECORSO:

 Fulminante -> (eosinofila, a cell giganti) frequentemente fatale.

 Acuta -> danno citotossico da CK e replicazione virale

 Cronica attiva -> danno mediato da risposta linfocitaria tardiva. Concomitano infiltrato e necrosi.

 Cronica persistente -> virus assente. Proliferazione tessuto cicatriziale fibroso.

QC -> aritmie, SC, dolore toracico, può essere preceduto da sd simil-influenzale. A volte asintomatica o pauci.

TERAPIA -> Se ci sono V e infiammazione = virale -> trattamento antivirale. Se c’è solo infiammazione = autoimmune ->

immunosoppressione. La gravità dello SC stabilisce il livello di intervento. Vanno evitati inotropi positivi e B-bloccanti nella fase

acuta di SC.

ENDOCARDITI -> malattie caratterizzate da un processo infiammatorio interessante l’endocardio. La lesione elementare è

caratterizzata da una raccolta di cellule infiammatorie , piastrine, fibrina che formano una vegetazione che in parte è adesa al

bordo endocardico e in parte è fluttuante nella cavità cardiaca. La frammentazione della vegetazione può dare embolia

polmonare o sistemica. Nella maggior parte dei casi sono infettive (staphylococcus aureus, streptococco, enterococchi); le

rimanenti sono a origine autoimmune o reazioni infiammatorie sistemiche.

FR -> protesi valvolari, device cardiaci, pregressa endocardite, cardiopatie cianogene, intervento cardochirurgico ngli ultimi 6

mesi, sostanze ev (endocarditi delle sezioni dx).

Endocardite marantica: in concomitanza di malattie degenerative croniche (neoplasie) o infezioni croniche (tbc).

Endocardite Libman-Sacks: nel LES o sd da Ab antifosfolipidi.

DIAGNOSI: ECO TRANSTORACICO -> (+) o protesi o (-) ma alto sospetto clinico -> ECO TRANSESOFAGEO. EMOCOLTURA.

TERAPIA: rimuovere patogeno mediante atb battericidi ad azione sistemica (amino glicosidi + B-lattamici/glicopeptidi per 6

settimane da primo giorno di emocoltura negativa. SCOMPENSO CARDIACO

Sindrome caratterizzata da segni e sintomi dovuti all’incapacità del cuore di soddisfar le necessità metaboliche dei tessuti.

E’ una patologia progressiva che rappresenta il risultato finale dei processi di rimodellamento miocardico, conseguenti a un danno

iniziale, che portano alla riduzione della capacità contrattile.

EPIDEMIOLOGIA

 Una volta le cause più frequenti di scompenso erano ipertensione e valvulopatie;

 Oggi prevalentemente cardiomiopatia ischemica post-infartuale.

La prevalenza è di 1-2%; 10% sopra i 70aa. %0% di mortalità a due anni in classi NYHA III e IV.

Apporto metabolico cardiaco: è correlato al circolo coronarico. Quando si parla di cardiopatia ischemica si pensa ai grossi vasi

epicardici (tronco comune, discendente anteriore, circonflessa, coronaria dx) che decorrono sulla superficie del cuore. Ma in

realtà l’apporto metabolico è determinato dal microcircolo che origina dalla suddivisione di questi grossi vasi.

 Diabete mellito -> c’è uno stordimento della vaso motricità, quindi questi pz pur non avendo avuto una SCA hanno

dispnea, edemi e all’ecocardiogramma si osserverà un cuore dilatato (soprattutto a sx) dovuto alla scarsa perfusione.

 Anemia -> non c’è difetto di pompa ma comunque scarso apporto metabolico.

 Shunt artero-venosi -> sangue arterioso non ritorna tutto al cuore attraverso il sistema venoso, con conseguente

riduzione di perfusione. EZIOLOGIA

Forme primitive Forme secondarie

Alterazioni funzionali e strutturali diffuse del miocardio A. Perdita di una quota rilevante di tessuto miocardico (post-

(cardiomiopatie) ischemiche, causa più frequente in Occidente)

1. Restrittiva B. Carico di lavoro cronico eccessivo per sovraccarico di

2. Ipertrofica pressione

3. Dilatativa non ischemica (ipertensione, stenosi valvolare aortica o polmonare)

Nelle restrittive e ipertrofiche -> aumento spessore delle C. Pato extracardiache che impongono GS persistentemente

pareti V. elevata (anemia grave, ipertiroidismo)

Nell’ipertrofica c’è un’alterazione genetica che determina Fattori precipitanti

un aumento di spessore del cardiomiocita. Le restrittive 1) Stress

per es da deposito di amiloide; un tempo per i depositi di 2) Ipertensione

Fe da anemia mediterranea, ma oggi non più grazie a 3) Aritmie

chelanti del ferro; oppure forme rare da alterazione 4) Infezioni sistemiche

lisosomiale come la malattia di Gaucher o di Fabbri. 5) Aumento portata cardiaca (gravidanza, anemia,

tireotossicosi)

6) IR

7) Embolia polmonare

8) Riduzione inappropriata della terapia

9) Antiaritmici, calcio antagonisti non diidropiridinici,

eccesso di betabloccanti, estrogeni e

antiinfiammatori che aumentano ritenzione idrica

FISIOPATOLOGIA

In presenza di riduzione della contrattilità miocardica o di sovraccarico di lavoro cardiaco, le conseguenze più immediate sono:

aumento della pressione venosa a monte e riduzione GS a valle della camera insufficiente.

I principali meccanismi di compenso sono:

1) Meccanismo di Maestrini-Starling: la velocità di accorciamento delle fibre è direttamente proporzionale al precarico che stira

le fibre a riposo. Quindi maggiore è riempimento tele diastolico, maggiore è la forza di contrazione e velocità di

accorciamento. Cio’ è vero fino al limite di riserva di precarico, oltre il quale ad un’ulteriore distensione corrisponde una

riduzione dello stiramento.

Nelle condizioni di ipertrofia cardiaca (cardiomiopatia restrittiva o ipertrofica) il volume tele diastolico è ridotto e il cuore

accoglierà meno sangue per minore distensibilità di Vsx, quindi GS si riduce.

In un cuore dilatato è deficitaria la funzione contrattile, ma ha anche ridotta compliance di depolarizzazione in quanto le fibre

sono già stirate.

Ciò è importante perché se anche lo scompenso è prevalentemente diastolico o sistolico, in realtà le due condizioni

coesistono, quindi bisogna stabilire quale delle sue correggere in maniera più aggressiva o se sia il caso di correggerle

entrambe. Nella cardiomiopatia ipertrofica si può cercare di aumentare la compliance con farmaci che modulano il SRAA e

che contribuiscono alla rigidità della parete V (angiotensina II attiva i fibroblasti che producono collagene). Il SRAA opera per il

90% a livello tissutale e per il 10% ha azione emodinamica. Anche a livello locale cardiaco c’è un SRAA attivato da ischemia.

Esperimento sui cani: legando un ramo della discendente anteriore veniva loro provocato un infarto sperimentale e poi venivano

sacrificati a tempi progressivamente più lunghi dalla legatura. Dopo 1-2 minuti dalla legatura (quindi ancor prima che ci fosse necrosi

.

dei cardiomiociti) si aveva attivazione del SRAA a livello cardiaco

Quindi Ace-inibitori (o sartani) vanno utilizzati fin dalla fase acuta dell’infarto (e non dopo 6 mesi, come si faceva un tempo per

paura di un’eccessiva riduzione della pressione). Ovviaente bisogna minimizzare l’effetto emodinamico e massimizzare quello

protettivo tissutale. Per es, invece di somministrare Ramipril 10 mg che ha effetto emodinamico e che non gioverebbe al pz

con scompenso o con SCA, si somministra Ramipril 1.25mg (o 0.625mg) che interferisce non a livello emodinamico ma solo su

SRAA locale. Poi aumentando il dosaggio ogni 7 gg in base ai valori pressori, s può anche arrivare a 10mg senza modificare

PA. Studio CONSENSUS: pz volontari con infarto non più di 6 mesi prima, suddivisi in due gruppi:

a. Enalapril 20-40mg ( dosaggio medio)

b. Placebo

Eccesso di mortalità in a, per cui lo studio fu sospeso -> il problema fu il dosaggio eccessivamente alto che, riducendo la PA,

impattava negativamente su pressione intracoronarica -> ipoperfusione -> aumentato rischio di fibrillazione ventricolare.

Il flusso coronarico è influenzato direttamente dalla pressione diastolica e inversamente dalla resistenza: uindi è vero che

l’ACE-inibitore riduce le resistenze però, se riduce la sistolica a 100-110 mmHg in un pz scompensato, ne risente soprattutto

la perfusione cardiaca.

La prima fase della diastole (rilasciamento isovolumetrico) è una fase attiva che consuma ATP: se è alterata bisogna

aumentare l’apporto metabolico del cuore. Per es Verapamil, il cui dosaggio massimo è 360mg/die è possibile somministrarlo

in formulazione semplice ogni 8h o con formulazioni a rilascio 2 volte al giorno. Dare piccole dosi di Verapamil (40mg, 3volte

al giorno) significa migliorare la fase attiva, ottenendo un aumento del volume tele diastolico, con conseguente aumento di

GC (valutato da ecocardiografista). A causa di somministrazione errata, può verificarsi un dosaggio ridotto e quindi una

minore efficacia del farmaco.

In un cuore normale, man mano che aumenta il volume di sangue nel Vsx, la pressione aumenta di pochissimo: solo quando si

raggiunge un volume pari alla capacità massima si assiste ad un consistente aumento pressorio. La normale pressione tele

diastolica nel Vsx è 0.2mmHg, insignificante se la raportiamo alla P che raggiunge durante la sistole (120mmHg). Infatti, se la

pressione tele diastolica fosse aumentata, questo avrebbe conseguenze sull’Asx, che partecipa al riempimento attraverso due

meccanismi:

 Passivo (pressorio) -> si apre la mitrale e il sangue passa per gradiente pressorio aò V. La P massima che si

raggiunge in un A in fase di riempimento è 5mmHg. Il gradiente pressorio AV è 2-3mmHg.

 Attivo (contrazione) -> quando i 2/3 dell’A sis vuotano nel Vsx e la P nel Vsx arriva a 2 mmHg, il passaggio passivo di

sangue si arresta e interviene il meccanismo attivo di contrazione dell’A.

In un cuore con disfunzione diastolica dovuta a rigidità di parete ( ipertrofico o eccessivamente dilatato) la pressione tele

diastolica aumenta per riempimenti modesti, quindi l’A può subire dei danni. Con l’ecocardiografia è possibile stabilire se Asx

è dilatato e il grado di contrattilità, per capire se l’apporto di sangue all’A abbia ancora un effetto positivo sul mantenimento

della GC. La contrazione atriale di un cuore normale contribuisce per il 20-25% alla GS (1L/min). In un giovane se viene meno

la contrazione atriale non si hanno grosse modifiche; in un anziano in cui la GC è ridotta fisiologicamente, la perdita del 20% è

importante. Quindi bisogna cercare di preservare il più possibile il ritmo sinusale di questi pz, infatti l’ingrandimento atriale

predispone a fibrillazione atriale, che determina una riduzione dell’apporto atriale alla GS.

Il Vsx ha delle fibre spiraliformi per consentire un movimento di torsione che lo fa attorcigliare su se stesso. Esso è quello che

contribuisce maggiormente alla GS, ma vi deve essere anche un movimento inverso, il quale è attivo e richiede ATP. Quindi

un’alterazione metabolica e quindi energetica si ripercuote anche su questo.

Il Vdx ha una morfologia diversa e si contrae poco: vi sono delle trabecola ture (assenti nel Vsx), fondamentali perché durante

la contrazione del Vsx viene stirato anche il dx, cosa che si ripercuote sulle sue trabecole. Mentre il Vsx può essere

ricompensato più volte, il dx risponde allo scompenso dilatandosi e non può più essere ricompensato. Quindi in caso di

scompenso dx la prognosi è peggiore.

Curve di riempimento del Vsx: la prima fase è di riempimento rapido (passivo), poi il riempimento è dovuto alla contrazione

atriale. In un anziano il contributo atriale è molto importante. Quindi in uno scompensato bisogna sempre tener conto

dell’età e della componente fibrotica. A livello cardiaco abbiamo 4 tipi di collagene, ognuno con una propria rigidità e

resistenza allo stiramento. L’aumento della componente fibrotica è dovuto a SRAA, uindi è importante modularlo!

Pz con frazione d’eiezione preservata (scompenso prevalentemente diastolico):

- Soprattutto anziani (per componente fibrotica)

- Donne

- Obesi

- Ipertesi

I pz con scompenso diastolico sono quelli a maggior rischio di fibrillazione atriale, per aumento di P in Vsx -> dilatazione Asx.

Pz con frazione d’eiezione ridotta:

- Prevalentemente coronaropatie

- Diabetici -> il diabete, anche se non da una coronaropatia dei grossi vasi, interessa il microcircolo. Quando si parla di

ischemia coronarica non necessariamente c’è aterosclerosi coronarica! Anche in un cuore ipertrofico posso avere

ischemia, perché l’aumento della massa cardiaca non è accompagnato da un incremento del letto vascolare, quindi sotto

sforzo, aumentando la richiesta metabolica, si avrà dolore. Il Vsx va incontro a remodelling, dilatandosi e perdendo la sua

forma a tronco di cono a favore di una certa sfericità.

La GC è ridotta perché si riduce la GS, ma la manifestazione clinica si avrà soltanto con l’esaurimento dei meccanismi di

compenso che si attivano immediatamente. Per es una disfunzione endoteliale comporta una minor biodisponibilità di NO

che comporta comparsa e progressione di processo aterosclerotico. Questa ridotta biodisponibilità si ha in ipertensione,

obesità, diabete e ipercolesterolemia.

Francesco Cosentino: cellule endoteliali in un mezzo di coltura iperglicemico. Misurando i ROS, questi risultavano aumentati.

Aumentava pure l’attività dell’ossido nitrico sintasi (enzima che partendo da L-arginina produce NO). Quindi NO serve a

.

controbilanciare effetti negativi dei ROS

Altro meccanismo di compenso, quando c’è la riduzione della GS, è l’aumento della frequenza per mantenere costante la GC.

Questi meccanismi di compenso sono attivi per settimane o mesi.

Non ci può essere scompenso esclusivamente dx senza prima sx.

2) Meccanismi neuroendocrini -> compenso immediato in risposta alla riduzione della GC!

 Chemo- e barocettori attivano riflessi nervosi che attivano SN simpatico che determina §)aumento di frequenza e

contrattilità cardiaca; §)vasocostrizione arteriolare nei distretti cutanei, scheletrici e addominali, favorendo la

redistribuzione del flusso verso organi vitali; §) mggiore rilascio di renina nel rene con attivazione di SRAA.

 La riduzione della pressione nelle arteriole glomerulari porta a §)attivazione del SRAA che contribuisce a mantenere

la vasocostrizione arteriolare.

 Stimolazione alfa adrenergica e attivazione di SRAA promuovono §)trasporto di Na+ nei tubuli prossimali, causando

ritenzione idrosalina finalizzata a aumentare ritorno venoso migliorando il precarico e dunque la funzione cardiaca.

 La maggiore ritenzione di Na+ nel liquido extracellulare e la riduzione della GS avvertita dai barocettori carotidei

comportano §)maggiore liberazione di ADH-ormone antidiuretico, che induce vasocostrizione e ritenzione idrica.

[quindi è possibile che nello scompenso vi sia iponatriemia e questo è un fattore prognostico negativo].

 Sostanze vasocostrittrici (endotelina).

 Nelle fasi finali TNF, responsabile di cachessia.

 Maggiore estrazione periferica di O2 (saturazione di O2 nel sangue venoso misto può scendere dal 70% a meno del

55%).

Questi meccanismi neuro ormonali sono controproducenti a lungo termine:

X) Vasocostrizione determina aumento del post-carco -> ulteriore riduzione della GC -> ulteriore vasocostrizione (!uso dei

vasodilatatori arteriosi per interrompere questo circolo vizioso!)

X) Ritenzione di acqua e Na+ dal rene ipoperfuso per aumentare il precarico ha un effetto positivo finche non si raggiunge il

plateau della relazione precarico-gittata (curva di Starling); oltre, si ha una riduzione del precarico (!diuretici e vasodilatatori

venosi per ridurre il volume ematico totale o ridistribuirlo in periferia)

Per controbilanciare la persistente vasocostrizione e eccessiva ritenzione di acqua e Na+ -> meccanismi di contro

regolazione:

*) Peptidi natriuretici: sostanze vasoattive prodotte dalle cellule muscolari degli atri e dei ventricoli in risposta allo stiramento

di pareti. Favoriscono escrezione urinaria del Na+ per ridurre volume ematico e quindi il precarico. Frenano attività di SN

simpatico, SRAA e ADH.

*) PG a livello renale che in parte contrastano gli effetti dell’angiotensina sull’albero vascolare e sostengno filtrazione

glomerulare quando è ridotto in fasi tardive ( ! per questo gli antiinfiammatori che inibiscono le PG peggiorano lo sompenso!)

*) Downregulation dei recettori beta-adrenergci, per preservare i miocardio citi da un’eccessiv stimolazione simpatica

(apoptosi, aritmogenicità). Però, se è eccessiva e prolungata, riduce la risposta inotropa e cronotropa del cuore alla

stimolazione adrenergica (! B-bloccanti, limitando la downregulation, possono paradossalmente ripristinare una certa

sensibilità!).

3) Ipertrofia miocardica. Probabilmente lo stimolo iniziale è l’aumento dello sforzo di parete che porta a attivazione di canali

ionici -> secondo messaggero intracellulare -> attivazione di geni normalmente latenti -> crescita quantitativa della cellula

con aumento del numero fibrille, sarcomeri, mitocondri e variazione qualitativa delle proteine.

 Se causata da un sovraccarico di pressione nel V: ipertrofia concentrica, con ispessimento delle pareti e senza

variazione dei volumi ventricolari

 Se causata da un sovraccarico di volume: ipertrofia eccentrica, con dilatazione della camera ventricolare per

fronteggiare la necessità di una maggiore GS.

Con il persistere del sovraccarico l’architettura dei V si altera, con progressiva dilatazione della cavità, assottigliamento e

fibrosi delle pareti. CLASSIFICAZIONE

L’ecocardiografia ci permette di valutare gli spessori e le dimensioni delle cavità. In un cuore ipertrofico si ha un aumento dello

spessore parietale, riduzione della dimensione interna; in quello dilatato gli spessori di parete sono assottigliati e sono aumentate

le dimensioni della cavità ventricolare.

La frazione d’eiezione è la % di sangue eietto dal cuore in seguito alla sistole , quindi se frazione d’eiezione è del 70% ciò significa

che il 70% di volume di sangue presente alla fine della diastole a livello della camea ventricolare viene espulso. Secondo la Società

Europea di Cardiologia:

 70-50% -> scompenso con frazione preservata

 <40% -> scompenso con frazione depressa

 Tra 40 e 50% -> situazione intermedia.

Cronico: stato di insufficienza cardiaca, più o meno Acuto: comparsa in breve tempo di sintomi/segni di

compensata e sintomatica, stabile nel tempo. scompenso che richiedono un trattamento rapido.

(grave crisi ipertensiva, rottura di un lembo valvolare per

endocardite)

QC specifici sono edema polmonare acuto e shock

cariogeno

Sinistro: aumento della pressione venosa, con congestione Destro: congestione e edema nella circolazione sistemica.

e edema nel circolo polmonare. CAUSE: cuore polmonare.

CAUSE: cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, vizi QC: turgore giugulari, edemi periferici, epatomegalia

valvolari importanti.

QC: dispnea, segni di stasi polmonare.

Sistolico: compromissione della funzione contrattile del Diastolico (o con funzione sistolica preservata): ridotta

miocardio ventricolare. distensibilità miocardica -> può compromettere il

riempimento diastolico ventricolare, causando aumento

delle pressioni tele diastoliche, con compromissione di GS.

CAUSE: ipertensione arteriosa, cardiomiopatia ipertrofica,

cardiomiopatia restrittiva (tutte con ipertrofia/fibrosi di

pareti ventricolari).

Anterogrado: prevalenza di QC dovuto a ridotta perfusione Retrogrado: QC relativo a ipertensione venosa a monte del V

periferica per riduzione di GC insufficiente. (!alla fine si hanno entrambi!)

A bassa gittata A alta gittata: in risposta alle aumentate richieste

dell’organismo, il cuore è sottoposto ad un sovraccarico di

volume. (ipertiroidismo, anemia, fistole artero-venose, beri-

beri, alcolismo).

QUADRO CLINICO

SINTOMI

Funzione respiratoria:

Dispnea -> conseguenza della congestione polmonare che provoca edema interstiziale, riducendo la distensibilità dei polmoni e

l’ossigenazione del sangue.

Ortopnea -> necessità di assumere posizione eretta (dormono con più cuscini) perché la dispnea compare in posizione supina

che, aumentando il ritorno venoso al cuore, facilita la congestione polmonare.

Dispnea parossistica notturna -> depressione del centro respiratorio durante il sonno e riduione del tono simpatico che priva il

miocardio di un importante stimolo per la contrazione.

Asma cardiaco -> edema interstiziale può comprimere i bronchioli. Il pz siede sul letto con piedi penzoloni o si porta alla finestra

alla ricerca di aria.

Attività muscolare: Intolleranza allo sforzo

Funzione renale:

Nicturia -> la diuresi è spesso contratta di giorno (per ipoperfusione dovuta a ridotta GC), mentre migliora frequentemente la

notte perché GC migliora come conseguenza di aumentato ritorno venoso.

Oliguria -> <500ml/24h, nelle fasi più avanzate. Aumento di azotemia e creatininemia.

SEGNI

EO generale:

Edema periferico bilaterale -> nei pz con puro scompenso sx, per aumento di pressione di vene e capillari sistemici e per

ritenzione idrosalina. Compare prima nelle zone declivi (caviglie o regione sacrale per gli allettati), in cui si può mettere in

evidenza il segno della fovea ( significa che il pz ha già trattenuto almeno 5l di liquidi). Nei casi di scompenso prolungato può

diventare generalizzato (anasarca), coinvolgendo arti superiori, torace (versamento pleurico), addome (ascite) e genitali.

(! Bisogna invitare i pz a pesarsi a giorni alterni perché se in due misurazioni successive c’è l’aumento stabile di 1kg va modificata

la terapia)!)

La vasocostrizione cutanea è un meccanismo compensatorio all’ipoperfusione degli organi interni che appare evidente solo nei

casi più gravi, soprattutto nello shock cariogeno: cute pallida, fredda e sudata, estremità cianotiche, cute marezzata degli arti.

Cachessia -> nello stato finale, per aumentata produzione di TNF e altre CK.

EO cardiovascolare: La pressione venosa centrale si valuta osservando il turgore delle vene giugulari con pz in posizione

semiseduta (45°): se è normale saranno parzialmente distese.

Reflusso epatogiugulare -> compressione sostenuta dell’addome fa comprire distensione delle vene giugulari prima assente.

FC aumentata -> per aumento del tono simpatico

Cuore dilatato -> spostamento dell’itto a sx e in basso o aumento dell’aia cardiaca alla percussione

Ritmo di galoppo all’auscultazione -> per aggiunta di un III tono cardiaco ai primi due (fisiologico nei bambini e nei giovani),

prodotto da una brusca decelerazione del riempimento ventricolare al termine della parte iniziale della diastole. Si ausculta meglio

con la campana in area apicale col pz su fianco sx (quando origina da Vsx) o in regione parasternale sx in 4-5° spazio intercostale

con pz supino (quando origina da Vdx).

Soffi sistolici -> da insufficienza di valvola mitrale o tricuspide, conseguenza della dilatazione dei rispettivi V.

PA normale o modestamente ridotta -> soprattutto sistolica e differenziale, a meno che non vi sia ipertensione di base; elevata ->

inizialmente nello scompenso acuto aggravato da crisi ipertensiva.

Polso piccolo quando la differenziale è ridotta; alternante (successione regolare di contrazioni energiche e deboli) nello

scompenso grave.

EO toracico:

Rantoli crepitanti alle basi polmonari -> rumori umidi in corrispondenza durante l’inspirazione, quando l’aumento della pressione

nelle vene e nei capillari polmonari provoca trasudazione. A differenza dei rantoli di origine bronchiale non si modificano dopo i

colpi di tosse..

Versamento pleurico -> nello scompenso cronico.

Edema polmonare acuto -> si manifesta quando pressione nei capillari polmonari >25mmHg per cui si ha trasudazione del

liquido nell’interstizio e negli alveoli. Si ha compromissione di scambi gassosi e di funzione ventilatoria -> ipossia e acidosi, con

ulteriore peggioramento di GC e aumento di pressione capillare polmonare. Inoltre, riduzione GC determina attivazione di sistema

adrenergico che provocando vasocostrizione cutanea, splancnica e muscolare per mantenere la perfusione cerebrale e cardiaca,

sottopone il cuore a ulteriore sforzo. Pz agitato, seduto sul letto, fortemente dispnoico, espirazione prolungata con sibili e ronchi,

inspirazione rumorosa e gorgogliante. Rantoli inspiratori su tutto l’ambito polmonare -> marea montante. Nei casi più gravi: tosse

con espettorato schiumoso rosato. Cute fredda e sudata, labbra cianotiche. Polso tachicardico. Diuresi ridotta. La terapia deve

essere immediata, altrimenti può evolvere inarresto del respiro e shock cariogeno (caduta pressione) o arresto cardiaco.

L’obiettivo è ridurre in maniera marcata il precarico, e in caso di elevata pressione anche il post-carico.

EO addome

Epatomegalia -> quando aumento di pressione venosa sistemica da scompenso dx provoca congestione delle vene epatiche. Se la

congestione epatica si prolunga si ha atrofia centro lobulare con alterazioni enzimatiche e iperbilirubinemia.

Splenomegalia

Ascite.

!!Non si può aver pz con scompenso sx e edemi perimalleolari bilaterali!!

Se lo scompenso parte da sx: intolleranza allo sforzo e tachicardia -> all’auscultazione: riduzione intensità I tono; accentuazione II

tono polmonare fino a sdoppiamento e rumori umidi bilaterali alle basi polmonari -> dilatazione Vdx (i cui spessori parietali sono

circa 4mm con forma a cappello frigio) -> insufficienza tricuspidalica, che può far cessare sintomatologia da ipertensione

polmonare quindi non più edema polmonare perché si scarica a monte di tricuspide -> Scompenso dx: turgore giugulari durante

inspirazione a 45° (utile per DD con forme fisiologiche, per es bambini, perché si crea depression intratoracica che aspira sangue

vers V: se turgore resta è scompenso!) -> “dopo mangiato devo allentare la cintura perché sento dolore” epatomegalia da stasi -

> se c’è ipertensione portale: ascite. Edemi declivi.

CRITERI DI FRAMINGHAM -> per diagnosi di scompenso cardiaco sono necessari 2 criteri maggiori o 1 maggiore e 2 minori.

Criteri maggiori Criteri minori

  Edemi periferici

Dispnea parossistica notturna 

 Tosse notturna

Distensione giugulari 

 Dispnea da sforzo

Rantoli

  Epatomegalia

Cardiomegalia 

 Versamento pleurico

Edema polmonare acuto 

 Riduzione capacità vitale di 1/3 del normale

Ritmo di galoppo da III tono 

 Tachicardia >120bpm

Reflusso epatogiugulare

 Perdita >4,5Kg in risposta al trattamento

CLASSIFICAZIONE NYHA -> classificazione funzionale dei pz cardiopatici



I attività fisica abituale non causa sintomi



II limitazione attività fisica, asintomatico a riposo



III grave limitazione attivià fisica



IV disturbi anche a riposo. DIAGNOSI

Laboratorio

 NT-proBNP -> utile per diagnosi di origine cardiaca di sintomi dello scompenso come dispnea. Elevata sensibilità

nell’identificare un sovraccarico ventricolare, quindi elevato valore predittivo negativo. In caso di aumento di tensione

parietale, le cellule miocardiche producono pro-BNP -> scisso nella componente attiva BNP e frammento inattio NT-proBNP.

Il BNP è rpdamente degradato in circolo d diverse peptidasi tra cui la neprilisina (che degrada anche bradichinina).

(!l’inibizione della neprilisina ad opera del metabolita del sacubitril aumenta i livelli di BNP riducendo vasocostrizione, sodio-

ritenzione e rimodellamento!.

 Lieve aumento troponina -> non necessariamente di origine ischemica. Soprattutto in pz con fibrillazione atriale e IR.

 Emocromo -> anemizzazione peggiora lo scompenso. Se Hb<8mg/dl si fa eritropoietina. (! Però non bisogna farla aumentare

ecessivamente –oltre 12 – perché eccesso di Hb è stata associata a aumento di mortalità perché aumentano i prodotti di

ossidazione di Hb)

 Ormoni tiroidei

 K+ -> è uno ione intracellulare, importante per differenza di potenziale fra interno e sterno di cellula. Uno può avere anche

4mmol/l ma avere riduzione del pool intracellulare.

 Mg++ -> carente nel pz scompensato. Coinvolto in 140 reazioni, compresa pompa Na+/K+

ECG -> non esistono ECG specifici di scompenso, però si possono mettere in evidenza segni di ipertrofia ventricolare,

ingrandimento atriale (substrato per fibrillazione atriale), anomalie di conduzione intraventricolare, onde Q patologiche indicative

di infarto pregresso.

Segno di ingrandimento atriale sx -> onda P difasica in V1

Segno di ingrandimento atriale dx -> Onda P con voltaggio elevato in V2, V3 e AVF -> oltre a scompenso ha BPCO

! Gli antiaritmici non vanno usati ni pz con scompenso perché sono inotropi negativi e possono avere effetto pro-aritmico perché,

distribuendosi in base alla perfusione, se si tratta di cuore post-infartuale questo avrà zone normoperfuse e zone ipoperfuse, per

cui vi sarà una distribuzione non omogenea. L’unico antiaritmico che può essere utilizzato è l’amiodarone (EC: ipo-ipertiroidismo,

fibrosi polmonare, friabilità atriale).!

Allungamento QT -> disomogeneità nel recupero dell’eccitabilità delle fibre miocardiche. Molti antiaritmici (tranne B-bloccanti e

solfato di Mg), eritromicina, antidepressivi, la provocano predisponendo a aritmie.

RADIOGRAFIA TORACE

 dimensioni del cuore col rapporto cardiotoracico (diametro trasverso ombra cardiaca/d.t. torace a livello dei seni costo-

frenici; vn <0,5)

 i due ili polmonari congesti

 accentuazione trama venosa nei campi polmonari superiori -> congestione polmonare determina ridistribuzione vascolare

polmonare (normalmente le basi sono più irrorate). Se l’ipertensione è persistente: strie di Kerley -> strie radioopache di

pochi mm a decorso orizzontale, nei campi inferiori (soprattutto in stenosi mitralica).

ECOCARDIOGRAMMA

1. frazione d’eiezione del Vsx(%di sangue espulsa da v durante la sistole/volume di sangue nel V a fine diastole). Vn 75-60%. Sua

riduzione è direttamente proporzionale a gravità dello scompenso e spesso precede sintomi e segni, quindi è utile a prevenire

l’evoluzione a scompenso conclamato. In realtà l’indicatore di prognosi più severo è il volume tele diastolico, infatti sotto il

40%, a parità di frazione d’eiezione avere un cuore più dilatato è prognosticamente peggio

2. Spessori parietali e diametri della cavità -> se la parete ventricolare è di 15mm accoglie meno sangue, sia perché è ridotta la

compliance, sia perché la cavità è più piccola. La FE peggiora perché viene meno la legge di Starling.

3. Alterazione della cinesi globale e segmentaria -> se ha avuto necrosi su faccia laterale, quel segmento sarà ipocinetico.

4. Funzione delle valvole (FLUSSIMETRIA DOPPLER) -> c’è insufficienza mitralica e slargamento dell’anello mitralico -> quota di

sangue passa da V a A creando sovraccarico emodinamico in A ed in fase successiva torna a V e non entra mai in circolo.

Quindi a parità di frazione d’eiezione sta peggio il pz con insufficienza mitralica di grado severo, nonostante un maggior

volume.

Appunti sull'apparato cardiovascolare rielaborati in maniera lineare dalle lezioni di quest'anno e di anni precedenti del prof. Perticone e della prof.ssa Sciacqua, integrati con lo studio dei libri consigliati SIMI handbook e Rugarli.
Gli argomenti trattati sono:
Semeiotica cardiovascolare
ECG, blocchi e emiblocchi
Cardiomiopatie (dilatativa, ipertrofica, restrittiva)
Malattie infettive dell’apparato CV (pericarditi, miocarditi, endocarditi)
Scompenso Cardiaco
Principali comorbidità nel pz scompensato (OSAS, BPCO, DM, IRC)
Scompenso cardiaco acuto
Edema polmonare