Cardiologia - malattie valvolari

Malattie valvolari

Toni cardiaci normali e patologici

Sdoppiamento del primo tono: Si ascolta proprio come un tono aggiunto al primo. Spesso può essere un po' più lontano dal primo, diciamo mesosistolico, e in questo caso è un click tipico del prolasso della valvola mitrale.

Sdoppiamento del secondo tono: Generato dalla chiusura, normalmente simultanea, delle valvole A e P. Se la polmonare ha un lieve ritardo si ha uno sdoppiamento, tipico dell’ipertensione polmonare, dei pazienti con difetti interatriali. Se il tono aggiunto è in piena diastole, si parla di schiocco d’apertura ed è tipico della stenosi mitralica.

III e IV tono: Si apprezzano tipicamente nello scompenso cardiaco. Quando il sangue entra in un ventricolo scompensato o dilatato, trova pareti flaccide che tremano all’apertura delle valvole, generando un tono aggiunto dovuto proprio a questa debolezza.

Focolai di auscultazione

• Focolaio aortico: II spazio intercostale sulla parasternale destra.
• Focolaio mitralico (della punta): V spazio intercostale, 1 cm all’interno dell’emiclaveare sinistra (con il paziente in decubito laterale sinistro, il cuore si avvicina al torace e si riesce a vedere ed auscultare bene la punta).
• Focolaio tricuspide: V spazio intercostale a cavallo tra la medio-sternale e la margino-sternale destra (un soffio è tipico di insufficienza).
• Focolaio polmonare: II spazio intercostale sulla parasternale sinistra.

NB. I soffi seguono la direzione del flusso! Se c’è una stenosi la sentiremo in uscita, con irradiazione verso i vasi del collo. Se c’è un’insufficienza la sentiremo in discesa.

Soffi sistolici

Protosistolico: È possibile apprezzare un soffio subito dopo il primo tono, che va poi a ridursi con il progredire della sistole. Tipico dell’insufficienza mitralica o da piccolo prolasso della mitrale.

Mesosistolico: A metà della sistole il gradiente tra ventricolo sinistro e aorta è massimo, quindi il sangue viene spinto con violenza contro la resistenza al flusso offerto dalla valvola stenotica che non si apre bene. Tipico della stenosi aortica. Il rumore è rude e forte, ed è di tipo crescendo-decrescendo.

Olosistolico: Tipico dell’insufficienza mitralica. In questo caso, la contrazione del ventricolo sinistro spinge il sangue in parte verso l’aorta ma in parte indietro verso l’atrio. È tipicamente olosistolico poiché la chiusura della valvola è immediata appena inizia la contrazione ventricolare e il rigurgito avviene per tutta la sua estensione.

NB. Differenza tra soffio da stenosi aortica e da insufficienza mitralica:

• Sede: focolaio aortico – focolaio mitralico
• Durata e estensione: mesosistolico – olosistolico
• Qualità e tonalità: rude e alto – dolce e basso

Soffi diastolici

Protodiastolico: Tipico reperto della stenosi mitralica. Comincia con il secondo tono e poi va in decrescendo in mesodiastole. Viene detto schiocco d’apertura, perché la valvola è rigida e calcifica, quindi quando si apre fa un rumore secco.

Malattia reumatica

Processo morboso infiammatorio multifocale, a patogenesi autoimmune, che si manifesta in seguito a un’infezione faringea da streptococco emolitico del gruppo A. Interessa principalmente articolazioni, cuore, SNC, cute e sottocute. Può interessare tutte le fasce d’età, ma la malattia reumatica colpisce principalmente bambini e adolescenti, mentre la prevalenza della valvulopatia aumenta con l’età, con un picco tra i 25 e i 35 anni.

La faringo-tonsillite da Streptococco, non adeguatamente curata con antibiotici, è l’evento che precede la malattia reumatica. L’esatto meccanismo è incerto. La malattia è considerata il risultato di un’esagerata risposta immunitaria alle componenti antigeniche dello S. Le similitudini molecolari e immunologiche tra gli antigeni batterici e i tessuti dell’organismo (mimetismo molecolare) sarebbero responsabili della successiva risposta crociata di tipo autoimmune che scatena l’attacco acuto di malattia reumatica.

Ad esempio, l’acido ialuronico contenuto nella capsula dello S. possiede una struttura chimica identica a quella dell’acido ialuronico contenuto nel tessuto articolare dell’uomo. Anche l’N-acetilglucosamina, che si trova in alte concentrazioni nelle valvole cardiache, è una componente tipica del batterio; gli anticorpi diretti contro la proteina M della parete batterica interagiscono anche con la miosina cardiaca. Si ritiene, quindi, che i principali quadri clinici associati alla malattia reumatica, siano l’espressione di un danno infiammatorio locale, indotto da una abnorme risposta immunologica di tipo crociato.

È possibile distinguere:

• Fase acuta: caratterizzata da una reazione essudativa e proliferativa del tessuto connettivo. La cardite reumatica è una pancardite: nel pericardio si osserva una flogosi di tipo sierofibrinosa, nel miocardio si hanno edema ed infiltrazione cellulare del tessuto interstiziale con frammentazione delle fibre collagene.
• Fase proliferativa: compaiono i corpi di Aschoff formati da focolai di linfociti T, plasmacellule e macrofagi.

La componente più significativa del danno cardiaco è l’infiammazione delle valvole cardiache (valvulite) responsabile della manifestazione clinica più importante, cioè l’insufficienza valvolare. La valvulite reumatica colpisce principalmente la valvola mitrale e la valvola aortica, raramente la tricuspide e quasi mai la polmonare. Il tessuto valvolare è interessato da edema ed infiltrazione cellulare. Si formano piccole formazioni verrucose sulla superficie valvolare. Il successivo processo cicatriziale della valvulite porta lentamente a fibrosi dei lembi e fusione delle commessure e delle corde tendinee, a cui corrispondono, dal punto di vista funzionale, stenosi o insufficienza valvolare.

NB. Il coinvolgimento del cuore durante la fase attiva della malattia (cardite reumatica) deve essere distinto dal danno valvolare residuo che fa seguito alla risoluzione dell’episodio acuto (valvulopatia reumatica).

Ai fini della diagnosi, è importante considerare i cosiddetti criteri maggiori di Jones:

• Cardite
• Poliartrite
• Corea
• Eritema marginato
• Noduli sottocutanei

Che possono accompagnarsi a manifestazioni minori, quali:

• Febbre
• Artalgie
• Indici di flogosi aumentati
• Allungamento dell’intervallo P-R all’ECG

Due manifestazioni maggiori oppure una maggiore e due minori, in un paziente con pregressa infezione streptococcica recente, indica un’alta probabilità di malattia reumatica acuta. Il periodo di latenza varia da 1 a 5 settimane. Quasi sempre, la febbre e la poliartrite rappresentano i segni clinici iniziali. L’artrite interessa soprattutto le grandi articolazioni degli arti, in maniera asimmetrica e migrante. A questo quadro clinico si sovrappone spesso la cardite, presente nel 50% dei pazienti e associata quasi sempre ad un soffio cardiaco, secondario alla valvulite. Il reperto auscultatorio più frequente è un soffio olosistolico apicale, ad alta frequenza, irradiato all’ascella, indicativo di un’insufficienza della valvola mitralica.

Nelle forme più gravi di insufficienza mitralica, compaiono i segni e i sintomi dello scompenso cardiaco.