cardiochirurgia: chirurgia

Cardiochirurgia

Dr. De Bonis

Il paziente arriva in cardiochirurgia perché ha delle malattie valvolari oppure perché ha una cardiopatia ischemica e quindi una patologia delle coronarie, ovvero le arterie sono stenotiche occluse e ha bisogno di essere trattato. Per trattare queste malattie è necessario aprire il torace: questo viene chiamato sternotomia mediana. Si fa un taglio in mezzo e si divide lo sterno. Un intervento mini invasivo che è una parte dello sterno più corto o la mini toracotomia, che è un taglio sotto il capezzolo, oppure un intervento robotico è molto meno invasivo.

Approcci per un intervento chirurgico

• Sternotomia mediana
• Mini toracotomia
• Mini sternotomia

L'intervento mini invasivo ha la stessa modalità di tutti gli altri approcci, ha lo stesso processo. In quello sotto al capezzolo, il cuore resta più a lungo fermo, è più complesso e la CEC è più lunga. La mini invasività consiste nel taglio del torace, quindi come viene aperto il torace che sia tutto o una parte. Il taglio dello sterno più piccolo è meno invasivo, ma la procedura è la stessa.

Valvulopatie

Le valvole sono 4: valvole tricuspide (3 lembi), valvola mitrale (2 lembi), la valvola aortica ha 3 cuspidi, può essere bicuspide 1 volta su 100 bambini – è una patologia. La valvola polmonare ha 3 cuspidi.

La patologia reumatica è una patologia valvolare secondaria a reumatismo articolare acuto, che è una malattia dovuta da un corto di streptococchi che colpiscono soprattutto le tonsille, con ripercussioni a livello renale, valvolare e cardiaco. È molto comune nel passato quando non c'erano antibiotici e nei paesi in via di sviluppo è comune. È una patologia insolita.

La patologia degenerativa è di base genetica perché la valvola si altera a causa del tessuto più fragile che non si modifica nel tempo. La patologia endocarditica è una malattia infettiva ed è in aumento. La patologia funzionale significa che la valvola funziona bene, non è malata, ma si trova all'interno di un ventricolo che si sta dilatando, ad esempio per insufficienza cardiaca. Le valvole e i ventricoli sono collegati perché la valvola mitrale, composta da anello valvolare e lembi della valvola, si collega al ventricolo sinistro con delle corde tendinee che si collegano ai muscoli papillari. L'insufficienza funzionale si chiama così perché se si prende la valvola mitrale in un corpo sano va bene, ma se messa in un ventricolo sinistro dilatato, le corde tendinee sono tese e la valvola non riesce a chiudersi, causando insufficienza mitralica funzionale, non organica e quindi non dovuta a una patologia, ma secondaria al fatto che il ventricolo sinistro si sta dilatando o è diventato disfunzionante.

Nella valvola mitrale ci può essere una vegetazione endocarditica che può staccarsi ed embolizzare, andando nelle coronarie, anche se è più difficile perché il flusso è diastolico, o nelle arterie che vanno al cervello come carotide comune sinistra o tronco arterioso anonimo, provocando embolia cerebrale. Se il paziente ha una vegetazione endocarditica sulla valvola mitrale, rischia l'ictus embolico. In caso di endocardite, il paziente avrà sempre vegetazione endocarditica.

Patologia valvolare

Esistono due tipi: stenosi valvolare, ovvero la valvola normale fa passare il sangue in una direzione impedendo che torni indietro. In caso di stenosi, la valvola non si lascia attraversare dal sangue oppure il sangue passa, ma non si chiude e permette al sangue di tornare indietro. Questo si chiama insufficienza valvolare. Esistono anche forme miste dette steno-insufficienze. Quindi il paziente può avere stenosi mitrale, stenosi aortica, stenosi tricuspidalica, stenosi della valvola polmonare e insufficienza mitralica, aortica, tricuspidale e polmonare. O la steno-insufficienza mitrale, aortica, tricuspidale e polmonare.

Il cardiochirurgo ripara o sostituisce le valvole, ma se è degenerativa o malata è meglio sostituirla perché altrimenti, se si ripara, si ammalerebbe di nuovo solo se ha un fattore genetico e degenerativo. Tuttavia, ripararla è meglio. Se le protesi non portassero problemi, sarebbe la soluzione ideale. Il problema è che la protesi ha dei limiti, esistono protesi meccaniche e protesi biologiche.

Se si riesce a riparare la valvola mitrale, la sopravvivenza è come nella popolazione generale. Se invece la valvola viene sostituita, la vita del paziente è compromessa per le conseguenze della protesi. Il problema è che sostituire significa rimuovere in buona parte la valvola nativa e cucire qualcosa che è uguale a ciò che avevamo, mentre riparare una valvola significa ricostruire, ma ogni riparazione è diversa da un'altra e non si sa come possa venire. Per fare la riparazione ci vuole tanto per imparare.

La riparazione della valvola avviene in pochi posti, il repair rate ovvero l'effettiva incidenza di riparazione indica quanti tra i 100 pazienti che devono riparare la valvola realmente escono dalla sala operatoria con la valvola riparata. Con la protesi significa 25-30% di aspettativa in meno rispetto alla riparazione. Si può fare la sostituzione, ma se questa riparazione non viene bene, non c'è nessun tipo di riparazione, ma ci sarà per forza una riparazione che comporta delle conseguenze che riducono l'aspettativa di vita.

Con la protesi meccanica non posso avere figli e quindi no gravidanza perché la probabilità di mettere a rischio la mia vita è alta. Se si porta a termine la gravidanza, la probabilità che la gravidanza si complichi con emorragie (si deve per forza prendere terapia anticoagulante con la protesi meccanica) è molto elevata e il rischio per la vita è molto alto. Quindi per una giovane donna, una protesi meccanica significa non gravidanza, vivere di meno, quindi non è una cosa leggera da fare.

Quindi bisogna prendere il giusto centro per la chirurgia riparativa della valvola mitrale per non compromettere la mia aspettativa di vita e la mia qualità di vita.

Con una protesi meccanica ogni due settimane bisogna fare un bel po' di controlli (come il INR), terapia anticoagulante sapendola anche gestire, perché la dose è variabile. Basta mangiare qualcosa di scorretto, ad esempio un'insalata che contiene vitamina K, che l'effetto terapeutico viene in parte annullato, per cui il valore non sarà più corretto e si rischia che la protesi trombizzi. Quindi bisogna prendere la terapia anticoagulante che con la protesi meccanica si ha un rischio di 2,5-3% l'anno di complicanze trombotiche ed emorragiche, e devo saperla gestire, devo fare attenzione all'alimentazione, la qualità di vita ha un impatto negativo. Con la riparazione non hai controlli, non hai terapia anticoagulante, si può fare tutto e la qualità è la stessa di una persona sana.

Le valvole da riparare sono quelle mitrali, è più difficile riparare le valvole aortiche. Se la valvola viene sostituita, le protesi a disposizione sono di due tipi:

• Meccaniche con materiale metallico
• Protesi biologiche con valvola o tessuto o pericardio di animale o bovino

Differenze tra protesi meccanica e biologica

La differenza sta nel fatto che le protesi meccaniche vantaggi: durano per sempre, non vanno incontro a degenerazione, non hanno durata prestabilita. Svantaggi: funzionano solo con terapia anticoagulante perché altrimenti sulla loro superficie si formano dei trombi che bloccano le protesi. Nonostante la terapia anticoagulante, le protesi meccaniche hanno comunque incidenza di 2-3% di complicanze trombotiche o emorragiche. Senza la terapia anticoagulante smettono di funzionare.

Le protesi biologiche non richiedono terapia anticoagulante o ne richiedono solo per 3 mesi. Quelle aortiche non hanno bisogno di niente, solo di aspirina, mentre quelle mitrali e tricuspidi necessitano di terapia anticoagulante per 3 mesi. A lungo termine non hanno bisogno di terapia anticoagulante. Lo svantaggio è che non durano per sempre, calcificano, degenerano e smettono di funzionare soprattutto nei giovani. Più sei giovane meno durano, più sei anziano più durano, perché poi diventano necrotiche.

In caso di stenosi aortica, un paziente di 33 anni può mettere una protesi biologica per avere una gravidanza, ma con la gravidanza la protesi dura ancora meno dei 10 anni circa che sarebbe durata senza la gravidanza in un paziente giovane, quindi dovrà essere rioperata entro 10 anni e nel frattempo può avere una gravidanza. Una paziente di 38 anni può mettere una protesi meccanica con anticoagulante per sempre, ma è riuscita ad avere una gravidanza. Con stenosi aortica non è possibile fare la riparazione.

Altro approccio: TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), ovvero transcatetere. Si sale dall'arteria femorale, si arriva alla valvola biologica già impiantata e si mette un'altra valvola biologica, quindi si hanno due valvole una dentro l'altra. Dopo 10 anni, quando avverrà una nuova operazione per mettere quella meccanica, sarà un'operazione pericolosa con rischi. Quando il paziente ha una stenosi aortica, la valvola è veramente degradata e quindi non è possibile riparare, da un'insufficienza sì, ma non in una stenosi.

Ad esempio, una stenosi aortica in un paziente di 74 anni che fa attività sportiva: se si usa protesi biologica può durare per 15-20 anni senza terapia anticoagulante, sempre se non è possibile riparare la valvola. Tra i 60-65 anni è difficile capire e bisogna decidere con il paziente, paragonando cosa guadagna e cosa perde.

Le valvole biologiche possono essere o porcine o bovine. Per mettere la protesi meccanica bisogna sostituire la valvola mitrale e sostituire delle strisce di tessuto per rinforzare i punti. Si mettono tanti punti dove prima c'era la valvola, si mette la protesi e si attacca con dei punti che si mettono nell'anello della protesi, si spinge la protesi in basso, si annodano tutti i punti e si ha la protesi meccanica.

Quando è possibile, è sempre meglio riparare le valvole, soprattutto per la valvola mitrale e per la tricuspide, perché c'è una sopravvivenza alta per una riparazione quasi come una persona che non è malata. Se la valvola viene sostituita, la sopravvivenza è migliore. La procedura può essere una resezione di una porzione dove i margini di resezione devono essere sempre risuturati tra di loro, oppure mettendo delle corde artificiali, oppure esiste la tecnica dove i lembi vengono legati e si vengono a creare due orifizi. La riparazione viene fatta in caso di insufficienze, non per le stenosi. Per la tricuspide può essere riparata con anuloplastica tricuspidale, inserendo un anello che serve per restringere la valvola.

Arteriopatie ischemiche e cardiopatia ischemica

Le arterie del cuore diventano stenotiche e c'è bisogno di creare dei punti dove il sangue va oltre i restringimenti. Questo intervento è l'intervento chirurgico di rivascolarizzazione miocardica o bypass aorto-coronarico, per esempio un'arteria come l'interventricolare anteriore del cuore può essere occlusa, infatti non si nota la porzione prossimale in alto. Se viene fatto un bypass coronarico, si prende l'arteria della mammella (ad esempio quella interna di sinistra) che decorre lo sterno e vascolarizza lo sterno e la parete toracica, si sposta e si fa l'anastomosi con l'arteria interventricolare anteriore. Quindi il sangue che prima dall'aorta attraverso il tronco comune andava direttamente nell'arteria interventricolare anteriore, siccome non può seguire questo percorso perché ad un certo punto è occlusa, segue un altro percorso, ovvero il sangue che si trova all'interno dell'arteria succlavia entra nell'arteria mammaria interna di sinistra che non va più a vascolarizzare lo sterno perché è stata cucita sull'arteria interventricolare anteriore del cuore, quindi il sangue raggiunge l'arteria interventricolare inferiore che si opacizza perché viene vascolarizzata dal sangue dell'arteria interventricolare anteriore.

Oppure dall'arteria intraventricolare si può collegare un'altra arteria e poi collegata al cuore con un ramo diagonale cucito. Questo è un intervento con due bypass.

Quindi l'arteria coronaria sinistra che si divide in circonflessa e interventicolare anteriore e arteria coronaria di destra, che se ha un restringimento sia sulla destra che sinistra (nella circonflessa e nell'interventricolare) e se si chiude l'arteria, il paziente ha un infarto. Quindi con il bypass aortico coronarico, diversa dall'angioplastica, si fa sì che il sangue arrivi a valle rispetto alla stenosi. Si possono collegare i vasi dell'arteria mammaria o le vene della gamba come grande safena o l'arteria del braccio, come quella radiale o ulnare. Se si prende quella mammaria interna, sia destra che sinistra, l'arteria prende il sangue dalla succlavia, che arriva al cuore, quindi non va cucita all'aorta perché riceve il sangue dalla succlavia. Quindi la parte distale della mammaria si prende e si mette sul cuore = 1 anastomosi. Invece, se viene usata quella della gamba, si prende la vena della grande safena che prende il sangue dall'aorta ascendente, quindi vanno fatte due anastomosi: una sull'aorta ascendente e una sulla coronarica a valle della stenosi, collegando quindi la vena.

Quindi il sangue o si prende dall'aorta ascendente creando anastomosi cucendoci la vena che fa passare il sangue e lo fa andare nel cuore, ma se l'arteria mammaria che è già collegata all'arteria succlavia perché è un suo ramo, non ho bisogno di cucirla sull'aorta, quindi non bisogna collegare sull'aorta. Bisogna solo riorientare la parte distale verso il cuore e non più verso lo sterno = bypass aorto-coronarico. Spesso si sceglie l'arteria mammaria perché è il miglior condotto. Non esiste un'altra arteria del corpo che è simile ed è così vicina a quella del cuore. Infatti quella mammaria è un'arteria fibro-elastica, la componente muscolare è poca quindi è meno reattiva dell'arteria radiale e dura più a lungo di qualsiasi stent mai disegnato, sono pervie nel 95% delle persone operate e resta per sempre perché non si occlude. Mammaria interna sinistra + arteria interventricolare anteriore funziona molto bene, un condotto venoso (es. vena grande safena) che viene sottoposto a pressione di arterie (140/80), il 15% si occlude in circa 1 mese e il 50% dopo 10 anni si chiude. Post-occlusione spesso ci sono compensazioni grazie a dei vasi collaterali. L'occlusione è graduale, sempre più stenotica e il paziente può non accorgersene per i vasi collaterali.

Interventi in cardiochirurgia con circolazione extracorporea

In cardiochirurgia gli interventi si fanno in circolazione extracorporea, mentre l'unico intervento che non si fa in circolazione extracorporea è il bypass aortico. L'arteria mammaria anastomosi con arteria interventricolare anteriore, questo si può fare con stabilizzatori per fermare la zona senza una CEC. Se bisogna fermare il cuore, è sempre CEC. Per il by-pass aorto-coronarico, le arterie sono epicardiche, quindi sulla superficie del cuore, e si può fare l'intervento senza aprire il cuore e senza CEC. Se si usa CEC, il cuore si ferma, ma ci sono gli effetti della CEC e se non si fa l'anastomosi viene fatta con il cuore in movimento ma si evitano le complicanze della CEC.

Se il paziente ha un cuore già danneggiato a causa di necrosi e ha già un impatto del miocardio e quindi si è creato del materiale cicatriziale, si può fare un intervento di ricostruzione del ventricolo sinistro. Nella RM si vede il ventricolo sinistro che ha un miocardio sottile fino a che non scompare, si vedono quindi pareti necrotiche e sottili dove non vi è più la ripresa della contrattilità. Questa è la camera aneurismatica, con pareti necrotiche cicatriziali e sottili con tessuti morti. La vascolarizzazione è inutile per la ripresa della contrattilità. Se si facesse un'aortografia con MDC nel ventricolo si vede che la parte anteriore (simile alla lingua di un cane) è la camera aneurismatica che quando arriva del sangue lo accoglie non lo spinge perché non è più in grado di contrarsi, quindi la camera non funziona più, può solo portare danno perché l'accumulo di sangue porta alla formazione di trombi e aritmie. Se la camera è voluminosa, si può fare la ricostruzione del ventricolo sinistro escludendo la camera, c'è tessuto bianco ovvero cicatrizzante e quello rosa che è ancora vascolarizzato e con una sutura si delimita la zona di passaggio tra quello che funziona e quello che è soltanto cicatrice. Da qui si delimita la zona, poi si mette un palloncino nella cavità ventricolare perché se stringiamo troppo, il paziente avrà una grave insufficienza cardiaca da danno diastolico perché altrimenti non può pompare il sangue. Con una striscia di stoffa (pech) si inizia a cucire un tessuto nella zona di passaggio tra quella cicatrizzata e quella rosa così da escludere la cavità. Si chiudono le pareti escludendo la camera, questo pech impedisce al sangue di entrare nella cavità e quindi ha ricostruito le dimensioni del ventricolo sinistro, non ci sono più grandi aneurismi, la cavità esclusa serve per ricoprire e rinforzare la sede e quindi viene ricucita sopra, sopra resta di copertura, ma mai più vascolarizzata. Questa è la ricostruzione del ventricolo sinistro per pazienti con aneurisma.