Carcinoma dell'esofago e cardias

TNM

Non è necessario memorizzare lo schema del TNM per quanto riguarda il tumore dell’esofago, ma è

importante capire che a ogni stadio corrisponde una prognosi diversa.

CARCINOMA DEL CARDIAS

È un tumore abbastanza raro, ma per certi versi è meno

raro del tumore dell’esofago. È una patologia che

colpisce la zona di tessuto a cavallo tra l’esofago distale

e lo stomaco prossimale.

La regione cardiale, o giunzione esofago-gastrica, è

costituita da una parte di tessuto che si estende 4-5 cm

distalmente e prossimalmente la linea Z. Questa linea,

che è costituita dal passaggio netto tra la mucosa

esofagea e quella gastrica, delimita il passaggio tra

stomaco ed esofago. La regione cardiale è rappresentata

in figura.

I tumori che insorgono in questa regione sono detti

tumori del cardias e si distinguono da quelli dello

stomaco e dell’esofago per il trattamento chirurgico che

si attua nel loro trattamento:

- i tumori dell’esofago necessitano di una

esofagectomia quasi totale, tranne in caso sia

colpito l’esofago cervicale, in cui si può valutare la situazione;

- i tumori del fondo gastrico prevedono anche’essi una rimozione integrale del tessuto colpito;

- i tumori della regione cardiale, invece, non prevedono la gastectomia totale o l’esofagectomia

totale, ma anzi esportando solo parte dello stomaco, parte dell’esofago e ricucendo insieme i

tessuti, si riesce spesso a salvare gran parte della funzione d’organo (risultati senza dubbio

migliori).

Inoltre i tumori della regione cardiale si differenziano dai tumori dello stomaco per una diversa biologia

della neoplasia stessa. Questo aspetto porta non solo all’utilizzo di terapie molto diverse, ma anche ad una

diversa aggressività del tumore. La differenza tra un tumore insorto nell’area cardiale ed uno insorto nello

stomaco, non è tanto la diversa composizione cellulare della mucosa esofagea e di quella gastrica, ma dalla

diversa regione anatomica in cui questi organi sono contenuti. Infatti, mentre lo stomaco è un organo

intraperitoneale, l’esofago è per gran parte privo di sierosa propria ed è questo ad aumentare le vie di

diffusione metastatiche e quindi modificare la biologia del tumore. La stessa situazione si ha analizzando le

differenti caratteristiche del tumore del retto (extraperitoneale) contro quelle del tumore del colon

(peritoneale).

La terapia per tumori come quello del cardias, o quello del retto, coinvolge più specialisti, tra cui: chirurgo,

oncologo e radioterapista. Invece la cura di tumori dello stomaco e del colon può interessare solo il

chirurgo e, solo se vi sono metastasi, l’oncologo.

Definizione

Il carcinoma del cardias, per poter essere definito tale, deve presentare una serie di caratteristiche tipiche,

che ne permettono la differenziazione da altre forme simili ma appartenenti a stomaco ed esofago. Queste

peculiarità sono:

- Localizzazione: il punto di mezzo della neoplasia deve cadere all’interno della giunzione esofago-

gastrica

- Istologia: deve essere per forza un adenocarcinoma, se si riscontrano altri tipi di tumore, non si può

parlare di carcinoma della regione cardiale. Ad esempio una neoplasia che risulta essere di tipo

squamocellulare, sarà per definizione un tumore dell’esofago distale (anche se interessa la regione

cardiale)

- Estensione: meno del 75% dell’estensione del tumore deve trovarsi in esofago.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale del carcinoma del cardias si deve spesso fare con l’adenocarcinoma del 1/3 distale

dell’esofago. Distinguere tra questi due tumori non è cosa facile e spesso vengono confusi in clinica.

Eziologia

L’incidenza di casi di tumori della regione cardiale è in aumento, per l’aumento di tutti quei fattori di rischio

tipici del tumore dell’esofago, il reflusso gastro-esofageo e l’erina iatale. Al contrario i casi di carcinoma

gastrico che stanno lentamente diminuendo; questa diminuzione dell’incidenza è probabilmente da

imputare ai progressi in ambito della conservazione dei cibi (non vengono più utilizzate le nitrosammine

come conservanti) e all’eradicazione di massa dell’ E.pylori, noto fattore di rischio per il carcinoma gastrico.

Questo tipo di neoplasia ha una maggiore frequenza nell’uomo rispetto che nella donna M:F=4:1

Nell’8-40% dei casi si associa a ernia iatale, che a sua volta è presente nel 5% della popolazione; perciò si

può capire l’importanza dello studio di questa patologia.

Il carcinoma del cardias può insorgere sulla mucosa cardiale o su di un esofago di Barrett molto distale.

L’esofago di Barrett è una metaplasia che si estende al di sopra della linea Z ed è caratterizzata dalla

sostituzione del normale epitelio pavimentoso dell’esofago con un epitelio cilindrico, che invade a 360º

gradi le pareti interne dell’organo cavo.

Esistono due forme di esofago di Barrett che si differenziano per estensione della metaplasia a partire dalla

linea Z:

- Normal Barrett: si estende in direzione prossimale a partire dalla linea Z per oltre 3 cm.

- Short Barrett: si estende in direzione prossimale a partire dalla linea Z di meno di 3 cm.

L’eziologia di questa malattia è legata all’insulto cronico

da reflusso esofageo.

L’esofago di Barrett è una condizione che si osserva molto bene in EGDS.

Questa patologia può facilmente evolvere nel carcinoma cardiale di cui si possono avere 3 tipi, in base alla

localizzazione rispetto alla giunzione esofago-gastrica :

- Tipo 1: sul versante esofageo

- Tipo 2: a cavallo della linea Z

- Tipo 3: sotto cardiale

Vie di diffusione

L’espansione del carcinoma ad altre regioni anatomiche può avvenire attraverso diverse vie di diffusione:

- Continuità: lungo l’esofago e verso lo stomaco;

- Contiguità: diaframma, pleura, pericardio, polmoni e aorta;

- Disseminazione linfatica: molto precoce, già presente nel 70-80% dei pazienti alla diagnosi.

Sintomi

Il sintomo principale espresso da questa neoplasia è la disfagia (come nel carcinoma dell’esofago).

Nel paziente affetto da reflusso gastroesofageo la scomparsa della sintomatologia tipica, come il bruciore,

può essere il segno di una trasformazione della malattia verso la neoplasia.

Diagnosi

Per la diagnosi di carcinoma del cardias si utilizzano le stesse strumentazioni elencate per la diagnosi del

carcinoma esofageo:

- EGDS

- RX tubo digerente

- TAC collo-torace-addome/ RMN

- Ecoendoscopia (in quelle lesioni non stenosanti e sul versante esofageo)

Alcune patologie che possono entrare in diagnosi differenziale con il tumore del cardias sono:

- stenosi in esofagite

- acalasia

Prognosi

Come in tutte le neoplasie, gli stadi avanzati hanno prognosi pessime:

- Stadio II: 50% sopravvivenza a 5 anni

- Stadio III: 12% sopravvivenza a 12 anni

ERNIA IATALE E MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE)

ERNIA IATALE

L’ernia iatale e MRGE sono spesso associate, ma sono due entità patologiche distinte tra loro. Infatti, è vero

che un paziente con ernia iatale può sviluppare un reflusso gastroesofageo, ma un paziente con reflusso

può benissimo non essere affetto da ernia iatale.

L’ernia iatale è una patologia che può essere associata al sovrappeso e a tutte quelle condizioni che

aumentano la pressione intra-addominale del paziente. Infatti, l’aumento di questa pressione, favorisce la

risalita dello stomaco in torace. Questo tipo particolare di ernia è detta “iatale”, perché è lo stomaco ad

erniarsi all’interno dello iato esofageo.

Il 5-10% della popolazione mondiale è affetto da ernia iatale.

Esistono due tipi di ernia iatale:

- ernia da scivolamento (90-95% dei casi)

- ernia da rotazione (10-5% dei casi)

Nell’ernia da scivolamento (figura centrale) si ha lo spostamento del cardias che non rimane in sede e

diventa lasso; si ha quindi una risalita di tutto lo stomaco andando a formare la figura a clessidra, tipica di

questo tipo di ernia. In questo caso si può dunque individuare una porzione dello stomaco intratoracica ed

una intra-addominale. Questo tipo di ernia favorisce la formazione di MRGE per la presenza di pressioni

negative all’interno del torace e di pressioni positive all’interno dell’addome ed è proprio questo gradiente

a spingere i succhi gastrici a superare il cardias e risalire l’esofago.

Nella più rara ernia da rotazione si ha l’erniazione del fondo gastrico all’interno dello iato esofageo, senza

che il cardias si sposti dalla sua sede fisiologica. Questa condizione è detta anche ernia para-esofagea.

L’ernia da rotazione è molto più pericolosa di quella da scivolamento.

(il prof. accenna ad un terzo tipo di ernia, detta brachioesofago congenito, ma per fortuna nostra è stata

definita immaginaria dal prof. stesso)

Esempi di endoscopia In questo a immagine endoscopica si può facilmente

individuare il tipico ristringimento che conferisce la forma a

clessidra al tratto di stomaco erniato.

Il primo restringimento che si vede è il cardias, mentre il

secondo è costituito dai pilastri diaframmatici che premono

esternamente sul tessuto.

Un altro esame strumentale in cui si riesce a riconoscere molto

bene l’ernia iatale è l’Rx tubo digerente che da un immagine

generale dell’erniazione.

Nell’ernia iatale da scivolamento, il legamento alterato che permette il movimento del cardias rispetto allo

iato esofageo è il legamento frenoesofageo, una struttura connettivale che àncora l’esofago ai pilastri del

diaframma tenendo chiuso lo iato esofageo e rendendo impossibile la risalita dello stomaco attraverso

esso.

L’obesità e tutte quelle cause che portano all’aumento della pressione endoaddominale forzano questo

legamento che si lascia andare e diventa lasso, rendendo possibile la formazione di enrniazioni.

Sintomi

I sintomi manifestati dal paziente sono diversi a seconda del tipo di ernia di cui è affetto il paziente:

- Ernia da scivolamento: è molto spesso asintomatica e si può presentare come senso di ripienezza

precoce, singhiozzo, eruttazioni e sintomi da MRGE. Il singhiozzo è in particolare legato

all’irritazione del diaframma, che dopo i pasti è stimolato dai movimenti gastrici con la comparsa di

questo tipo di sintomatologia

- Ernia da rotazione: è spesso asintomatica ma può causare più frequentemente dolore. Un sintomo

classico è l’anemia, totalmente assente nell’ernia da scivolamento. Questo particolare sintomo è

dato dalla compressione delle