Basi organiche della Schizofrenia

Schizofrenia: diverse patologie in una

1700 Philippe Pinel definì le malattie mentali come l’interazione tra fattori ambientali e

fattori genetici.

1800 Russel/Jackson differenziarono i sintomi della schizofrenia in sintomi positivi e

negativi

1800 Kraepelin conia il termine Dementia Praecox

1908-1919 Bleuler conia il termine SCHIZOFRENIA (“MENTE DIVISA”)

1950 Schneider per poter diagnosticare la schizofrenia propone i sintomi di primo

rango

DISTURBI

 eco, sonorizzazione del pensiero

 voci dialoganti, sottoforma di discorsi, rivolti al soggetto in terza persona

 voci uditive che commentano le azioni del soggetto

 esperienze di influenzamento somatico

 furto del pensiero

 pensiero persecutorio

 inserzione del pensiero (i pensieri degli altri si intersecano con i propri)

 diffusione del pensiero (i propri pensieri sono percepibili dagli altri)

 esperienze di Gematch (le esperienze sono vissute come imposte dall'esterno)

 senso di imposizione del sentimento

 imposizione degli impulsi e degli atti, non riconosciuti come volontari

 percezione delirante

Si tende a descrivere la schizofrenia come una singola patologia, in realtà è possibile che sia un

insieme di diverse patologie (patologie riflesse). Questa eterogeneità ha portato ad un ulteriore

suddivisione della patologia:

SCHIZOFRENIA EBEFRENICA (in cui prevale la dissociazione del pensiero)

SCHIZOFRENIA SEMPLICE (in cui prevale l’isolamento dall’ambiente circostante)

SCHIZOFRENIA CATATONICA (in cui prevalgono i disturbi della volontà o disorganizzazione

comportamentale)

SCHIZOFRENIA PARANOIDE (in cui prevalgono idee fisse allucinazioni e delirii)

Sintomi positivi e negativi della psicosi

I sintomi positivi sembrano riflettere un eccesso delle normali funzioni. Comprendono tipicamente

delirii e allucinazioni, ma possono anche includere distorsioni o esagerazioni del linguaggio e della

comunicazione (eloquio disorganizzato), nonché del controllo comportamentale (comportamento

osceno disorganizzato o catatonico).

I sintomi negativi includono invece:

APPIATTIMENTO AFFETTIVO: limitazioni nella varietà e nell’intensità dell’espressione emotiva

ALOGIA: limitazioni nella fluidità e produttività del pensiero e dell’eloquio

AVOLITION (MANCANZA DI VOLONTA): limitazioni nell’iniziare un’attività finalizzata

ANEDONIA. Incapacità di provare piacere

ATTENZIONE COMPROMESSA

Tutti i sintomi negativi della schizofrenia sono associati a lunghi periodi di ospedalizzazione e a

scarsa attività sociale.

Gli antidepressivi sono efficaci nell’inibite i sintomi negativi nei depressi ma non negli

schizofrenici. Questo sta ad indicare che il substrato biologico alla base della stessa sintomatologia

è diverso.

Per quanto riguarda l’epidemiologia, è stato osservato che è presente una relazione inversa tra stato

socioeconomico e la possibilità di sviluppare la patologia. La correlazione è presente in particolar

modo nelle grandi città e negli strati sociali più bassi. Gli stress economici e sociali potrebbero

essere concausa della comparsa della patologia. Nello specifico lo stress modula l’attività del

sistema dopaminergico. Il fattore genetico incide per il 48%.

Un allargamento ventricolare è osservato sia in pazienti schizofrenici che in pazienti affetti da

Corea di Huntinghton. Generalmente è attribuita a residui del tessuto nervoso.

In aree del lobo temporale si osservano riduzioni della sostanza grigia tra il 4-7% nell’amigdala,

ippocampo e lobo medio-temporale. Questa riduzione è possibile osservarla anche in pazienti affetti

da disturbo bipolare e da PTSD (Post Traumatic Stress Disorder).

È possibile osservare anche una disorganizzazione delle cellule dell’ippocampo e della corteccia

rinale.

In pazienti affetti si osserva una riduzione di materia grigia ad un tasso più rapido di quello

osservato in adolescenti normali (si ha sempre una riduzione corticale).

Nelle fasi precoci dell’insorgenza della patologia negli adolescenti questa perdita a carico del lobo

parietale è correlata con i deficit visuospaziali e computazionali osservati nelle fasi precoci.

Questi dati suggeriscono che la schizofrenia possa essere una patologia dello sviluppo.

Nel corso dello sviluppo i neuroni piramidali sostenuti da migliaia di efferenze e afferenze (nella

corteccia normale preadolescenziale) vanno incontro a un fenomeno chiamato PRUNING. Il

pruning è lo sfoltimento delle sinapsi scarsamente utilizzate. Questi meccanismi portano alla

ridefinizione dei circuiti cerebrali che acquistano maggiore efficienza funzionale.

Utilizzando microarray per confrontare l’espressione genica in pazienti schizofrenici sono state

dimostrate riduzioni consistenti in geni che hanno un ruolo nella funzione sinaptica. Alcuni geni

sono ridotti in modo abbastanza specifico nei pazienti affetti.

Nella corteccia frontale si ha spostamento di ridotta materia grigia da lobo parietale al frontale. In

pazienti schizofrenici si ha infatti riduzione di marcatori sinaptici e nelle dimensioni cellulari

(generalmente correlato con l’estensione dei neuriti). Dati strutturali indicano riduzioni della

sostanza bianca talamica nei nuclei che proiettano verso la corteccia prefrontale. I parametri

metabolici risultano alterati nella corteccia prefrontale in pazienti sottoposti al test della memoria di

lavoro.

I sintomi negativi possono essere associati a ipofunzionalità corticale.

Le basi biologiche della schizofrenia rimangono oscure. Tuttavia, si ritiene che le basi biologiche

dei sintomi psicotici positivi siano legate ad un’iperattività dei neuroni dopaminergici,

specificamente della via dopaminergica mesolimbica. Questo sistema è alla base dei sintomi positivi

sia quando questi siano parte della schizofrenia o delle psicosi indotte da farmaci, sia quando questi

si accompagnino a mania, depressione o demenza. I sintomi negativi della schizofrenia possono

coinvolgere altre regioni del cervello quali la corteccia prefrontale dorso laterale e altri sistemi

neurotrasmettitori ali. In effetti, lo stato comportamentale deficitario sotteso dai sintomi negativi

implica un iporeattività o anche una distruzione di certi sistemi neuronali. In alcuni pazienti

schizofrenici, il disturbo può essere progressivo, implicando un processo degenerativo in atto che

produce uno stato deficitario in costante aumento.

Da più di 20 anni è stato osservato che le malattie o i farmaci che aumentano la dopamina

aumentano o producono sintomi psicotici positivi mentre i farmaci che riducono la dopamina

riducono o bloccano i sintomi positivi. Per esempio, gli stimolanti quali l’amfetamina e la cocaina

liberano dopamina e , se somministrati ripetutamente, possono causare una psicosi paranoidea

virtualmente indistinguibile da quella schizofrenica. Inoltre, tutti gli antipsicotici noti capaci di

trattare i sintomi psicotici positivi sono dei bloccanti dei recettori dopaminergici D2. Questa viene

definita ipotesi dopaminergica della schizofrenia. Una definizione più precisa sarebbe ipotesi

dopaminergica mesolimbica dei sintomi psicotici, poiché si ritiene sia una specifica iperattività di

questa via dopaminergica a produrre i sintomi positivi delle psicosi. Allo stesso modo, è il blocco

dei recettori dopaminergici postsinaptici di questa via che si pensa sia responsabile dell’efficacia

antipsicotica dei farmaci antipsicotici e della loro abilità nel ridurre o nel bloccare i sintomi

psicotici positivi.

Stimolazioni ripetute ovviamente causano una sensibilizzazione. Nei modelli animali

somministrazioni ripetute di amfetamina inducono sensibilizzazione comportamentale e causa

stereotipie. gli antipsicotici bloccano questi effetti mediati da iperattività (mediati dallo striato

ventrale).

Le quattro vie dopaminergiche del cervello

La neuroanatomia delle vie neuronali dopaminergiche può spiegare sia gli effetti terapeutici che

quelli indesiderati degli antipsicotici.

1- La via dopaminergica nigrostriatale proietta dalla substantia nigra ai gangli della base, e si

ritiene controlli i movimenti.

2- La via dopaminergica mesolimbica proietta dall’area ventrotegmentale mesencefalica al

nucleus accumbens, una parte del sistema limbico cerebrale che si ritiene sia coinvolto in

molti comportamenti quali le sensazioni piacevoli, la potente eurforia dei farmaci d’abuso,

nonché i deliri e le allucinazioni delle psicosi.

3- La via dopaminergica mesocorticale proietta dall’area ventrotegmentale mesencefalica, ma

innerva la corteccia limbica, dove può avere un ruolo nel mediare i sintomi psicotici positivi

e negativi o i disturbi cognitivi indotti dai trattamenti con neurolettici.

4- La via dopaminergica tuberoinfundibulare proietta dall’ipotalamo all’ipofisi anteriore e

controlla la secrezione della prolattina.

Quando i recettori dopaminergici sono bloccati a livello delle proiezioni postsinaptiche

nigrostriatali si producono disturbi del tipo Parkinsoniano Farmaco-Indotto. Poiché il sistema

nigrostriatale proietta ai gangli della base, una parte del sistema neuronale extrapiramidale del SNC,

gli effetti collaterali vengono anche chiamati reazioni extrapiramidali (EPR o EPS).

L’inattivazione della via dopaminergica mesolimbica mediante blocco dei recettori postsinaptici

determina una riduzione dei deliri e delle allucinazioni.

Quando i recettori dopaminergici vengono bloccati a livello della via dopaminergica mesocorticale,

si possono avere un appiattimento emotivo e diversi disturbi cognitivi che simulano i sintomi

negativi stessi. Talvolta questi disturbi cognitivi dei neurolettici sono chiamati nel loro insieme

sindrome deficitaria da neurolettici.

Quando vengono bloccati i recettori dopaminergici della via tuberoinfundibulare, i livelli di

prolattina aumentano tanto da indurre lattazione inappropriata nella donna (galattorrea).

L’introduzione degli antipsicotici ha sensibilmente ridotto le ospedalizzazioni. Dei pazienti rilasciati

solo il 30% va incontro a una remissione completa, il 60% va incontro a una remissione parziale, il

10% viene rio spedalizzato. Entrarono in uso negli anni ’50. Una delle caratteristiche degli

antipsicotici è la loro alta specificità per i recettori D2 (sono antagonisti). I neurolettici si dividono

in TRADIZIONALI (o TIPICI) e ATIPICI.

TRADIZIONALI (o TIPICI):

 Aloperidolo

 Bromperidolo

 Clopentixolo

 Clorpromazina

 Clotiapina

 Flufenazina

 Perfenazina

 Periciazina

 Pimozide

 Pipamperone

 Promazina

 Tioridazina

 Trifluoperazina

 Zuclopentixolo

ATIPICI

 Amisulpride

 Clozapina

 Olanzapina

 Risperidone

Le differenze tra tipici