Basi di Medicina Interna

Appunti di basi di medicina interna

Il dolore

Il dolore è un sintomo riferito dal paziente. È un'esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole, associata o meno a un danno tissutale. Il sintomo del dolore è la risultante di due componenti:

Componenti del dolore

• Componente neurologica
• Componente psichica

Componente neurologica

a) Si attua attraverso un circuito a tre neuroni che veicola impulsi algogeni dalla periferia alle vie spino-talamiche e da qui alla corteccia.

b) La componente neurologica è responsabile della percezione dolorifica che, al di sotto della corteccia, e cioè a livello talamico, è ancora confusa perché non cosciente e non soggetta a valutazione critica.

Componente psichica

a) Riguarda la corteccia cerebrale e la formazione reticolare, estesa a colonna alla base del bulbo, attraverso il ponte, ai peduncoli cerebrali.

b) La componente psichica è responsabile della valutazione critica dell'impulso algogeno, di cui discrimina l'intensità, la qualità, il punto di provenienza. Sulla valutazione epicritica corticale e della formazione reticolare, vengono modulate le risposte reattive.

Nocicezione

È il processo attraverso il quale è possibile percepire il dolore. Di tale processo si possono indicare in modo analitico le principali strutture nervose coinvolte e descrivere gli eventi funzionali che vi si svolgono.

Il dolore fisiologico e il dolore patologico

Dolore fisiologico

Il dolore fisiologico è facilmente sperimentabile nella vita quotidiana per l'esposizione a stimoli transitori (ad esempio, il contatto con una superficie molto calda o pungente). Rappresenta un segnale di allarme ed è finalizzato alla difesa dell'integrità corporea mediante l'evocazione di riflessi di allontanamento dallo stimolo nocivo.

• Uno stimolo (S) di bassa intensità applicato a un tessuto sano non raggiunge la soglia necessaria per evocare una risposta (R).
• Uno stimolo di maggiore intensità provoca una risposta (dolore fisiologico), che termina al terminare dello stimolo.
• Un aumento dell'intensità dello stimolo determina un aumento direttamente proporzionale della risposta. Quest'ultimo termina con la fine dello stimolo.

In condizioni normali, fisiologiche, il sistema sensoriale non è sensibilizzato. Uno stimolo di bassa intensità non provoca dolore e uno stimolo di intensità più elevata provoca dolore.

Dolore patologico

In condizioni patologiche (tessuto danneggiato o infiammato), il sistema sensoriale è sensibilizzato. Anche uno stimolo di bassa intensità provoca la percezione di dolore.

• Uno stimolo (S) di bassa intensità applicato a un tessuto danneggiato (ad esempio infiammato) evoca una risposta (R). La risposta perdura oltre la fine dello stimolo.
• All'aumentare dell'intensità dello stimolo, l'aumento della risposta è di tipo esponenziale (sia come intensità sia come durata).

I due fenomeni che caratterizzano il dolore patologico sono:

• Allodinia: percezione di dolore in risposta a stimoli non dolorifici
• Iperalgesia: accentuata percezione di stimoli dolorifici

Entrambi dipendono dalla sensibilizzazione sia dei nocicettori periferici sia dei neuroni centrali. I principali mediatori della sensibilizzazione periferica, vale a dire dell'abbassamento della soglia di attivazione, dei nocicettori periferici sono:

• Prostaglandine
• Istamina
• TNF
• IL-1
• Sostanza P
• CGRP

I principali mediatori della sensibilizzazione dei neuroni spinali sono:

• Acido glutamminico
• Acido aspartico
• Sostanza P
• CGRP
• Ossido nitrico
• Prostaglandine

Nel dolore patologico, a livello spinale si verifica una sorta di circolo vizioso in cui le prostaglandine, prodotte e liberate da un neurone spinale attivato dai mediatori liberati dalle fibre provenienti dalla periferia, si legano a recettori specifici localizzati sulle terminazioni presinaptiche degli afferenti primari e stimolano un'ulteriore liberazione di mediatori eccitatori.

Dolore infiammatorio e neuropatico

Si tratta di due tipi di dolore radicalmente diversi per almeno 4 motivi:

• Origine
• Caratteristiche neurofisiologiche
• Manifestazioni cliniche
• Risposta al trattamento farmacologico

Dolore infiammatorio

Questo dolore è legato alla presenza di un fenomeno infiammatorio a carico di varie strutture (cute, articolazioni, ossa, tendini, muscoli, fasce, rivestimenti sierosi) e alla conseguente attivazione dei nocicettori periferici. Questo tipo di dolore è associato a modificazioni reversibili della eccitabilità sia dei nocicettori periferici sia dei neuroni spinali.

Dolore neuropatico

Questo dolore è legato a una lesione primaria o a un'alterazione funzionale del SNC o SNP. Pertanto, esso insorge e si mantiene a prescindere da un'attivazione dei nocicettori. Il dolore neuropatico è associato ad alterazioni irreversibili della struttura anatomica e dei rapporti funzionali dei neuroni spinali e cerebrali.

Manifestazioni cliniche

• Comparsa rapida rispetto allo sviluppo dell'infiammazione
• Comparsa ritardata rispetto alla lesione
• Localizzazione in genere ben definibile
• Difficilmente definibile
• Edema e/o arrossamento cutaneo
• Sensazioni anormali e/o sgradevoli
• Assenza di parestesie e disestesie
• Episodi parossistici di tipo trafittivo
• Iperalgesia
• Bruciore e/o scosse elettriche
• Allodinia
• Iperalgesia
• Allodinia

Risposta al trattamento farmacologico

• Di regola, è completamente responsivo al trattamento con gli analgesici classici (FANS, paracetamolo e oppiacei)
• Di regola, il dolore neuropatico è scarsamente responsivo al trattamento con gli analgesici classici e richiede la somministrazione di farmaci cosiddetti "adiuvanti" quali gli antidepressivi triciclici e gli anticonvulsivanti.

Tipi di dolore

Dolore somatico

Impulsi dolorifici → nervi somatici o cerebrospinali. Sensazioni dolore da: testa, tronco, estremità. Terminazioni nervose specializzate per numerosi stimoli: pressione, trazione, taglio, frizione, puntura, ustione.

Esempi di dolore somatico:

• Cefalea
• Artralgia
• Dolore frenico
• Dolore pleurico
• Dolore peritoneale

Dolore viscerale

Impulsi provenienti dagli organi. Afferenze algiche tra linea toracica e linea pelvica: nervi simpatici. Afferenze algiche a monte e a valle: nervi parasimpatici. Terminazioni nervose non specializzate, recepiscono solo poche sensazioni: pressione, distensione, contrazione/spasmo.

Esempi di stimoli che evocano dolore viscerale:

• Distensione improvvisa che supera la resistenza del viscere
• Spasmo o contrazione della muscolatura
• Irritazione chimica della mucosa.

Quadri di dolore puro e misto

• Dolore viscerale puro: lesione viscerale non complicata
• Dolore misto, viscerale e somatico: lesione viscerale con interessamento della sierosa e del contiguo foglietto parietale peritoneale o pleurico
• Dolore somatico puro: l'originale dolore viscerale è sopraffatto dal dolore somatico prodotto ad esempio dalla perforazione del viscere, con interessamento acuto del peritoneo parietale.

Altre volte è il dolore somatico puro di tipo frenico a costituire il quadro finale di un dolore inizialmente viscerale puro (esempio ulcera duodenale perforata con formazione di un ascesso subfrenico).

Dolore riferito

Dolore che si manifesta in una zona del corpo anche a considerevole distanza dall'organo in cui originano gli impulsi algogeni. È localizzabile meglio del dolore viscerale e si accompagna spesso a iperestesia. Avviene quando viscere e segmento, sede del dolore di proiezione, hanno origine dallo stesso abbozzo embrionario. Per tale motivo essi condividono anche l'innervazione. Alcune fibre nervose provenienti da organi anche distanti entrano nel SNC con la stessa radice spinale (cuore/braccio, testicolo/uretere, ovaio/uretere).

Dermatomero

Il dermatomero è la regione cutanea innervata da una singola radice spinale posteriore (radice sensitiva).

Dolore toracico

Il dolore toracico può essere manifestazione di malattie gravi e ad alto rischio, oppure anche essere espressione di malattie per nulla pericolose, ma nondimeno invalidanti per la preoccupazione e l'ansia legate a disagio e dolore fisico. Il dolore toracico è uno dei sintomi più comuni e complessi per il quale il paziente si reca in Pronto Soccorso.

Il decorso delle fibre afferenti cardio-toraciche

• Nervi cardiaci
• Gangli del Gran Simpatico
• Rami comunicanti bianchi
• Radici posteriori
• Midollo spinale
• Fascio spino-talamico

Caratterizzazione del dolore toracico

• Modalità di insorgenza: acuta o cronica
• Sede del dolore
• Fattori precipitanti: esercizio fisico, posizione, relazione con gli atti respiratori, distanza dai pasti
• Carattere: viscerale, pleurico, superficiale, sua irradiazione, sintomi associati (dispnea, nausea)
• Durata
• Manovre o farmaci allevianti

Cause di dolore toracico

• Malattie cardiache
  • Angina pectoris
  • Infarto del miocardio
  • Ipertensione polmonare
  • Pericardite
  • Prolasso della valvola mitrale
• Patologie aortiche (dissezione)
  • Dissezione
• Malattie polmonari
  • Embolia polmonare
  • Pleurite
  • Pneumotorace
  • Mediastinite o Enfisema mediastinico
  • Tumore
  • Tracheobronchite
  • Polmonite
• Malattie muscolo-scheletriche
  • Muscolare: m. di Bornholm, Crampo intercostale
  • Scheletrica: osteoartrite, fratture, neoplasie
  • Articolare: borsiti
• Malattie neurologiche
  • Neurite intercostale
  • Herpes Zoster
• Malattie gastro-intestinali
  • Reflusso gastro-esofageo
  • Disordini motori esofagei
  • Colica biliare, colecistite acuta
  • Pancreatite
  • Sindrome di Mallory-Weiss
  • Ulcera peptica
• Ansietà-iperventilazione

Malattie cardiache

Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in:

• Patologie cardiache di origine ischemica: angina pectoris, infarto del miocardio
• Patologie cardiache di origine non ischemica: ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della valvola mitrale.

Patologie cardiache di origine ischemica

Angina pectoris

È un dolore retrosternale percepito come sensazione di pesantezza, tensione, bruciore o compressione. Il dolore può essere irradiato alla spalla sinistra, al collo o alla mandibola. Il dolore è tipicamente esacerbato dallo sforzo fisico o dallo stress emozionale. Il dolore dura pochi minuti (2-10 min) e si interrompe con il riposo o la somministrazione di nitroderivati s.l.

Forme atipiche:

• Dolore puntorio
• Dolore simile a eccesso di gas intestinali
• Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena
• Fastidio che comincia all'epigastrio e dopo si irradia al torace
• Dispnea con dolore non ben definito

Infarto acuto del miocardio (IMA)

Il dolore toracico dell'IMA è un dolore molto forte e prolungato nel tempo (>30 min). Non è attenuato dalla somministrazione di nitroderivati. I sintomi dell'infarto acuto sono solitamente scatenati da un considerevole esercizio fisico o da uno stress che aumenta bruscamente la necessità di ossigeno del miocardio. Comunque, l'infarto può iniziare a riposo o durante la normale attività. È solitamente accompagnato da nausea e sudorazione profusa. Il dolore toracico, sebbene venga descritto precocemente e di notevole intensità, a volte può non essere presente in soggetti con IMA o essere di scarsa intensità. Circa il 20% dei soggetti con IMA non si rivolgono ai sanitari, avendo una sintomatologia di scarso rilievo. Ciò viene chiamato "infarto silente".

Patologie cardiache di origine non ischemica

Pericardite

Il dolore nella pericardite è solitamente ad insorgenza acuta e coinvolge l'area toracica precordiale o retrosternale, irradiandosi al collo, alla spalla sinistra o al trapezio. In un determinato momento della progressione della malattia, essa può manifestarsi soltanto come un senso di compressione toracica retrosternale, difficilmente distinguibile da quello dovuto a IMA. Il dolore risulta spesso esacerbato dagli atti del respiro e dalla posizione sdraiata. È invece alleviato dal flettere il corpo sulle gambe, stando seduti.

Dissezione aortica

Il dolore è assolutamente improvviso, intenso e prolungato nel tempo. In base alla sede in cui è avvenuta la dissezione, il dolore può essere irradiato alla schiena. È solitamente correlata con una storia di ipertensione arteriosa. Meno frequentemente può correlarsi alla S. di Marfan o con la necrosi di una cisti idiopatica mediale. Il dolore viene descritto come lacerante, "da strappo", ed è così violento che i pazienti riferiscono di non aver mai provato nulla di simile in tutta la vita. Non è aggravato dal respiro o dai cambiamenti posturali.

Disordini gastrointestinali

Dolore gastrointestinale

Il dolore esofageo, profondo e urente, è una causa abbastanza comune di dolore viscerale in regione epigastrica e retrosternale. Consiste in una diffusa sensazione di bruciore che si riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo l'esofago.

Reflusso gastro-esofageo

In alcuni pazienti si associa con spasmo esofageo, che può causare un dolore retrosternale tale da essere simile a quello dell'angina pectoris, e si può irradiare anche al braccio sinistro. Può essere accentuato dallo sforzo fisico ed alleviato dall'assunzione di nitroderivati per via sublinguale. Alcuni pazienti lo associano ad una sensazione di costrizione epigastrica, che può irradiarsi al giugulo. Il dolore toracico dovuto al reflusso gastroesofageo si acuisce tipicamente dopo l'ingestione copiosa di alimenti, di ASA, alcolici, caffè, con la posizione sdraiata, con gli sforzi, piegando in avanti il torace. Si può alleviare rapidamente con antiacidi, ma anche con il cibo. Questi pazienti possono anche avere rigurgito, disfagia ed odinofagia. Alcuni riferiscono dispnea e tosse notturna da attribuire ad un rigurgito di acido fino ai bronchi.

Ulcera peptica

Il dolore dell'ulcera peptica ha sede caratteristicamente in epigastrio, ma occasionalmente può essere trasmesso come dolore retrosternale. La sintomatologia classica è dolore crampiforme e può associarsi ad acidità epigastrica.

• Solitamente regredisce ingerendo cibo o antiacidi
• Non è correlato con gli sforzi ed è di durata maggiore
• Il dolore compare lontano dai pasti ed anche di notte

Colica biliare

Il dolore è solitamente di tipo acuto, molto forte o oppressivo ed ha sede in epigastrio o in ipocondrio destro. L'irradiazione alla scapola è molto frequente.

Pancreatite

Il dolore da pancreatite è solitamente localizzato all'epigastrio o al mesogastrio, ma può irradiarsi alla spalla e alla schiena, come pure al fianco e in fossa iliaca. Il dolore è costante e spesso severo e può aggravarsi in posizione supina. La nausea ed il vomito sono frequenti.

Patologie della parete toracica e della colonna vertebrale

Costocondrite

Le articolazioni costocondrali e costosternali possono essere cause frequenti di dolore toracico muscoloscheletrico. Ad una corretta anamnesi sarà molto probabilmente possibile rilevare l'evenienza di un recente trauma minore o di un'attività fisica inusuale.

Herpes zoster

Tale infezione dà, nella fase prodromica, un forte dolore localizzato a volte ad un dermatomero toracico sinistro; ciò può simulare un dolore di origine cardiaca. La caratteristica urente del dolore, la sua localizzazione, l'età del paziente aiutano per la formulazione della diagnosi. Successivamente compaiono le tipiche lesioni cutanee. Comune nevralgia post-herpetica.

Malattie polmonari

Il dolore che accompagna molte delle malattie polmonari è dovuto all'infiammazione della pleura adiacente alla regione del polmone sede della patologia. Il dolore pleurico è solitamente improvviso oppure può subentrare gradualmente; in ogni caso è spesso unilaterale. La caratteristica più importante del dolore pleurico è che esso viene esacerbato da colpi di tosse o dalle espirazioni profonde. Anche il semplice movimento del torace può aumentare il dolore.

Embolia polmonare

Caratterizzata da:

• Dispnea
• Dolore toracico (pleurico)
• Dolore toracico retrosternale
• Tosse
• Emottisi
• Sincope

Polmonite

L'associazione con febbre e tosse produttiva può indirizzare verso la diagnosi di polmonite.

Pneumotorace

Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico accompagnato da dispnea.

Infarto polmonare

L'infarto polmonare secondario ad embolia è un'altra causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da emottisi. Un'embolia polmonare massiva può...