Basi chirurgia generale: Feo

IPERTENSIVO (O A VALVOLA) ESPIRAZIONE

L'innalzamento del diaframma e la retrazione

INSPIRAZIONE del torace aumentano la pressione intrapleurica.

Penetrazione di aria nella cavità pleurica Chiudono l'apertura attraverso la quale era

in seguito a una lesione del polmone, in penetrata aria, si ha pertanto un aumento

seguito a una ferita della parete toracica. progressivo della pressione.

Collasso polmonare omolaterale. Lo spostamento del mediastino si aggrava a

Spostamento del mediastino verso il ciascuna inspirazione. Il ritorno venoso

polmone controlaterale che viene così al cuore è ostacolato dall'aumento della

compresso e ostacolato nella sua pressione intratoracica

espansione. e dall'ostruzione delle vene cave.

MANIFESTAZIONE CLINICHE DEL PNEUMOTORACE

SOTTO TENSIONE

CIANOSI

SPICCATA DIFFICOLTA' RESPIRATORIA

DEVIAZIONE CONTROLATERALE DELLA TRACHEA

DOLORE TORACICO

Sintomi

- Dolore toracico.

- Dispnea.

- Ortopnea (l'ortopnea o dispnea da decubito viene definita come la comparsa di difficoltà respiratoria in

posizione supina e più in generale da distesi) e tachipnea.

- Tosse.

- Ipossiemia.

- Cianosi.

Esame obiettivo

- Iperfonesi percussoria.

- Assenza o diminuzione del murmure vescicolare (MV).

- Assenza o diminuzione del fremito vocale tattile (FVT).

RX Torace

- Zona iperdiafana in cui non è possibile riconoscere la

trama bronco-vascolare.

- Iperespansione dell'emitorace corrispondente.

TC torace: può essere utile in caso di dubbio.

Complicanze

- Pneumotorace ricorrente.

- Piopneumotorace.

- Emopneumotorace.

Drenaggio pleurico

È un dispositivo usato per evacuare raccolte aeree o liquide, generalmente patologiche, da cavità naturali o

neoformate.

Materiale

- Drenaggio (varie dimensioni).

- Sistema di connessione.

- Bottiglione di raccolta.

Valvola di Heimlich

- Valvola unidirezionale che sostituisce il sistema di drenaggio.

- Posizionato in caso di persistenza di fughe aeree e viene gestito dal paziente a domicilio.

Decompressione in urgenza con ago pneumotorace iperteso.

Sede di posizionamento

Posteriormente

4° - 5° spazio sulla linea ascellare

posteriore (paziente seduto inclinato in

avanti con supporto).

Anteriormente

2° spazio sulla linea emiclaveare

(paziente supino).

Valvola di Boulau “valvola ad acqua”

- Dispositivo che consente l'evacuazione d'aria e di liquidi e ne impedisce il reflusso.

- La “valvola” si ottiene collegando il catetere toracico al sistema di connessione, prestando attenzione che

l'estremità distale peschi almeno due centimetri sotto il livello dell'acqua.

- L'aria contenuta nel cavo pleurico fuoriesce attraverso il liquido, facendo delle bolle e la colonna d'acqua

impedisce l'ingresso dell'aria nel torace attraverso il tubo di drenaggio.

- Per evitare che durante l'inspirazione, il liquido sia risucchiato, il bottiglione deve stare ad almeno 40-50

centimetri dal punto d'inserzione del catetere toracico, infatti quando la persona rimane a letto il bottiglione è

posto al suolo.

Procedura di posizionamento

1. Disinfezione della cute.

2. Puntura esplorativa ed anestesia dei piani della parete toracica.

3. Incisione con bisturi.

4. Inserzione del drenaggio.

5. Ritiro del mandrino metallico e successiva chiusura del drenaggio di silicone con un ferro stringitubo.

6. Collegamento con bottiglia (o valvola).

7. Verifica del funzionamento del drenaggio.

8. Eventuale collegamento ad aspirazione forzata.

Medicazione

- Disinfettante.

- Garze sterili.

- Cerotto.

Verificare

- Tenuta del punto di sutura.

- Eventuale perdite di aria o fluidi dal tramite di inserzione.

- Presenza di enfisema sottocutaneo.

La gestione dell'enterostomia e le complicanze peristomali

Definizione

La stomia o stoma è l'abboccamento temporaneo o definitivo di un viscere alla superficie cutanea con

l'obiettivo di:

- Permettere la fuoriuscita del contenuto viscerale.

- Introdurre sostanze a fini nutrizionali o terapeutici.

Dal greco ρτομα “bocca”.

Classificazione dal punto di vista dell'anatomia

- Enterostomie.

Ileostomie.

• Colostomie.

•

- Urostomie.

Nefrostomie.

• Ureterocutaneostomie.

• Ureteroileostomie.

•

- Faringostomie.

- Esofagostomie.

- Gastrostomie.

Classificazione dal punto di vista temporale

Stomia Temporanea.

• Definitiva/Permanente

•

Stoma care

È il pilastro sul quale poggia tutta la struttura del programma riabilitativo di una persona alla quale è stata

confezionata una stomia.

- Apparecchiatura della stomia.

- Igiene.

- Educazione del paziente nella gestione della stomia.

Per una corretta gestione della stomia è necessario

- Consultare la documentazione del paziente.

- Verificare gli intervalli di sostituzione del presidio.

- Esaminare il tipo di stomia.

- Valutare eventuali complicanze stomali.

- Identificare tipologia di presidio da utilizzare ed eventuali accessori.

- Definire il grado di partecipazione del paziente.

- Esaminare la consistenza e quantità degli effluenti.

- Esaminare la protrusione della stomia sul piano addominale.

- Valutare alterazioni di integrità cutanea.

Materiale occorrente

- Catino.

- Guanti monouso non sterili.

- Acqua tiepida.

- Carta igienica o panno carta.

- Spugnetta morbida monouso.

- Sapone neutro o di Marsiglia.

- Asciugamano morbido.

- Tipologia di presidio da utilizzare secondo stomia.

- Forbici con punta arrotondata.

- Misuratore di diametro.

- Sacchetto per smaltire i rifiuti.

La procedura

- Lavaggio delle mani.

- Predisporre il materiale.

- Informare il paziente sulla procedura che verrà effettuata.

- Far assumere la posizione supina o seduta.

- Scoprire l'addome del paziente e posizionare il telo in cotone o la traversa monouso sulla parte inferiore del

corpo.

- Indossare i guanti.

Sostituzione della sacca

- Rimuovere il sistema di raccolta dall'alto verso il basso tenendo e umidificando la cute peristomale con garza o

panno carta bagnato con acqua tiepida.

- Rimuovere residui di feci presenti sulla stomia con panno carta.

- Asciugare la cute tamponando con garza o panno carta.

- Misurare il diametro della stomia con calibratore.

- Ritagliare il foro della placca uguale o maggiore di 2mm rispetto alle dimensioni della stomia.

- Applicare la pasta sulla giunzione muco-cutanea (se necessaria).

- Lasciare asciugare la pasta per circa 30 secondi.

- Modellare con garza bagnata.

- Applicare il film protettivo.

- Completare l'adesione della sacca dal basso verso l'alto.

- Accostare il bordo inferiore della placca del sistema a due pezzi al bordo inferiore della stomia.

- Completare l'adesione della sacca dal basso verso l'alto.

Da evitare

- Benzina.

- Etere.

- Alcool.

- Cloro derivati.

Conclusioni

- Iniziare precocemente a coinvolgere la persona assistita e/o il care-giver nell'effettuazione della procedura di

igiene della stomia e sostituzione del dispositivo di raccolta.

- Alla dimissione valutare il livello di autonomia raggiungo dall'assistito e/o dal care-giver, per stabilire la

necessità di prevedere un supporto a domicilio.

Le complicanze stomali

Rilevanza del problema

- Frequenza molto elevata.

- Uno stomizzato su tre sviluppa nel corso della vita una patologia a carico del complesso stomale.

- Influiscono negativamente sulla qualità di vita e sull'autonomia del paziente.

- Ritardata dimissione.

- Protrarsi del periodo di convalescenza.

- Accessi ripetuti a Servizi Ambulatoriali e Territoriali.

- Talvolta è necessario un ulteriore trattamento chirurgico per risolvere il problema.

Obiettivi assistenziali

- Ristabilire le caratteristiche normotrofiche della cute periostomale.

- Mantenere adeso e in sito il dispositivo di raccolta fino alla sua sostituzione.

- Mantenere il comfort del paziente.

Complicanze della stomia propriamente detta

- Ischemia e necrosi.

- Retrazione.

- Prolasso.

Complicanze della giunzione muco-cutanea

- Fistole (transtomali, periostomali, viscero-cutanee).

- Distacco.

- Stenosi.

- Sanguinamento.

Complicanze della cute periostomale

- Alterazioni traumatiche.

- Alterazioni da contatto.

- Ernia parastomale.

IL BILANCIO IDRICO

Claudio Feo

Clinica Chirurgica AOU Sassari

Acqua

- Componente quantitativamente più importante dell’organismo

- Dal 50 al 70% del peso corporeo dell’adulto (variazioni per età, massa sanguigna, rapporto massa

magra/grasso)

• Maggiore nell’infanzia

• Minore negli anziani

- L’acqua è il solvente fondamentale per tutti i prodotti della digestione

- Regola il volume cellulare

- Regola la temperatura corporea

- Essenziale per eliminare dall’organismo tutte le scorie metaboliche

- Permette il trasporto dei nutrienti i tessuti più ricchi di acqua sono: il cervello i muscoli la pelle il sangue

Distribuzione dell’acqua

L’acqua è distribuita in due settori fondamentali

- Intracellulare: rappresenta dal 40 al 50% del peso corporeo, ricca in K+ e povera di Na+

- Extracellulare: rappresenta dal 20 al 25% del peso corporeo, comprende due ulteriori settori:

• plasmatico, ricco di Na+ E proteine che costituisce il volume sanguigno o volemia

• interstiziale, costituito dall’acqua che circonda le cellule, dall’acqua delle sierose, del liquido

cefalorachidiano, della linfa, etc.

ALTERAZIONI = EDEMA

Bilancio dell’acqua

L’acqua è in continuo movimento tra i diversi settori grazie a

due grandi superfici di scambio:

- la membrana cellulare

- la parete capillare

Le barriere sono altamente permeabili all'acqua la cui

distribuzione è determinata dalla concentrazione di soluti di

ciascun distretto

La pressione colloido-osmotica dovuta alla concentrazione di soluti poco o non permeabili attraverso le pareti

capillari (per lo più proteine) favorisce i movimenti dell'acqua dal liquido interstiziale (concentrazione

relativamente bassa di proteine) entro lo spazio intravascolare ed intracellulare (ricchi di proteine).

PRESSIONE OSMCOTICA (dal Greco osmòs=spinta)

Consideriamo due liquidi, uno costituito da acqua distillata e

l'altro da una soluzione di saccarosio.

I due liquidi siano contenuti in due recipienti tra loro

comunicanti tramite una membrana che può essere

attraversata dalle sole molecole di acqua.

Inizialmente I due liquidi sono allo stesso livello; poi, dopo un