Basi chirurgia generale: Feo

Preparazione del paziente all'intervento chirurgico

Claudio Feo - Clinica Chirurgica AOU Sassari

Le infezioni del sito chirurgico (SSI) rappresentano il 15-20% delle infezioni acquisite in ospedale. Una stima statunitense ci indica che una SSI allunga di 7 giorni la degenza in ospedale con conseguente aggravio di spesa.

Stato generale del paziente

• Età
• Comorbilità (diabete, obesità)
• Malnutrizione
• Terapie protratte con corticosteroidi o immunosoppressori

Fattori di effettivo rischio localizzati

• La classe di contaminazione del sito operatorio
• La durata della degenza preoperatoria
• La presenza di “focus” infettivo in prossimità
• L’effettuazione dell’intervento in urgenza
• La tecnica operatoria utilizzata

La preparazione del paziente è un insieme di cure che contribuisce alla prevenzione delle infezioni del sito operatorio sia perché riduce il rischio di contaminazione perioperatoria di origine endogena (flora cutanea del paziente) sia per l'effetto della detersione della cute e l'applicazione di antisettici. Il rischio d'infezione può essere valutato sulla base di 3 elementi:

• La classe di contaminazione dell'intervento chirurgico: pulito, pulito-contaminato, sporco o infetto.
• L'indice di gravità clinica del paziente (classificazione ASA).
• La durata dell'intervento.

L'infezione può portare a complicanze locali e sistemiche, la cui gravità dipende dall'entità dell'infezione e dal germe responsabile.

Raccomandazioni

Le raccomandazioni sono ritenute efficaci strategie di prevenzione delle infezioni dal comitato HIPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee).

Categoria 1A

Raccomandazioni ritenute efficaci e fortemente raccomandate perché supportate da studi sperimentali, clinici o epidemiologici (abbondanti evidenze scientifiche).

Categoria 1B

Raccomandazioni fortemente raccomandate perché supportate da alcuni studi sperimentali, clinici ed epidemiologici e sottese ad un forte razionale teorico (numero di evidenze scientifiche inferiori rispetto alle raccomandazioni 1A).

Categoria 2

Raccomandazioni suggerite perché supportate da minori evidenze scientifiche rispetto alla categoria 1A e 1B; sono sottese comunque ad un razionale teorico e possono essere valide.

Nessuna raccomandazione

Pratiche per le quali non vi sono evidenze sufficienti o per le quali non c'è consenso unanime circa la loro efficacia.

Informazioni al paziente

• Informare il paziente di tutte le procedure assistenziali infermieristiche cui sarà sottoposto, a grandi linee, nelle fasi pre, intra, postoperatorie.
• Accertarsi che l'atto di consenso informato sia allegato alla cartella clinica.
• Consegnare e dare le necessarie istruzioni educative al paziente che deve sottoporsi a intervento chirurgico in regime di daysurgery e/o ambulatoriale.

Supporto psicologico

• Valutare gli stati d'ansia che il paziente può manifestare, discuterne attuando un intervento infermieristico appropriato.
• Rassicurare il paziente per ridurre al minimo lo stato di tensione, la paura del dolore e la paura delle complicanze.

Preparazione della documentazione clinica ed infermieristica

La sera precedente l'intervento controllare che sia presente tutta la documentazione clinica ed infermieristica comprensiva di:

• Cartella clinica
• Cartella o documentazione infermieristica
• Consenso informato
• Esami di laboratorio
• ECG
• Referti di diagnostica per immagini

Verificare che la documentazione accompagni il paziente in sala operatoria.

Prevenzione delle infezioni

• Se possibile identificare e segnalare tutti i processi infettivi localizzati anche a distanza dal sito operatorio prima degli interventi di chirurgia elettiva. Categoria 1A
• Effettuare e/o accertarsi che la mattina dell'intervento sia stata eseguita la pulizia del cavo orale a tutti i pazienti possibilmente con soluzione antisettica. Categoria 1A
• Educare il paziente sull'importanza della doccia o del bagno preoperatorio e della depilazione. Categoria 2

Alimentazione

Intervento in anestesia generale o anestesia regionale (peridurale, di plesso):

• Somministrare dieta a base di minestrina, semolino o tè, la sera precedente l'intervento.
• Sospendere la somministrazione di ogni alimento 8 ore prima dell'orario previsto per l'intervento.
• Segnalare ogni interruzione del digiuno completo all'anestesista.
• Durante il periodo di digiuno possono essere somministrati i farmaci prescritti, sia per via parenterale che per via orale.
• Ai bambini e/o neonati, possono essere somministrate, nelle 24 ore precedenti l'intervento, soluzioni zuccherine, la cui somministrazione dovrà comunque essere sospesa 4 ore prima dell'entrata in sala operatoria.

Intervento in anestesia locale e/o tronculare:

• Non è necessario il digiuno; somministrare una colazione leggera.

Depilazione

• L'assenza di depilazione diminuisce il rischio infettivo. Categoria 1A
• La depilazione ha lo scopo, senza ledere la pelle, di rimuovere i peli alla base quando interferiscono con l'intervento chirurgico, con i drenaggi o con le medicazioni. Categoria 1A
• Qualsiasi metodo di depilazione utilizzato presenta un rischio infettivo superiore all'assenza di depilazione. Categoria 1A
• Se la rimozione dei peli è desiderata dal chirurgo per comfort visivo, per necessità di definire il campo operatorio o di medicazione, bisogna tener presente che:
  • Comparato alle altre tecniche di rimozione peli, l'uso del rasoio a lama espone ad un rischio infettivo maggiore; Categoria 1A
  • Più la depilazione è lontana come tempo rispetto all'intervento chirurgico, più aumenta il rischio di infezioni. Categoria 1A
• È accettabile effettuare la depilazione la sera prima dell'intervento chirurgico purché sia utilizzata una tecnica poco traumatizzante per la cute.
• L'ideale sarebbe effettuare la tricotomia la mattina dell'intervento.
• L'ablazione dei peli non è indispensabile; se dev'essere praticata bisogna:
  • Limitare la zona da depilare. Categoria 1A
  • Utilizzare preferibilmente il rasoio elettrico (Categoria 1A) o la crema depilatoria.

Preparazione intestinale

La preparazione intestinale varia con la tipologia di interventi e, se richiesta, può essere effettuata con tecniche diverse: clistere, clismi pronti, lassativi per via orale. Seguire le indicazioni del chirurgo e attenersi possibilmente ad un protocollo standard redatto per tipologia di intervento chirurgico.

Detersione ed igiene del paziente

• La sera prima o la mattina del giorno dell'intervento far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico adeguato (a base di clorexidina). Categoria 1B
• Pulire, disinfettare e medicare adeguatamente eventuali ferite o lesioni cutanee e mucose. Categoria 1A
• Lavare e isolare le stomie, sostituendo la placca ed il sacchetto. Categoria 1A

Preparazione della cute

Preparazione cutanea dell'operando

• Doccia o bagno completi di shampoo se necessario (la sera precedente o la mattina dell'intervento)
• Tricotomia (se indispensabile, la sera o la mattina dell'intervento)
• Detersione sedi anatomiche chirurgiche (dopo la tricotomia)
• Cambio indumenti igienici e cambio biancheria da letto
• Antisepsi del campo operatorio

Igiene del letto di degenza

• Cambiare la biancheria del letto:
  • Dopo la doccia o il bagno o spugnatura.
  • Prima del rientro del paziente dalla sala operatoria.
• Cambiare la biancheria della barella ogni qualvolta si utilizza per il trasporto dei pazienti.

Vestizione del paziente

• Prima di accompagnare il paziente in sala operatoria per l'intervento rimuovere:
  • Lenti a contatto e occhiali.
  • Protesi dentarie o di altro tipo.
  • Apparecchi acustici (toglierli il più tardi possibile).
• Segnalare se il paziente è portatore di ponti o di denti instabili.
• Far togliere gioielli, catenine, anelli, orologi.
• Depositare gli effetti personali di valore in un luogo sicuro o consegnare ad un parente chiaramente identificato.
• Far indossare camice e cuffia monouso forniti dall'ospedale. Categoria 1B

Profilassi antibiotica

• Eseguire l'antibiotico-profilassi nei tempi e modi prescritti dal medico.
• In caso di ritardo o rinvio dell'intervento segnalare al medico l'orario dell'ultima dose somministrata. Categoria 1A

Premedicazione

• Somministrare la premedicazione secondo indicazione medica.
• Far rimanere il paziente a letto o in barella; in quest'ultimo caso accertarsi che le sponde siano adeguatamente posizionate.

Profilassi antiembolica

• Seguire le indicazioni del medico sia per l'eventuale applicazione di fasce elastiche che per la prescrizione farmacologica (eparina).

Dispositivi medici applicabili in degenza

• È preferibile che l'inserzione di cateteri vescicali, cateteri vascolari centrali e cateteri arteriosi avvenga direttamente nel blocco operatorio.
• Seguire comunque le indicazioni del medico in merito alla inserzione di cateteri periferici, vescicali, sonde naso-gastriche.

Accompagnamento e trasporto del paziente in sala operatoria

• Per il trasporto utilizzare la barella dedicata alla sala operatoria, sostituendo la biancheria ad ogni paziente.
• Se necessario utilizzare il materassino di trasferimento (transglide).
• Oltre al paziente portare in sala la cartella clinica e la check-list debitamente compilata e firmata.

Il cateterismo vescicale

Claudio Feo - Clinica Chirurgica AOU Sassari

Anatomia dell'uretra maschile

L'uretra maschile, che serve da condotto sia del sistema urinario che di quello genitale, si estende dal meato interno nella vescica urinaria fino all'estremità del glande. È divisa in tre segmenti: uretra prostatica, membranosa e peniena.

Uretra peniena

È il segmento più lungo ed è contenuto nel corpo spugnoso (circa 15 cm).

Uretra membranosa

È il segmento più spesso dell'uretra, lungo circa 2-2.5 cm e costituisce lo sfintere urinario esterno o volontario.

Uretra prostatica

È la parte più distensibile dell'uretra, lunga circa 3 cm, attraversa il tessuto prostatico.

Anatomia dell'uretra femminile

L'uretra femminile è lunga circa 4 cm e larga 6 mm, inizia dal meato interno vescicale e decorre strettamente adesa alla parte anteriore della vagina. Termina all'orifizio uretrale che è una fessura situata in posizione immediatamente anteriore rispetto all'apertura della vagina.

• Rappresenta per la vescica l'intero meccanismo sfinteriale, ha una robusta parete muscolare composta da due strati.
• È più facilmente distendibile di quella maschile.

Funzionamento normale della vescica

• Il volume medio di urina prodotto nelle 24 ore è di circa 1.5 litri.
• Il volume della produzione di urina varia con la temperatura e con la quantità di liquidi introdotta nell'organismo.
• La maggior parte delle persone inizia ad avvertire la necessità di svuotare la vescica quando questa contiene all'incirca 200 ml di urina.
• La capacità massima della vescica è di 400-600 ml; inizialmente lo stimolo non è continuo, ma man mano che la vescica si riempie, lo stimolo diventa sempre più frequente ed intenso, fino a quando non è più possibile ignorarlo.
• La maggior parte delle persone svuota la vescica da 4 a 6 volte al giorno.
• La maggior parte delle persone non ha la necessità di alzarsi dal letto durante la notte per urinare, una minoranza invece si deve alzare una volta.
• In alcune persone anziane, la capacità funzionale (compliance) della vescica è ridotta, di conseguenza l'intervallo tra la prima sensazione e lo stimolo impellente di urinare diventa più breve.
• La capacità funzionale della vescica è ridotta anche durante la gravidanza.

Pressioni vescicali

La pressione vescicale tende a spingere l'urina verso l'esterno, mentre la pressione uretrale tende a trattenerla. La pressione uretrale è mantenuta da:

• Sfinteri uretrali
• Pavimento pelvico

La pressione vescicale è aumentata da:

• Contrazioni del detrusore
• Aumento della pressione intra-addominale (tosse, risata, movimenti improvvisi, gravidanza)

In condizioni normali la pressione vescicale è maggiore di quella uretrale, quando l'individuo decide di urinare la pressione uretrale diminuisce (lo sfintere si rilassa) e la pressione vescicale aumenta (il detrusore si contrae), permettendo così la fuoriuscita dell'urina. Tra una minzione e l'altra, riflessi automatici assicurano che gli sfinteri e il pavimento pelvico si contraggano in risposta a qualsiasi aumento della pressione vescicale. Ci sono diverse situazioni nelle quali questo meccanismo può essere compromesso e che possono portare al fenomeno dell'incontinenza urinaria.

Infezioni delle vie urinarie

È stato stimato che fra il 5 ed il 7% dei pazienti ricoverati in ospedale o in strutture di ricovero per anziani ogni anno contrae un'infezione ospedaliera. Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono le infezioni più frequenti e rappresentano il 35-40% delle infezioni ospedaliere. Il 75-80% circa delle IVU è associato all'uso di catetere vescicale e un altro 5-10% ad altre manipolazioni del tratto urinario (cistoscopia). L'elevata frequenza di IVU è attribuibile sia all'enorme diffusione del catetere vescicale in pazienti ricoverati che alla facilità di contaminazione dello stesso catetere.

Patogenesi

I microrganismi possono far parte della flora endogena (a livello dell'area periuretrale) oppure provenire da fonti esogene (contaminazione delle attrezzature per il cateterismo). Una volta che i microrganismi si trovino sul paziente o sulla superficie del catetere, possono avere accesso alla vescica:

• Al momento dell'inserzione del catetere.
• Attraverso il lume del catetere.
• Sulla superficie esterna del catetere.
• Dopo la rimozione del catetere.