Basi di Chirurgia generale

INFORMAZIONE E GESTIONE

- informare il pz sull'uso corretto dei presidi e sul comportamento da adottare

- registrare sulla documentazione clinica del pz :

1. motivo della caterizzazione

2. volume di urine drenato

3. tipo, lunghezza e calibro del catetere

4. problemi intervenuti nel corso della procedura

5. segnalazioni da parte del pz, se riportate

Raccomandazioni

• La procedura è stata sviluppata per l'esecuzione da parte di un operatore :

- nel caso di cateterismo difficile, soprattutto in mancanza della collaborazione del

pz, è utile l'intervento di un secondo operatore.

• Evitare manovre disinvolte o improvvisate che possono determinare conseguenze

anche pesanti per il pz (=> traumi, false strade, uretrorragia e/o ematuria, infezioni...)

• Durante l'introduzione del catetere, se si avverte una resistenza insolita, ritirare un po'

il catetere e ruotarlo sul suo asse, riprovando quindi a farlo avanzare, sempre con

gradualità e senza forzare

• Durante il gonfiaggio del palloncino se si avverte un eccessiva resistenza e/o nel

contempo il pz lamenta dolore, sgonfiare immediatamente il palloncino, ritirare il

catetere e riprovare una nuova introduzione, sempre con gradualità e senza forzare

• Se dal catetere inserito l'urina non esce anche dopo aver provato a schiacciare il

catetere :

- provare ad aspirare con la siringa cono il catetere oppure eseguire delicatamente

un lavaggio vescicale con circa 50 ml di fisiologica sterile per verificare che il

catetere sia effettivamente in vescica

• Si chiude il catetere per dure o tre ore e si riapre per far refluire l'urina, si continua fino

a quando il pz avverte lo stimolo della minzione

!! Non vengono presi in considerazione lo stato vigile o meno del pz, l'autonomia o la non

autosufficienza, le patolofie di base, l'idratazione endovenosa o per via orale, l'uso di

diuretici... tutte queste variabili fanno si che la procedura sia un fatto che l'infermiere

gestisce in base alle sue conoscenze professionali

Diversi studi dimostrano che non esiste alcuna differenza alla minzione tra i pz ai quali

viene tolto il foley alla fine del tempo previsto per la permanenza e i pz ai quali viene

eseguita la ginnastica vescicale prima della rimozione del catetere

Il bilancio idrico

La gran parte del nostro peso corporeo è dovuto all'acqua contenuta dentro di noi (in varie

forme => succhi gastrici, sangue, cellule); la componente di acqua può variare in base a

diversi fattori come l'età (gli anziani sono più disidratati rispetto magari ai giovani/neonati)

Regolazione dell'acqua

Siamo in possesso di così tanta acqua perché :

- fa da solvente nella digestione

- regola il volume cellulare

- termoregolazione

- essenziale per eliminare le scorie metaboliche (urina e feci)

- permette il trasporto di nutrienti

Tessuti più ricchi di acqua :

- cervello

- tessuti

- sangue

Una quota di acqua è dentro le cellule e una fuori :

- INTRACELLULARE => rappresenta dal 40% al 50% del peso corporeo, ricca in K+ e

povera in Na+

- EXTRACELLULARE => comprende ulteriori due settori:

- plasmatico -> ricco di Na+ e proteine che costituisce il volume sanguigno

(volemia)

- interstiziale -> costituito dall'acqua che circonda le cellule, dall'acqua delle

sierose, del liquido cefalorachidiano, della linfa, ecc...

Alterazione di questo equilibrio : EDEMA (il più visibile è l'edema superficiale della cute, ma

qualunque tessuto può andare in contro a edema)

!! C'è un continuo scambio tra componente intracellulare ed extracellulare

BILANCIO DELL'ACQUA

L'acqua è in continuo movimento tra i diversi settori grazie a due grandi superfici di

scambio:

- membrana cellulare

- parete capillare (molto sottile, può lasciare passare sia acqua che ossigeno)

Sono le due strutture che regolano gli scambi dell'acqua tra interstizio, plasma e spazi

cellulari

PRESSIONE COLLOIDO OSMOTICA

La pressione colloido-osmotica è dovuta alla concetrazione di soluti poco o non permeabili

attraverso le pareti capillari (per lo più appunto proteine) favorisce i movimenti dell'acqua

dal liquido interstiziale (concentrazione relativamente bassa di proteine) entro lo spazio

intravascolare ed intracellulare (invece ricchi di proteine)

E' legata alla presenza di proteine nel nostro plasma l'acqua tende a rimanere dove è

presente una concentrazione di proteine maggiore (all'interno delle cellule e del plasma),

ecco perché il liquido deve rimanere all'interno della cellula e ce ne deve essere di meno

nell'interstizio (troppo liquido nell'interstizio => edema)

Questo meccanismo funziona perché queste membrane sono semipermeabili (possono

passare certe sostanze); l'acqua tende sempre ad andare nella soluzione + concentrata

PRESSIONE ONCOTICA

Sempre la pressione osmotica ma dovuta alle PROTEINE; così quando si parla di pressione

osmotica del sangue o dei liquidi interstiziali si comprende in essa una pressione parziale

(quella oncotica appunto) dovuta alle sole proteine.

L'osmosi riveste un ruolo essenziale nello scambio di sostanze a livello dei capillari tra

plasma e liquido interstiziale

Nel momento in cui abbiamo poche proteine nel sangue, si riduce la pressione oncotica e

l'acqua è più facilitata all'uscire dalla parete capillare

La pressione oncotica fa si infatti che la maggior parte della dose di acqua sia facente

parte del sistema vascolare

ELETTROLITI

La cellula all'interno è ricca di potassio ed esternamente di sodio, questo bilancio fa si che

il liquido venga richiamato principalmente all'interno della cellula rispetto all'interstizio;

questo equilibrio di elettroliti viene mantenuto dalla pompa sodio-potassio (questo

equilibrio può essere alterato da problematiche come anoressia, emorragia...)

Le alterazioni in generale della concentrazione plasmatica di elettroliti riflettono uno stato

metabolico alterato; il mantenimento della pompa sodio-potassio e l'integrità della

membrana semipermeabile cellulare sono quindi indispensabili al mantenimento

dell'equilibrio osmotico

Volemia

(fondamentale reparto terapie intensive)

Il volume del nostro plasma deve rimanere costante, perché il volume del nostro sangue

determina la pressione arteriosa

Il malato in fase critica può subire variazioni del volume plasmatico :

- per diminuzione del volume plasmatici (=> stato emorragico)

- per variazione del tono vascolare (=> stato settico con alterazione della permeabilità

capillare)

Se c'è meno liquido ma anche riduzione del tono capillare non per forza abbiamo un calo

di pressione

La stima della volemia è indispensabile :

- per una corretta valutazione clinica

- per l'ottimizzazione della terapia e le sue variazioni

I metodi comunemente più usati nella pratica clinica sono :

- la misurazione delle pressioni vascolari intratoraciche (=> PVC, pressione di

incuneamento polmonare, inserimento dalla succlavia -> atrio dx -> arteria polmonare,

misurazione pressione) => per una stima ben accurata nelle terapie intensive di solito

viene utilizzato questo metodo; non si usa il CVC perché è meno accurato essendo la

misurazione di pressione di una vena

- la stima dei volumi di sangue intratoracico (curva di termodiluizione)

- radiografia toracica (la ritenzione idrica causa gonfiore cardiaco e arterioso,

valutazione però molto approssimativa, reparto di degenza)

Misurazione del peso corporeo

Valuta ogni variazione del contenuto totale di acqua (bisogna però individuare dove

l'acqua è accumulata, interstizio?)

A parità di variazioni di peso corporeo, due pazienti potrebbero avere due problemi

opposti :

1. reale aumento della volemia => permeabilità capillare intatta

2. un'ipovolemia relativa => alterata permeabilità capillare (vasocostrizione)

Il peso va quindi sempre correlato alla volemia e al bilancio idrico

Per una corretta interpretazione globale della volemia bisognerebbe infatti misurare i 3

valori sovracitati :

- le pressioni o i volumi intravascolari

- il peso corporeo

- il bilancio idrico giornaliero

!! Nel pz critico (in coma) a cui viene somministrato tutto per via parenterale vanno

conteggiate bene le infusioni e le uscite (le urine nel cateterismo, ristagno gastrico SNG,

feci in caso di stomie, drenaggi...)

Attenzione alla perspiratio (valutarla a parte)

Bilancio idrico

Entrate Uscite

- Alimenti - Diuresi

- Bevande - Feci (valutare stomia)

- Infusioni - Perspiratio (=> fisiologica perdita di

acqua attraverso la cute o le vie

respiratorie)

- Vomito

- Ristagno gastrico

- Drenaggi

Bilancio idrico = apporto - le perdite

• Urine - 800 - 1300 ml

• Feci - 200 ml

• Perspiratio - 600 ml

Cutanea - 400 ml

• Perspirato

Polmonare

TOTALE => 2000 - 2500 ml

La pleura

La pleura è un foglietto molto sottile che riiveste il polmone (=> pleura viscerale) e la

parete interna del torace (=> pleura parietale)

Tra le due pleure esiste uno sottile strato di liquido (=> liquido pleurico, presente in

quantità lieve), che favorisce lo scivolameto del polmone sulla parete toracica; in

condizioni normali la cavità pleurica è virtuale ma diventa reale in particolari condizioni

patologiche (versamento pleurico o pneumotrace

Pneumotorace

- ! Si definisce pneumotorace l'accumulo di aria all'interno dello spazio pleurico

- L'aria può penetrare attraverso una soluzione di continuo della parete toracica od

attraverso una lacerazione delle vie aeree comunicanti con il cavo pleurico

Può essere :

- spontaneo => nei giovani;

- acquisito => traumi-iatrogeno

Versamento pleurico

Presenza di liquido tra le pleure :

• Idrotorace -> presenza di liquido sieroso

• Emotorace -> " di sangue

• Piotorace -> " liquido pleurico + pus

• Chilotorace -> liquido linfatico, il dotto toracico passa nelle vicinanze della vena cava

a stretto contatto con i polmoni

• Coletotorace -> accumulo di bile nella cavità pleurica

Pneumotorace spontaneo

PRIMITIVO

Spesso causato dalla rottura di una bolla enfisematosa subpleurica (=> nelle persone con

enfisema, aumento della quota d'aria, gli alveoli sono danneggiati; nel tempo le pareti

interne degli alveli si indeboliscono e si rompono, creando delle cavità più grandi, delle

vere e proprie bolle che non assicurano gli scambi gassosi tra sangue ed aria) ed è più

comune nei giovani maschi fumatori