Assistenza ginecologica

Assistenza ginecologica e ostetricia

Obiettivi del corso

- Acquisire conoscenze sulla fisiologia della gravidanza, parto e i suoi meccanismi, puerperio (dal momento dal parto alle 6-7 settimane post parto) e dell’allattamento.

- Emergenza Covid come viene gestita.

- Contraccezione post parto e dove si fa educazione sanitaria alla mamma.

- Distocia del parto (diverse dagli aspetti fisiologici) come cesareo.

- Urgenze e emergenze sia sul neonato che sulla madre.

Fisiologia della gravidanza

I professionisti devono fornire alle donne informazioni basate su prove di efficacia aggiornate per compiere scelte consapevoli sull’assistenza in gravidanza. I professionisti devono fornire alle donne informazioni dettagliate sulle strutture e sulle figure professionali responsabili dell’assistenza. La gravidanza è un processo naturale fisiologico esente da patologia. Qualsiasi percorso intrapreso deve avere una base comunicativa e la donna deve essere consapevole del suo percorso, non solo gli operatori, ogni dubbio va condiviso.

L’informazione deve essere offerta in forma divulgativa. La modalità più efficace per offrire informazioni alla donna consiste in colloqui individuali. Altre modalità efficaci includono opuscoli, audiovisivi e strumenti interattivi offerti non come sostituti, ma come supporto e successivamente al colloquio individuale. I colloqui individuali sono importanti per creare un rapporto con la persona di fronte. Deve essere garantita l’accessibilità delle informazioni alle donne con disabilità fisica, sensoriale o dell’apprendimento e a quelle che non conoscono la lingua che sono sempre di più perché migrano e quindi il problema non è la gravidanza ma la mediazione culturale.

Nel corso di ogni incontro i professionisti devono offrire alla donna in gravidanza informazioni coerenti e chiare. Inoltre devono dare alla donna la possibilità di discutere gli argomenti presentati e di formulare domande. Le decisioni della donna devono essere rispettate, anche se contrarie alle opinioni del professionista.

Bisogna fare attenzione alla comunicazione non verbale. La comunicazione è una costruzione sociale e, in quanto tale, è sensibile a determinati fattori che contribuiscono a determinarla, cioè a farla accadere in un certo modo. È quindi un sistema con regole e ruoli, sensibile al contesto: chi dice, che cosa, come, in quale posto, con quale obiettivo e quale aspettativa. Per la donna ciò che accade è un’esperienza di vita e ciò che avviene oggi sarà presente con segni differenti anche nella vita futura.

In un rapporto con operatore e una persona non c’è mai un rapporto paritetico quindi vuol dire che quando ci poniamo davanti ad una persona dobbiamo capire che quella persona ha un bisogno, se una gravidanza è fisiologica non vuol dire che è qualcosa di normale.

Un colloquio professionale è quindi un processo comunicativo sequenziale, in cui il professionista ha un ruolo ben definito nel condurlo, chiedendosi: con chi sto parlando, che obiettivo mi pongo, che informazioni ho bisogno di sapere, che informazioni è necessario che io dia, che aspettative ha il mio interlocutore, cosa è in condizioni di capire e dove ci troviamo (il contesto fisico).

Esempio: Se non si conosce l’aspetto di una cultura andiamo ad alterare un processo che in una cultura è fisiologico e che magari nella nostra non lo è per esempio nella nostra cultura una mamma che non accetta il bambino viene vista come aspetto anomalo, perché ci sono delle tradizioni per cui il bambino è immaginato e non è reale ma solo successivamente la madre avrà il tempo per capire e riconoscere il bambino.

L’operatore sta nella comunicazione in modo professionale, puntando all’efficacia del suo agire. La comunicazione è un elemento costitutivo della sua professionalità, non delegabile a nessun altro. È quindi utile sapere che la comunicazione efficace è essenziale, chiara, empatica, autorevole e pertinente.

Raccomandazioni delle linee guida dicono che alle donne con gravidanza fisiologica deve essere offerto il modello assistenziale basato sulla presa in carico da parte dell’ostetrica/o. In collaborazione con l’ostetrica/o, il medico di medicina generale, i consultori e le altre strutture territoriali costituiscono la rete di assistenza integrata alla donna in gravidanza. Questo modello prevede, in presenza di complicazioni, il coinvolgimento di medici specializzati in ostetricia e di altri specialisti. Questo vuol dire che noi per le future mamme creiamo un percorso con diversi professionisti che accompagnano la donna fino alle prime fasi di allattamento. In caso non sia più un parto fisiologico prevede che intervengano anche dei medici specializzati in ostetricia quando esce dal basso rischio (che non si arriva mai) perché c’è il rischio intermedio ed elevato.

Nel corso di ogni incontro i professionisti devono offrire alla donna in gravidanza informazioni coerenti e chiare. Inoltre devono dare alla donna la possibilità di discutere gli argomenti presentati e di formulare domande. Le decisioni della donna devono essere rispettate, anche se contrarie alle opinioni del professionista.

Test di screening

Prima di eseguire ogni esame, i professionisti devono informare la donna in gravidanza riguardo gli obiettivi del test. Il professionista deve assicurarsi che la donna abbia compreso queste informazioni e che abbia a disposizione una quantità di tempo sufficiente per decidere. Il diritto della donna di accettare o meno di eseguire il test deve essere esplicitato. Quindi il test di screening fornisce alla donna la probabilità rispetto al test che sceglie di definire determinate patologie genetiche. Socialmente non si escludono tutte le patologie, si possono fare tanti esami per escludere la malattia, ma non vuol dire che il bambino sia sano, il test deve essere descritto, ma ci sono della probabilità e incognite che non si può non andare incontro.

L’informazione sui test di screening deve essere offerta alla donna al primo contatto con il professionista che l’assiste e in un luogo che offra la possibilità di avviare una discussione; la modalità può essere quella di incontri individuali o in piccolo gruppo. L’informazione sui test di screening deve includere le caratteristiche del test (affidabilità), le modalità di esecuzione e una descrizione esaustiva della condizione indagata.

Corsi di accompagnamento alla nascita

Alle donne in gravidanza deve essere offerta la possibilità di seguire corsi di accompagnamento alla nascita, organizzati con modalità che consentano l’interazione tra le partecipanti e i conduttori dei corsi. Le donne chiedono e devono ricevere informazioni su gravidanza, modalità di parto, allattamento al seno, cura del bambino, genitorialità. Il corso di accompagnamento alla nascita è un momento di scambio soprattutto in un contesto sociale dove la vita è movimentata e al corso di accompagnamento alla nascita la donna lavora su se stessa non in preparazione al parto ma per affrontare e prendere un tempo (9 mesi) per entrare in un’ottica dell’arrivo del bambino. Le donne sono curiose o spaventate e chiedono molte cose, quindi l’abilità dei professionisti sono quelli di fornire informazioni, ma anche fare un lavoro corporeo.

Per esempio, siccome nel momento del parto, nel travaglio e nel dopo subentrano molti ormoni che se non ci fossero non fanno nascere il bambino perché il travaglio procede solo perché si innescano questi ormoni vi è l’aumento del progesterone per esempio nel primo trimestre è un momento delicato perché la donna si sente debole e stanca. Nel secondo trimestre le donne vivono il momento di fioritura, sono molto energiche, vitali, nell’ultimo trimestre si preparano e tendono a “isolarsi”. Mentre l’ormone ossitocina che è l’ormone dell’amore è quello che lega la mamma e il bambino nel primo sguardo, quest’adrenalina mantiene a picchi alti e vigila sullo stato di benessere del bambino.

I corsi di accompagnamento alla nascita hanno tanti studi descrittivi inclusi nella linea guida Antenatal Care hanno valutato l’efficacia dei corsi di accompagnamento alla nascita nell’aumentare la capacità di far fronte alle difficoltà del travaglio (Coping), di partecipare attivamente al parto e di contenere la paura del parto. È stato anche indagato l’incremento della self care agency, un concetto multidimensionale definito come la capacità di un individuo di svolgere indipendentemente le attività di promozione e mantenimento del proprio benessere.

Quindi attraversare questo percorso rende la mamma indipendente, così che possa promuovere e mantenere il proprio benessere e quello del bambino, e con la coppia riuscire a soddisfare le richieste del bimbo.

Promozione dell’allattamento al seno

Alle donne in gravidanza deve essere offerta la possibilità di frequentare incontri diretti specificatamente a promuovere l’allattamento al seno. Per essere efficaci, gli incontri devono essere condotti con modalità interattiva e informale e devono coinvolgere piccoli gruppi di donne. Anche gli incontri individuali e le iniziative di peer support sono modalità efficaci di promozione dell’allattamento al seno. È un percorso che promuove il processo di salute.

Indicazioni alla salute

• L’utilizzo di bevande alcoliche: Per un principio precauzionale i professionisti devono informare le donne in gravidanza o che hanno pianificato una gravidanza che la scelta più sicura è non assumere alcol. Ci sono diversi studi che ribadiscono il concetto come la linea guida Ridurre i rischi per la salute del consumo di alcol dell’agenzia di salute australiana National Health and Medical Research Council (NRHMRC) raccomanda alle donne in gravidanza e alle donne che pianificano una gravidanza, sulla base dei risultati di revisioni sistematiche, di astenersi dal consumo di alcol. La raccomandazione è elaborata sulla base di un criterio di precauzione, dal momento che le prove disponibili non consentono di stabilire un livello sicuro o non di rischio di assunzione di alcol, sebbene il rischio per il feto sia probabilmente molto basso per livelli moderati di alcol. Le quantità di alcol non è quantificata, ma l’assunzione minima di alcol non è stata ancora quantificata, per questo è meglio evitare. Sebbene gli effetti teratogeni dell’esposizione a consumi elevati di alcol siano ben descritti per quanto riguarda i danni strutturali e cognitivo-comportamentali, le limitazioni degli studi disponibili non consentono di definire un valore soglia entro il quale il consumo di alcol in gravidanza possa essere considerato non dannoso per la salute materna e del bambino. Poiché le prove di efficacia non sono conclusive, per un principio precauzionale i professionisti devono informare le donne in gravidanza o che hanno pianificato una gravidanza di non assumere alcol.
• Fumo: (associazione, mamme libere dal fumo) Il fumo materno risulta associato a un aumentato rischio di mortalità perinatale, morte improvvisa del lattante (SIDS), distacco placentare (patologie per i quali bisogna intervenire tempestivamente), rottura prematura delle membrane, gravidanza ectopica (= non nella cavità uterina), placenta previa (inserzione della placenta nell’orifizio uterino, se la placenta è nell’orifizio, nel momento in cui l’utero si contrae la placenta si stacca e il bambino va in sofferenza fetale), parto pretermine aborto spontaneo, basso peso alla nascita, sviluppo di labio-palatoschisi nel bambino. Il fumo in gravidanza comporta rischi per la salute feto-neonatale. Al primo contatto con la donna i professionisti devono accertare se fuma e, in caso positivo, discutere la sua condizione di fumatrice e offrirle informazioni circa i rischi per il nascituro associati al fumo (come la maggiore probabilità di partorire un bambino di basso peso alla nascita e la maggiore probabilità di parto pretermine), compreso quello passivo, enfatizzando i benefici che derivano dalla scelta di smettere di fumare. Si chiede alla donna di smettere o almeno di ridurre le sigarette. Anche durante l’allattamento la donna deve prima allattare il bambino e poi fumare la sigaretta. Le forti fumatrici possono pensare di non voler allattare. Il professionista della salute deve rispondere alle domande della donna e del partner circa la possibilità di smettere di fumare e deve offrire informazioni personalizzate, consigli e supporto su come smettere di fumare per tutto il periodo della gravidanza e oltre. Le donne che non ritengono di essere in grado di cessare completamente l’abitudine al fumo devono essere incoraggiate a ridurre il numero di sigarette e, più in generale, l'esposizione al fumo.

Tutela della gravidanza

I professionisti devono adeguatamente informare le donne delle tutele normative previste per la gravidanza e la maternità, organizzate nel D.Lgs. 151/2001 Testo unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità a norma dell’art. 15 della legge 8/3/2000, n. 53. Va ad identificare le condizioni di rischio nei contesti di lavoro, la gravidanza va dichiarata e poi c’è anche la possibilità di astensione da alcune mansioni nel lavoro quindi si riduce il rischio.

Le misure di prevenzione

Sono legate ai diversi tipi di infezione durante la gravidanza che portano ad effetti sulla gravidanza o sulla donna o sul feto. Può essere anche che accada anche l’arresto della gravidanza es. nella toxoplasmosi. Per ridurre il rischio di listeriosi si consiglia di:

• Bere solo latte pastorizzato o UHT
• Evitare di mangiare carni o altri prodotti elaborati da gastronomia senza che questi vengano nuovamente scaldati ad alte temperature
• Evitare di contaminare i cibi in preparazione con cibi crudi e/o provenienti dai banconi di supermercati, gastronomie e rosticcerie
• Non mangiare formaggi molli se non si ha la certezza che siano prodotto con latte pastorizzato
• Non mangiare pâté di carne freschi e non inscatolati
• Non mangiare pesce affumicato

Salmonellosi: è una tossinfezione a trasmissione oro-fecale causata dalle cosiddette salmonelle minori (come S. typhimurium e S. enteritidis). È veicolata da alimenti, acqua e piccoli animali domestici contaminati. La salmonellosi può provocare un quadro sintomatologico variabile, che comprende una forma gastroenterica (con febbre, nausea, vomito, dolori intestinali, diarrea anche grave) e una forma infettiva a carico di ossa e meningi, che si verifica soprattutto in anziani, bambini e soggetti immunodepressi. Bisogna conoscere la tipologia di persona (etnia), il trattamento varia a seconda della persona.

Le donne in gravidanza devono essere informate circa le misure di prevenzione primaria da intraprendere: evitare uova crude e poco cotte (per esempio all’occhio di bue) e gli alimenti che le contengono (per esempio maionese, creme, preparati per dolci, gelati artigianali e dolci tipo tiramisù) o altri alimenti preparati con uova sporche o rotte; non consumare carne cruda o poco cotta e lavare bene gli utensili utilizzati per manipolare carni e uova crude; lavare bene le mani prima e dopo aver manipolato carne e uova crude.

Per diminuire il rischio di salmonellosi si consiglia di:

• Lavare frutta e verdura prima della manipolazione e del consumo
• Lavare le mani prima, durante e dopo la preparazione degli alimenti
• Refrigerare gli alimenti preparati in piccoli contenitori, per garantire un rapido abbattimento della temperatura
• Cuocere tutti gli alimenti derivati da animali, soprattutto pollame, maiale e uova
• Evitare (o perlomeno ridurre) il consumo di uova crude o poco cotte (per esempio, all’occhio di bue), di gelati e zabaioni fatti in casa, o altri alimenti preparati con uova sporche o rotte
• Consumare solo latte pastorizzato o UHT
• Proteggere i cibi preparati dalla contaminazione di insetti e roditori
• Evitare le contaminazioni tra cibi, avendo cura di tenere separati i prodotti crudi da quelli cotti
• Evitare che persone con diarrea preparino gli alimenti

Toxoplasmosi

È ad alto rischio nel caso in cui venga contratta in gravidanza: l'infezione può infatti passare al bambino attraverso la placenta, provocando in determinate circostanze malformazioni o addirittura l'aborto o la morte in utero. Il soggetto che ha già contratto la toxoplasmosi è un soggetto che rimane immune tutta la vita.

Possibili vie di infezione:

• Contatto con il suolo o con le feci di gatto
• Ingestione di frutta e verdure crude o mal lavate, contaminate da oocisti
• Trasmissione prevalente è il consumo di carne cruda o poco cotta, meglio non mangiare salumi

Si è toxorecettivi ovvero se non sei venuto a contatto con il toxoplasma si ripete l’esame in continuazione per tutto il resto della gravidanza.

Alimentazione in gravidanza

Il fabbisogno calorico in gravidanza subisce un modesto aumento per donne sane, normopeso e con uno stile di vita moderatamente attivo, variabile a seconda del trimestre considerato. L’eccesso di calorie (e di macronutrienti) durante la gravidanza (così come la carenza) può comportare effetti negativi sia per la madre (soprattutto se sovrappeso o obesa) che sullo sviluppo del bambino. L’apporto calorico deve essere aumentato (+500 kcal/die) anche nel corso dell’allattamento esclusivo. Durante l’allattamento non c’è bisogno di un apporto maggiore di calorie, ma un sintomo positivo durante l’allattamento è bere spesso acqua. Un modesto aumento di peso nella gravidanza è controproducente per il travaglio perché il travaglio ha bisogno di movimento e le donne fanno più fatica a muoversi durante il parto.