Assistenza chirurgica generale

Perioperatorio: periodo pre/intra/post operatorio

Preoperatorio

Il periodo preoperatorio è suddiviso nella fase di preammissione (da quando il paziente decide di ricoverarsi a quando viene ricoverato) e in una fase che va dal ricovero all’arrivo in sala operatoria.

Intraoperatorio

L'intraoperatorio copre il periodo dall’arrivo in sala operatoria fino all’uscita dalla stessa.

Postoperatorio

Il periodo postoperatorio inizia dall’uscita dalla sala operatoria e prosegue con l’arrivo in reparto e oltre.

L’assistenza chirurgica si prende cura sia del paziente che della famiglia, condividendo le scelte e le decisioni con altre figure:

• Anestesista
• Infermiere
• Chirurgo
• OSS
• Psicologo (ruolo fondamentale anche nella parte chirurgica)
• Fisioterapista, logopedista, tecnico di radiologia…

Problemi, interventi ed esiti assistenziali

Parleremo quindi dei problemi, interventi ed esiti assistenziali del preoperatorio (ansia) e dei problemi, interventi ed esiti assistenziali del postoperatorio (nausea e vomito frequenti).

Contenuti modulo preoperatorio

• Classificazione interventi e stress chirurgico
• Gestione ansia/paura
• Informazione preoperatoria
• Pre-abilitazione
• Valutazione clinica e gestione del rischio operatorio, infettivo e tromboembolico
• Preparazione fisica all’intervento (rischio infettivo)
• Controllo della nausea e del vomito

Contenuti modulo postoperatorio

• Accoglienza in reparto
• Vigilanza e sorveglianza
• Ritenzione urinaria
• Ipotensione
• Mobilizzazione precoce

Intervento chirurgico

Il termine "intervento chirurgico" viene impiegato per descrivere un'incisione dei tessuti manuali, quindi avremo delle ferite ricucite con punti di sutura (tecnica tradizionale -> utilizzo di un bisturi). Negli ultimi tempi si può parlare di intervento chirurgico anche per l’incisione dei tessuti con laser (tecnologia innovativa), radiazioni e ferite suturate senza punti.

Classificazione degli interventi chirurgici

In base all'urgenza

• Elezione (interventi programmati, e il paziente deve seguire una lista d’attesa, può essere necessario o non necessario senza il rischio di compromettere la vita di un paziente) -> rimozione dei calcoli alla colecisti.
• Urgenza (intervento programmato che deve avvenire in tempi stretti. Non c’è un immediato pericolo di vita per il paziente) -> paziente con una massa tumorale che deve essere rimossa, è quindi urgente ma non necessario nell’immediato.
• Emergenza (è a rischio la vita del paziente, serve per tutelare le funzioni d’organo)

Sulla cartella clinica ci sarà sempre scritto se un paziente è ricoverato per elezione, urgenza o emergenza. Questo per seguire determinati controlli veloci o meno in base a se il paziente è in emergenza o meno. Cambiano anche le informazioni che vengono date al paziente in preoperatorio.

In base alla complessità

• Piccola (rimozione di una cisti sebacea, possono essere fatti anche a livello ambulatoriale) -> cataratta
• Media (safenectomia, asportata la safena tramite metodo tradizionale)
• Media – alta (isterectomia con asportazione dell’utero)
• Alta – altissima

L’assistenza cambierà. Le complicanze che ne derivano sono differenti.

In base allo scopo

• Diagnostico (biopsia per vedere se effettivamente il paziente ha una massa benigna o tumorale) -> interventi per fare chiarezza su un problema che ha il paziente
• Ablativo (asportazione di un organo -> colecistectomia)
• Ricostruttivo (ricostruzione di un aspetto anatomico -> mastoplastica, a seguito di un intervento)
• Palliativo (non vengono fatti per curare il paziente, ma per migliorare la qualità della vita del paziente -> pazienti con masse tumorali inoperabili)
• Estetico (non viene fatto perché c’è una disfunzione d’organo, ma viene richiesto dal paziente per migliorare una parte del proprio corpo)

Diverso impatto emotivo a seconda del differente intervento chirurgico. Personalizzazione dell’assistenza: a seconda del tipo di intervento chirurgico, il paziente avrà bisogno di informazioni assistenziali differenti.

Tipologie di interventi: tomia e scopia

Tomia: significa apertura/incisione della cute. Interventi tradizionali (toracotomia, laparotomia). Incisione di tessuti anche di parecchi tessuti, anche detta “a cielo aperto”. Vengono effettuati dei traumi maggiori rispetto alla scopia, con ferite chirurgiche anche di parecchi cm. (tecnica open) -> incisione chirurgica addominale.

Scopia: con gli anni si è arrivati a parlare di scopia. Interventi chirurgici con piccole incisioni, dove vengono inseriti dei trokers che fanno aumentare il volume dell’addome attraverso l’anidride carbonica, per avere più visione dell’interno del campo operatorio. La durata della degenza del paziente sarà molto ridotta rispetto alla tomia. Si parla anche di “endoscopia” quando si utilizza un foro già esistente.

Robotica

Tutto deve essere sterile e abbiamo il primo chirurgo che si trova ad una console, non si trova direttamente sul lettino del paziente. Avrà quindi un’immagine tridimensionale del campo operatorio e ingrandita fino a 10 volte. Tecnica molto avanzata, si riducono quindi le complicanze nell’intra e nel postoperatorio.

Lo stress dell'intervento chirurgico

L’intervento chirurgico è una fonte di stress (STRESSOR), il nostro organismo risponde quindi in un altro modo. Il nostro corpo cerca quindi di ritornare ad una condizione di omeostasi. Partono degli impulsi neuronali sensoriali afferenti verso il midollo spinale e vengono poi portati alla struttura dell’ipotalamo. (=struttura che si trova al centro dell’encefalo, responsabile di quelle funzioni che non dipendono da noi -> temperatura, pressione…).

Questi impulsi attivano l’ipotalamo, che a sua volta attiva la via nervosa e successivamente quella ormonale.

Via nervosa

Il sistema nervoso autonomo simpatico va ad agire sul surrene (ghiandola che si trova sopra il rene composta dalla parte centrale “midollare” e da una parte circostante chiamata “corticale”), la midollare produce adrenalina e noradrenalina.

Via ormonale

Dopo circa 20 minuti l’ipotalamo attiva l’IPOFISI, si trova nella fossa ipofisaria, produce la corticotropina (ACTH). Questo ormone va ad attivare la corticale del surrene, la quale produce cortisolo (aumenta lo stress) e aldosterone (aumenta la ritenzione idrica e della pressione arteriosa). Il cortisolo va ad attivare a sua volta la midollare, quindi aumenta la produzione di adrenalina e noradrenalina. Questa via ormonale è chiamata asse ipotalamo-ipofisi-surrene.

Alcuni organi non devono essere attivati in situazioni di stress, vengono attivati organi come cuore, polmoni, muscoli… per far fronte alla situazione stressogena.

Adrenalina e noradrenalina influiscono sul cuore e altri organi collegati. Determinano quindi l’attivazione:

• Cardiovascolare: aumento frequenza cardiaca e pressione arteriosa
• Respiratoria: aumento frequenza respiratoria
• Muscolare: aumento del tono e della forza
• Metabolico: glicogenolisi, gluconeogenesi, insulino resistenza (l’insulina è un ormone prodotta dal pancreas che permette il trasporto del glucosio da composti che non sono glucidici, come le proteine…)
• Pupilla: midriasi (la pupilla si dilata per permettere la miglior visione)
• Organi linfoidi: stimolazione nel breve periodo (organi responsabili della nostra risposta immunitaria, linfociti B e linfociti T)

Il cortisolo cosa fa? Mette a disposizione tutte le risorse energetiche necessarie all’organismo in una situazione stressante. Stimola:

• Gluconeogenesi epatica
• Insulino resistenza
• Produzione di catecolamine
• Vigilanza e stato d’ansia
• Attività immunitaria (linfociti T) nel breve periodo

Decrementa:

• L’utilizzo del glucosio (necessario per metterlo a disposizione dei muscoli e del cervello) risparmiandolo per il cervello

Sistema immunitario e stress

Lo stress va ad attivare il sistema immunitario, aumentando la produzione di linfociti T e macrofagi, che producono delle molecole infiammatorie, ovvero le citochine (specialmente il 6) che innescano l’ipotalamo che a sua volta produce il cortisolo. Se lo stress perdura, il cortisolo va ad inibire il sistema immunitario, ad esempio il timo si riduce di dimensioni. Si riduce la risposta immunitaria del soggetto e ad un aumento del rischio delle infezioni.

Tipologie di stress

Eustress: risposta adattativa ottimale dell’organismo all’ambiente e alle sue richieste (il soggetto risponde adattandosi a questa nuova situazione, per tornare il prima possibile ad una condizione di omeostasi).

Distress: risposta adattativa compromessa da un’attivazione psicofisica eccessiva. (risposta adattativa compromessa, lo stress perdura nel tempo ed è troppo pesante. Le risposte fisiologiche nell’organismo sono eccessive e il soggetto non riesce più a tornare ad una condizione di omeostasi, ma l’aumento della pressione o della frequenza cardiaca risulta condizione normale) -> non deve esserci perché comporta un aumento della durata della degenza.

Eccesso di catecolamine:

• Iperattività mentale e ipercontrollo
• Eccesso di ansia
• Riduzione attività sistema immunitario

Eccesso di cortisolo:

• Catabolismo proteico e riduzione massa muscolare
• Alterazione metabolismo zuccheri e grassi
• Riduzione attività sistema immunitario
• Aumento eccessivo dell’ansia

Questo eccesso di catecolamine e cortisolo, porta ad un rischio maggiore di contrarre infezioni, ad una maggior debolezza muscolare e ad un aumento della degenza. È necessario quindi evitare una condizione di distress.

Programma ERAS: Enhanced Recovery After Surgery

Sono programmi che prevedono degli interventi basati su studi di qualità nel pre/intra e post operatorio. Interventi gestiti da un team multidisciplinare. Interventi assistenziali basati su evidenze suddivisi in 4 periodi: preammissione, preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio.

Indipendentemente dalla chirurgia specialistica, il programma ERAS ha degli obiettivi:

• Ottimizzazione preoperatoria paziente
• Diminuzione stress postoperatorio
• Mantenimento funzioni fisiologiche postoperatorie
• Recupero accelerato postoperatorio
• Riduzione complicanze postoperatorie

ERAS: Fase pre-ammissione

Interventi:

• Informazioni e counselling
• Consenso informato all’intervento
• Valutazione preoperatoria
• Sospensione fumo e alcool
• Ottimizzazione nutrizione
• Preabilitazione

Esiti attesi:

• Riduzione ansia
• Ottimizzazione preoperatoria paziente
• Riduzione complicanze intra e postoperatorie

Problema: ansia preoperatoria

L’ansia è un’emozione provata per l’intervento chirurgico. È legata a una serie di fattori fisiologici e alterazioni psicologiche, perché il soggetto ansioso ha il timore di essere impotente (fattori predisponenti). Ci sono dei fattori che predispongono i pazienti all’ansia (circa l’80% che subiscono un intervento di chirurgia maggiore è ansioso) -> la disinformazione, la non esperienza in ambito ospedaliero, l’aver avuto delle esperienze negative in questo ambito.

Il soggetto giovane è più predisposto all’ansia; le donne sono maggiormente predisposte all’ansia. L’ansia è vista come una paura di:

• Non svegliarsi o svegliarsi durante l’intervento
• Provare sensazioni sgradevoli
• Avere problemi cerebrali e di perdere la memoria

Di fronte ad un problema dobbiamo raccogliere dei dati, e anche dei dati per accertamento, attraverso differenti metodologie, e una di queste è l’intervista -> cose da chiedere.

Locus of Control

Fa riferimento ad una teoria psicologica di uno psicologo del 2000, è una dimensione psicologica che viene attivata nel momento in cui il paziente reagisce ad una situazione difficile. In un soggetto ci può essere un locus of control predominante, ma ne coesistono più di uno.

Ci sono vari tipi di locus of control:

• Locus of control esterno: il soggetto attribuisce potere al personale sanitario. Il soggetto accetterà le cure del personale sanitario, ma se portato all’estremo potrebbe non impegnarsi più e lasciare tutto agli altri.
• Locus of control casuale: il soggetto si affida al fato, amuleti. Potrebbe portare il soggetto a non fidarsi più del personale sanitario.