Assistenza chirurgica generale

Decontaminazione nasale

Deve essere fatta con pomata con mupirocina al 2% ai pazienti che sono portatori nasali di Stafilococco Aureus sensibile e non alla meticillina (soprattutto cardiochirurgici e ortopedici)

Preparazione intestinale

Non raccomandata per interventi che non compromettono il tratto gastro intestinale. Può essere fatto per bocca (lassativi osmotici che richiama acqua ed elettroliti a livello intestinale e facilitano l'evacuazione) o per via retrograda (anorettale -> enteroclismi a base di sodio fosfato che hanno lo stesso effetto dei lassativi osmotici).

Il chirurgo decide se fare o meno la preparazione intestinale, invece sarà l'infermiere ad effettuarla. È quindi necessario conoscere i possibili benefici della preparazione intestinale e un antibiotico orale:

• Riduzione infezione sito chirurgico
• Riduzione mortalità associata a SSI
• Riduzione deiscenza anastomotica

Possibili rischi del paziente che viene sottoposto a questo

profilassi antibiotica è importante per prevenire infezioni post-operatorie. Gli antibiotici vengono somministrati prima dell'intervento chirurgico per ridurre il rischio di infezione durante l'operazione. Durante l'intervento chirurgico, il paziente potrebbe sperimentare disagio come nausea, vomito, diarrea e crampi intestinali. Questi sintomi possono essere causati dalla reazione del corpo all'anestesia o agli effetti collaterali dei farmaci somministrati durante l'intervento. Inoltre, l'intervento chirurgico può causare disturbi idroelettrolitici, che si verificano quando i liquidi vengono espulsi dal corpo. Questo può portare a una possibile disidratazione, che deve essere monitorata e trattata adeguatamente. Un altro possibile effetto collaterale dell'intervento chirurgico è la resistenza antimicrobica. Gli antibiotici possono alterare la flora batterica intestinale, riducendo la nostra resistenza agli agenti patogeni. Pertanto, è importante utilizzare antibiotici specifici per microrganismi come Escherichia coli, anziché antibiotici a largo spettro. Infine, l'intervento chirurgico può causare danni al microbiota intestinale, che è l'insieme dei batteri benefici che vivono nel nostro intestino. Questo può influire sulla nostra salute generale e sulla nostra capacità di combattere le infezioni. In conclusione, la profilassi antibiotica è un'importante misura preventiva per ridurre il rischio di infezioni post-operatorie. Tuttavia, deve essere somministrata in modo mirato e solo nei casi appropriati, come negli interventi puliti ad alto rischio, negli interventi puliti con posizionamento di protesi e negli interventi puliti-contaminati.

decide il chirurgo su consulenza dell'infettivologo, e l'infermiere è colui che somministra l'antibiotico. Ci sono antibiotici che possono dare resistenza (batteri che non sono più sensibili all'antibiotico stesso). Ci sono dei batteri come i Clostridium che provocano la colite da Clostridium se l'antibiotico è sbagliato o viene somministrato al momento sbagliato.

TRICOTOMIA

Viene fatta perché facilita un'adeguata esposizione del sito chirurgico, una marcatura del sito chirurgico, facilita la sutura del sito chirurgico.

ALIMENTAZIONE PREOPERATORIA

Rischio di aspirazione polmonare di contenuto gastrico dopo induzione dell'anestesia. Gli anestesisti hanno deciso i tempi del digiuno preoperatorio in base a quanto tempo occorre al cibo per lasciare lo stomaco. Sono differenti da bambini a adulti.

Drink di carboidrati - malto destrine:

• Lasciano lo stomaco in 90 minuti
• Non aumentano il rischio di aspirazione polmonare

Consentono l'immagazzinamento di glicogeno

Attenuano la resistenza all'insulina del 50%

Ci sono alcune situazioni in cui il digiuno deve essere per forza prolungato:

• Patologie dell'apparato digerente con ritardato svuotamento gastrico
• Situazioni caratterizzate da aumentata pressione addominale anestesiologica
• Patologie del sistema nervoso centrale vengono verificate
• Situazioni di prevedibile difficoltà nell'intubazione tutte queste situazioni
• Situazioni in emergenza (considerare il paziente a stomaco pieno)

Digiuno preoperatorio secondo le linee guida ASA 2017:

• Rispetta i tempi di svuotamento gastrico
• Aiuta a controllare la sete, la fame
• Ottimizzazione percorso clinico assistenziale

Niente per bocca dalle h. 24.00 nei contesti clinici:

• Aumenta la sete
• Aumenta la fame
• Inibisce la secrezione da insulina
• Scarsa compliance del paziente

Peggioramento percorso clinico assistenziale del paziente

RISCHIO TROMBOEMBOLICO

Triade di Virchow:

Danno endoteliale: stiramento proprio del vaso. L'intervento può andare a danneggiare l'endotelio- Alterazione flusso: sia nella turbolenza che la stasi, possono aumentare il rischio di trombosi venosaprofonda. I vasi subiscono una vasodilatazione -> aumento del calibro dei vasi, ma il volumeall'interno è lo stesso. Quindi il flusso è rallentato. Questo aumenta il rischio di formazione dicoaguli (l'immobilità durante l'intervento determina una stasi del flusso ematico)- Ipercoagulabilità: può essere dovuta anche a malattie congenite che determinanoun'ipercoagulabilità del sangue che mette a rischio il paziente di trombosi venosa profonda

FATTORI PRESENTI NEL TROMBOEMBOLISMO (TVP trombosi venosa profonda)

Fattori individuali:

• Età maggiore di 60 anni
• Obesità
• Immobilità
• Fumo
• Scompenso cardiaco
• Patologie infiammatorie (malattia a livello polmonare o malattie a livello

gastrointestinale -> morbodi Crohn)- Alterazioni della coagulabilitàFattori legati all’intervento: Determina soggetti a- Tipologia (ortopedia, chirurgia pelvica e addominale per tumore) basso, moderato ed- Durata (maggiore di due ore) -> immobilità elevato rischio- Anestesia generale INTERVENTI PER PREVENIRE LA TVP - Calze elastiche - Esercizi arti inferiori - Mobilizzazione precoce - Disposizioni a compressione pneumatica intermittente - Idratazione - Farmaci antitrombotici LE CALZE ELASTICHE Posizionate dall’infermiere e messe prima di un intervento chirurgico. Sono delle calze a compressionegraduata che esercitano una pressione decrescente dalla caviglia alla coscia. Cosa fanno: - Facilitano il ritorno venoso - Riducono la vasodilatazione - Aumentano la velocità del flusso ematico - Migliorano la capacità contenitiva valvolare Procedura di vestizione della calza: - Asciugare bene prima del posizionamento - Scegliere la taglia corretta (o non svolge laemissione riflessa, forzata e rapida di materiale gastrointestinale dalla bocca, mediata dal centro del vomito, a livello del midollo allungato.

Circa il 30% dei pazienti hanno episodi di vomito nel postoperatorio, nel 50% dei pazienti ci sono casi di nausea e fino al 70/80% nei pazienti che subiscono interventi ad alto rischio. Il PONV va tenuto in considerazione per le varie conseguenze che comporta.

CONSEGUENZE PONV

• Prolungamento durata degenza (perdita di liquidi ed elettroliti come il potassio, quindi disidratazione se permane)
• Disidratazione
• Ritardo ripresa alimentazione
• Aspirazione polmonare (potrebbe andare incontro ad aspirazione polmonare del materiale gastrico)
• Ritardata guarigione ferita chirurgica

Vi possono essere numerosi fattori che possono provocare PONV:

Fattori relativi al paziente:

• Donne di età minore di 50 anni
• Bambini di età tra i 3 e i 14 anni
• Storia di PONV (episodi di nausea e vomito collegati ad interventi chirurgici e anestesia)
• Chinetosi

(sensazione sgradevole in seguito agli spostamenti/moto) -> nausea in macchina…- Ansia (può aumentare il rischio come il dolore)- Obesità (BMI superiore a 30)- Ridotta motilità gastrica (soggetti affetti da Parkinson)- Digiuno prolungato preoperatorioFattori chirurgici:- Tipologia (ginecologia, colecistectomia)- Tecnica (laparoscopia)Fattori anestesiologici:- Anestetici volatili (isofluorano, enfluorano, sefluorano,…)- Durata e tipo di anestesia- Utilizzo di oppioidi (morfina)Le strutture del vomito vengono stimolate. La zona chemorecettrice può essere stimolata da farmaci(oppioidi) che vanno ad attivare delle vie afferenti che portano un segnale alla zona chemorecettrice cheporterà poi il segnale al centro del vomito. Lo stimolo della faringe può essere attivato da diverse cause,può essere portato attraverso le afferenze glosso faringee e trigeminali al nucleo del tratto solitario e poi alcentro del vomito. Ci sonoanche degli irritanti locali (come farmaci citotossici, radiazioni, batteri o virus) che stimolano lo stomaco e l'intestino tenue che attraverso le afferenze vagali e simpatiche mandano il segnale alla zona chemorecettrice, poi al nucleo del tratto solitario ed infine al centro del vomito. Un altro processo per l'attivazione del vomito può essere la memoria, la paura, il presagio e le malattie psichiatriche, accomunate ai segnali sensoriali (dolore, vista, olfatto) che portano il segnale ai centri superiori ed infine al centro del vomito. Uno strumento per valutare il rischio PONV può essere la Apfel Score, che considera il genere femminile, il non fumo, la storia di PONV e gli oppioidi postoperatori. In base alla valutazione dei fattori di rischio, è possibile individuare il rischio, che può essere: - Lieve: "aspetta e vedi" - Lieve-moderato (1 o 2 fattori presenti): interventi con singolo farmaco e/o interventi complementari - Moderato-alto (3 o più fattori presenti): interventi con combinazione di farmaci e/o interventi complementari

o 4 fattori presenti): interventi con singolo farmaco o combinazione di 2 farmaci

Elevato (maggiore di 4 fattori presenti): interventi con combinazione di farmaci e multimodali

Possono essere previsti degli interventi di prevenzione pre ed intra operatori per tutti i pazienti:

• Evitare il digiuno prolungato
• Ridurre l'ansia
• Preferire anestesia locale (non dipende da noi, ma se possibile è meglio effettuarla)
• Controllare il dolore
• Ridurre gli oppioidi

Nei pazienti che hanno un rischio elevato di nausea e vomito bisogna inibire tutte le vie afferenti.

INTERVENTI DI PREVENZIONE PONV

Interventi non farmacologici nei soggetti a basso rischio:

• Agopressione e agopuntura
• Controllare stimoli olfattivi, ottici e gustativi
• Suggestione positiva
• Radice di zenzero