Artrite reumatoide, varismo e valgismo, Reumatologia

intorno al 100%. Quindi un paziente del genere se anche non ha sintomi particolari in quel momento, avendo

predittività positiva, nel giro di 2-3 anni svilupperà la malattia.

Per cui se il FR è legato ad una peggiore prognosi per l AR, gli anticorpi anti-CCP lo sono ancora di più,

prognosticamente parlando.

CRITERI CLASSIFICATIVI dell’AR (formulati nel 1987)

Sono 4 criteri CLASSIFICATIVI E NON DIAGNOSTICI CHE DEVONO ESSERE PRESENTI DA

ALMENO 6 SETTIMANE:

- RIGIDITà MATTUTINA (al di sopra di un’ora) tendenzialmente alle mani

- ARTRITE A 3 ARTICOLAZIONE: POLIARTRITE

- ARTRITE DELLE MANI: quindi PICCOLE ARTICOLAZIONI

- ARTRITE SIMMETRICA

Poi ce ne sono altri:

- PRESENZA DI NODULI REUMATOIDI

- FATTORE REUMATOIDE SIERICO

- ALTERAZIONI RADIOLOGICHE

NON sono criteri diagnostici, i quali in genere hanno una sensibilità e specificità molto alta, questi non

hanno queste caratteristiche quindi consentono solamente STUDI CLINICI OMOGENEI (TRIAL CLINICI:

per sapere che i pazienti del test siano realmente affetti da patologie reumatologiche).

Questi criteri vennero anche applicati a pazienti con AR IN FASE PRECOCE, e si vide che avevano una

SENSIBILITà E UNA SPECIFICITà RIDOTTE. Per noi è ovviamente molto importante fare diagnosi

quanto più precocemente possibile perciò necessitiamo anche di criteri diagnostici.

Ma quali sono le percentuali, in una popolazione random, di AR?

Nel 60% dei casi c è un’autolimitazione del processo patologico, da poche settimane fino a 6 mesi. Ciò che

interessa al reumatologo sono invece le FORME CRONICHE. Ci sono, infatti, delle forme che tendono a

persistere MA CHE NON SONO EROSIVE (16%), ma ancora più importante è che nel 24% dei casi si passa

ad una patologia CRONICA ED EROSIVA.

Quindi, ciò che è importante, è classificare il paziente quanto più precocemente in una di queste classi. Avrò

quindi bisogno di qualcosa di maggiormente specifico e scientifico per fare la diagnosi.

Nel 2010 sono stati fatti dei nuovi criteri di classificazione, questi (trovabili su internet) si riferiscono

generalmente ad una popolazione che abbia almeno una articolazione infiammata con UNA SINOVITE non

spiegabile in altro modo.

Questi criteri hanno fondamentalmente lo scopo di classificare i pazienti in PRIMA DIAGNOSI, ma

ovviamente potete classificare anche pazienti con una patologia già connaturata.

Un concetto da tenere presente è quale articolazione hanno infiammata, se una GRANDE O UNA PICCOLA

ARTICOLAZIONE:

- GRANDI: spalla, gomito, anca, ginocchio e la caviglia

- PICCOLE: metatarso-falangee, le interfalangee prossimali e polso.

I criteri principalmente hanno la funzione di permettere la diagnosi, tramite uno SCORE che ci dà la gravità

della patologia. Per quanto riguarda il coinvolgimento articolare ci sono dei gradi che vanno da 0 a 5,

considerate che in totale per parlare di AR devono avere almeno 6 su 10 di punteggio totale

Criteri classificativi 2010 dell’Artrite Reumatoide (AR)

≥

E’ necessario un punteggio 6/10 per classificare un paziente come affetto da AR

A. Coinvolgimento articolare

1 grossa articolazione: 0

2-10 grosse articolazioni: 1

1-3 piccole articolazioni (con o senza grosse articolazioni): 2

4-10 piccole articolazioni (con o senza grosse articolazioni): 3

> 10 articolazioni (almeno 1 piccola articolazione): 5

B. Sierologia (è necessario disporre di almeno 1 test)

F.R. negativo ed anti-CCP negativi: 0

Bassa positività per F.R. o anti-CCP: 2

Elevata positività per F.R. o anti-CCP: 3

C. Reattanti della fase acuta (è necessario disporre di almeno 1 test)

PCR normale o VES normale: 0

PCR elevata o VES elevata: 1

D. Durata dei sintomi

< 6 settimane: 0

> 6 settimane: 1

Non sono più considerati tra questi criteri:

- rigidità mattutina

- simmetria

che io comunque però prendo in considerazione quando faccio diagnosi.

per quanto riguarda la SIEROLOGIA vengono ricercati il FATTORE REUMATOIDE E L ANTICORPO

ANTI-CCP, viene considerato un PUNTEGGIO MAGGIORE PER UN TITOLO ALTO (per il motivo detto

precedentemente).

Vengono poi anche considerati in sierologia i REATTANTI DI FASE ACUTA (VES e PCR).

Mentre per quanto riguarda la DURATA DEI SINTOMI distinguiamo solo tra un periodo inferiore a 6

settimane o un periodo superiore a 6 settimane. Ovviamente in quest’ultimo caso c è una maggiore tendenza

ad avere patologia. DANNI

Una volta fatta la diagnosi cerchiamo di

vedere quali sono i danni di tale patologia:

- LESIONI EROSIVE IUXTA-

ARTICOLARI (marginali) c è



una riduzione della rima

(situazione più avanzata).

- EROSIVITA' CRESCE MOLTO

RAPIDAMENTE fino ad arrivare

ad un PLATEAU. Questo ha fatto

cambiare molto il nostro approccio

terapeutico perché se il medico

agisce dopo 5-6-7 anni quando

ormai la malattia è diventata

cronica c è poco da fare

terapeuticamente. Oggi viceversa

la terapia è volta a prevenire il

peggioramento della patologia e la

completa erosione, fase in cui c è la

completa destrutturazione delle

unità anatomiche fino alla

formazione di una ANCHILOSI.

COS’è L ANCHILOSI? È il momento in cui i due capi dell’ articolazione si fondono completamente

(BLOCCO DELL ARTICOLAZIONE).

Altre possibili deformità, proprie di situazioni oramai avanzate:

- A COLLO DI CIGNO: è una iperestensione dell’inter-falangea prossimale e iperflessione della

distale. E questo perché, visto che abbiamo detto che in genere la inter-falangea distale non è

interessata? Questo è legato al fatto che l interessamento che causa questa deformità è

fondamentalmente tendineo

- A COLPO DI VENTO: la classica deformità riportata dai libri. È una deformità in senso ulnare delle

dita della mano, cosiddetto VALGISMO DELL ARTICOLAZIONE. Il motivo per cui deviano in

questo modo è perché la cartilagine articolare è lassa e nella nostra pratica quotidiana con molte

manualità noi tendiamo a stressare queste articolazioni metacarpo-falangee verso l esterno.

- BOUTONIERE: è una iperflessione delle inter-falangee prossimali.

- DI MALLET: iperflessione dell' inter-falangea distale

Ovviamente queste deformità possono interessare altre articolazioni oltre alle inter-falangee:

Quando si crea un versamento all’ interno dell’ articolazione questo va ad aumentare la pressione, che andrà

a scaricarsi a livello dei luoghi di minor resistenza, quindi anteriormente al di sopra della rotula (sfondato

rotuleo) oppure posteriormente nello sfondato posteriore del ginocchio a livello popliteo. È per questo

motivo che spesso il paziente dice “no dottore io non ho dolore al ginocchio, ho dolore dietro al ginocchio”e,

in effetti, il dolore generalmente è posteriore al ginocchio. Che cosa si può creare se aumenta fortemente il

liquido? Una tumefazione. L aumento continuo di pressione fa sì che si formi una ESTROFLESSIONE

DELLA SINOVIA che fuoriesce dall’ articolazione, la cosiddetta CISTI DI BACKER, che non è altro che l

espressione di un persistente ed importante versamento articolare.

Questa può estroflettersi così tanto da perdere contatto con l articolazione da cui deriva, anche fino a

rompersi e quindi il paziente sente un improvviso dolore e calore alla gamba (può essere scambiato per

flebite). Il liquido sinoviale è caldo e quindi causa questo aumento di calore. Il liquido quindi si diffonde

nell’ articolazione e viene poi riassorbito per cui non causa grandi problemi al paziente.

Sempre per quanto riguarda il GINOCCHIO, quando il paziente ha dolore in genere a letto mette un cuscino

o un asciugamano ripiegato sotto il ginocchio per alleviare il dolore e tiene il ginocchio in tensione. Questa è

una situazione che va evitata perché, come vi ho detto, quando c è un’infiammazione devo evitare l

immobilità. Quindi se un soggetto dorme tutte le notti con il ginocchio flesso e immobile in quella posizione

ciò potrebbe incrementare la rigidità dell’ articolazione in quella data posizione mantenuta tutte le notti. Le

articolazioni infiammate vanno tenute in azione, non eccessivamente ma dobbiamo comunque limitare il

blocco.