Artrite reumatoide, varismo e valgismo, Reumatologia
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intorno al 100%. Quindi un paziente del genere se anche non ha sintomi particolari in quel momento, avendo
predittività positiva, nel giro di 2-3 anni svilupperà la malattia.
Per cui se il FR è legato ad una peggiore prognosi per l AR, gli anticorpi anti-CCP lo sono ancora di più,
prognosticamente parlando.
CRITERI CLASSIFICATIVI dell’AR (formulati nel 1987)
Sono 4 criteri CLASSIFICATIVI E NON DIAGNOSTICI CHE DEVONO ESSERE PRESENTI DA
ALMENO 6 SETTIMANE:
- RIGIDITà MATTUTINA (al di sopra di un’ora) tendenzialmente alle mani
- ARTRITE A 3 ARTICOLAZIONE: POLIARTRITE
- ARTRITE DELLE MANI: quindi PICCOLE ARTICOLAZIONI
- ARTRITE SIMMETRICA
Poi ce ne sono altri:
- PRESENZA DI NODULI REUMATOIDI
- FATTORE REUMATOIDE SIERICO
- ALTERAZIONI RADIOLOGICHE
NON sono criteri diagnostici, i quali in genere hanno una sensibilità e specificità molto alta, questi non
hanno queste caratteristiche quindi consentono solamente STUDI CLINICI OMOGENEI (TRIAL CLINICI:
per sapere che i pazienti del test siano realmente affetti da patologie reumatologiche).
Questi criteri vennero anche applicati a pazienti con AR IN FASE PRECOCE, e si vide che avevano una
SENSIBILITà E UNA SPECIFICITà RIDOTTE. Per noi è ovviamente molto importante fare diagnosi
quanto più precocemente possibile perciò necessitiamo anche di criteri diagnostici.
Ma quali sono le percentuali, in una popolazione random, di AR?
Nel 60% dei casi c è un’autolimitazione del processo patologico, da poche settimane fino a 6 mesi. Ciò che
interessa al reumatologo sono invece le FORME CRONICHE. Ci sono, infatti, delle forme che tendono a
persistere MA CHE NON SONO EROSIVE (16%), ma ancora più importante è che nel 24% dei casi si passa
ad una patologia CRONICA ED EROSIVA.
Quindi, ciò che è importante, è classificare il paziente quanto più precocemente in una di queste classi. Avrò
quindi bisogno di qualcosa di maggiormente specifico e scientifico per fare la diagnosi.
Nel 2010 sono stati fatti dei nuovi criteri di classificazione, questi (trovabili su internet) si riferiscono
generalmente ad una popolazione che abbia almeno una articolazione infiammata con UNA SINOVITE non
spiegabile in altro modo.
Questi criteri hanno fondamentalmente lo scopo di classificare i pazienti in PRIMA DIAGNOSI, ma
ovviamente potete classificare anche pazienti con una patologia già connaturata.
Un concetto da tenere presente è quale articolazione hanno infiammata, se una GRANDE O UNA PICCOLA
ARTICOLAZIONE:
- GRANDI: spalla, gomito, anca, ginocchio e la caviglia
- PICCOLE: metatarso-falangee, le interfalangee prossimali e polso.
I criteri principalmente hanno la funzione di permettere la diagnosi, tramite uno SCORE che ci dà la gravità
della patologia. Per quanto riguarda il coinvolgimento articolare ci sono dei gradi che vanno da 0 a 5,
considerate che in totale per parlare di AR devono avere almeno 6 su 10 di punteggio totale
Criteri classificativi 2010 dell’Artrite Reumatoide (AR)
≥
E’ necessario un punteggio 6/10 per classificare un paziente come affetto da AR
A. Coinvolgimento articolare
1 grossa articolazione: 0
2-10 grosse articolazioni: 1
1-3 piccole articolazioni (con o senza grosse articolazioni): 2
4-10 piccole articolazioni (con o senza grosse articolazioni): 3
> 10 articolazioni (almeno 1 piccola articolazione): 5
B. Sierologia (è necessario disporre di almeno 1 test)
F.R. negativo ed anti-CCP negativi: 0
Bassa positività per F.R. o anti-CCP: 2
Elevata positività per F.R. o anti-CCP: 3
C. Reattanti della fase acuta (è necessario disporre di almeno 1 test)
PCR normale o VES normale: 0
PCR elevata o VES elevata: 1
D. Durata dei sintomi
< 6 settimane: 0
> 6 settimane: 1
Non sono più considerati tra questi criteri:
- rigidità mattutina
- simmetria
che io comunque però prendo in considerazione quando faccio diagnosi.
per quanto riguarda la SIEROLOGIA vengono ricercati il FATTORE REUMATOIDE E L ANTICORPO
ANTI-CCP, viene considerato un PUNTEGGIO MAGGIORE PER UN TITOLO ALTO (per il motivo detto
precedentemente).
Vengono poi anche considerati in sierologia i REATTANTI DI FASE ACUTA (VES e PCR).
Mentre per quanto riguarda la DURATA DEI SINTOMI distinguiamo solo tra un periodo inferiore a 6
settimane o un periodo superiore a 6 settimane. Ovviamente in quest’ultimo caso c è una maggiore tendenza
ad avere patologia. DANNI
Una volta fatta la diagnosi cerchiamo di
vedere quali sono i danni di tale patologia:
- LESIONI EROSIVE IUXTA-
ARTICOLARI (marginali) c è
una riduzione della rima
(situazione più avanzata).
- EROSIVITA' CRESCE MOLTO
RAPIDAMENTE fino ad arrivare
ad un PLATEAU. Questo ha fatto
cambiare molto il nostro approccio
terapeutico perché se il medico
agisce dopo 5-6-7 anni quando
ormai la malattia è diventata
cronica c è poco da fare
terapeuticamente. Oggi viceversa
la terapia è volta a prevenire il
peggioramento della patologia e la
completa erosione, fase in cui c è la
completa destrutturazione delle
unità anatomiche fino alla
formazione di una ANCHILOSI.
COS’è L ANCHILOSI? È il momento in cui i due capi dell’ articolazione si fondono completamente
(BLOCCO DELL ARTICOLAZIONE).
Altre possibili deformità, proprie di situazioni oramai avanzate:
- A COLLO DI CIGNO: è una iperestensione dell’inter-falangea prossimale e iperflessione della
distale. E questo perché, visto che abbiamo detto che in genere la inter-falangea distale non è
interessata? Questo è legato al fatto che l interessamento che causa questa deformità è
fondamentalmente tendineo
- A COLPO DI VENTO: la classica deformità riportata dai libri. È una deformità in senso ulnare delle
dita della mano, cosiddetto VALGISMO DELL ARTICOLAZIONE. Il motivo per cui deviano in
questo modo è perché la cartilagine articolare è lassa e nella nostra pratica quotidiana con molte
manualità noi tendiamo a stressare queste articolazioni metacarpo-falangee verso l esterno.
- BOUTONIERE: è una iperflessione delle inter-falangee prossimali.
- DI MALLET: iperflessione dell' inter-falangea distale
Ovviamente queste deformità possono interessare altre articolazioni oltre alle inter-falangee:
Quando si crea un versamento all’ interno dell’ articolazione questo va ad aumentare la pressione, che andrà
a scaricarsi a livello dei luoghi di minor resistenza, quindi anteriormente al di sopra della rotula (sfondato
rotuleo) oppure posteriormente nello sfondato posteriore del ginocchio a livello popliteo. È per questo
motivo che spesso il paziente dice “no dottore io non ho dolore al ginocchio, ho dolore dietro al ginocchio”e,
in effetti, il dolore generalmente è posteriore al ginocchio. Che cosa si può creare se aumenta fortemente il
liquido? Una tumefazione. L aumento continuo di pressione fa sì che si formi una ESTROFLESSIONE
DELLA SINOVIA che fuoriesce dall’ articolazione, la cosiddetta CISTI DI BACKER, che non è altro che l
espressione di un persistente ed importante versamento articolare.
Questa può estroflettersi così tanto da perdere contatto con l articolazione da cui deriva, anche fino a
rompersi e quindi il paziente sente un improvviso dolore e calore alla gamba (può essere scambiato per
flebite). Il liquido sinoviale è caldo e quindi causa questo aumento di calore. Il liquido quindi si diffonde
nell’ articolazione e viene poi riassorbito per cui non causa grandi problemi al paziente.
Sempre per quanto riguarda il GINOCCHIO, quando il paziente ha dolore in genere a letto mette un cuscino
o un asciugamano ripiegato sotto il ginocchio per alleviare il dolore e tiene il ginocchio in tensione. Questa è
una situazione che va evitata perché, come vi ho detto, quando c è un’infiammazione devo evitare l
immobilità. Quindi se un soggetto dorme tutte le notti con il ginocchio flesso e immobile in quella posizione
ciò potrebbe incrementare la rigidità dell’ articolazione in quella data posizione mantenuta tutte le notti. Le
articolazioni infiammate vanno tenute in azione, non eccessivamente ma dobbiamo comunque limitare il
blocco.
I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher giuli.ferrs di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di REUMATOLOGIA e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Perugia - Unipg o del prof Gerli Roberto.
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