Artrite reumatoide, varismo e valgismo, Reumatologia

Reumatologia: il fattore reumatoide

L'altra volta eravamo arrivati a parlare del fattore reumatoide se non sbaglio. Il fattore reumatoide viene determinato in modi diversi, uno tra questi, per esempio, usa il lattice. Ma il fattore reumatoide esattamente cos'è? Sono fondamentalmente degli anticorpi che legano altri anticorpi, quindi è un immunocomplesso particolare in cui l'antigene è rappresentato da un altro anticorpo.

Determinazione del fattore reumatoide

Esistono diverse metodiche che possono determinarlo e che vanno fondamentalmente a determinare il fattore reumatoide IgM. Questo fattore reumatoide in realtà è qualcosa che è prodotto normalmente dall’organismo; vengono, infatti, prodotti continuamente durante la giornata. Esiste un meccanismo che fa sì che l'anticorpo venga in qualche modo bloccato, quindi l'intera immunità umorale viene bloccata e ciò avviene tramite altri anticorpi. Quindi in realtà non è qualcosa di prettamente patologico ma qualcosa che noi produciamo continuamente.

Fattore reumatoide e artrite reumatoide

Ciò che differenzia poi l’avere o no l’artrite reumatoide è che nella situazione realmente patologica questo legame tra due anticorpi è un po’ diverso, cioè c'è una maggiore avidità e affinità dell’anticorpo verso l'antigene, cioè per l'altro anticorpo. Questo è un anticorpo specifico per le IgG umane.

Metodi di rilevazione

Il fattore reumatoide IgM, come possiamo vederlo? Con una reazione di agglutinazione che usa come sistema rilevatore emazie di pecora. Nel momento in cui c'è questa reazione, c'è precipitazione quindi voi vedrete nel pozzetto un composto rosso. Un'altra metodica è quella che utilizza il latex, quindi le particelle IgG sono legate alle IgM, le quali sono a loro volta legate alle particelle di latex. Quindi nel momento in cui si crea l'aggregato c'è la sua precipitazione e quindi possiamo vederlo.

Il test di agglutinazione è abbastanza datato e non si fa più, anche se ha una buona specificità per l'artrite reumatoide, ha purtroppo una bassa sensibilità.

Varie tipologie di fattore reumatoide

Nella maggior parte dei casi il fattore reumatoide che noi andiamo a rilevare è una IgM, perché essendo un pentamero può legare maggiormente, ma abbiamo anche fattori reumatoidi che sono IgG o IgA. Oggi il test più usato è quello di nefelometria, che è un test sicuramente più efficace.

Esiste anche un altro test che usa il determinante di Waaler-Rose (che sono i due medici tedeschi che scoprirono il fattore reumatoide nel 1932). È un test a bassa sensibilità e buona specificità che però è stato ormai abbandonato.

Interpretazione del fattore reumatoide

Fattore reumatoide non significa quindi necessariamente artrite reumatoide, in realtà il test può essere positivo anche in altre situazioni: malattie autoimmunitarie, patologie infiammatorie, neoplasie di tipo ematologico e per ipergammaglobulinemia.

Quando abbiamo un fattore reumatoide positivo cosa dobbiamo sapere? La sensibilità del test per l'artrite reumatoide è nei paesi nord-americani e nord europei del 70%, mentre nei paesi latini e mediterranei può essere del 60%.

Ma questa percentuale può essere variabile in funzione del titolo (concetto da applicare in qualsiasi test): più alto è il titolo, minore è la sensibilità e maggiore è la specificità. Altre patologie reumatologiche possono essere positive per il fattore reumatoide o anche soggetti normali magari anziani possono essere positivi, ma questa positività è generalmente a basso titolo. Quindi più è basso il titolo e più è facile che ci troviamo davanti ad una situazione non patologica.

Esistono anche dei fattori reumatoidi nascosti (IgG e IgA) che potrebbero avere qualche utilità ma a voi non interessa.

Prognosi e anticorpi anti-CCP

Si è visto che pazienti con AR e fattore reumatoide positivo hanno prognosi peggiore, dovuta a maggiori erosioni e manifestazioni extra-articolari, rispetto ad altri pazienti con AR ma fattore reumatoide negativo.

Peptide ciclico citrullinato

Noi sappiamo che i soggetti con AR possono formare anticorpi anti-CCP, grazie a questa proprietà è stato messo a punto un test rilevante gli anticorpi anti-CCP. Qual è la differenza tra anti-CCP e fattore reumatoide? Che mentre il FR grosso modo ha una sensibilità media, gli anticorpi anti-CCP hanno una sensibilità decisamente più alta quindi è difficile trovare gli anticorpi anti-CCP in patologie diverse dall’AR. Quindi questo è un test che ci aiuta molto a fare diagnosi.

Diversa è la situazione di una doppia positività, FR e anticorpi anti-CCP, in questo caso la specificità arriva intorno al 100%. Quindi un paziente del genere se anche non ha sintomi particolari in quel momento, avendo predittività positiva, nel giro di 2-3 anni svilupperà la malattia.

Per cui se il FR è legato ad una peggiore prognosi per l'AR, gli anticorpi anti-CCP lo sono ancora di più, prognosticamente parlando.

Criteri classificativi dell'AR

(formulati nel 1987) Sono 4 criteri classificativi e non diagnostici che devono essere presenti da almeno 6 settimane:

• Rigidità mattutina (al di sopra di un’ora) tendenzialmente alle mani
• Artrite a 3 articolazioni: poliartrite
• Artrite delle mani: quindi piccole articolazioni
• Artrite simmetrica

Poi ce ne sono altri:

• Presenza di noduli reumatoidi
• Fattore reumatoide sierico
• Alterazioni radiologiche

Non sono criteri diagnostici, i quali in genere hanno una sensibilità e specificità molto alta, questi non hanno queste caratteristiche quindi consentono solamente studi clinici omogenei (trial clinici: per sapere che i pazienti del test siano realmente affetti da patologie reumatologiche).

Questi criteri vennero anche applicati a pazienti con AR in fase precoce, e si vide che avevano una sensibilità e una specificità ridotte. Per noi è ovviamente molto importante fare diagnosi quanto più precocemente possibile perciò necessitiamo anche di criteri diagnostici.

Percentuali di artrite reumatoide

Ma quali sono le percentuali, in una popolazione random, di AR? Nel 60% dei casi c'è un’autolimitazione del processo patologico, da poche settimane fino a 6 mesi. Ciò che interessa al reumatologo sono invece le forme croniche. Ci sono, infatti, delle forme che tendono a persistere ma che non sono erosive (16%), ma ancora più importante è che nel 24% dei casi si passa ad una patologia cronica ed erosiva.

Quindi, ciò che è importante, è classificare il paziente quanto più precocemente in una di queste classi. Avrò quindi bisogno di qualcosa di maggiormente specifico e scientifico per fare la diagnosi.

Nel 2010 sono stati fatti dei nuovi criteri di classificazione, questi (trovabili su internet) si riferiscono generalmente ad una popolazione di pazienti con sintomi più recenti e specifici.