Artrite reumatoide, varismo e valgismo, Reumatologia

ARTICOLAZIONE:

- GRANDI: spalla, gomito, anca, ginocchio e la caviglia

- PICCOLE: metatarso-falangee, le interfalangee prossimali e polso.

I criteri principalmente hanno la funzione di permettere la diagnosi, tramite uno SCORE che ci dà la gravità

della patologia. Per quanto riguarda il coinvolgimento articolare ci sono dei gradi che vanno da 0 a 5,

considerate che in totale per parlare di AR devono avere almeno 6 su 10 di punteggio totale

Criteri classificativi 2010 dell’Artrite Reumatoide (AR)

≥

E’ necessario un punteggio 6/10 per classificare un paziente come affetto da AR

A. Coinvolgimento articolare

1 grossa articolazione: 0

2-10 grosse articolazioni: 1

1-3 piccole articolazioni (con o senza grosse articolazioni): 2

4-10 piccole articolazioni (con o senza grosse articolazioni): 3

> 10 articolazioni (almeno 1 piccola articolazione): 5

B. Sierologia (è necessario disporre di almeno 1 test)

F.R. negativo ed anti-CCP negativi: 0

Bassa positività per F.R. o anti-CCP: 2

Elevata positività per F.R. o anti-CCP: 3

C. Reattanti della fase acuta (è necessario disporre di almeno 1 test)

PCR normale o VES normale: 0

PCR elevata o VES elevata: 1

D. Durata dei sintomi

< 6 settimane: 0

> 6 settimane: 1

Non sono più considerati tra questi criteri:

- rigidità mattutina

- simmetria

che io comunque però prendo in considerazione quando faccio diagnosi.

per quanto riguarda la SIEROLOGIA vengono ricercati il FATTORE REUMATOIDE E L ANTICORPO

ANTI-CCP, viene considerato un PUNTEGGIO MAGGIORE PER UN TITOLO ALTO (per il motivo detto

precedentemente).

Vengono poi anche considerati in sierologia i REATTANTI DI FASE ACUTA (VES e PCR).

Mentre per quanto riguarda la DURATA DEI SINTOMI distinguiamo solo tra un periodo inferiore a 6

settimane o un periodo superiore a 6 settimane. Ovviamente in quest’ultimo caso c è una maggiore tendenza

ad avere patologia. DANNI

Una volta fatta la diagnosi cerchiamo di

vedere quali sono i danni di tale patologia:

- LESIONI EROSIVE IUXTA-

ARTICOLARI (marginali) c è



una riduzione della rima

(situazione più avanzata).

- EROSIVITA' CRESCE MOLTO

RAPIDAMENTE fino ad arrivare

ad un PLATEAU. Questo ha fatto

cambiare molto il nostro approccio

terapeutico perché se il medico

agisce dopo 5-6-7 anni quando

ormai la malattia è diventata

cronica c è poco da fare

terapeuticamente. Oggi viceversa

la terapia è volta a prevenire il

peggioramento della patologia e la

completa erosione, fase in cui c è la

completa destrutturazione delle

unità anatomiche fino alla

formazione di una ANCHILOSI.

COS’è L ANCHILOSI? È il momento in cui i due capi dell’ articolazione si fondono completamente

(BLOCCO DELL ARTICOLAZIONE).

Altre possibili deformità, proprie di situazioni oramai avanzate:

- A COLLO DI CIGNO: è una iperestensione dell’inter-falangea prossimale e iperflessione della

distale. E questo perché, visto che abbiamo detto che in genere la inter-falangea distale non è

interessata? Questo è legato al fatto che l interessamento che causa questa deformità è

fondamentalmente tendineo

- A COLPO DI VENTO: la classica deformità riportata dai libri. È una deformità in senso ulnare delle

dita della mano, cosiddetto VALGISMO DELL ARTICOLAZIONE. Il motivo per cui deviano in

questo modo è perché la cartilagine articolare è lassa e nella nostra pratica quotidiana con molte

manualità noi tendiamo a stressare queste articolazioni metacarpo-falangee verso l esterno.

- BOUTONIERE: è una iperflessione delle inter-falangee prossimali.

- DI MALLET: iperflessione dell' inter-falangea distale

Ovviamente queste deformità possono interessare altre articolazioni oltre alle inter-falangee:

Quando si crea un versamento all’ interno dell’ articolazione questo va ad aumentare la pressione, che andrà

a scaricarsi a livello dei luoghi di minor resistenza, quindi anteriormente al di sopra della rotula (sfondato

rotuleo) oppure posteriormente nello sfondato posteriore del ginocchio a livello popliteo. È per questo

motivo che spesso il paziente dice “no dottore io non ho dolore al ginocchio, ho dolore dietro al ginocchio”e,

in effetti, il dolore generalmente è posteriore al ginocchio. Che cosa si può creare se aumenta fortemente il

liquido? Una tumefazione. L aumento continuo di pressione fa sì che si formi una ESTROFLESSIONE

DELLA SINOVIA che fuoriesce dall’ articolazione, la cosiddetta CISTI DI BACKER, che non è altro che l

espressione di un persistente ed importante versamento articolare.

Questa può estroflettersi così tanto da perdere contatto con l articolazione da cui deriva, anche fino a

rompersi e quindi il paziente sente un improvviso dolore e calore alla gamba (può essere scambiato per

flebite). Il liquido sinoviale è caldo e quindi causa questo aumento di calore. Il liquido quindi si diffonde

nell’ articolazione e viene poi riassorbito per cui non causa grandi problemi al paziente.

Sempre per quanto riguarda il GINOCCHIO, quando il paziente ha dolore in genere a letto mette un cuscino

o un asciugamano ripiegato sotto il ginocchio per alleviare il dolore e tiene il ginocchio in tensione. Questa è

una situazione che va evitata perché, come vi ho detto, quando c è un’infiammazione devo evitare l

immobilità. Quindi se un soggetto dorme tutte le notti con il ginocchio flesso e immobile in quella posizione

ciò potrebbe incrementare la rigidità dell’ articolazione in quella data posizione mantenuta tutte le notti. Le

articolazioni infiammate vanno tenute in azione, non eccessivamente ma dobbiamo comunque limitare il

blocco.

VARISMO E VALGISMO

immaginate una linea longitudinale ideale a metà del corpo e immaginate l articolazione: vedete che l angolo

formato dalla deformità articolare apre l angolo verso l interno (cioè verso la linea immaginaria) 

VARISMO.

Mentre se l angolo è aperto verso l esterno è un VALGISMO.

Il ginocchio varo bilaterale è quello tipico dei cavallerizzi o dei

cowboy perché andando a cavallo si crea.

Per quanto riguarda il PIEDE è importante l interessamento

METATARSO-FALANGEO. L interessamento dei piedi è

abbastanza frequente, come nel ginocchio. Il dolore però a

livello metatarso-falangeo ve lo riferirà come di “camminare

sui sassolini”. Se questo interessamento è bilaterale, è

altamente probabile che si tratti di un processo infiammatorio

reumatico.

Esiste una manovra (MANOVRA DELLA GRONDA) che

serve per vedere se siamo in questa situazione: manovra che tende a schiacciare le metatarso-falangee nel

loro insieme causando dolore. Molto utile per capire se c è un loro interessamento o no. Potete anche andare

a palpare singolarmente le articolazioni, ma questa rimane comunque la manovra più utile per capire se c è

interessamento di questa regione (utilizzata anche per la mano).

È possibile anche un interessamento edematoso del piede (EDEMA IMPRONTABILE), molto gonfio, che

schiacciando con un dito lascia la fovea. Ciò si può creare per infiammazione della caviglia, cosa che causa

dei problemi di reflusso venoso a valle, causando stasi a livello del piede. Quindi l edema potrebbe essere

dovuto non tanto ad infiammazione del piede stesso, ma bensì a livello della caviglia. Ugualmente io posso

avere una infiammazione del ginocchio e posso avere edema a livello tibiale.

Generalmente ci sono dei cuscinetti che

riparano il piede dal terreno, nella

situazione cosiddetta di CADUTA DEI

METATARSI dell’ ALLUCE VALGO, lo

strato sottocutaneo diventa cosi sottile che

non ripara più il piede dal terreno e si

creano delle ULCERAZIONI sotto il

piede.

L’ECOGRAFIA è per i reumatologi molto

importante. Questa è un articolazione

metacarpo-falangea, dove la capsula

articolare è molto ingrandita ed è rossa. Questo colore nel power doppler indica INFIAMMAZIONE, molto

importante per la diagnosi. Con questo sistema posso vedere anche i tendini. Possiamo vedere anche

infiammazioni loco-regionali mettendo un ago proprio nel punto preciso che vogliamo analizzare.

INTERESSAMENTO

EXTRA-ARTICOLARE

NELL ARTRITE

REUMATOIDE

Abbiamo detto prima che l AR è

una malattia sistemica perché

interessa varie regioni.

Il nodulo è una manifestazione

extra-articolare cellulo-mediata che

si può andare a localizzare nelle

strutture sottocutanee. Si crea per

eccellenza a livello della superficie

estensoria del gomito, perché si localizzano fondamentalmente a livello delle regioni di maggiore frizione.

Oppure anche in un'altra sede classica che è DIETRO IL TENDINE DI ACHILLE dove friziona la scarpa.

Il nodo reumatoide si può localizzare anche a livello viscerale:

- a livello delle valvole cardiache problemi a livello della chiusura valvolare



- a livello del parenchima polmonare ovviamente vedendo una formazione rotondeggiante a livello



del parenchima polmonare generalmente si pensa ad un tumore non certo ad un nodulo reumatico.

I noduli in genere sono asintomatici, non sono dolorabili né dolenti. La formazione del nodulo può creare

qualche problema magari a livello delle valvole cardiache, poco nel polmone.

A livello del gomito o delle mani può essere più che altro un problema estetico quindi.

- SINDROME DEL TUNNEL CARPALE:

Compressione del nervo mediano mediato da una infiammazione dei tessuti extra-articolari. Questa

situazione causa NEUROPATIA PERIFERICA, anche se in questi soggetti con AR possiamo avere anche

NEUROPATIA PERIFERICA per causa VASCULITICA (quindi non COMPRESSIVA) dovuta a

formazione di immunocomplessi.

Il soggetto quindi avrà segni di irritazione del nervo.

- SINDROME DI SJOGREN:

L’ AR si associa spesso a questa situazione: infiammazione cronica delle ghiandole a secrezione endocrina.

Questa porta ad un esaurimento funzionale della ghiandola e quindi ad una conseguente SECCHEZZA DI

OCCHI E BOCCA. Però il quadro oftalmologico dell’ AR è anche rappresentato da situazioni infiammatorie

importanti dell’ occhio come episodi di SCLERITE E EPISCLERITE, che possono essere anche dovuti a

fenomeni vasculitici. Possono essere anche fenomeni gravi fino alla PERFORAZIONE DELL OCCHIO.

La vasculite classicamente (la troveremo anche in altre patologie reumatiche) è a livello dei vasi cutanei.

Possono essere episodi unici o multipli, lesioni periungueali, o lesioni più importanti, quando interessano

tessuti più ampi e in questo caso si pu&og