Arto inferiore

Arto inferiore

Ciascun arto inferiore è costituito da anca, coscia, gamba e piede. L’anca rappresenta il dispositivo di attacco della parte libera dell’arto inferiore al tronco.

Scheletro dell’arto inferiore

Comprende:

• Cintura pelvica: costituita dalle due ossa dell’anca, risulta saldamente connessa allo scheletro assile (porzione sacrale della colonna) mediante l’articolazione sacroiliaca. Le due ossa dell’anca anteriormente si articolano tra di loro nella sinfisi pubica, formando così un complesso sistema osseo detto bacino o pelvi.
• Parte libera: costituita da femore, scheletro della coscia, tibia, fibula e rotula, segmenti ossei riuniti nel tarso, metatarso e nelle falangi, che costituiscono lo scheletro del piede.

Osso dell’anca

È un osso piatto, pari e simmetrico, derivato, nell’adulto, dalla fusione di tre parti che, nella vita prenatale e nell’infanzia, sono tre ossa distinte: ileo, ischio e pube. L’osso dell’anca viene comunque considerato come un’unica entità e le tre parti costitutive come altrettanti abbozzi dello stesso osso.

L’osso dell’anca ha forma irregolarmente quadrilatera: presenta due facce – interna ed esterna – e quattro margini.

Faccia esterna

Presenta nel suo centro una profonda cavità sferica detta acetabolo. Essa è delimitata da un lembo osseo circolare, il ciglio cotiloideo, interrotto in tre punti, in corrispondenza dei punti di fusione dei tre primitivi pezzi ossei: il solco posto tra ischio e pube è il più evidente (incisura dell’acetabolo). Solo una parte della superficie interna dell’acetabolo è destinata all’articolazione, la porzione liscia e periferica detta faccia semilunare; la porzione centrale quadrilatera, più profonda e rugosa dell’altra, contiene tessuto adiposo ed un legamento ed è detta fossa dell’acetabolo.

Al di sopra dell’acetabolo, la faccia esterna presenta un’ampia superficie piana, la faccia glutea, percorsa da due linee rugose ad andamento semilunare: le linee glutee anteriore e posteriore. Esse delimitano tre territori corrispondenti alle origini dei tre muscoli glutei. Un’altra breve linea, la linea glutea inferiore, si trova al di sotto della linea glutea anteriore: corrisponde al limite inferiore del muscolo piccolo gluteo.

Al di sotto dell’acetabolo si trova il forame otturatorio, delimitato in alto dai corpi di ischio e pube, e in basso dai rami inferiori degli stessi ossi. Tale foro è chiuso da una membrana fibrosa che dà attacco a muscoli su entrambe le superfici.

Faccia interna

È suddivisa in due porzioni da una linea obliqua detta linea arcuata o innominata, al di sopra della quale si estende una superficie piana, detta fossa iliaca, che dà origine al muscolo iliaco. Essa corrisponde alla parte inferiore della cavità addominale.

Immediatamente dietro all’origine della linea arcuata si trova una faccetta articolare piana, corrispondente alla faccetta auricolare del sacro: è la faccetta auricolare dell’osso dell’anca. Dietro di essa si estende una superficie accidentata, la tuberosità iliaca, sulla quale prendono attacco i legamenti sacroiliaci posteriori. In basso, tra il forame otturatorio e la linea arcuata, si trova un’ampia superficie piana che corrisponde all’acetabolo.

Margini dell’osso dell’anca

Margine anteriore

È scomponibile in due porzioni. La prima è pressoché verticale, mentre la seconda piega in avanti di circa 140°. Il margine anteriore presenta, dall’alto in basso: due protuberanze poste una sopra l’altra e separate da un’incisura, le spine iliache anteriori (rispettivamente superiore ed inferiore); un’incisura destinata al passaggio del muscolo ileopsoas; una cresta smussa detta eminenza ileopettinea, sulla quale si inserisce l’omonima benderella; una superficie pianeggiante, per l’inserzione del muscolo pettineo, la superficie pettinea, su cui termina la linea arcuata, formando una cresta tagliente, detta cresta pettinea; un tubercolo destinato all’inserzione del legamento inguinale, il tubercolo pubico.

Margine posteriore

È molto più accidentato. Nella sua parte superiore si trovano due spine, separate da un’incisura poco profonda: si tratta delle spine iliache posteriori (rispettivamente superiore ed inferiore). Al di sotto della spina inferiore si trova la grande incisura ischiatica, delimitata in basso dalla spina ischiatica, che a sua volta forma il margine superiore di un’incisura meno profonda della precedente, la piccola incisura ischiatica. Al di sotto di essa si nota una grossa sporgenza, la tuberosità ischiatica.

Margine superiore

È denominato cresta iliaca ed è leggermente incurvato ad S. La cresta iliaca è delimitata da un labbro esterno e da un labbro interno, poco rilevati.

Margine inferiore

Obliquo, inizia indietro con la tuberosità ischiatica e termina in avanti con una faccetta ovalare, faccetta della sinfisi pubica, che si articola con l’analoga faccetta del lato opposto.

Bacino nel suo insieme

Il bacino o pelvi è un complesso osseo formato dalle due ossa dell’anca e dagli ultimi due segmenti della colonna vertebrale, sacro e coccige. Nell’insieme ha forma di tronco di cono con la base anterosuperiore volta verso la cavità addominale e l’apice inferiore volto verso la regione perineale.

La cavità pelvica ha forma di imbuto e viene suddivisa in due parti, una superiore, detta grande pelvi, ed una inferiore, detta piccola pelvi: la prima fa parte della cavità addominale, la seconda è la cavità pelvica vera e propria. Il limite tra le due parti viene segnato dallo stretto superiore costituito in avanti e di lato dall’eminenza ileopettinea e dalla linea arcuata, indietro dalle ali del sacro e dal promontorio, sporgenza mediana che corrisponde all’angolo lombosacrale.

La grande pelvi è la porzione superiore espansa della cavità pelvica; posteriormente, tra l’ileo e la colonna vertebrale, si trova un’ampia soluzione di continuità dello scheletro, colmata dai legamenti ileolombari e sacroiliaci; lateralmente è delimitata dalle ali iliache e anteriormente, dove la parete ossea manca, il suo limite è costituito dalla parete addominale anteriore.

La piccola pelvi presenta un’apertura superiore, lo stretto superiore, e un’apertura inferiore, lo stretto inferiore ed una cavità.

Lo stretto superiore ha contorno ovalare ed è delimitato indietro dal margine anteriore della base del sacro, lateralmente dalle linee arcuata e pettinea e in avanti dalla continuazione di quest’ultima linea fino al tubercolo pubico.

Il contorno dello stretto inferiore è più irregolare e passa, da dietro in avanti, per l’apice del coccige e per le tuberosità ischiatiche fino al margine inferiore della sinfisi pubica. Fra la tuberosità ischiatica anteriormente, il sacro e il coccige posteriormente, la parete ossea è incompleta: viene parzialmente colmata dai legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso.

Dimensioni e interesse pratico

Le dimensioni della cavità pelvica hanno interesse non solo anatomico ed antropologico, ma anche pratico, in ostetricia. Lo stretto superiore presenta i seguenti parametri:

• Diametro anteroposteriore o coniugata anatomica: distanza tra il promontorio e il margine superiore della sinfisi pubica → 11 cm;
• Diametro trasverso massimo: distanza tra i punti più laterali delle linee arcuate di ciascun lato → 13.5 cm;
• Diametri obliqui: distanza che separa l’articolazione sacroiliaca di un lato dall’eminenza ileopettinea del lato opposto → 12 cm.

Di maggior interesse pratico:

• Coniugata ostetrica o coniugata vera: distanza del promontorio dal piede della perpendicolare alla sinfisi pubica passante per il promontorio stesso (spazio utile minimo per il transito fetale) → 10.5 cm;
• Coniugata diagonale: dal promontorio al margine inferiore della sinfisi pubica (importante perché è il diametro utilizzato, al momento del parto, dal feto per in transito attraverso lo stretto superiore ed è direttamente valutabile dall’ostetrico mediante esplorazione vaginale) → 12 cm; da questo valore si può giungere a quello della coniugata vera, sottraendo ca. 1.5 cm.

Nello stretto inferiore si considerano i seguenti parametri:

• Diametro anteroposteriore: tra sinfisi pubica e apice del coccige → 9.5 cm;
• Diametro trasverso o bisischiatico → 11 cm.

Le dimensioni della testa fetale di solito superano quelle dei diametri pelvici: il parto è reso possibile dai movimenti di nutazione del sacro (la sua base si sposta in basso e in avanti, ampliando il diametro dello stretto superiore) e di retropulsione del coccige che permettono di guadagnare oltre 3 cm. Esistono una serie di parametri grazie a cui, misurando le distanze tra punti prestabiliti e facilmente rilevabili all’interno del bacino, si può giungere alla conoscenza dei diametri pelvici. Si usano a tal fine metodi pelvimetrici esterni, che sfruttano punti di repere esterni ed un metodo pelvimetrico interno, mediante il quale si può valutare, con l’esplorazione vaginale, la coniugata diagonale. Infine i metodi radiopelvimetrici sfruttano le possibilità di indagine radiologica per valutare la conformazione generale e i reciproci rapporti tra le varie parti del bacino.

Differenze sessuali nel bacino

Il bacino presenta differenze sessuali che possono presentarsi più o meno marcate e iniziano a definirsi a partire dalla pubertà raggiungendo la loro completa espressione al termine del periodo di accrescimento scheletrico. Le differenze di ordine generale riguardano lo spessore, le dimensioni e l’inclinazione del bacino. Caratteri specifici del maschio, più variabili dal punto di vista individuale, riguardano la configurazione del bacino nell’insieme e nelle sue varie parti.

Il bacino maschile è più spesso di quello femminile ed in esso i rilievi dovuti alle inserzioni muscolari sono più pronunciati. Nel bacino maschile si nota inoltre una prevalenza dei diametri verticali, mentre, nel bacino della femmina, prevalgono i diametri trasversali. Nella femmina il bacino è più inclinato in avanti: l’angolo formato da piano passante per lo stretto superiore con il piano orizzontale è di 4-5° più ampio che nel maschio.

Infine, analizzando morfologicamente le varie parti della pelvi, si rileva che: nella femmina lo stretto superiore è ovale, mentre ha la forma di cuore di carta da gioco nel maschio; nella femmina, rispetto al maschio, le ali iliache sono più inclinate in fuori, le tuberosità ischiatiche e gli acetaboli sono meno ravvicinati, le pareti della piccola pelvi sono più verticali; il foro otturatorio ha forma triangolare nella femmina, ovalare nel maschio; la sinfisi pubica è più bassa nella femmina che nel maschio e l’angolo sottopubico è più aperto (rispettivamente ca. 110° e 70° nella femmina e nel maschio).

Femore

È un osso lungo che, da solo, costituisce lo scheletro della coscia. Nella stazione eretta risulta obliquo in basso e medialmente (nella femmina, data la maggior larghezza del bacino, questa obliquità è più accentuata). Presenta un corpo e due estremità.

Corpo

È incurvato ad arco, a concavità posteriore. È prismatico e presenta tre facce (anteriore, posterolaterale e posteromediale) e tre margini (mediale, laterale e posteriore). Le facce sono lisce e leggermente convesse. I margini mediale e laterale sono smussi; quello posteriore invece è spesso e rugoso e viene detto linea aspra. Lungo il suo decorso si trova di solito il foro nutritizio. In basso la linea aspra si biforca e ciascuno dei due rami termina in corrispondenza di un condilo: si viene a formare un triangolo a base inferiore detto triangolo popliteo. In alto, la linea aspra è tripartita e forma lateralmente la tuberosità glutea, su cui si inserisce il muscolo grande gluteo, nel mezzo la linea pettinea, su cui si inserisce il muscolo pettineo e medialmente la cresta del muscolo vasto mediale, da cui prende origine l’omonimo capo del quadricipite.

Estremità superiore

Presenta una testa e due rilievi detti trocanteri. La testa è sferica ed è destinata ad articolarsi con l’acetabolo. Al suo centro si trova una depressione, la fovea capitis, che dà attacco al legamento rotondo del femore. La testa è sostenuta da un segmento osseo prismatico rettangolare, detto collo anatomico, il cui asse è allineato con quello della testa e forma con l’asse del corpo un angolo di ca. 130°. Alla base del collo si trovano due robuste eminenze, i trocanteri: lateralmente e in alto si ha il grande trocantere, medialmente e in basso si ha il piccolo trocantere. Essi sono uniti da una cresta intertrocanterica molto pronunciata e posta posteriormente, mentre anteriormente decorre la linea intertrocanterica. Alla base del grande trocantere si trova una profonda depressione, la fossa trocanterica. Tutte queste formazioni sono destinate ad inserzioni muscolari. Immediatamente al di sotto del piccolo trocantere si trova il collo chirurgico che segna il limite tra diafisi ed epifisi.

Estremità inferiore

Presenta in avanti e in basso un’ampia superficie articolare per la tibia e la patella. In avanti si configura a puleggia (troclea), con due versanti obliqui ed una gola centrale: è la faccia patellare; i due versanti continuano in basso e indietro in due masse voluminose ed ovalari, i condili che sono separati da un’incisura, in diretta continuazione con la gola della troclea, l’incisura intercondiloidea. La faccia dei condili che volge verso l’asse del femore dà attacco ai legamenti crociati, quella che prospetta all’esterno rispetto all’asse presenta due eminenze destinate ad inserzioni legamentose, gli epicondili mediale e laterale. Al di dietro e al di sopra dell’epicondilo mediale si trova il tubercolo del grande adduttore, per l’inserzione del muscolo omonimo. La faccia patellare è separata da quella tibiale da una cresta smussa.

Per quanti riguarda la configurazione interna, la diafisi femorale è formata da un astuccio di tessuto osseo compatto, all’interno del quale si trova il canale midollare. Le epifisi sono invece costituite da una lamina superficiale compatta che avvolge un trabecolato spugnoso.

Rotula o patella

È un osso sesamoide, che si può considerare compreso nello spessore del tendine di inserzione del muscolo quadricipite. È breve e appiattito e, osservato dall’avanti, presenta una forma grossolanamente triangolare ad apice inferiore. Vi si considerano due facce, due margini, una base e un apice.

Faccia anteriore o cutanea

Convessa, presenta irregolari striature verticali.

Faccia posteriore

È divisa da un cresta trasversale in una porzione superiore, liscia, che corrisponde al femore e una inferiore, rugosa, che corrisponde alla massa adiposa anteriore del ginocchio. La porzione superiore o articolare si configura esattamente all’inverso della faccia patellare del femore: ha una cresta verticale opposta alla gola trocleare e due faccette, laterale e mediale, leggermente concave, che entrano in rapporto con la faccia patellare del femore. La faccetta laterale è più estesa di quella mediale.

Base

Volta in alto, offre inserzione al tendine del muscolo quadricipite.

Apice

Volto distalmente, si prolunga nel robusto legamento patellare.

La conformazione interna della rotula è quella delle ossa brevi.

Tibia

È un osso lungo, voluminoso e robusto situato nella parte anteromediale della gamba. Presenta una forma ad S, con una leggera concavità laterale in alto e mediale in basso. Inoltre presenta una torsione sul proprio asse. Vi si considerano un corpo e due estremità.

Corpo

È prismatico triangolare. La faccia mediale corrisponde ai tegumenti. La faccia laterale è concava in alto, dove offre inserzione al muscolo tibiale anteriore; in basso diventa convessa e, per la torsione dell’osso, tende a farsi anteriore. La faccia posteriore è liscia e convessa tranne che nella porzione superiore, dove è attraversata da una cresta rugosa diretta in basso e medialmente, la linea obliqua o linea del muscolo soleo. Appena al di sotto di questa si trova il foro nutritizio.

Il margine anteriore è smusso alle estremità, mentre tende a divenire tagliente al centro dell’osso, seguendo le sinuosi della diafisi; in basso piega medialmente e va a terminare in corrispondenza del malleolo mediale. Il margine mediale è poco pronunciato. Il margine laterale o interosseo è tagliente e dà attacco alla membrana interossea della gamba.

Estremità superiore

Molto sviluppata, soprattutto in senso traversale. Si espande in due masse, i condili tibiali. La faccia superiore di ciascuno di questi presenta una cavità glenoidea poco profonda, per l’articolazione con i condili femorali. Tra le due cavità si trova un rilievo, sviluppato in senso anteroposteriore, l’eminenza intercondiloidea, formata da due tubercoli, i tubercoli intercondiloidei mediale e laterale. Avanti e dietro ai tubercoli si estendono due aree rugose di forma triangolare, le aree intercondiloidee anteriore e posteriore. Le cavità glenoidee poggiano su due robusti capitelli: quello esterno presenta, sulla faccia laterale, una superficie articolare piana, per l’articolazione con la fibula. I condili convergono in avanti in corrispondenza di un rilievo, la tuberosità tibiale. Indietro essi sono separati da un solco.

Estremità inferiore

Meno sviluppata di quella superiore, presenta una superficie basale articolare concava divisa in due versanti da una cresta sagittale: essa corrisponde alla troclea dell’astragalo nell’articolazione con il tarso. Medialmente l’estremità inferiore si...