Appendici(arto superiore e arto inferiore)

Appendici

Venerdì 1 maggio 2020 18:31

Le appendici sono formate, a livello osseo, dallo scheletro appendicolare che è formato da 2 paia di gruppi scheletrici. Il paio superiore è collegato alla regione toracica del tronco mentre il paio inferiore è attaccato alla regione pelvica. Gli arti inferiori hanno la funzione deambulatoria e di sostegno del tronco.

Analisi topografica

Lo scheletro appendicolare, come dice il nome, indica le porzioni scheletriche degli arti superiori e inferiori. Gli arti superiori sono composti da diverse sezioni:

• Mano: composta da diverse ossa
• Avambraccio: radio e ulna
• Braccio: omero
• Cingolo scapolare (o pettorale): scapola e clavicola

Gli arti posteriori sono composti da:

• Piede: anche questo comprendente molte ossa
• Gamba: tibia e fibula (o perone)
• Coscia: femore
• Cingolo pelvico: osso dell'anca

Arto superiore

L'arto superiore è caratterizzato da una grande mobilità che è finalizzata alla funzione prensile, manipolatoria e a un'ottima sensibilità tattile (piuttosto provvista di recettori) a livello della mano. Inoltre, viene usata anche per il mantenimento dell'equilibrio. Gli arti superiori sono legati al torace dal cingolo toracico (chiamato anche cingolo scapolare o pettorale). Il cingolo è formato dalla scapola e la clavicola.

L'arto superiore si divide in regioni (direzione prossimo-distale):

• Regione della spalla o radice dell'arto superiore: questa è la regione di accordo tra la parte libera dell'arto e il tronco. È sostenuta dal cingolo toracico e dalla parte prossimale dell'omero.
• Regione del braccio: sostenuta dall'omero
• Regione dell'avambraccio: sostenuta dal radio (laterale) e dall'ulna (mediale)
• Regione della mano: che si può dividere ulteriormente in 3 subregioni:
  • Regione del polso o regione carpica: sostenuta da 8 ossa dette ossa carpali
  • Regione metacarpale: sostenuta da 5 ossa dette ossa metacarpali
  • Regione delle dita: sostenute da ossa chiamate falangi (3 ossa per ogni dito, tranne il pollice che ne ha 2)

Tutte queste ossa, a parte quelle del Carpo (polso), sono ossa lunghe.

Ci sono altre regioni che dobbiamo ricordare che sono:

• Regione ascellare: si trova in profondità al livello della spalla, si colloca tra l'articolazione scapolo-omerale e la parte alta della parete toracica laterale.
• Fossa cubitale: è una leggera depressione posta anteriormente al gomito.
• Tunnel carpale: canale di natura osseo-fibrosa presente vicino alla regione del carpo.

Le ossa che costituiscono lo scheletro delle diverse parti dell'arto sono circondate da parti molli (muscoli, vasi e nervi). Queste formazioni sono organizzate all'interno di specifici compartimenti chiamati logge osteofasciali (solo a livello degli arti sono così specifici).

Queste logge sono individuate dalla fascia profonda, un involucro connettivale che ha la funzione di contenere, sostenere e isolare le strutture profonde del nostro organismo. Le fasce individuabili sono:

• Fascia superficiale (o sottocutaneo): connettivo lasso con cellule più o meno presenti (tessuto adiposo)
• Fascia profonda: strato subito più profondo del sottocutaneo, è composto da connettivo denso, privo di grasso e molto robusto. Delimita e avvolge le strutture profonde. Tutte le formazioni che ci sono al di sotto della fascia superficiale.

A livello degli arti (e anche a livello del collo) la fascia profonda si organizza in compartimenti o logge. Infatti, la fascia profonda si dirama in profondità attraverso delle fasce connettivali chiamate setti. Questi creano le logge muscolari, cioè dei gruppi di muscoli agonisti che vengono raggruppati insieme.

Esistono anche le guaine neurovascolari, si tratta di manicotti connettivali, dipendenti dalla fascia profonda, che contengono i vasi e i nervi. Il loro compito è di tenere connesse le arterie e le vene (lo faremo in un capitolo a parte). La fascia profonda ci permette di separare le formazioni superficiali (decorrono esternamente alla fascia profonda, quindi sottocutaneo o cute) dalle formazioni profonde. Il motivo per cui esistono queste logge è puramente vincolante, infatti impedisce ai muscoli di scompaginarsi quando entrano in contrazione. Questo permette una miglior azione della pompa muscolare scheletrica. Questa cosa si vedrà meglio a livello degli arti inferiori.

Regione della spalla

La regione della spalla è composta dalle seguenti ossa:

• Cingolo scapolare: composto da clavicola e scapola. Sono collegate tra di loro dall'articolazione acromioclavicolare. (l'Acromion è un processo osseo della scapola)
• Parte prossimale dell'omero che si legherà grazie all'articolazione Gleno-omerale (o scapolo-omerale) al cingolo scapolare.

La clavicola si collega allo sterno da un'articolazione chiamata sterno-clavicolare. L'insieme di queste articolazioni rende possibile la connessione dello scheletro della parte libera a quella dello scheletro assile. Infatti, se non ci fosse l'articolazione sterno-clavicolare, quella acromio-clavicolare e quella gleno-omerale, le ossa non avrebbero niente per legarle una all'altra. Poi per fissarle meglio ci saranno anche i muscoli che fungeranno anche quelli da sostegno.

Cingolo scapolare e omero

Ossa del cingolo

La clavicola: è posizionata alla base del collo, appena superiormente alla prima costola, e trasversalmente tra lo sterno e l'acromion (legamenti acromio-clavicolari e sterno-clavicolare). Ha una funzione di supporto (o da montante), sostiene la scapola in posizione e quindi anche l'omero. In poche parole, la clavicola mantiene la scapola e mantiene di conseguenza anche l'arto superiore.

La parte superiore è liscia e andranno a inserirsi dei muscoli. La faccia inferiore è un attimo rugosa, presenta dei rilievi che saranno punti di attacco legamentosi.

La scapola è un osso appiattito di forma triangolare, che forma la base mobile su cui appoggia l'omero. È posizionata sul dorso in posizione supero-laterale. Ha 2 facce:

• Faccia anteriore: in rapporto con le coste (per questo detta anche faccia costale)
• Faccia posteriore: anche detta faccia dorsale

Si individuano anche 3 margini: (forma triangolare)

• Margine superiore
• Margine mediale (o vertebrale)
• Margine laterale (o ascellare)

Ha 3 angoli:

• Angolo superiore
• Angolo inferiore
• Angolo laterale

Faccia anteriore: si presenta liscia e leggermente depressa. Da questa fossa (detta fossa sottoscapolare) si originerà il muscolo sottoscapolare. Faccia posteriore: si presenta molto meno liscia, con un rilievo osseo che si chiama spina della scapola. Questo rilievo divide la scapola in 2 fosse chiamate:

• Fossa sovraspinata (che conterrà il muscolo sovraspinato)
• Fossa sottospinata (che conterrà l'infraspinato insieme con il piccolo e grande rotondo)

Questa spina si prolunga in direzione medio-laterale fino a espandersi e formare l'acromion della scapola. Nel dettaglio, il margine superiore presenta un'incisura soprascapolare all'interno del quale passa il nervo soprascapolare. Vicino alla fossa c'è il processo coracoideo della scapola che passerà sotto alla clavicola per poi andare a formare un sostegno per muscoli come il piccolo pettorale, il bicipite brachiale e il coracobrachiale. L'angolo laterale presenta una superficie articolare per l'attacco gleno-omerale (la cavità glenoidea dove sarà inserita la testa dell'omero). La cavità presenta due tubercoli:

• Tubercolo sopraglenoideo: che darà attacco al capo lungo del bicipite
• Tubercolo sottoglenoideo (o Tuberosità infraglenoidea): che darà attacco al capo lungo del tricipite.

Articolazioni e legamenti del cingolo

Anche se le abbiamo largamente descritte prima, andiamo a rivedere le articolazioni del cingolo. La prima che troviamo in direzione medio-laterale è l'articolazione Sterno-clavicolare, che lega l'estremità mediale della clavicola al manubrio dello sterno. È un'articolazione di tipo diartrosi, presenta una capsula fibrosa. Per la precisione è di tipo a sella e per questo permette quasi tutti i movimenti ma al contempo è molto stabile, infatti è più facile fratturare la clavicola che avere una lussazione alle sue articolazioni.

Fra le due estremità si interpone un disco articolare che permette di ammortizzare le sollecitazioni (questa è una formazione diartrodiale aggiuntiva). I legamenti che stabilizzano questa formazione sono:

• Legamenti sterno-clavicolari anteriori
• Legamenti sterno-clavicolari posteriori
• Legamento costo-clavicolare (estrinseco): si porta dal primo paio di coste alla faccia infero-mediale della clavicola.
• Legamento inter-clavicolare: prende il margine superiore del manubrio e comprende la parte supero-mediale delle clavicole.

I movimenti permessi sono quasi tutti:

• Elevazione e depressione
• Anteposizione e retroposizione (protrazione e retroazione)
• Rotazione lungo l'asse

La più laterale è l'articolazione Acromio-clavicolare. È un'articolazione passiva perché non è attraversata da muscoli propri. Quindi farà per lo più da legamento fra le due ossa e permetterà il movimento sincrono delle stesse.

Questa articolazione è stabilizzata da un potente legamento chiamato legamento coraco-clavicolare che è a sua volta costituito da 2 porzioni (legamento conoide e legamento trapezoide) che collegano il processo coracoideo alla clavicola.

Questa zona può essere soggetta a:

• Distorsione/slogatura: lesione della capsula e/o dei legamenti (compresi i tendini che attraversano l'articolazione)
• Lussazione/dislocazione: perdita del normale rapporto muscolare.

Questo può essere derivato da un trauma diretto (quindi il trauma si sprigiona nella zona colpita) o indiretto (la zona colpita è distante ma ha trasmesso il colpo alla zona del trauma). In caso di trauma indiretto c'è il rischio di lesione al legamento acromio-clavicolare ma non ci sarà la lussazione (perché è rimasto integro il legamento coraco-clavicolare) e quindi la scapola rimane in posizione.

In caso di traumi diretti possono portare alla lesione del legamento coraco-clavicolare e alla distorsione si associa la lussazione (e qui la clavicola e la scapola perdono il loro normale rapporto e l'arto inferiore, insieme alla scapola, scivola verso il basso portato dalla forza di gravità).

Un altro caso può essere la frattura della clavicola (anche la più frequente rispetto alle lussazioni), in questo caso si presenta sempre con la caduta della spalla (dovuto al fatto che la clavicola non mantiene l'arto e la scapola).

Omero

La parte prossimale è legata alla spalla mentre quella distale comprende il braccio. Il braccio in generale è composto da:

• La testa dell'omero: che sarà la porzione a stretto contatto con la fossa glenoidea e l'articolazione gleno-omerale.
• Tubercoli dell'omero: diviso in Grande Tubercolo e Piccolo Tubercolo (conosciuti anche come grande tuberosità e piccola tuberosità) che sono le connessioni di legamenti e muscoli
• Solco inter-tubercolare (o solco bicipitale): in questo solco si collocherà il tendine del capo lungo del bicipite. Questo foro continua con un solco che arriva fino alla diafisi dell'omero, guidato da 2 creste che sono le continuazioni delle due tuberosità viste prima. (il capo lungo del bicipite non si lega al solco, lo attraversa e rimane in posizione grazie a quello.)
• Collo anatomico: limite della superficie connettivale (dell'articolazione)
• Il collo chirurgico: si trova nella posizione del disco epifisario (la parte dove l'osso si allunga)
• Tuberosità deltoidea: punto di legamento del muscolo deltoide
• Epicondilo: sia mediale che laterale sono i punti più distali dell'omero e punti di inserzione di muscoli.
• Condilo e troclea: particolari strutture ossee presenti tra i due epicondili. La Troclea si collegherà all'incisura trocleare dell'ulna tramite l'articolazione omero-ulnare. Il condilo invece si legherà alla testa del radio grazie all'articolazione omero-radiale.
• Fossa olecranica: è la fossa che conterrà l'olecrano dell'ulna quando il braccio è in completa estensione.

La testa dell'omero è molto più grande della superficie articolare della cavità glenoidea della scapola. Si tratta di un'articolazione molto mobile ma molto instabile e predisposta alla lussazione. I legamenti che permettono di mantenere questa articolazione sono:

• La capsula fibrosa, tipica di ogni diartrosi.
• Legamenti gleno omerali: inspessimenti anteriori della capsula fibrosa
• Legamenti coraco-omerale: legamento tra il coracoideo e il grande e piccolo tubercolo dell'omero (impedisce la lussazione verso il basso)
• Legamento coraco-acromiale: collega il processo coracoideo all'acromion. È molto potente (impedisce la lussazione verso l'alto)

Gli stabilizzatori attivi (muscoli) sono quelli che compongono la cuffia dei rotatori che è formata da:

• Sovraspinato: origina dalla fossa sovraspinata
• Sottospinato (o infraspinato): origina dalla fossa sottospinata
• Sottoscapolare: origina dalla faccia anteriore della scapola (o faccia costale)
• Piccolo rotondo: origina anche questo dalla fossa sottospinata

Tutti quanti si legano al piccolo o il grande tubercolo dell'omero. Il sottoscapolare stabilizza anteriormente la testa dell'omero mentre gli altri la stabilizzano posteriormente. Quindi l'unico che si connette alla piccola tuberosità sarà il sottoscapolare e gli altri si legheranno alla grande tuberosità.

Complesso articolare della spalla

La spalla comprende 5 articolazioni, 3 articolazioni vere e 2 articolazioni spurie. Le prime 3 sono delle diartrosi mentre le ultime due sono delle articolazioni funzionali. Tutte e 5 lavorano insieme per permettere la massima ampiezza di movimenti, per quanto riguarda l'omero, a livello dell'articolazione scapolo-omerale.

Le articolazioni vere sono:

• L'articolazione sterno-clavicolare
• L'articolazione acromio-clavicolare
• L'articolazione scapolo-omerale (o gleno-omerale): la più mobile del nostro corpo

Le articolazioni spurie sono:

• L'articolazione scapolo-toracica
• Lo spazio sotto-acromiale

Prima di parlare delle articolazioni spurie parliamo un po' di muscoli.

Muscoli della spalla

I muscoli della spalla stabilizzano e muovono le zone della spalla. Si divide in differenti gruppi muscolari a seconda dell'origine del muscolo:

• Muscoli Scapolo-Omerali o intrinseci (perché iniziano e terminano sul cingolo scapolare):
  • Deltoide: abduce l'omero, riveste la cuffia dei rotatori
  • Sovraspinato: abduce e extra-ruota l'omero
  • Sottospinato: extra-ruota l'omero
  • Piccolo rotondo: adduce e extra-ruota l'omero
  • Sottoscapolare: adduce e intra-ruota l'omero
  • Grande rotondo: adduce e intra-ruota l'omero

Parte di questi formano la cuffia dei rotatori, questo perché formano una sorta di cuffia fibrosa che avvolge la testa dell'omero. Il sovraspinato, il sottospinato e il piccolo rotondo sono muscoli in grado di extra-ruotare l'omero, per questo sono muscoli agonisti nella extra-rotazione. Il deltoide abduce solo nel caso in cui usiamo la totalità delle sue fibre. Se si usano le fibre anteriori o posteriori cambiano le sue funzioni.

• Muscoli Toraco-Appendicolari o assio-appendicolari anteriori: muscoli che si fissano sul torace e sull'omero.
  • Grande pettorale: adduce e intra-ruota l'omero.
  • Piccolo pettorale: stabilizza e abbassa la scapola
  • Succlavio: stabilizza e abbassa la clavicola
  • Grande dentato o dentato anteriore: abduce extra-ruota la scapola

• Muscoli Spino-Appendicolari:
  • Grande dorsale: estende, intra-ruota e adduce l'omero
  • Elevatore della scapola: solleva e intra-ruota la scapola
  • Grande e piccolo romboide: adducono e fissano la scapola
  • Trapezio: eleva, abbassa, adduce extra-ruota la scapola

Il trapezio ha 3 direzioni delle fibre che cambiano l'azione a seconda delle fibre attivate, per questo possono abbassare, elevare e addurre e extra-ruotare la scapola. Se le usiamo tutte la scapola adduce mentre se usiamo solo quelle superiori e inferiori la scapola extra-ruota.

Movimenti della scapola

La scapola è in grado di fare diversi movimenti: Controllo. Questi sono tutti movimenti che permettono una miglior movimentazione dell'omero. Ad esempio:

• La rotazione esterna della scapola permette l'aumento dell'ampiezza dell'adduzione e flessione dell'omero, oltre a elevarlo. Per capire meglio guardare i tre tempi dell'abduzione
• La rotazione interna permette l'aumento dell'adduzione e estensione dell'omero

Articolazioni spurie

Le articolazioni spurie sono lo spazio sotto-acromiale e l'articolazione scapolo-toracica. Lo spazio sotto-acromiale è per l'appunto uno spazio presente tra l'arco coraco-acromiale (ponte di natura osseo-fibrosa formato dal legamento coraco-acromiale, l'acromion e il processo coracoideo), detto anche tetto della spalla, e la sottostante capsula fibrosa dell'articolazione. All'interno di questo spazio passa:

• Il Tendine del sovraspinato
• La borsa sotto-acromiale o sottodeltoidea: una Borsa sinoviale. Costituisce un c