Arto inferiore

Arto inferiore

Struttura e componenti

Bacino – costituito dalle ossa dell’anca, sacro e coccige

Coscia – costituita da un unico osso, il femore

Gamba – costituita da due ossa, tibia e perone

Piede – struttura omologa a quella della mano, tante ossa di forma irregolare

Organizzazione analoga a quella dell'arto superiore. Il bacino è una cosa, il cingolo/cintura pelvica sono un’altra. Da un punto di vista dell’articolazione consideriamo soltanto le due ossa dell’anca (destra e sinistra) che si uniscono posteriormente con l’osso sacro mentre anteriormente si uniscono fra di loro nella sinfisi pubica. Nel loro insieme queste costituiscono il cingolo/cintura pelvica (e quindi si tiene conto solo della struttura articolare, che va a collegare l’arto inferiore col tronco).

Se andiamo però a considerare anche il coccige parliamo di bacino o pelvi: il coccige infatti è angolato e sporge inferiormente, andando a chiudere uno spazio che è importante soprattutto nella donna ai fini del passaggio del feto durante il parto. Le misure della pelvi sono per questo molto importanti in ginecologia e ostetricia.

Anca

Forma allungata verso l’alto. È formata da:

• Ileo – porzione superiore slargata
• Ischio – porzione inferiore posteriore molto massiccia
• Pube – porzione anteriore formata da due rami uno superiore e uno inferiore

Le due ossa dell’anca si articolano fra di loro al livello del pube nella sinfisi pubica mentre al punto di congiungimento di queste tre porzioni è presente una cavità, l’acetabolo o cavità acetabolare. È sede dell’articolazione tra la testa del femore e l’osso dell’anca e quindi alla sua costituzione partecipano tutti e tre gli abbozzi ossei che si fondono insieme a formare l’osso definitivo. La fusione completa avviene a circa 14 anni. È considerato un osso piatto, pari e simmetrico.

Superficie esterna ed interna dell'ileo

La superficie esterna dell’ileo presenta delle linee, le linee glutee anteriore, posteriore e inferiore. Sono i punti di attacco per i muscoli glutei (grande, medio e piccolo gluteo che si inseriscono sulla faccia esterna dell’ileo). È presente una cresta iliaca (margine superiore massiccio e largo). Lì hanno inserzione i muscoli dell’addome. Sia anteriormente che posteriormente abbiamo delle sporgenze: spina iliaca anterosuperiore, anteroinferiore. Questa dà origine al legamento inguinale. Posteriormente è presente di nuovo una spina iliaca posterosuperiore e posteroinferiore.

Scendendo vediamo che l’ileo fa una curvatura: la grande incisura ischiatica, una specie di golfo. Qui è presente una protuberanza: la spina ischiatica. Successivamente alla spina ischiatica è presente un altro piccolo golfo, la piccola incisura ischiatica. Qui l’osso si fa massiccio: tuberosità ischiatica. Questa tuberosità ischiatica è quella che fa male quando si sta seduti su una superficie dura per diverso tempo. Andando verso destra si vede la fossa acetabolare dove è presente il ciglio cotiloideo (estremità). Ha una fossa dove è alloggiata una piccola quantità di grasso e qui prende inserzione il legamento rotondo della testa del femore. La superficie articolare è a forma di ferro di cavallo: la testa del femore dentro la cavità acetabolare scorre solo là e quindi non arriva completamente in fondo. Anteriormente è presente un’incisura, l’incisura dell’acetabolo.

La superficie interna dell’anca è diversa: è liscia e non è presente quindi la cavità acetabolare. La cresta iliaca è orientata verso l’alto e quindi si può capire se è un osso destro o sinistro. Vediamo nella porzione superiore la grande ala dell’ileo, la cresta e la tuberosità iliaca. Da questa zona hanno origine tanti muscoli del dorso (mediante anche la fascia toracodorsale). È presente una superficie articolare piana a forma di auricola, la superficie auricolare per l’articolazione con l’osso sacro. È presente una linea che scende obliquamente quasi a separare una parte superiore da una inferiore: linea arcuata. La linea arcuata inizia a livello dell’art. sacroiliaca e prosegue inferiormente fino al tubercolo pubico. Si solleva dando la cresta pettinea. Al di sotto della linea arcuata abbiamo l’ischio e vediamo molto bene un foro (già visibile anteriormente) ovvero il forame otturatorio, chiuso da un legamento. Terminando anteriormente vediamo la faccetta articolare della sinfisi pubica.

Articolazioni del bacino

La sinfisi pubica è poco mobile, la sua faccetta articolare è rivestita di cartilagine ialina ed è rinforzata superiormente ed inferiormente da legamenti. Il ciglio cotiloideo sporge e crea quasi un tetto per l’articolazione dell’osso dell’anca. Da un punto di vista anatomico la pelvi è divisa in due regioni:

• Grande pelvi (contiene parte dei visceri addominali)
• Piccola pelvi (contiene gli organi genitali e l’ultimo tratto dell’apparato urinario)

La grande pelvi è tutto ciò che si trova circondato dall’osso dell’anca e dall’ala dell’ileo ma al di sopra di una circonferenza che si chiama “stretto superiore”. La piccola pelvi è limitata superiormente da questo stretto, mentre inferiormente dallo “stretto inferiore”.

Particolarità della pelvi e differenze sessuali

La grande pelvi ha la forma ad imbuto con un cuscino (la zona dove troviamo lo stretto superiore). Tutto ciò che è sopra appartiene proprio alla grande pelvi. Lo stretto superiore è una circonferenza che passa inizialmente per la sacroiliaca, la linea arcuata, sinfisi pubica, linea arcuata, sacroiliaca e si conclude sul promontorio (punto più sporgente di S1). L’ovaio e l’utero sono tutti nella piccola pelvi. Nel vivente la pelvi non è dritta ma angolata (secchio aperto rivolto in avanti). La forma dello stretto superiore varia perché il bacino ha delle differenze fra i sessi: in realtà anche all’interno delle due categorie ci sono diverse sfumature, non è un qualcosa fatto con lo stampino.

Le differenze risiedono nei diametri presi in considerazione. La forma dello stretto superiore nel maschio sembra un cuore di carta da gioco, nella femmina è arcuata. Il forame otturatorio nel maschio ha una forma quadrata, nella donna una forma triangolare. L’angolo sottopubico (angolo fra i due rami inferiori del pube e sinfisi pubica) è acuto nel maschio (70°) e ottuso nella pelvi femminile (110°). Anche le ali dell’ileo sono allargate in basso nella femmina, più strette nel maschio.

Per quanto riguarda lo stretto inferiore questo è irregolare: sostanzialmente ha come punti di repere l’apice del coccige, le due tuberosità ischiatiche e il margine inferiore della sinfisi pubica. La posizione del coccige può variare e in base a quanto varia la sua posizione varia anche il diametro anteroposteriore di questa zona. Ecco perché è importante calcolare il coccige quando si parla di bacino/pelvi.

La spina iliaca anterosuperiore si sposta in maniera verticale. Vengono misurati diversi diametri (coniugate ostetriche o ginecologiche): al momento del parto bisogna essere sicuri che ci sia lo spazio necessario a far passare il feto. Durante la gravidanza si guadagna qualche centimetro perché le articolazioni si ammorbidiscono (sinfisi pubica) e in genere quindi si riesce a partorire naturalmente. Tutte queste misure vengono effettuate durante le visite che si fanno. Il bacino femminile si estende in larghezza, quello maschile è più alto e stretto.

Articolazioni del bacino

Sinfisi pubica

• Due capi articolari giustapposti e piani, ricoperti di cartilagine ialina. Tra i due capi c’è tessuto fibrocartilagineo e due legamenti di rinforzo:
• Legamento superiore del pube
• Legamento inferiore del pube

Articolazione sacroiliaca

Comporta lo scorrimento di due superfici piane e quest’articolazione è rinforzata da una serie di legamenti interossei, sacroiliaci anteriori, posteriori ma anche indirettamente dal sacrospinoso e sacrotuberoso che vanno dall’osso sacro rispettivamente alla spina ischiatica e alla tuberosità ischiatica. Abbiamo quindi un notevole rinforzo.

• Legamento inguinale
• Benderella ileopettinea
• Legamento otturatorio che chiude il forame lasciando un piccolo spazio per vasi e nervo otturatorio

La presenza del sacrospinoso e sacrotuberoso individua il grande forame ischiatico e il piccolo forame ischiatico. Qui ci sarà il passaggio di muscoli che si originano sulla superficie interna del sacro per uscire poi fuori.

• Legamento ileolombare (dalla cresta iliaca alle ultime lombari)

Femore e articolazione coxofemorale

Femore – Osso lungo che compone lo scheletro della coscia, è l’omologo dell’omero. Ha un collo molto più spiccato che si incastra in una superficie profonda. Questo collo è angolato e si inserisce sulla diafisi; distinguiamo un’estremità prossimale del femore che si presenta con una struttura poco caratteristica. Abbiamo una linea anteriore: la linea intertrocanterica; è presente il grande trocantere anteriormente e lateralmente, poi abbiamo una cresta che termina nel piccolo trocantere. Questa struttura è molto rilevata: ci sono tanti muscoli che si devono inserire qua e quindi ci sono delle sedi di inserzione molto distese. Non tutta la testa del femore si inserisce nell’acetabolo. Questa articolazione è mobile ma sopporta anche un peso notevole, quello del tronco. Ci sono quindi dei legamenti che rinforzano:

• 1 intracapsulare
• 4 extracapsulari

Il legamento intracapsulare è il legamento rotondo della testa del femore. Nasce all’interno della cavità acetabolare dove non c’è la porzione articolare e si va ad inserire sulla corrispondente fossetta presente sulla testa del femore. La superficie articolare si chiama faccia semilunare (ha la forma di una semiluna). La funzione di questo legamento è quella di tenere il femore nella cavità acetabolare.

È presente una bella capsula articolare che si inserisce alla base della cavità acetabolare. È estesa, lassa in grado di consentire i movimenti del collo, presenta una porzione sierosa interna e una fibrosa esterna e sul femore il punto di inserzione consiste nella linea intertrocanterica (anteriormente), a livello della fossa intertrocanterica posteriormente. La riflessione della sierosa è più corta: la parte fibrosa è più estesa. La parte sierosa termina alla base del collo.

Abbiamo poi un legamento anteriore, il legamento ileofemorale (che parte dall’ileo e va al femore), legamento più robusto del corpo umano, possiede una parte laterale e una mediale. È presente poi il legamento pubofemorale e il legamento ischiofemorale. A questi legamenti si aggiunge la zona orbicolare, un legamento con le fibre orientate in modo circolare che va a rinforzare ulteriormente il bordo dell’articolazione. Questi legamenti avvolgono completamente tutta l’articolazione.

Muscoli della pelvi

È importante individuare i trocanteri. Il femore è angolato, non dritto ma va in senso lateromediale obliquamente. Questi angoli dipendono dall’angolazione del collo del femore che si modifica con l’età: tende a diventare quasi un angolo retto. La modificazione di questo angolo fa si che lo scarico della forza peso sia meno efficiente. Se il collo non è angolato la forza peso viene scaricata tutta su questo e quindi si frattura (anche a causa dell’osteoporosi). Le due epifisi sono diverse e svolgono due funzioni estremamente diverse. Il corpo ha sezione prismatica. La faccia piana è quella in avanti dove c’è bisogno di superficie per l’inserzione dei muscoli della coscia. Posteriormente è presente la linea aspra, molto evidente, che scende dal piccolo trocantere e si divide in due linee che terminano negli epicondili dell’epifisi distale. Questa linea è inserzione dei muscoli posteriori della coscia. La testa del femore è circa 2/3 di sfera.

Nella zona dell’anca abbiamo una serie di muscoli. I muscoli interni sono:

• Grande psoas ileopsoas | origine a livello delle lombari e si va a fondere con il muscolo iliaco, passano nella lacuna muscolorum per unirsi in un tendine che termina sul piccolo trocantere. Muscolo dotato di una borsa, la borsa ileopettinea che si trova tra la parte del muscolo iliaco e l’articolazione perché il ventre muscolare passa sopra l’osso e si ha uno sfregamento forte sull’ileo: la borsa serve a diminuire l’attrito. L’azione è quella di aiutare nella flessione dell’articolazione del femore mentre se l’arto è appoggiato a terra allora flette il tronco (tenendo come punto fisso il femore).

I muscoli esterni:

1. Superficiale
   • Tensore della fascia lata | ventre muscolare disposto in alto, piccolino che sfuma in un tendine che si chiama tratto ileotibiale che continua nella fascia lata che termina sulla tibia. Mette in tensione questa fascia (stabilizzatore dell’arto).
   • Grande gluteo | muscolo più superficiale che dà forma alla zona del gluteo. Muscolo ampio, a forma di ventaglio, origine ampia dalla cresta iliaca, dall’articolazione sacroiliaca, dalla linea glutea posteriore, fascia lambodorsale e i suoi fasci si dirigono obliquamente e terminano in parte sul tratto ileotibiale in parte sul femore. La sua azione è l’abduzione dell’arto e rotazione esterna della coscia. Si inserisce infatti posteriormente sul femore e pertanto se si accorcia porta esternamente il femore.
2. Intermedio
   • Medio gluteo | si trova in avanti e superiormente rispetto al grande gluteo. È il più alto dei tre glutei, si origina in un’area ampia tra le due linee glutee, forma a ventaglio e inserzione sulla punta del grande trocantere.
3. Profondo
   • Piccolo gluteo | si origina in quell’area anteriore alla linea glutea anteriore, forma a ventaglio, inserzione sull’apice del grande trocantere.