Arteriosclerosi

PATOGENESI

Sappiamo che la parete dei vasi si costituisce di tre principali strati:

• Interno - tonaca intima
• Intermedio - tonaca muscolare liscia
• Esterno - tonaca avventizia

Come abbiamo già potuto osservare, la patogenesi dell'arteriosclerosi coinvolge proprio la tonaca più interna del vaso, quella intima. Di fatto, in alcune porzioni di questa tonaca, dove l'emodinamica è sfavorevole, sono già presenti in età adolescenziale delle strie lipidiche che però possono inspessirsi, in generale con l'avanzare dell'età ma anche per l'influenza di tutta una serie di fattori di rischio (visti in precedenza).

Questi fattori vanno a provocare una disfunzione dell'endotelio che diventa più permeabile e dà il via alla migrazione delle cellule infiammatorie e dei lipidi. L'ispessimento della stria lipidica va a formare (di solito intorno ai 30-40 anni) quella che è la PLACCA.

ATEROMATOSA. Quando oltre ad accumularsi cellule infiammatorie (soprattutto macrofagiche) elipidi, si accumulano anche cellule muscolare lisce e fattori della matrice extracellulare (collagene) con conseguente formazione di un cappello fibroso intorno alla placca, l'ateroma diverrà fibroadisposo. Questa placca è solo potenzialmente pericolosa: diventa tale quando cresce e protrude nel lume vasale fino a quasi occluderlo (stenosi). Può verificarsi tuttavia un'altra condizione: la placca può avere delle caratteristiche che la rendono poco fibrosa e ricca di infiammazione. Essa dunque può generare una rottura della parete (aneurismi) o una rottura della placca stessa (trombi - perché sostanze liberate dalla placca stimolano la loro formazione).

Osserviamo un esempio di stria lipidica

L'immagine macroscopica, tratta da studi autoptici, presenta una sezione di aorta. I puntini corrispondono a ramificazioni dell'aorta.

Stria lipidica:

piccole macule giallastre, piane olievemente rilevate, costituite da macrofagischiumosi.

Osserviamo un esempio di placca ateromatosa

Placca aterosclerotica (ateroma) - si distinguonotre componenti principali:

• elementi cellulari (macrofagi e cellule muscolari lisce, linfociti T);
• matrice extracellulare (collagene, fibre elastiche, proteoglicani);
• depositi di lipidi (intra ed extracellulari)

Punti bianchi = Macrofagi -> mangiano e accumulano lipidi.

Striscia bianca = lipide.

PLACCA ATEROSCLEROTICA COMPLICATA

Come la placca passa da fase preclinica a clinica?

1. Rottura della placca con successiva:
• Occlusione per la formazione di un trombo
• Embolizzazione – dalla placca si staccano piccoli frammenti che occludono piccoli vasi (conseguente infarto dell’area irrorata da questi vasi)
• Vasocostrizione improvvisa – comunque si può generare un infarto nel tessuto a valle.
2. Crescita della placca: dunque stenosi (con la stenosi critica è possibile la formazione di lumi

collaterali per permettere il passaggio del sangue).

3. Rottura del vaso: dunque aneurisma.

Un po' di definizioni ...

ANEURISMA: Immagine macroscopica di un vaso in sezione. Dilatazione localizzata trasversale - il lume del vaso è notevolmente ristretto di un'arteria per la presenza della placca (scura). La placca è un'alterazione della sua parete; anche, provocare aneurisma o trombosi. L'eventuale rottura che ne segue.

TROMBO: massa solida derivata dal sangue, che si forma nei vasi sanguiferi o nel cuore.

EMBOLO: qualsiasi corpo estraneo insolubile circolante nel sangue, capace, se raggiunge un'arteria o una vena della sua stessa dimensione, di bloccare il flusso sanguigno.

L'intima è sovvertita dalla placca ricca di lipidi (strisce bianche) che è entrata in fase emorragica (lo si vede dal zona più

scura.STENOSI: Restringimento patologico di un canale, di un orifizio, di un organo cavo o di un vaso

CONSEGUENZE CLINICHE

• Infarto miocardico
• Malattia cardiaca ischemica cronica
• Infarto cerebrale (ictus)
• Encefalopatia ischemica
• Aneurismi - per esempio quello dell'aorta
• Sclerosi d'organo - causati da micro-infarti che riguardano piccole parti dell'organo
• Gangrena degli arti inferiori - necrosi dei tessuti per mancato afflusso di sangue
• Occlusione mesenterica - infarto intestinale

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Rimane la patologia che causa più decessi al mondo, soprattutto nei paesi dell'occidente. Tra le patologie che causano più decessi ci sono anche le polmoniti e le neoplasie.

CARDIOPATIA ISCHEMICA = Sindrome anatomo-clinica che deriva da un squilibrio tra l'apporto di sangue ossigenato (perfusione) e la richiesta di ossigenazione del muscolo cardiaco. L'ischemia comporta non solo l'assenza di ossigeno ma

anche di sostanze nutritizie e la mancanza della rimozione di metaboliti che possono creare danni al tessuto. CAUSE - Ridotta perfusione (>90%): restringimento di tipo statico (anatomico) o dinamico (funzionale) delle arterie coronarie su base arteriosclerotica. - Aumento della richiesta da parte del miocardio: in condizioni di tachicardia, ipertrofia del miocardio. - Ridotto apporto di ossigeno: anemia grave, malattie polmonari avanzate (avviene meno frequentemente). 4 SINDROMI CLINICHE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA 1. Angina pectoris (ischemia miocardica transitoria - stenosi parziale delle coronarie + aumento di richiesta di ossigeno) - classico dolore al petto di un anziano che fa esercizio. 2. Infarto miocardico (ischemia miocardica che persiste fino a causare necrosi - alterazioni anatomiche). 3. Cardiopatia ischemica cronica - in quei soggetti che hanno avuti infarti silenti. 4. Morte cardiaca improvvisa - solitamente avviene per ischemia che va adalterare la conduzione del segnale delle cellule nodali generando aritmie. Le caratteristiche e l'entità del danno coronarico rappresentano il meccanismo principale da cui dipende la manifestazione clinica della cardiopatia ischemica.

INFARTO MIOCARDICO

Necrosi del muscolo cardiaco causata da una ischemia acuta, grave e prolungata. L'incidenza aumenta con l'età e quando sono presenti i fattori predisponenti l'arteriosclerosi. Il sesso maschile è più a rischio (dopo la menopausa il rischio aumenta anche nelle donne). La causa più frequente è l'occlusione coronarica per:

• Modificazione improvvisa della placca ateromasica (emorragia, rottura, fissurazione)
• Aggregazione piastrinica e rilascio di fattori aggreganti - trombo
• Vasospasmo indotto dall'aggregazione piastrinica e dal rilascio di sostanze vasoattive (nel 10% dei casi l'infarto è dovuto semplicemente a vasospasmo)

Spesso

Correlazione tra cause -> Risposta del miocardio - conseguenze

Perdita di contrattilità entro 1-2 minuti

La necrosi miocardica comincia - circa 30 minuti dopo l'occlusione coronarica

Se noi interveniamo -> Recupero della vitalità cellulare è possibile entro 20-30 minuti dall'evento ischemico. Più si aspetta, peggio è.

La prima parte interessata dalla necrosi sarà la parte più lontana dal vaso (più a rischio perché è distante dal ricevere sangue): subendocardio.

Da qui la necrosi si estende (anche nel muscolo cardiaco - miocardio).

Abbiamo una NECROSI COAGULATIVA = Necrosi nella quale la coagulazione delle proteine preserva la forma generale delle cellule e la solidità del tessuto per un certo tempo dopo la morte della cellula. Presumibilmente deriva dalla denaturazione delle proteine, compresi gli enzimi che compiono il processo necrotico stesso, la cui causa, però, non è ben compresa.

La necrosicoagulativa è tipica di infarti in tessuti diversi da quelli cerebrali). Quindi possiamo avere: - Infarto subendocardico: limitato alla porzione interna, subendocardica, che è quella meno irrorata e dunque più vulnerabile alla ipoperfusione. Disolito legato a una ostruzione parziale o a gravi stati di shock. - Infarto transmurale: infarto a tutto spessore nel territorio di irrorazione di una singola arteria coronarica. Tabella che riassume le alterazioni che da anatomo-patologo posso osservare in un cuore infartuato – individuabili in autopsia. Nelle prime ore, anche se è subentrato un danno irreversibile, non si vede gran che. Solo dopo 4-12 ore abbiamo alterazioni macro e microscopiche che riguardano il tessuto miocardico (necrosi) -> le cellule appaiono più rosa (ipereosinofilia). Con l’avanzare dei giorni poi si ha la perdita delle miofibrille. Diviene visibile l’area infartuata – che prima diventa.

più scura e più molle e poipiù dura -> il tessuto è sostituito da tessuto di granulazione dal processo di riparazione con deposizione di collagene. A questo punto risulta visibile la cicatrice.

L’immagine presenta una sezione trasversale di cuore:

• Area biancastra – cicatrice (di infarto molto vecchio)
• Area giallastra - tessuto di granulazione, di riparazione.
• Area scura (buco) – necrosi

1. Miocellule allungate: in violetto i nuclei

2. Perdita di nuclei, assunzione di una colorazione rosa e infiltrato di neutrofili (simbolo di infiammazione acuta)

3. Subentrano linfociti e macrofagi

4. Neovascolarizzazione

5. Deposizione di collagene (blu)

La diagnostica di laboratorio (NON AFFRONTATO)

La necrosi dei miocardiociti si associa alla liberazione ematica di una serie di proteine miocardiche (biomarcatori cardiaci):

• Troponine I e T: proteine cardio-specifiche, coinvolte nella regolazione della contrazione Ca-mediata. Non detectabili in

Condizioni fisiologiche:

• Sono dosabili 2-4 ore dopo infarto miocardico e raggiungono un picco in 24-48 ore
• Creatin-chinasi MB: aumenta in caso di infarto miocardico e di danni muscolari dopo circa 3 ore e raggiunge un picco intorno alle 24 ore
• Mioglobina: aumenta dopo infarto miocardico e raggiunge un picco dopo 3-5 ore, ma si normalizza rapidamente

Complicanze dell'infarto (che possono portare alla morte il soggetto):

• Aritmie
• Disfunzione contrattile - shock cardiogeno
• Disfunzioni - rot