Appunto Psicopatologia Generale, prof. Prunas

Psicopatologia generale

Normalità e patologia

Non esiste una definizione condivisa. Elementi che sono considerati indici di malattia mentale: ricerca aiuto, sofferenza/disagio, irrazionalità, pericolosità, trasgressione, compromissione/disabilità, devianza statistica. Ognuno di questi preso singolarmente non è sufficiente a determinare una malattia mentale. La compromissione e il disagio sono i criteri di maggior validità.

La diagnosi è un processo di verifica di ipotesi. Si identifica un sintomo chiave. Si crea una diagnosi differenziale che include tutte le possibili diagnosi e si escludono quelle non contemplabili. La diagnosi psicopatologica si basa su sintomi e segni, ma non sulle cause del disturbo.

Nel processo diagnostico intervengono anche i giudizi di valore, le variabili culturali e quelle legate alla specifica epoca storica. La rilevanza clinica di un fenomeno psichico non può prescindere da considerazioni di tipo: evolutivo, culturale e sociale.

Disturbi mentali: definizione e classificazione

Definizioni

• Segno: indicatore di malattia osservato obiettivamente dall’esaminatore (es. febbre, ipertensione ecc.).
• Sintomo: le manifestazioni soggettivamente percepite e riferite dal paziente.
• Sindrome: un insieme di sintomi e segni che si presentano in modo associato, ma dei quali non è, o non è completamente, nota l’origine eziologica.
• Disturbo: assimilabile al concetto di sindrome.
• Malattia: un quadro patologico caratterizzato da sintomi o sindromi specifiche, eziopatogenesi nota (ovvero agente causale e meccanismo di sviluppo della patologia), prognosi e decorso caratteristici.

Rispetto alla medicina, la diagnosi non si basa su cause, ma su una serie di condizioni. La covariazione temporale dei sintomi potrebbe indicare la presenza di un disturbo, ma ciò non è ancora sufficiente per dire che ne soffra realmente. Esistono sintomi chiave che fanno pensare ad una categoria di disturbi.

In psicopatologia l’approccio multifattoriale è quello più utilizzato e la prospettiva mono-causale non è sostenibile. L’approccio prevalente è quello bio-psico-sociale per cui non si parla di cause ma di fattori predisponenti, fattori precipitanti, fattori di mantenimento e, eventualmente, fattori di protezione. I fattori di rischio (predisponenti e di mantenimento) sono indicatori della presenza del disturbo, quelli protettivi invece indicano quando questo è assente o remissivo.

Un modello diatesi-stress è ricercato per molti disturbi. Presuppone che il disturbo insorga in seguito all’occorrenza dei fattori prima elencati. Ad una vulnerabilità iniziale concorre lo stress ambientale e il mancato sostegno sociale.

Esistono diverse prospettive teoriche che adottano criteri diversi per eseguire una diagnosi e la successiva terapia. La classificazione crea categorie accomunate da leggi generali sia sulla diagnosi sia sulla terapia. Queste sotto-classi omogenee hanno gli obiettivi di permettere una adeguata descrizione, di favorire la comunicazione e di poterne ricavare leggi generali e teorie. Si cercano informazioni trasversali e longitudinali, da cui ci si creano aspettative sullo sviluppo, anche se non è da escludere una certa variabilità. La classificazione si basa sull’individuazione di segni e validatori oggettivi.

La diagnosi psicopatologica si fonda sull’identificazione di gruppi sintomi con un andamento temporale caratteristico e con la presenza di comportamenti abnormi ed esperienze soggettivamente disturbanti. I sintomi non consentono il riconoscimento delle cause sottostanti.

I manuali di classificazione più diffusi sono: DSM V e ICD-10. Il DSM V è consapevole che la classificazione non è adeguata alla definizione di disturbo mentale. Per la presenza di un disturbo mentale considera:

• La presenza di una disfunzione biologica, psicologica o evolutiva;
• Comporta alterazioni sul comportamento osservabile, le emozioni e il funzionamento cognitivo;
• È associato ad un disagio sociale o una compromissione del funzionamento (esclude le normali reazioni a eventi).

Esclude dalla diagnosi clinica le situazioni di conflitto tra individuo e società se non supportate dalle evidenze precedenti. La classificazione è un metodo efficace e veloce per poter diagnosticare un disturbo ed eseguirne la prognosi. Inoltre, si può fare riferimento ai trattamenti applicati al disturbo che vengono descritti in letteratura. I rischi sono l’etichettamento e la stigmatizzazione.

La diagnosi si basa sull’osservazione e non sull’eziologia perciò soggetti che presentano una medesima diagnosi possono rispondere in modo differente allo stesso trattamento. Si distinguono forma e contenuto, la prima è il fenomeno in sé, il secondo è ciò che è tipico di ogni evento.

DSM

L’esigenza di un linguaggio condiviso in ambito psicopatologico portò nel 1952, a seguito della WWII, alla stesura della prima versione. Nel 1980 (DSM-III) ci fu un grande cambiamento nella classificazione. L’ultimo, il quinto, è del 2013.

Il paradigma psicoanalitico, predominante nella prima e seconda versione, portò ad una descrizione narrativa dei sintomi, vaga e poco efficace. Nel terzo i criteri sono descritti in maniera operazionale ed esplicita, si abbandona l’approccio psicoanalitico e ci si basa su sintomi e segni (piuttosto che ipotesi eziologiche); l’approccio è multi-assiale (ogni asse è un insieme di informazioni che servono a pianificare l’intervento e a prevedere lo sviluppo patologico) e politetico (sintomi centrali e accessori o individuali, fattori di esclusione, livello di disagio). Si sviluppa l’intervista strutturata per la diagnosi.

La classificazione fu multi-assiale fino al DSM-IV-TR per cui le diagnosi erano ricondotte a cinque assi che si riferivano a diversi insiemi di informazioni utili a pianificare sia l’intervento sia la prognosi.

• Asse I: sindromi cliniche (esordio variabile, decorso variabile, coinvolgono diverse aree, ego-distonici).
• Asse II: disturbi di personalità e RM (esordio precoce, pervasivi e cronici, ego-sintonici).
• Asse III: condizione medica generale.
• Asse IV: problemi psicosociali e ambientali.
• Asse V: funzionamento generale.

Con gli assi erano consentite diagnosi multiple (comorbilità). La struttura standard dei criteri del DSM, che segue l’approccio politetico, è:

1. Criteri sintomatologici (alcuni sono essenziali, altri sono variabili).
2. Indicazioni temporali.
3. Compromissione del funzionamento e/o disagio.
4. Criteri di esclusione:
• Altri disturbi mentali.
• Uso di sostanze.
• Condizione medica generale.

Nel DSM-V si ha una struttura a capitoli, che riflettono anche un andamento evolutivo. Ci si muove verso la dimensionalità. Si adottano criteri meno restrittivi (aumenta il rischio di inflazione diagnostica). Gli assi sono aboliti (I, II, III sono accorpati).

L’attendibilità delle diagnosi è aumentata con l’introduzione del DSM, ma la validità è sempre carente per via delle numerose interpretazioni dei sintomi che si può dare. Utili alla diagnosi sono: le informazioni anamnestiche, il background socio-culturale.

La diagnosi di un clinico esperto può essere di tipo empatico, basata sul modo di relazionarsi del paziente e sull’introspezione dell’operatore rispetto ai suoi vissuti. Tuttavia, è bene che venga usata solo da operatori esperti perché potrebbe essere rischiosa.

La psicopatologia generale

Descrizione clinica dei sintomi psichici di un determinato quadro morboso. I sintomi vengono descritti come entità astratte, sono elementi da classificare senza fare rimandi a specifici quadri. Si classificano alterazioni di comportamento, linguaggio, cognizione, percezione e emozioni.

La psicopatologia descrittiva studia i sintomi come fenomeni psichici indipendentemente dai disturbi in cui ricorrono; ne esegue una classificazione e non è necessariamente interessata alle definizioni diagnostiche o alle delimitazioni tra le varie entità patologiche. È oggettiva e soggettiva:

• La psicopatologia oggettiva è la scienza di Kraepelin, a scopo descrittivo di derivazione positivista. I sintomi sono primari, si osserva la realtà esterna (es. postura, mimica, contenuto e forma dell’eloquio, prestazioni cognitive…).
• La psicopatologia soggettiva è di derivazione fenomenologica, il capostipite è Jaspers e ha lo scopo di indagare il vissuto; Jaspers critica l’approccio delle scienze dure con cui si tenta di risolvere i casi psichiatrici. Ha come obiettivo il comprendere e non lo spiegare i fenomeni oggettivi. Lo stesso sintomo può essere interpretato in modo differente a seconda della causa che lo provoca (diviene secondario, è solo un effetto), ma questa causa è sempre soggettiva per cui è necessario indagare il vissuto in modo empatico.

L’insuperabilmente incomprensibile è il momento in cui l’interpretazione raggiunge un limite per cui è necessario o trovare una causa organica o ipotizzare una spiegazione alternativa. Al contrario, la psicopatologia interpretativa ricerca la genesi del disturbo facendo ipotesi sulla cause riconducendole ad una cornice teorica generale. Ne fanno parte gli orientamenti psicodinamici e cognitivo-comportamentale. Ha l’obiettivo di spiegare e non di comprendere, pertanto ricerca una catena causale.

La forma e il contenuto sono separati, ma la prima è centrale nelle diagnosi descrittive. In quelle interpretative il contenuto è più importante. La forma è la descrizione dell’esperienza in termini psicopatologici. Il contenuto da colore all’esperienza.

Psicopatologia del pensiero

Il pensiero è l’attività mentale attraverso cui vengono risolti i problemi utilizzando le conoscenze acquisite. Opera su rappresentazioni mentali in funzione simbolica e logica. È un’attività composita e orientata, costituita da stati successivi che fluiscono ordinatamente da una premessa verso una conclusione. Il pensiero viene valutato sull’organizzazione e sulla finalizzazione. Il linguaggio è il mezzo mediante cui si può inferire lo stato del pensiero.

Un normale flusso di pensiero origina da una premessa e arriva ad una conclusione passando mediante concetti intermedi. Il pensiero può essere concepito come una sequenza ininterrotta. Da un’idea può originare una sequenza di eventi psichici mediante associazione. Il pensiero ha una tendenza determinante per cui un concetto assume posizione predominante donando coerenza all’intero flusso che scorre verso una meta.

La psicopatologia si è occupata dei disturbi della forma e del contenuto del pensiero. La prima sono le modalità di comunicazione, il secondo ciò che viene comunicato. Hanno connessioni reciproche. Sono separati solo da un punto di vista concettuale, in genere sono alterati entrambi.

Le alterazioni del pensiero sono dedotti per via indiretta dall’analisi della comunicazione. Vi sono rapporti tra le modalità con cui un messaggio viene codificato a livello intrapsichico e quelle con cui viene comunicato.

Disturbi della forma

I problemi riguardano:

• Alterazioni della velocità con cui i contenuti sono prodotti.
• Disorganizzazione dei nessi associativi.
• Un’assenza di idea centrale.
• Impossibilità di elaborare legami causali.
• Incapacità di comprendere significati astratti.

Accelerazione: c’è una maggiore velocità e una maggiore produzione di idee, la successione non si fissa su contenuti specifici, i nessi logici sono conservati, la direzione del pensiero non è mantenuta a lungo, l’eloquio è fluido e irrefrenabile, c’è una sensazione soggettiva di pressione a parlare. Nelle forme più gravi si parla di fuga delle idee, in cui i nessi associativi sono superficiali e guidati da criteri come: assonanza, somiglianza, rima, fattori casuali. È un fenomeno tipico della mania, occasionale in altri disturbi (es. schizofrenia, disturbi organici…).

Rallentamento: accentuata lentezza, bassa produttività, ridotta efficacia rispetto alle condizioni normali. Il pensiero è diretto ad uno scopo, ma l’accentuata tristezza dei suoi pensieri può provocare un mancato raggiungimento. Ha poca iniziativa, la risposta giunge dopo una lunga latenza. Può lamentare una perdita di memoria, sviluppare un’idea sovrastimata o delirante che i pensieri gli sfuggano dalla mente. È un fenomeno della depressione.

Rindondanza procedurale: perseverare su un’idea utile, ma oltre al necessario. Il pensiero giunge al dunque (il filo del discorso è mantenuto) in modo tortuoso con interferenza di idee secondarie. È un fenomeno delle ossessioni.

Perseverazione: il paziente ripete in maniera stereotipata parole, idee e soggetti pur avendoli già nominati. Impedisce il flusso del pensiero bloccandolo. È un fenomeno dei disturbi organici.

Tangenzialità: un soggetto risponde ad un precisa domanda in maniera solo marginalmente collegata al tema (risposta obliqua).

Illogicità: il pensiero manca di logicità, mancando l’obiettivo e cambiando percorso concettuale.

Blocco del pensiero: il pensiero si interrompe con una giustificazione delirante. Non è causato dall’interferenza di altri pensieri. Differisce dalle forme di ansia. Riferisce sottrazione del pensiero (delirio). Fenomeno della schizofrenia.

Livello di astrazione: può esserci un estremo concretismo, in caso di oligofrenia (presente dalla nascita) o demenza. Altri disturbi sono ricollegati ai precedenti. La distraibilità, le associazioni per assonanza, i neologismi.

Disturbi del contenuto

I deliri

Il delirio è definito da Jaspers come dei “giudizi patologicamente falsati”. I criteri definitori sono:

1. Convinzione e strenuo mantenimento (certezza soggettiva).
2. Scarsa influenza della realtà concreta (incorreggibilità).
3. L’impossibilità del contenuto (falsità).

Il DSM si basa ancora su questi criteri. Nel DSM V manca riferimento alla falsità, perché ritengono che il termine falso è interpretativo e non oggettivo. La falsità di un pensiero non coincide necessariamente con il suo carattere bizzarro: alcuni contenuti, per quanto bizzarri e inverosimili, non possono essere considerati necessariamente deliri (es. particolari credenze).

Devono essere presenti tutti i criteri contemporaneamente, poiché se ne manca uno solo si potrebbe non essere nell’ambito patologico. Una valutazione di delirio non è fatta basandosi solo sul contenuto di esso, ma anche sulla totalità del comportamento e delle opinioni della persona.

Un quarto concetto è la struttura auto-centrica per cui queste idee sono sempre centrate sul soggetto e raramente riguardano visioni del mondo e credenze filosofiche, religiose o scientifiche. Egli diviene oggetto delle persecuzioni e minacce, è il destinatario di messaggi allusivi e misteriosi, a lui si rivolgono voci insultanti o imperanti, acquisisce capacità e poteri, personifica divinità o personaggi potenti, è il responsabile dei mali propri e altrui, è colui a cui viene sottratto il pensiero o la vita.

Il delirio è presente come forma in numerosi disturbi. Come contenuto può rivelarsi molto utile perché alcuni casi sono associati a casi clinici peculiari con un rapporto di probabilità (non certezza). Il tema del delirio di per sé non può essere considerabile un elemento diagnostico, ma aumenta la probabilità quando associato ad altri sintomi.

Il delirio può essere uno stato di coscienza lucido (fenomeno primario o vero) oppure essere influenzato dallo stato d’umore ed essere un fenomeno accessorio (idee simil-deliranti, es. nelle psicosi affettive). Nel delirio primario la facoltà di giudizio in aree diverse da quella oggetto di delirio può essere inalterata; inoltre, le sue facoltà di ragionamento logico sono intatte, altrimenti non potrebbe difendere la sua idea delirante.

Quanto più un delirio è incomprensibile o inderivabile dalla realtà tanto più i contenuti divengono insoliti, bizzarri e improbabili nei confronti delle normali esperienze (primario). Tanto più ha carattere di comprensibilità o deducibilità dal flusso delle esperienze precedenti tanto più i suoi contenuti appaiono vicini alle normali e comuni esperienze (secondario).

I deliri sono classificati per contenuto: persecuzione, riferimento, colpa, negazione, grandezza, erotico, ipocondriaco, mistico.

• Deliri di persecuzione: più frequente, specialmente in SCH e disturbi deliranti; meno frequente nei disturbi dell’umore e nella mania. Si sente oggetto di attenzione ostile da parte di conoscenti e non, si sente controllato o spiato, teme per la vita e di essere avvelenato (delirio di veneficio), è convinto di complotti o macchinazioni, ogni gesto o fatto ha particolare significato minaccioso o allusivo.
• Deliri di riferimento: si osserva nella schizofrenia. È la convinzione che oggetti e persone assumano un significato riferito alla propria persona. Quasi sempre ha una connotazione ostile, ma non necessariamente (es: titolo di giornale sempre riferito a me). Manca un contenuto persecutorio chiaramente espresso e ben strutturato. È presente un vissuto di minaccia diffuso a vari oggetti.
• Deliri di colpa, indegnità e rovina: frequente nei disturbi di depressione, ma anche in schizofrenia e disturbi organici. Si sente responsabile di danni, rovinato, distrutto, indegno, pensa di essere la causa della rovina e del disprezzo dei suoi cari, è convinto che la vita sia la perpetuazione del dolore. Rischio suicidio o omicidio-suicidio.
• Delirio di negazione: raro, presente nella depressione, schizofrenia o disturbi organici. Negazione di qualcosa di evidente, come l’intera persona o una parte di sé (es: emozioni). Si associa a tematiche strane e insolite per poter spiegare l'inesplicabile.