Appunti Rieducazione funzionale a secco

Generalità sul trattamento rieducativo

Generalità sui traumi

I traumi possono causare lesioni di vario tipo: ossee (fratture), articolari (distorsioni, lussazioni), muscolari, tendinee, vascolari periferiche (arteriose, venose) e dei nervi (plessi, miste, ecc.).

Obiettivi e principi del trattamento rieducativo

Il trattamento degli esiti dei traumi è estremamente vario e cambia a seconda:

• Della modalità con cui si è verificato il trauma,
• Del luogo in cui è occorso il trauma e della tipologia e velocità dei soccorsi,
• Del soggetto che subisce l’insulto meccanico.

Trattamento post-trauma

Trattamento conservativo include: terapia farmacologica, applicazione di una fasciatura, di un bendaggio funzionale, applicazione di un tutore o utilizzo di un ausilio, riduzione manuale e confezione di apparecchio ortopedico (gesso o fibre di vetro), trattamento fisioterapico.

Trattamento chirurgico comprende: revisione chirurgica della ferita, suture chirurgiche (tenoraffia, mioraffia, ecc.), introduzione di mezzi di sintesi con focolaio di frattura chiuso (es.: mezzi di sintesi endomidollare come chiodi di Kuentcher, fili di Kirschner, chiodi di Ender, chiodi bloccati), trapianti, sostituzioni protesiche.

Trattamento riabilitativo (conservativo o post-operatorio)

Il trattamento riabilitativo si struttura partendo inizialmente da una valutazione iniziale che comprende:

• Anamnesi (familiare, fisiologica, patologica remota, patologica recente)
• Valutazione: ispezione (cute, postura, conformazione, trofismo)
• Esame diretto: dolore, edema, fibrosi, bilancio articolare (ROM, tipo di arresto, causa del deficit articolare), bilancio muscolare (forza, lunghezza), esame neurologico (riflessi, valutazione delle sensibilità, coordinazione)
• Esami strumentali

Al termine della valutazione globale, che costituisce la specificità del lavoro riabilitativo e che tiene conto di tutti i fattori che possono influire sul recupero e quindi sulla prognosi funzionale, è possibile impostare il progetto e programma riabilitativo.

Quando dovrebbe iniziare il trattamento riabilitativo?

Il trattamento riabilitativo dovrebbe iniziare sempre più precocemente, per facilitare i processi di guarigione e prevenire possibili complicanze, sia generali, come la sindrome da ipomobilità, sia locali, come edema, perdita di massa ossea, flebopatie, formazione di aderenze, ipotrofia muscolare da non uso, ulcere da pressione, atteggiamenti viziati.

La riabilitazione comincia già dopo l’immobilizzazione o nell’immediato periodo post-operatorio. In queste fasi, è necessario suggerire al paziente le posture migliori da assumere, gli esercizi da eseguire e le precauzioni da adottare per non stressare i tessuti operati o per mantenere trofici i segmenti non interessati dal trauma. Il programma riabilitativo si intensifica con l’avanzare del processo di riparazione biologica e con l’abbandono dei mezzi di contenzione. L’esame radiologico può fornire elementi sicuri per consentire l'intensificazione degli interventi riabilitativi.

Obiettivi del trattamento riabilitativo

La riabilitazione è un processo globale. A scopo didattico, gli obiettivi vengono trattati separatamente, ma nella pratica clinica ogni intervento va condotto in contemporanea e ogni singolo intervento esplica il suo effetto su più di un obiettivo. I protocolli variano notevolmente in relazione al tipo di trauma e alla conseguente lesione riportata, in base al trattamento conservativo o operatorio adottato, in relazione al soggetto stesso. Il programma riabilitativo deve tenere conto dei tempi biologici di guarigione del tessuto lesionato, influenzati dalla qualità dei tessuti, dall’estensione della lesione, dalla presenza di eventuali lesioni associate, ecc.

Il processo riabilitativo è l’insieme dei provvedimenti valutativi e terapeutici finalizzati all’esito (outcome), e costituisce un percorso che richiede la piena collaborazione tra specialisti diversi e richiede l’individualizzazione del progetto riabilitativo.

Cronologia obiettivi del trattamento riabilitativo, perseguibili a secco o in acqua:

1. Controllo del dolore, del gonfiore e dell’edema
2. Recupero dell’articolarità
3. Recupero dell’equilibrio muscolare (recupero del tono-trofismo muscolare dei gruppi muscolari motori e stabilizzatori articolari)
4. Recupero della sensibilità (recupero della stabilità articolare)
5. Recupero funzionale (rieducazione della funzione propria del segmento interessato dal trauma)
6. Recupero globale del paziente (e reintegrazione del segmento interessato dal trauma nella globalità delle funzioni corporee)

Massoterapia – terapia fisica – bendaggio funzionale

Studia su diapo spalla

Anatomia

La spalla è una diartrosi del tipo sferartrosi. Una testa dell’omero ampia che si articola con una cavità glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilità che si nota in altre articolazioni. Analogamente, la scapola è molto mobile sulla parete toracica, il che le consente di seguire adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero con l’acromion. La stabilità ossea della scapolo-omerale è accentuata dal cercine fibrocartilagineo, che funziona ampliando e approfondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle superfici articolari. Tuttavia, la maggior parte della stabilità della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano.

L'obiettivo primario del complesso della spalla è quello di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita quotidiana. In secondo luogo, durante le attività sportive “da sopra il capo”, la spalla agisce come “l’imbuto” attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli più grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai muscoli del braccio, dell’avambraccio e della mano, coinvolti in schemi motori più fini. L’abilità nell’eseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilità e stabilità proprie della scapolo-omerale.

La spalla necessita di una stabilità che viene data da:

• Stabilizzatori statici (capsula, legamenti) funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della testa dell’omero nella glenoide. La capsula è sottile e molto lassa, tanto da permettere un allungamento di 2 o 3 cm delle superfici articolari ed è rinforzata dalla presenza dei legamenti:
  • Legamenti gleno-omerali: rinforzano anteriormente la capsula articolare e sono distinti in superiore, medio, inferiore. Originano dal margine anteriore del labbro glenoideo e cavità glenoidea. Si inseriscono sulla piccola tuberosità e sulla superficie inferiore del collo anatomico dell’omero. Il superiore offre stabilità contro la traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90°. Quello inferiore è lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90° di abduzione e in rotazione esterna.
  • Legamento coraco-omerale: rinforza la capsula anteriormente. Prende origine dal margine laterale del processo coracoideo, portandosi in direzione avanti-basso-lateralmente, si fonde con il tendine del m. sovraspinato inserendosi sulla grande tuberosità dell’omero.
  • Legamento omerale-trasverso: teso tra la grande e la piccola tuberosità dell’omero. Trasforma il solco bicipitale in un canale nel quale decorre il capo lungo del m. bicipite brachiale.
• Stabilizzatori dinamici che, con la loro contrazione, forniscono un’aumentata rigidità capsulo-legamentosa, che a sua volta aumenta la stabilità articolare. Rinforzandoli si può andare a compensare un eventuale instabilità degli stabilizzatori statici. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati. Cosa più importante, costituiscono le componenti delle coppie di forza che controllano la posizione della scapola e dell’omero, dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la scapolo-omerale.

Una mobilità e una stabilità corrette della scapola sono critiche per un funzionamento normale della spalla. La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della scapolo-omerale sia efficiente e potente. Un allineamento o un movimento anormale della scapola o della scapolotoracica può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da conflitto. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un recupero funzionale completo.

Membrane sinoviali: la membrana sinoviale che ricopre la superficie interna della capsula fibrosa, va a costituire una guaina, la guaina sinoviale bicipitale, che si svolge attorno al capo lungo del m. bicipite brachiale. Inoltre, tale membrana sinoviale si ernia tra gli spazi della capsula fibrosa formando alcune borse sinoviali: borsa del m. sottoscapolare e borsa bicipitale. Tra le altre borse sinoviali, ne è presente una ampia, la borsa sottodeltoidea, che si estende tra il m. deltoide e la grande tuberosità dell’omero e anche al di sotto dell’acromion e legamento coracoacromiale, prendendo in questo caso il nome di borsa sottoacromiale.

Movimenti della spalla

La funzione normale del complesso della spalla richiede i movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare (SC), acromioclaveare (AC), scapolo-omerale, nonché della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. Un’elevazione del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di elevazione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della scapola. Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dall’interazione di circa 30 muscoli. Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono scompaginare la biomeccanica normale della spalla.

Percorso riabilitativo

Premessa generale: sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. Come in altre parti del sistema muscolo-scheletrico, il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti del sistema, oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso.

Per riprodurre la precisione con la quale il complesso della spalla funziona, i muscoli devono essere rieducati a compiere "schemi motori appresi". Questi schemi posizionano la spalla in maniera "preordinata" e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione, per ottenere il recupero massimo possibile della funzione. Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estremamente importante, perché oltre il 50% dell’energia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. Pertanto, prima di un ritorno efficiente ad attività atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le componenti.

Principi generali della riabilitazione della spalla

Mobilità, forza, stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una lesione acuta o cronica. Tutte e tre possono essere trattate efficacemente con una terapia riabilitativa. Nella maggior parte dei pazienti, la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. Una volta recuperato il movimento, l’attenzione si sposta sul rinforzo e rieducazione muscoli posti intorno alla spalla e nell’esecuzione compiti abituali.

1. Controllo dolore – recupero movimento

È stato dimostrato che un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità “funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia dei rotatori, ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo neuromuscolare. La mancanza di movimento attivo del complesso della spalla compromette le normali relazioni meccaniche tra la scapolo-omerale e scapolotoracica e può portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista. Molto valido per permettere mobilizzazione precoce è l'idrochinesiterapia.

Il maggior deterrente al movimento è il dolore, responsabile anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità di interventi, inclusi il riposo, l’evitare i movimenti dolorosi, la crioterapia, gli ultrasuoni, le stimolazioni galvaniche e i farmaci. Una volta controllato il dolore, si può dare inizio agli esercizi. La mobilizzazione precoce deve essere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90° di flessione. Per la maggior parte dei pazienti, l’obiettivo immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45° di rotazione esterna con l’arto al fianco. Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza. Qualsiasi spalla patologica può instaurare una rigidità che è sinonimo di dolore. Per questo motivo, bisogna attuare anticipatamente tutti quegli accorgimenti (esercizi passivi per il mantenimento della mobilità) che evitino la riduzione del fisiologico range di movimento.

La riduzione dell’articolarità può essere dovuta all’instaurarsi di:

• Resistenza muscolo-tendinea: la sensazione è quella di una resistenza lieve o di media intensità, tendente a cedere. Il dolore provocato da questo allungamento è medio o intenso, talvolta associato a sensazione di bruciore e di irradiazione dolorosa che scende lungo il braccio sulla sua superficie anteriore e laterale, giungendo e non oltrepassando il gomito. La mobilità nel corso della seduta migliora facilmente ed è maggiore con il riscaldamento dei tessuti. Poi regredisce fino alla seduta successiva o con il raffreddamento dei tessuti (leggero effetto elastico). Allo spostamento dell’omero corrisponde uno spostamento della scapola che, se fissata manualmente, cede con facilità. Questa rigidità è tipica dei pazienti post-chirurgici (con problematiche tessutali o cartilaginee) che abbiano subito un periodo di immobilità, pazienti con capsulite adesiva, verso la risoluzione.
• Resistenza ossea: la sensazione è quella di un urto, di un arresto secco, di un ostacolo invalicabile. Il dolore prodotto da questo tipo di resistenza è moderato o addirittura nullo, poiché in queste condizioni non c’è tensione delle strutture muscolo tendinee e capsulari la cui trazione risulterebbe dolorosa. Tipo di resistenza tipico delle fratture articolari e delle protesi. Un’altra caratteristica, tipica delle fratture e dell’artrosi omerale, consiste nella presenza di scrosci articolari.
• Resistenza capsulare: la sensazione è di una resistenza di forte intensità che può, in alcuni casi, essere confusa con un arresto articolare di carattere osseo. Il dolore provocato dalla tensione di questi tessuti è intenso o intensissimo, accentuato dalla sensazione, che il paziente avverte, della possibile rottura delle strutture sollecitate. Si associa spesso alla comparsa di parestesie ad una o più dita della mano e alla sensazione di “braccio perso”. Durante le mobilizzazioni si possono verificare rotture di “aderenze” (crepitio, raramente colpo secco). Durante il decorso riabilitativo, cambio di resistenza da forte ad elastica evidenziata dall’attenuarsi del dolore e dalla scomparsa di parestesie.

Gli effetti di questa rigidità sono: dolore, movimenti di compenso (moncone, rachide, altro arto), usura cartilaginea, ipotrofia muscolare (da ridotta motilità, antalgica), alterazioni posturali (spalla più bassa, più anteposta con una maggiore intrarotazione dell’omero), alterazioni deambulazione.

Esercizi per favorire un aumento del ROM: per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e mobilizzazione passiva e stretching. Si inizia preferendo inizialmente la posizione supina poi seduta poi in piedi:

1. Flessione
2. Estensione
3. Rotazione interna-esterna
4. Abduzione: posizione supina, eseguire un’abduzione con arto superiore extraruotato a contatto con pavimento. Auto-assistita di lato al muro, eseguire un’abduzione dell’arto superiore facendo scorrere le dita sul muro.

2. Rinforzo muscolare

Principi di base del rinforzo muscolare sono:

• Coppia di forze date dal M. deltoide – M. cuffia rotatori: la situazione ottimale prevede l’azione equilibrata del M. deltoide – M. cuffia rotatori, in maniera da tenere l’omero all’interno della glena.