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Con il linguaggio di oggi:

Forme depressive reattive → DISTURBI DELL’ADATTAMENTO: forme depressive, ma anche di irritazione (in

cui ci sono problemi di condotta), in relazione ad eventi di vita con un impatto emozionale molto forte.

Forme depressive nevrotiche → DISTURBO DISTIMICO (distimia): depressione cronica, persistente, con

sintomatologia attenuata che persista da almeno due anni. Umore depresso, scarso appetito o iperfagia,

insonnia o ipersonnia, scarsa energia o affaticabilità, bassa autostima, scarsa concentrazione o difficoltà nel

prendere decisioni, sentimenti di disperazione.

Differenze con la depressione maggiore: i sintomi distimici sono persistenti e non episodici, e sono meno

gravi.

Depressione endogena → Depressione maggiore.

DISTURBO BIPOLARE

:

Caratterizzato dall’alternanza di episodi di tipo depressivo maggiore e maniacale (disturbo bipolare I) ed

ipomaniacale (disturbo bipolare II).

- “Alternanza” = non significa necessariamente che i tipi di episodi si alternano in maniera periodica.

Depressione e maniacalità si alternano in maniera irregolare nella vita del paziente.

Nella storia del paziente, di solito prevalgono gli episodi depressivi; gli episodi maniacali o ipomaniacali

sono solitamente di meno.

Perché ci sia disturbo bipolare secondo devono esserci episodi depressivi e almeno un episodio

ipomaniacale. Se vi è stato un episodio maniacale (o episodio misto), si parla di disturbo bipolare I.

- Episodio misto = commistione di sintomi maniacali e depressivi maggiori nello stesso paziente.

Episodio maniacale

• = un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato,

espansivo, o con una nota di irritabilità (è improbabile ci sia solo gioia), della durata di almeno una

settimana (o di qualsiasi durata, anche inferiore, se la situazione è così grave da rendere necessaria

l’ospedalizzazione).

Dev’esserci almeno un episodio maniacale per parlare di disturbo bipolare I; ne basta uno per dare la

diagnosi di disturbo bipolare, se compare solo un episodio depressivo non sappiamo ancora quale sarà il

futuro del paziente: potrebbe sviluppare altri episodi depressivi, episodi maniacali, oppure ipomaniacali.

Il DSM-5 privilegia come grosso problema di portata clinica il disturbo bipolare I, con l’episodio maniacale.

Mentre considera meno grave l’episodio ipomaniacale. C’è uno scarto di gravità significativo tra il disturbo

bipolare I e II.

Dal punto di vista criminologico, ci dà più problemi un disturbo bipolare I e di questo gli episodi maniacali,

non quelli depressivi.

Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre o più dei seguenti sintomi devono essere persistenti e

presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):

1. Autostima ipertrofica (particolarmente elevata) o grandiosità. È un episodio, non un dato duraturo.

≠ da grandiosità narcisistica (non è un tratto di personalità, ma qualcosa di atipico).

2. Diminuito bisogno di sonno (il paziente non sente la necessità). Potrebbe essere confuso con abuso

di sostanze attivanti.

3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare. Il paziente lo percepisce come un

sintomo positivo, poiché riesce ad essere meno schivo del solito.

4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che pensieri si succedano rapidamente.

5. Distraibilità: irrequietezza mentale per cui non riescono a stare sulle cose.

6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), che saranno

inconcludenti e in più viene perso il senso della distanza dall’altro (e il senso di ciò che è

sconveniente) e ciò può sfociare in atti antigiuridici (ad es. comportamenti sessuali inappropriati).

Oppure agitazione psicomotoria (facilmente osservabile, il soggetto è agitato, non sta fermo) →

Due problematiche importanti per la psicopatologia forense: aspetti comportamentali.

7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose

(per es. eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente).

Si parla di episodio maniacale quando l’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una

marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni

interpersonali, o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti

manifestazioni psicotiche (di solito deliranti, più raramente allucinatorie).

Le manifestazioni deliranti possono essere:

- Congrue all’umore: possono essere deliri mistici (pensare di sentire la voce di Dio), di grandezza (pensare

di avere capacità sovrannaturali, far parte di famiglie storiche -caratteristica genealogica-).

- Incongrue all’umore: persecuzioni (quadro difficilmente distinguibile dalla schizofrenia).

Problema del paziente ad accettare la diagnosi di malattia. I pazienti non si rendono conto di avere dei

problemi di aderenza alla realtà, quindi credono che le loro iniziative siano adeguate. → Può causare

reazioni di irritabilità se qualcuno gli fa notare che sono inadeguati, e talvolta si può manifestare violenza, a

prescindere dalla relazione interpersonale.

È importante non entrare in simmetria con il paziente, comunicare ma delicatamente per non irritarli e farli

reagire, anche in modo aggressivo.

Sentono i limiti come qualcosa di insopportabile.

Episodio ipomaniacale

• = Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o

irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente diverso dall’umore non

depresso abituale.

L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire che non è caratteristico della persona

quando è asintomatica.

Maniacalità >< Ipomaniacalità → Differenza quantitativa + differenza di compromissione.

Stessi criteri sintomatologici del maniacale, con la differenza nell’entità delle manifestazioni che sono più

leggere (differenza quantitativa), e che non provocano una marcata compromissione (differenza di

compromissione) (il paziente continua ad avere una vita più o meno normale, non ha bisogno di ricovero).

Se ne accorgono i familiari (o gli stessi pazienti abituati a riconoscere il loro disturbo), in quanto

l’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri.

È un fenomeno off-on, che esplode all’improvviso (la depressione è on-off).

Terapia farmacologica :

- Trattamento del disturbo;

- Prevenzione → Sali di litio (sono altamente tossici): stabilizzano l’umore, ma ci sono molte

controindicazioni. / Antiepilettici: stabilizzatori dell’umore (l’episodio è più attenuato, ma c’è comunque).

Durante gli episodi maniacali è facile che il paziente smetta di assumere le pillole, interrompendo la cura

poiché si sente bene; questo può avere conseguenze devastanti.

terapia psicologica

La è importante per aiutare il paziente a riconoscere i problemi nel momento in cui

supera l’episodio maniacale (durante non serve a niente). Inoltre può aiutare a capire la necessità di una

prevenzione farmacologica, o a riconoscere la presenza di sintomi “sentinella” (campanello d’allarme che

avvisano dell’arrivo di un episodio maniacale, come ad esempio il bisogno ridotto di dormire).

Rischi trasversali:

- Rischio suicidario;

- Vittimizzazione sessuale delle donne negli episodi maniacali di disinibizione sessuale: il paziente è

disinibito e si spinge troppo oltre, poi quando vorrebbe tirarsi indietro il partner non lo accetta e diventa

violenza.

La violenza maniacale è impulsiva o proattiva? → Sostanzialmente impulsiva, o comunque a bassa pro

attività.

Maniacalità: esordio in giovane età, possono esserci alternanze a distanza di anni.

- Tipologia a cicli rapidi: almeno 4 episodi all’anno, il disturbo diventa devastante.

- Diventa ancora più devastante quando si complica con il problema di alcolizzazione secondaria: disturbo

di abuso di alcol secondario ai disturbi bipolari, assunto paradossalmente per inibire ma soprattutto in fase

maniacale come sedativo, per calmare (in realtà disorganizza tutto, perché disinibisce anche).

Episodio depressivo maggiore

• (può essere presente nel disturbo bipolare come episodi

depressivi, o possono decorrere per conto loro)

Depressione più importante, di solito ha decorso episodico che può essere ricorrente, oppure alternarsi

nella bipolarità.

La depressione grave è antitetica alla commissione di reati: chi ha una depressione forte non ha la fora di

agire a livello antigiuridico; è quasi impossibile che ci interessi in ambito criminologico. → L’unica

eccezione: casi di omicidio-suicidio (in particolare figlicidio materno: fenomeno che può avere dei radicali

psicopatologici molto diversi da quelli depressivi).

Per la diagnosi di depressione maggiore: cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente

presenti durante un periodo di due settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente

livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da umore depresso e anedonia.

1. Umore depresso: per tutto o la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal

soggetto (es. si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri. Il paziente spesso non si accorgerà

di essere triste, talmente è avvolto nel suo cambiamento. In bambini e adolescenti: umore

irritabile.

2. Perdita di interesse o piacere (anedonia depressiva = mancanza di piacere).

3. Significativa perdita di peso senza essere a dieta, o aumento di peso, o diminuzione/aumento

(iperfagia) dell’appetito quasi ogni giorno. Nei bambini: considerare l’incapacità di raggiungere i

normali livelli ponderali.

4. Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno (sintomo sentinella); il paziente anche nell’insonnia sente il

bisogno di dormire, ma non ci riesce.

5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non

semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato). L’agitazione è afinalistica (≠

da quella maniacale che è finalizzata ad attività).

6. Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno (tipico anche di altre depressioni).

7. Sentimenti di autosvalutazione (caratterizzanti delle depressioni gravi) o di colpa eccessivi o

inappropriati, quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere

ammalato). → Colpa depressiva delirante = forma psicotica di senso di colpa (estremo: sentirsi in

colpa di esistere).

8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione

soggettiva o osservabile da altri).

9. Pensieri ricorrenti di morte, pensiero di farsi del male, ricorrente ideazione suicidaria senza un

piano specifico o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere

suicidio. → Triplice versante: a. idee di morte (non per forza suicidaria), a volte ideazione suicidaria;

b. desiderio di morte ma accettazione di essere vivi; c. tentativi di suicidio.

Psicologia clinica forense

01-12

Prevalenza della depressione maggiore nelle donne, addirittura il doppio rispetto agli uomini. → Questa

differenza di genere può essere dovuta da tanti fattori, tra cui l’aspetto ormonale: differenze ormonali che

fanno risentire della depressione di più la donna.

Depressione post-partum: depressione legata alla componente ormonale. Gli ormoni che si alzano durante

la gravidanza e si abbassano di nuovo dopo il parto. Due forme:

- Forme sostanzialmente fisiologiche di depressione: molte donne dopo il parto tendono ad avere una

ricaduta depressiva (maternal blues), che passa da sola in modo spontaneo dopo alcuni giorni.

- Vera e propria depressione maggiore: mamme che non riescono a tenere vicino il bambino, ad allattarlo.

Possono avere anche reazioni violente, ma ciò è dovuto ad una serie di fattori (situazioni familiari instabili,

abbandono da parte del partner, background depressivo se ha già avuto episodi di depressione maggiore).

Altro fattore della prevalenza femminile: maggiore esposizione allo stress anche dal punto di vista culturale

e sociale rende le donne più vulnerabili a sviluppare una depressione.

- Da bambine sono più esposte ad abusi (anche sessuali) e ciò determinerebbe una maggiore probabilità di

sviluppare depressione.

- Maggiore predisposizione a vivere con maggiore sensibilità da parte del sesso femminile: più senso di

colpa e senso di insicurezza.

Fattore genetico nel disturbo bipolare: studi sui gemelli omozigoti separati alla nascita indicano che la

concordanza è del 70-80% del disturbo bipolare: se uno dei due sviluppa disturbo bipolare, anche all’altro

succede, o comunque anche l’altro svilupperà dei disturbi psicologici.

Il profilo criminologico a cui bisogna fare attenzione nel disturbo bipolare come potenziale autori di reato è

quello maniacale, quello ipomaniacale ha una consistenza diversa. Quanto più c’è un episodio maniacale,

tanto più che possibilità di violenza.

Il paziente maniacale è un paziente psicotico, che perde di vista la realtà; il paziente ipomaniacale può

avere riconoscimento della realtà, ma nel complesso ha un abbassamento di giudizio, di critica e quindi va

considerato un paziente potenzialmente vittima di truffe, di inganni, di circonvenzioni, o anche dal punto di

vista sessuale.

Switch = passaggio dall’episodio depressivo a quello maniacale/ipomaniacale. Possono essere indotti anche

dai farmaci.

Intervento più adatto: intervento misto farmacologico e psicoterapeutico (sempre fatto su misura per il

paziente che potrebbe avere bisogno più della componente farmacologica o di quella psicoterapeutica).

- Psicoterapia: Aspetto relazionale importante nella depressione per quanto riguarda il tentato suicidio.

Rischio suicidario aumentato da: disperazione del paziente + mancanza di aiuto. Il paziente è aiutato

dall’esistenza della relazione terapeutica, perché ha un supporto.

- Psicofarmacologia: gli antidepressivi sono stati scoperti recentemente, dagli anni ’60 vi erano

antidepressivi che richiedevano dosaggi massicci del farmaco per essere efficaci, che comportavano effetti

collaterali (assuefazione, ingrassare, bocca secca...). Dagli anni ’90 in avanti sono stati fatti progressi,

farmaci che agiscono a dosaggi molto più bassi e con una riduzione degli effetti collaterali.

Il neurotrasmettitore maggiormente implicato nella depressione è la serotonina (ipoattività

serotoninergica); gli antidepressivi aumentano a livello sinaptico la disponibilità della serotonina.

Se c’è una predisposizione, questi farmaci provocano un aumento dell’umore che possono precipitare in

episodi maniacali ed ipomaniacali.

Intervallo libero = periodo di tempo, talvolta molto lungo (anche mesi, anni), in cui il paziente non presenta

sintomi.

Ci sono pazienti che non hanno mai un vero e proprio intervallo libero.

Quando bisogna fare una perizia sull’autore di reato, si deve ricostruire lo stato mentale di quando è

successo il fatto (che può essere diverso dallo stato mentale attuale). Di fronte a un disturbo bipolare ci

sarà una grave difficoltà rispetto alla valutazione: ha commesso il fatto nell’intervallo libero o durante un

episodio maniacale/ipomaniacale? È difficile ricostruire un episodio ipomaniacale, mentre è più facile

risalire a un momento maniacale: in questi due casi, l’imputabilità potrebbe non esserci.

Circonvenzione d’incapace: reato per cui un individuo si approfitta del fatto che una persona è fragile

mentalmente (es. anziano). Se la vittima è un soggetto bipolare, bisogna capire in che momento è successo:

durante un intervallo libero, il soggetto non è vittima di circonvenzione (al massimo potrà essere stato

truffato).

Ciclotimia: più lieve del bipolarismo, pazienti hanno micro episodi maniacali, ipomaniacali e depressivi, non

gravi, ma non con quella episodicità definita del disturbo bipolare. Hanno più che altro “alti e bassi”,

possono sviluppare però anche un vissuto bipolare.

DEMENZE (o DISTURBI NEUROCOGNITIVI):

Insieme di patologie che, pur non essendo esclusive dell’età avanzata, sono caratterizzate in genere da

un’insorgenza in età senile (dopo i 65 anni) e presenile (tra 45 e 65 anni).

Nei contesti forensi si ritrovano soprattutto nell’ambito della vittimologia (meno significativi nella

commissione di reati).

È un disturbo neurocognitivo (termine che si può sostituire a “demenza”) - 2 componenti:

- Neuro: ha a che fare con il sistema nervoso centrale. Hanno una base di tipo neurologico, nel cervello.

- Cognitivo: disturbi con ricaduta sulle funzioni cognitive, del pensiero.

Il disturbo neurocognitivo può essere:

- Maggiore;

- Lieve: situazioni che hanno problematiche neurocognitive, ma anche una loro tenuta di vita. Identifica una

zona di transizione tra gli effetti fisiologici della vecchiaia e la vera e propria demenza.

Attraverso esami strumentali si può verificare a cosa sia dovuto il problema. Cause generalmente legate a

fenomeni patologici che solitamente vengono a verificarsi con l’età, ma non esclusivamente.

Fasce eziologiche:

- Malattia di Alzheimer: degenerazione atrofica del cervello.

- Malattia vascolare cerebrale: influenzata da diabete e ipertensione arteriosa (che incide non solo sul

cuore, ma anche sul cervello).

- Demenze frontotemporali: dovuta alla vecchiaia, colpisce specificamente la zona frontotemporale con una

sintomatologia particolare. Psicologia clinica forense

07-12

Demenza = processo patologico caratterizzato elettivamente da un progressivo e globale deterioramento

delle funzioni cognitive e più precocemente della memoria, caratterizzato da irreversibilità (non ci può

essere recupero). Possono esserci delle situazioni acute in cui il soggetto va in una situazione confusionale,

disorientata rispetto allo spazio e al tempo, agitato, peggiora soprattutto verso la notte, ma sono situazioni

reversibili e vengono diagnosticate come “delirium”. Ci sono anche soggetti affetti da demenza che

possono avere situazioni di delirium e, viceversa, soggetti che iniziano avendo delirium e sviluppano poi una

demenza.

Per fare una diagnosi è richiesta (anche dal DSM-5) una valutazione neuropsicologica (di solito solo una

valutazione cronologica, sintomatologica e di compromissione). Può essere o una sindrome, all’interno di

una patologia specifica, o un quadro clinico a sé stante.

Tradizionalmente, si distingue tra:

1. Demenze primarie: classiche demenze prototipiche, con perdita di neuroni a livello cerebrale (base

degenerativa). La causa è l’invecchiamento e la riduzione progressiva dei neuroni; vi sono forme

anche su base genetica.

a. Malattia di Alzheimer

i. A esordio precoce (AD): “Alzheimer disease”, prototipo della malattia di Alzheimer.

ii. A esordio tardivo (SDAT): “demenza senile di tipo Alzheimer”.

b. Malattia di Pick: riclassificata nei disturbi neurocognitivi frontotemporali (le colpisce

prevalentemente, se non esclusivamente); forma di demenza subdola che crea difficoltà nei

contesti forensi. È difficile da individuare attraverso risonanza (non si vede granché), gravi

problematiche dal punto di vista clinico senza toccare significativamente la memoria.

2. Demenze secondarie, legate a svariate patologie internistiche e neurologiche che portano

secondariamente allo sviluppo del quadro demenziale.

Degenerazione:

a. Corea di Huntington: forte componente genetica, si trasmette ad un figlio su due; insorgenza

tardiva, in età adulta avanzata e allora se non si ha un’adeguata acculturazione, le persone

che svilupperanno la malattia di Huntington prima non ce l’hanno e faranno figli (e uno su

due si ammalerà). Ha una rappresentazione di personalità: i soggetti sembrano delinquenti,

picchiano i figli, maltrattano la moglie, ecc.

b. Malattia di Parkinson: tremori, deterioramento cognitivo, degenerazione gangli della base,

ipofunzionamento dopaminergico. Può dare anche problemi a livello depressivo.

c. Paralisi progressiva

Vascolari:

a. Demenza multinfartuale (MID) o demenza vascolare: legata al diabete e all’ipertensione, che

incidono anche sulla vascolarizzazione cerebrale.

Cause specifiche:

a. Neoplasie

b. Infiammazioni

c. Intossicazione da farmaci

È un tema importante nella nostra società, con l’aumentare dell’aspettativa di vita le problematiche legate

all’età sono in aumento.

Molti clinici esperti associano le demenze al fatto che vi sia un problema di memoria, che è quasi sempre

vero. Ma in alcuni casi, come la demenza frontotemporale (malattia di Pick), non è interessata la memoria.

Il DSM-IV enfatizza molto il ruolo della memoria, come centrale nelle problematiche cognitive delle

demenze. I deficit della memoria erano una condizione necessaria per diagnosticare un disturbo

neurocognitivo.

Ma ora sappiamo che vi possono essere delle forme in cui la memoria non è così rilevante tra i sintomi della

patologia.

Il concetto fondamentale è che il concetto sia colpito nella memoria, di solito a livello di quella a breve

termine (o di fissazione); con il peggioramento della malattia, colpito anche nella memoria a lungo termine

(o di evocazione).

Un altro concetto cardine delle demenze, è vederne una progressione. I ricordi remoti vengono interessati

quando la patologia iniziale sta avanzando.

Demenze primarie:

Secondo il DSM-IV, i criteri diagnostici dei deficit neurocognitivi primari dovevano includere entrambe

queste condizioni:

1. Deficit della memoria: compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni e

progressiva difficoltà nel rievocare i ricordi. Sono fra i più precoci a comparire, ma bisogna tenere

conto che le capacità mnesiche in parte decadono anche in soggetti sani nelle ultime decadi della

vita adulta.

2. Una o più delle seguenti alterazioni cognitive:

a. Afasia (perdita del linguaggio);

b. Aprassia (incapacità ad eseguire movimenti muscolari);

c. Agnosia (incapacità a riconoscere gli oggetti);

d. Disturbo delle funzioni esecutive (pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre).

In più:

3. Si perdono progressivamente la capacità di critica e di giudizio; il paziente non è più in grado di

badare a se stesso, di attendere alle normali occupazioni quotidiane, di valutare i propri atti e le

loro conseguenze. Il comportamento diviene discontinuo, con condotte anomale e scriteriate, fino

ad un affaccendamento inconcludente e afinalistico.

4. Affettività: alterazioni dell’umore sono quasi invariabilmente presenti. Si può passare da una

deflessione, anche profonda, del tono dell’umore (demenza con depressione) ad una fase euforica

fatua. Irritabilità, ansia e aggressività possono essere fluttuanti. Negli stadi più avanzati può

predominare l’apatia, con estraniazione e mutacismo.

5. Attenzione, coscienza e vigilanza: riduzione della capacità attentiva sia volontaria, sia spontanea.

La lucidità della coscienza (intesa come consapevolezza di sé e del mondo) si offusca, con la

possibile insorgenza di un disturbo del ritmo sonno-veglia (insonnia notturna e sonnolenza diurna),

di rallentamento o agitazione psicomotoria, fino a un vero e proprio stato confusionale, in genere a

rapido sviluppo e con importanti fluttuazioni giornaliere (demenza con delirium).

Decorso: lo sviluppo della malattia è lento e graduale, con un continuo declino delle facoltà cognitive, fino a

un totale scadimento cognitivo delle condizioni generali nel giro di cinque anni.

Demenza multinfartuale (MID) o demenza vascolare:

Definita “multinfartuale” per la presenza di aree di necrosi ischemica del tessuto cerebrale (infarti), in

genere multiple e focali.

Sono lente, graduali, continuative, non vi può essere remissione, al più si va avanti molto lentamente o c’è

una stabilizzazione.

Inizialmente il deterioramento è “a gradini” (diverso da quello progressivo delle demenze primarie), cioè

caratterizzato da improvvisi peggioramenti e parziali remissioni (si assesta), con interessamento di alcune

funzioni, ma non di altre (deficit a scacchiera e lacunare).

L’esordio è solitamente brusco, il decorso fluttuante e non uniforme, con la possibile coesistenza di

sindromi e segni neurologici focali. Insorgenza solitamente dopo i 50 anni.

Necessità di vedere dei segni di malattia vascolare (risonanza magnetica, tac, ecc.). Talvolta le lesioni

vascolari possono essere localizzate a livello cerebrale (infarto che colpisce un determinato punto e che

causa una serie di conseguenze).

I pazienti con problematiche vascolari, almeno in certe fasi della malattia, si accorgono del deficit: è una

cosa più dolorosa, perché la consapevolezza della perdita ti provoca dolore psichico. Se non sei

consapevole (come nelle demenze primarie) soffri di meno.

Differenze diagnostiche tra MID e AD/SDAT:

AD/SDAT MID

Decorso progressivo della malattia Decorso a gradini

Problemi cognitivi di interessamento globale Deficit a scacchiera/mosaico

Non hanno coscienza della malattia Si rendono conto del deficit

Sesso femminile Sesso maschile

Quadro anatomo-patologico: Atrofia cerebrale, Quadro anatomo-patologico: segni di vasculopatia,

placche senili, degenerazione neuro fibrillare. necrosi focale.

Profilo criminologico: irrilevante il quadro criminologico dei soggetti con demenza come autori di reato.

Casi molto frequenti di questi anziani come vittime; come autori invece i casi sono sporadici: possono

esserci alcune alterazioni comportamentali che li fanno diventare aggressivi (aggressività impulsiva, non

pianificata, che coinvolgerà i caregiver), ma in linea di massima è difficile che ci siano episodi gravi di

violenza.

Qualche volta capitano dei reati (soprattutto nelle forme vascolari e frontotemporali) legati a disinibizioni

sessuali e causare il tentativo di approcci verso le persone che gli stanno attorno (es. badanti), soprattutto

da parte del sesso maschile.

Disturbo neurocognitivo maggiore nel DSM-5

• :

Le condizioni sintomatologiche sono sostanzialmente le stesse per il disturbo maggiore e quello lieve; il

problema è che l’interferenza tra questi sintomi è diversa nelle due forme (un po’ come maniacalità e

ipomaniacalità).

L’enfasi sulla memoria è ridimensionata; si prendono più in considerazione anche altri aspetti.

Criteri diagnostici:

- Evidenza di un significativo declino cognitivo da un precedente livello di prestazioni in uno o più domini

cognitivi (attenzione complessa, funzione esecutiva, apprendimento e memoria, linguaggio, funzione

percettivo-motoria, cognizione sociale -capacità di giudizio dei comportamenti nei contesti sociali-).

Basato su:

a. Preoccupazione dell’individuo (spesso non se ne accorge), di un informatore attendibile o del

clinico, che vi è stato un significativo declino (= deterioramento) delle funzioni cognitive.

b. Una significativa compromissione della performance cognitiva, preferibilmente documentata da

test neuropsicologici standardizzati o, in loro assenza, da un’altra valutazione clinica quantificata.

- I deficit neurocognitivi interferiscono anche con l’indipendenza nelle attività quotidiane. Il disturbo viene

definito neurocognitivo “maggiore” (differenza con quello lieve), quando interferisce con l’indipendenza

nella vita quotidiana. Il soggetto non è indipendente, ha bisogno di qualcuno che si occupi di lui. Nel

disturbo di tipo lieve non vi è questa interferenza nelle attività quotidiane: il soggetto deve chiedere piccoli

aiuti, ma riesce a cavarsela nelle attività quotidiane nonostante la fragilità cognitiva.

- Esclusione: se i deficit neurocognitivi si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium o sono

meglio spiegati da un altro disturbo mentale.

Il paziente anziano tende anche a dissimulare i suoi disturbi; spesso i medici di base non si accorgono di

disturbi neurocognitivi nei pazienti, perché non hanno le conoscenze e soprattutto non hanno molto tempo

per parlarci e stare a contatto con loro.

Quando facciamo diagnosi di questi disturbi, dobbiamo avere l’ausilio di test: devono essere semplici e più

veloci possibili.

• MMSE = mini mental state examination.

Punteggio massimo ottenibile: 30/30.

Cut-off = punteggio soglia, sotto di esso c’è significatività clinica; in questo test è 24, al di sotto c’è

problema clinico significativo. Punteggi come 25-26 sono “borderline”, può esserci un problema che sta per

insorgere, bisogna farci attenzione.

Vantaggi: è semplice + individua problemi di memoria.

Svantaggi: sfuggono difetti di funzionamento sociale, comportamentale ed emotivo. Sono comuni i falsi

negativi (più difficilmente i falsi positivi).

Domande semplici come items:

- Orientamento temporale (di solito colpito di più) → Item: stagione, data, momento della giornata.

Osservare se il soggetto richiama subito la nozione, o inizia a confabulare (a questo il clinico deve stare

attento).

- Orientamento spaziale;

- Ripetere parole semplici (“pane”, “casa”, “gatto”) e rievocarle dopo qualche tempo → I soggetti tendono a

dimenticare le parole, o a modificarle leggermente (es. “pane”, diventa “cane”).

- Calcolo a ritroso: sottrarre 7 da 100 per un tot di volte.

- Chiudere gli occhi;

- Disegnare due pentagoni che si intrecciano;

- Scrivere una frase (soggetto, verbo, complemento);

- Disegnare un orario specifico su un orologio.

• SPMSQ: questionario breve, di 10 domande.

Chiede sostanzialmente le stesse cose rispetto all’MMSE, ma introduce qualche altro item come numero di

telefono, indirizzo, anno di nascita ed età (dire quanti anni hanno è più difficile per i soggetti che hanno

problemi).

I punteggi indicano il grado di deterioramento lungo una scala basata sul numero di errori: assente,

deterioramento lieve, moderato (5-7 errori), grave.

Deterioramento “moderato” significa che la patologia c’è, anche se non è ancora a livello grave.

• Test dell’orologio: disegnare un orologio con le lancette ed uno specifico orario su di esso.

A volte certi soggetti possono non essere collaborativi (non disegnano, non rispondono) e allora bisogna

dire che non è stato possibile svolgere il test. Oppure ci sono casi gravissimi in cui i test non vengono

neanche somministrati.

Demenze frontotemporali : difficili da diagnosticare, perché non riguardano la memoria. La più colpita è

la sfera emotiva: c’è una modificazione della personalità (il soggetto prima era in un modo, poi cambia

totalmente). Disinibizione sessuale, mancanza di empatia, indifferenza, ecc.

Entrano nei contesti forensi. Ma è difficile discriminare una scelta esistenziale da una malattia cerebrale.

La perizia e la consulenza tecnica sulle vittime di reati :

Tre temi:

1. La circonvenibilità (reato di circonvenzione d’incapace) e il concetto di deficienza psichica (disturbo

cognitivo lieve, il soggetto ancora se la cava, ma gli manca qualcosa): ci si approfitta di un’infermità

psichica del soggetto; il reato dipende dalla valutazione clinica che si fa sulla vittima.

2. L’inferiorità psichica.

3. L’idoneità a testimoniare.

Problema per i clinici forensi →È molto difficile anche risalire al momento del reato: la persona stava già

male? Quasi mai il clinico vede la persona nel momento stesso in cui è avvenuto il fatto; può passare anche

moltissimo tempo.

Per essere condannato di aver commesso un reato è importante la riconoscibilità della malattia nella

continuità della relazione con la persona; quanto più hai continuità della relazione con la persona, tanto più

è facile accorgersi che una persona sta male.

L’idoneità a testimoniare implica:

a. Il discernimento critico del contenuto delle domande (se comprendono la domanda);

b. La sufficiente capacità mnemonica in ordine a fatti specifici;

c. La piena coscienza dell’impegno di riferire con verità e completezza i fatti.

→ è una valutazione psicologica sulla vittima di reato. Psicologia clinica forense

21-12

DISTURBI DA USO DI SOSTANZE:

Il problema dell’alcol e delle sostanze, ha in sé uno scollamento fra l’approccio clinico e l’approccio forense.

Alcolismo

:

L’uso dell’alcol è un uso storico, è una sostanza notissima fin dall’antichità.

Ha un duplice valore:

- Valore alimentare: si consumano i pasti assumendo anche alcolici. Dà anche un contributo calorico, si

trasforma in energia, l’organismo si sazia attraverso l’alcol e quindi quando ci sono problematiche legate

all’alcolismo si diminuisce il consumo di cibi che invece danno al corpo tutte le sostanze di cui ha veramente

bisogno. Utilizzato anche per scaldarsi (azione di vasodilatazione, che in realtà fa perdere calore).

- Valore rituale: cultura asciutta >< cultura bagnata. Il rituale collettivo prevede molte attività legate al bere

(es. brindare in un’occasione speciale), ma anche la vera e propria ritualità religiosa (il vino rappresenta il

sangue di Cristo).

L’alcol ha un profilo calmante e disinibente. L’assunzione dell’alcol può produrre un effetto autenticamente

ansiolitico: c’è una connessione con l’attivazione del sistema dell’acido GABA, che è lo stesso sistema su cui

giocano gli ansiolitici (effetto calmante). Allo stesso tempo può avere un effetto disinibente: l’assunzione

della sostanza con delle variabili individuali produce un’azione di riduzione di controllo che però può essere

piacevole per alcune persone (soprattutto che abbiano inclinazioni timide, di diffidenza, un po’ fobiche dal

punto di vista sociale) che possono gestire la socialità e la sessualità in modo migliore. Sono effetti che

appaiono positivi alla persona, ma che a lungo andare possono portare a dei problemi. L’effetto disinibente

è legato anche alla quantità di alcol assunto: quanto più aumenta il livello di alcol nel sangue, si tende poi

ad avere un effetto disinibente non più produttivo, ma più agitato che fa diventare sconveniente il

comportamento (stato di ebbrezza).

Tanto più aumenta l’alcolemia, tanto più vi è una disorganizzazione comportamentale e l’effetto diventa di

sedazione e di malessere, fino all’estremo (che si verifica soprattutto nei giovani) del coma etilico, che può

essere anche mortale.

Possono esserci diverse conseguenze in base ai tempi e alle modalità di assunzione, oltre che alla quantità e

all’assunzione o meno di cibi (che assorbono l’alcol).

Il genere femminile a parità di assunzione di alcol tende ad avere un’alcolemia più elevata.

Anche l’abituazione alla sostanza produce effetti diversi negli individui rispetto all’assunzione di alcol.

È una sostanza drammaticamente collegata alla violenza, a causa della componente disinibente; è la

sostanza più correlata. Alimenta i disturbi psichici, almeno i più rilevanti dal punto di vista criminologico

(come la schizofrenia, i disturbi bipolari e i disturbi di personalità). “Il Super-io è solubile in alcol”.

La dipendenza da alcol comporta disturbi fisici, psichici e del funzionamento sociale, oltre che

comportamenti legati alla criminalità, tanto che nel codice penale ci sono dei paletti molto rigidi circa i reati

commessi sotto abuso di sostanze.

La clinica storica parlava di alcolismo “puro”. Con il DSM-IV si è trasformato in due concetti: dipendenza da

alcol e abuso di alcol.

Col DSM-5 si è passati al concetto attuale: disturbo da abuso di alcol, che rappresenta il punto di partenza

ma non il punto di arrivo delle problematiche legate alla sostanza. Assume in sé entrambe le dinamiche

previste dal DSM-IV, quella della dipendenza e quella dell’abuso.

Il disturbo di abuso di alcol presenta una serie di problematiche che concorrono a farci pensare che una

persona non sta assumendo dell’alcol per ragioni alimentari, ma ha un vero e proprio problema legato alla

sostanza (che dev’essere duraturo, se si sgarra una sola volta non si parla di disturbo, anche se ci possono

essere delle conseguenze negative anche dal punto di vista legislativo). Le problematiche devono avere

sempre una consistenza cronologica (11-12 mesi), certi problemi devono essere persistenti.

Queste informazioni che ci servono a connotare il problema possono non essere semplicissime da ottenere,

poiché i soggetti che hanno problemi con l’alcol, in linea di massima tendono a minimizzare (più o meno

consapevolmente); il clinico che li ascolta e raccoglie la loro storia tenderà ad avere delle informazioni che

sottostimano il problema. L’affidabilità di queste persone è relativa, soprattutto nei primi colloqui

(instaurando una relazione ci può essere un’apertura da parte del paziente). I colloqui forensi di solito sono

troppo pochi e ciò può essere problematico.

Criteri sulle condotte che circondano l’alcol:

- La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto

dal soggetto. Il soggetto ammette di bere più a lungo di quanto vorrebbe.

- Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza; desiderio di bere.

- Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla, o a

riprendersi dai suoi effetti.

- Presenza frequentemente del craving = bisogno compulsivo di assumere la sostanza; il soggetto non riesce

a controllarsi di fronte alla sostanza. Forte desiderio o spinta all’uso della sostanza. L’astinenza da alcol

provoca sintomi fisici e psichici: ansietà, irrequietezza, tremori. Il soggetto beve per superare i sintomi

astinenziali.

- Uso ricorrente della sostanza che causa un fallimento nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo sul

lavoro, a scuola, a casa.

- Uso continuativo della sostanza nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o

interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza.

- Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell’uso della

sostanza.

- Uso ricorrente di alcol in situazioni nelle quali è fisicamente pericoloso.

- Uso continuato di alcol nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o

psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

- Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:

• Bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o

l’effetto desiderato.

• Un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza.

- Astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:

• La caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza.

• La stessa sostanza è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza.

→ Sostanzialmente c’è un problema con l’alcol tutte le volte in cui il soggetto sente il bisogno (anche

irresistibile nonostante non voglia) di assumerlo, nonostante si trovi in contesti che possono mettere in

pericolo se stesso o gli altri, e nonostante la compromissione del regolare funzionamento della propria vita,

causata proprio dall’assunzione della sostanza.

Il disturbo da abuso di alcol può essere lieve, moderato e grave, a seconda di quanti degli undici elementi

citati sono presenti:

- Lieve: fino a 3.

- Moderato: fino a 5.

- Grave: da 6 in più.

(ma un soggetto che ha per esempio craving, tolleranza e astinenza può già ritenersi grave, quindi queste

linee guida sono indicative)

Fenomeno della tolleranza inversa = il soggetto, ad un certo punto, assumendo poca sostanza ha degli

effetti drammatici particolarmente importanti, amplificati rispetto a quello che ci si aspetterebbe. Questo

capita in alcolisti di lunga data: c’è una compromissione del fegato per cui basta poca quantità di alcol per

averne gli effetti.

L’alcol è una sostanza pantossica per l’organismo, perché è tossica per tutti gli organi (fegato, stomaco,

cuore, cervello, vasi), sia direttamente (ha un’azione sui metaboliti), che indirettamente (azione legata al

fatto che introduco l’alcol e questo fa sì che non introduca altre sostanze utili, c’è uno squilibrio

alimentare).

Astinenza → Caratterizzata da:

- Sintomi fisici: tremori, sudorazione, nausea, vomito, tachicardia, ecc.

- Sintomi psichici: possono essere normali (come l’ansia, l’irrequietezza, l’insonnia) o particolari, da veri e

propri sintomi compulsivi, di tipo epilettico (grande male), fenomeni allucinatori o illusionali (può essere un

preludio di delirium tremens).

Delirium tremens: è una delle complicanze dell’alcolismo cronico più gravi e acute, che se non trattata

adeguatamente può avere esito infausto. La brusca interruzione dell’assunzione di alcolici può favorire la

manifestazione di questo quadro clinico. Il delirium tremens solitamente compare dopo 2-3 giorni dalla

sospensione dell’ingestione di alcol ed è predetto da una fase prodromica in cui si ha l’accentuazione dei

sintomi dell’alcolismo cronico: ansia, irrequietezza, insonnia, incubi notturni con visioni terrifiche.

L’inizio è acuto, tumultuoso, caratterizzato da angoscia profonda, confusione e disorientamento spazio-

temporale, illusioni, allucinazioni cinestesiche e soprattutto visive e microzootipiche (il paziente vede

animali, insetti, rettili, topi che camminano sul letto o sui muri o su di lui e cerca di allontanarli o di

schiacciarli). Possono comparire anche “deliri professionali” (il paziente mima ed esegue

inconsapevolmente atti caratteristici del proprio lavoro). Sono presenti anche alterazioni dell’attenzione e

della memoria con confabulazioni.

Al quadro si accompagnano sintomi neurologici: tremori a grandi scosse, irregolari e diffusi, atassia,

disartria, disturbi polinevritici, crisi epilettiche (grande male). O ancora sintomi neurovegetativi: ipertermia,


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia criminologica e forense
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher californiancrawl di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia clinica forense e criminologia clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Freilone Franco.

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