Appunti psicologia clinica forense - Professor Franco Freilone

Psicologia clinica forense

Temi d'esame

• Psicosi (schizofrenia)
• Disturbi bipolari
• Studi neuro-cognitivi
• Disturbi da abuso di sostanze
• Disturbi post-traumatici (se c'è tempo)
• Psicodiagnostica in ambito forense (Rorschach)

Clinico puro vs clinico forense

Clinico puro = formula diagnosi, ascolta il paziente, ne valuta le fonti di sofferenza al fine della terapia, dell'intervento.

Clinico forense = in qualche modo deve mettere da parte l'aspetto della terapia, avendo invece un'altra finalità rispetto al clinico che si occupa di terapia: rispondere ai quesiti o ai problemi che il sistema giudiziario pone. Ciò non lo esime dal dover fare un incontro rispettoso col paziente, dev'essere un incontro atto a comprendere la sofferenza dell'altro, però senza porsi il problema di doverlo aiutare con la terapia. Il clinico forense deve avere capacità di formulazione diagnostica assolutamente alla pari rispetto al clinico che non si occupa del contesto forense.

Dobbiamo rispondere al mandato forense prima di tutto. → Valutazione del soggetto: è pericoloso? Se io dico che quel soggetto è pericoloso, gli verranno applicate delle misure di sicurezza: verrà rinchiuso in una REMS o in una comunità terapeutica. Infliggeremo una forma di sofferenza al soggetto. Diremo anche che la persona deve essere curata, ma non saremo noi ad applicare queste cure.

Schizofrenia e spettro psicotico

Non è un fenomeno molto frequente, ma drammatico quando accade. Omicidio d'esordio = pazienti che avevano già un disagio psicologico, ma ci si accorge che hanno una patologia psicotica solo quando passano all'atto commettendo un reato, solitamente uccidendo e spesso in ambito familiare.

Spettro psicotico = indica un gruppo di disturbi con delle analogie tra di loro, che verosimilmente attingono a una problematica genetica comune. Probabilmente hanno alla base una vulnerabilità biologica comune, ma sono disturbi diversi uno dall'altro e queste diversità saranno legate a diversi fattori.

Uomo biopsicosociale = uomo in relazione a determinanti (= situazioni che stanno dietro) biologiche, psicologiche (legate all'ambiente in cui ciascuno si trova a vivere) e sociali (siamo anche in relazione alle correnti sociali, epocali in cui viviamo). → Questo è il modello che sta alla base di ciò di cui parliamo.

L'aspetto biopsicosociale varia anche nel tempo: quanto più il disturbo è geneticamente (biologicamente) determinato, cioè legato a problematiche del cervello, tanto più tenderà ad essere sempre lo stesso col passare degli anni. Altre patologie invece vengono plasmate psicologicamente e socialmente, in base all'epoca in cui ci troviamo.

La psicopatologia forense è curiosa sulle cause, però è più interessata alla psiche, all'uomo e al suo comportamento. Al centro dello spettro psicotico c'è certamente la schizofrenia, più altri disturbi psicotici che girano intorno alla schizofrenia. → Lo spettro psicotico = schizofrenia + altri disturbi psicotici

• Disturbi di personalità del cluster A (personalità schizoide, schizotipica, paranoide)
• Schizofrenia (ex tipologia: disorganizzata, paranoide, gli indifferenziata, catatonica, residua)
• Disturbo delirante (persecutorio, di grandezza, erotomaniaco, somatico, di gelosia)
• Disturbo psicotico breve
• (ex disturbo psicotico condiviso, la “folie à deux”)
• Disturbo schizoaffettivo → legame tra schizofrenia e disturbi bipolari

Schizofrenia

La più grave fra le psicosi (= condizioni psicopatologiche caratterizzate dalla perdita del contatto con la realtà e da un esame distorto e falsificato della stessa). Può essere considerata il disturbo psichiatrico per eccellenza.

Il termine “schizofrenia” è stato coniato da Bleuler nel 1911. Fino alla fine del 1800, Kreaepelin parlava di: dementia precox (quella che noi chiamiamo schizofrenia) >< psicosi maniaco-depressiva (equivalente del disturbo bipolare).

La forza del termine “schizofrenia” è quello di sottolineare un aspetto psicopatologico (letteralmente significa “la mente divisa”).

DSM-5 - Criteri diagnostici della schizofrenia

La schizofrenia tende ad insorgere in età precoce. Picco: prima età adulta (20-25 anni). Esistono anche delle forme più tardive, ma tendono poi a sfumarsi. Avendo un esordio precoce, devasta tutta la vita: 80-90% dei pazienti schizofrenici non ha una storia sentimentale, non ha matrimonio, non lavora, non ha figli, quindi la trasmissione genetica della schizofrenia è relativamente stabile, senza grandi aumenti.

Per fare una diagnosi:

• Criterio cronologico = durata di tempo necessario per diagnosticare un disturbo.
• Sintomi che compromettono la persona nel suo funzionamento sociale, relazionale.
  • a) La fase attiva di malattia è caratterizzata da due o più dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una porzione di tempo significativa e almeno uno dev'essere presente tra 1, 2 e 3:
  • a. Deliri → disturbi che riguardano il pensiero
  • b. Allucinazioni → disturbi che riguardano la percezione
  • c. Eloquio disorganizzato (es. frequenti deragliamenti o incoerenza) → disturbi che riguardano il pensiero
  • d. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
  • e. Sintomi negativi (diminuzione dell'espressione delle emozioni o abulia -inerzia, mancanza di volontà-)
  • b) Significativo deterioramento nel funzionamento della persona rispetto a prima dell'esordio.
  • c) Criterio cronologico: persistenza per almeno 6 mesi del disturbo in modo continuativo (1 mese almeno di sintomi del criterio a, della “fase attiva”) e può comprendere periodi di sintomi prodromici o residui. La fase residua segue la fase attiva della malattia.

Se non si raggiunge la durata di sei mesi: disturbi schizofreniformi.

I deliri

Rappresentano uno degli elementi più sconvolgenti e trasformativi del rapporto con il mondo dell'esperienza schizofrenica. Sono disturbi del contenuto del pensiero frequentemente riscontrabili, ma occorre ricordare che:

• Non sono esclusivi della schizofrenia, in quanto possono essere presenti in altri disturbi psicotici.
• Possono essere assenti durante il decorso della malattia, o comunque presentarsi solo transitoriamente in alcune fasi di questa.

Delirio = una credenza personale falsa basata su una deduzione non corretta concernente la realtà esterna e fermamente sostenuta a dispetto di qualsiasi opinione pressoché unanimemente condivisa e di tutto ciò che costituisce prova incontestabile ed evidente del contrario (DSM-III). Credenza che sovverte/altera il senso comune rispetto ad un contesto culturale (gli aspetti vanno tarati rispetto alla cultura in cui si trova l'individuo).

Deliri plausibili (credibili) = hanno una loro eventuale veridicità, molto difficili da smascherare. >< Deliri implausibili (bizzarri) = più tipici della schizofrenia.

Delirio di gelosia = il paziente è irragionevolmente convinto di essere tradito dal partner. Ogni evidenza diventa di conferma che il partner lo tradisce, senza che questo accada. È difficile identificare perché è plausibile rispetto alla gelosia.

A livello giuridico, la distinzione tra gelosia patologica e gelosia normale può ridurre l'imputabilità, portando a sconti di pena. Tematica più diffusa a livello delirante: tema di persecuzione → Essere perseguitati da qualcuno, che qualcuno ce l'abbia con noi. Persino questo può essere plausibile (ad es. rivolto ai vicini di casa). Di solito però i deliri schizofrenici tendono ad essere implausibili, perché molto esagerati; inoltre, si accompagnano sempre ad altro.

Disturbi deliranti veri e propri

Disturbi costituiti dall'unico delirio sistematizzato. Nella psicopatologia classica veniva chiamato “paranoia” (un unico delirio, di solito cronico, cristallizzato, molto potente dal punto di vista delle ripercussioni emotive).

Esempio tipico dei contesti forensi: reato di stalking a volte nasconde un disturbo delirante (o un altro disturbo).

Delirio erotomanico = il paziente crede in maniera delirante che un'altra persona sia innamorata di lui, ma che in qualche modo non si faccia avanti (amore non dichiarato). Classico esempio di delirio che può essere plausibile (persona che si conosce) o implausibile (coinvolge soggetti senza alcun contatto relazionale, come star del cinema). Chi ha questi deliri, di solito vive nell'attesa che l'altro si dichiari (fase della speranza), poi subentra, col passare degli anni, la fase del dispetto e la fase del rancore: dopo aver atteso, il soggetto inizia a diventare rabbioso; pensa che sia la presenza del partner ad ostacolare l'amore. Fase violenta e aggressiva.

Delirio di persecuzione = delirio più frequente della schizofrenia. Il malato crede di essere oggetto di trame o di complotti da parte di persecutori; questi ultimi possono essere persone note e individuate con precisione, oppure non ben definite e ignote (es. la mafia), o ancora facenti parte di organizzazioni segrete o di entità bizzarre e del tutto inverosimili (es. extraterrestri).

Delirio di influenzamento = il soggetto si sente influenzato. Quello che lui prova, quello che sente, è frutto del controllo di qualcun altro (influenzamento psichico). Si può avere anche influenzamento somatico quando la convinzione riguarda il corpo che è stato modificato o danneggiato da qualcun altro.

Delirio di lettura del pensiero = convinzione che il proprio pensiero possa essere letto e conosciuto da parte dell'interlocutore o di estranei.

Delirio di inserzione del pensiero = convinzione che siano stati inseriti nella propria mente dei pensieri estranei da parte di altre persone.

I deliri possono essere presenti anche in altre patologie. → Deliri in pazienti con disturbi bipolari: possono comparire sia nella fase maniacale che in quella depressiva. / Deliri senili nelle demenze.

Wahnstimmung = nozione della psicopatologia tedesca. Il delirio è anche lo stato d'animo delirante che lo accompagna. Percezione confusa della realtà che precede la comparsa del delirio. Più è intenso, più questo stato d'animo è pericoloso.

Trattamento - presupposti terapeutici

• Accettazione del delirio: mettersi in una posizione di ascolto del paziente (che altrimenti si allontana); ma non collusione, cioè non c'è condivisione del pensiero, solamente accettazione.
• Costruire una relazione con il paziente.
• Somministrazione del farmaco.

Deliri (continuazione)

Delirio di riferimento = il soggetto ritiene che osservazioni o eventi di per sé insignificanti o irrilevanti si riferiscano a lui, in genere in modo malevolo, o che comunque lo riguardino o abbiano qualche particolare significato diretto a lui. Se una cosa è delirante, non è correggibile. Non può essere messa in discussione, il soggetto trova sempre il modo di vedere le cose secondo la sua ottica. Se mette in discussione il proprio delirio vuol dire che sta guarendo.

Dimensione delirante sovraordinata rispetto al resto dell'esistenza. → Nel momento in cui il paziente ha un delirio, il resto dell'esistenza c'è ma viene dopo in quanto a potenza di significato.

Esempio: un paziente che uccide in fase delirante sa di uccidere? Sì, salvo stati confusionali (rarissimi). Il pensiero delirante viene prima dell'atto di uccidere; io so che sto uccidendo, ma è legittimo nel mio delirio. → Il delirio è una contro realtà che si affianca a quella normale, ma è più significativa.

Antropologia del delirio

• Radicale cambiamento di significato (spesso irriflessivo per tutti noi). → Si perde il senso di condivisibilità e familiarità che si prova con gli altri.
• Alterazione profonda del rapporto con l'altro: perdita dell'apertura (movimento diastolico) e della chiusura verso l'altro.
• Punto di vista ontologico: il soggetto che delira confonde tre elementi che per noi sono condivisibili (possibile - probabile - impossibile). Il paziente delirante ha un'idea ed è quella, non c'è spazio di manovra.
• Difficoltà a distinguere tra ciò che è causale e ciò che è casuale; e ciò che mi riguarda da ciò che non mi riguarda.
• Perdita delle prospettive spazio-temporale.
• Perdita del può darsi e inaridirsi della progettualità.

Allucinazioni

Allucinazioni = Percezioni senza oggetto, false percezioni con carattere di corporeità che non sorgono dalla trasformazione di percezioni reali, ma in modo completamente nuovo, accanto e contemporaneamente a percezioni reali (Jaspers). → Qualcosa che il paziente percepisce, ma noi no; si amalgamano con le percezioni reali, non le sostituiscono.

≠ illusioni = distorsioni percettive di elementi reali.

Jaspers: ha formulato la distinzione, rispetto all'incontro con il paziente, tra comprendere (immedesimarsi, capire i vissuti della persona) e spiegare (un fenomeno); comprendere è più vicino alle scienze umane, spiegare è più vicino alle scienze naturali.

Allucinazioni ipnagogiche = allucinazioni del sonno, quando si passa troppo presto dalla veglia al sonno; non hanno valore psicopatologico.

Le allucinazioni sono tipiche della schizofrenia, ma non si presentano solo con questa (si presentano anche in altre situazioni) e non sempre sono presenti con essa. Bisogna stare molto attenti: molti pazienti tendono a nascondere le proprie allucinazioni perché sanno che possono essere giudicati male (come “matti”).

Classificazione in base all'apparato sensoriale o organo di senso

• Uditive: tipiche nella schizofrenia. Considerate patognomoniche della schizofrenia fino al 2013; basta questo sintomo, se presente non può che essere un caso di schizofrenia. Il paziente sente delle “voci” che attribuisce a persone note, a sconosciuti, a entità soprannaturali che si rivolgono a lui, che commentano le sue azioni e i suoi pensieri, che dialogano fra di loro. Le voci possono appartenere a una persona o a persone diverse; il tono può essere naturale o alterato. Caratterizzate da: voci dialoganti - voci commentanti. → Il paziente sente delle voci che parlano fra di loro e ovviamente parlano di lui. Quando il paziente sta bene, le voci parlano bene; quando sta male, le voci diventano cattive. Certe volte le voci sono imperative, ordinano, impongono ed è possibile che il paziente obbedisca (importanti dal punto di vista criminologico).
• Cenestesiche: interessano la sensibilità somatica e viscerale, oppure lo schema corporeo. Il malato avverte sensazioni inusuali, ad esempio punture, trafitture, toccamenti, ecc. Frequentemente interessano la sfera genitale. Quando coinvolgono lo schema corporeo, il malato avverte mutamenti e trasformazioni del proprio corpo o di parti di questo.
• Visive: molto rare nella schizofrenia. In genere sono costituite dalla visione di persone o figure più o meno definite, che possono rappresentare individui noti, persone morte, divinità, ecc. Possono essere parlanti e quindi correlate ad allucinazioni uditive.
• Olfattive e gustative: sono date dalla percezione di gusti o odori strani, per lo più sgradevoli; sono piuttosto rare e in genere vengono inglobate all'interno di un delirio di veneficio.

Quasi sempre le allucinazioni si accompagnano ai deliri. Non sempre invece è vero il contrario.

Eloquio disorganizzato (= pensiero disorganizzato)

Eloquio = corso del pensiero espresso attraverso le parole, ma comunque rappresenta il pensiero. Bleuler ha parlato dell'allentamento dell'associazione: i pensieri non seguono un corso associativamente sensato; storicamente l'eloquio disorganizzato veniva chiamato alterazione dei nessi associativi.

Pensiero deragliante = il paziente passa da una cosa all'altra, in maniera incomprensibile; non se ne accorge e crede che il pensiero trasmetta qualcosa. → Se il paziente si perde nei propri deragliamenti, non riesce a venirne a capo.

L'eloquio disorganizzato si basa principalmente su:

• Deragliamento = eloquio disorganizzato spontaneo. Il paziente parla spontaneamente e noi non capiamo.
• Tangenzialità = su domanda specifica, il paziente risponde in maniera eccentrica (non perché non sa le cose).

Altri fenomeni sono: illogicità (il soggetto raggiunge conclusioni senza senso), incoerenza (accosta concetti che non stanno tra di loro), logorrea (anche se è più tipica di un altro disturbo), circostanzialità (pensiero molto esitante nell'arrivare a delle conclusioni, il paziente la prende alla larga e non riesce ad arrivare al dunque).

A seconda del paziente, i disturbi formali del pensiero possono avere livelli di gravità differenti (da 1 a 5). → I più gravi sono anche i più facili da individuare.

I tre elementi principali (deliri, allucinazioni ed eloquio disorganizzato) della schizofrenia sono sintomi che si aggiungono alla realtà, qualcosa che c'è in più. Perciò vengono chiamati storicamente “sintomi positivi”, qualcosa di patologico che si aggiunge alla vita del paziente.

Comportamento grossolanamente disorganizzato o comportamento catatonico

Non bisogna partire dal comportamento per fare una diagnosi (di schizofrenia o di altro); comportamenti eccentrici o “pazzi” possono essere tipici di moltissime situazioni psicopatologiche diverse (anche i pazienti maniacali presentano situazioni comportamentali folli). Quanto più il pensiero è disorganizzato (“pensiero scucito”, confusionario), tanto più potrà esserlo in comportamento. Le alterazioni del comportamento possono avere div...