Appunti lezioni psicologia clinica Freilone

Psicologia clinica-forense prof. Freilone

Gli esiti psichiatrici sono di solito divisi in sintomi (il resoconto soggettivo da parte di una persona di una sola anomalia) e segni (esiti oggettivi di quest'ultima). I disturbi mentali possono compromettere la capacità di una persona di pensare, sentire e agire. Le diagnosi prodotte da un colloquio basato sul DSM-5 si definiscono disturbi, piuttosto che malattie o patologie. Tutti e tre i termini descrivono compromissioni del funzionamento normale, ma il sistema DSM utilizza il primo poiché indica che nella sofferenza mentale è presente una complessa interazione di fattori biologici, sociali, culturali e psicologici.

Disturbo = alterazione del funzionamento fisico o psicologico (in medicina usato di più patologia che disturbo). Una diagnosi deve essere clinicamente utile. Il caveat aiuta nella diagnosi poiché anche se una persona conferma tutti i sintomi di un particolare disturbo, se questo non guida utilmente la diagnosi, il trattamento o la prognosi di questa, allora la diagnosi viene considerata inappropriata.

Differenze tra DSM-IV e DSM-5

Nel DSM-IV TR gli attacchi di panico non fanno parte dei criteri diagnostici per il disturbo depressivo maggiore. Si poteva descrivere il decorso longitudinale di una persona con schizofrenia, ma si potevano descrivere solo l'assenza o la presenza dei sintomi. Sempre nel DSM-IV non c'erano strumenti di screening. Il DSM-5 risolve questi problemi introducendo delle dimensioni, utilizzate per misurare i sintomi in tre modi:

• Queste forniscono un modo per riconoscere i sintomi psichiatrici che non fanno parte dei criteri diagnostici del disturbo mentale primario di un paziente;
• Permettono di valutare l'importanza di un sintomo grazie alla presenza di vari livelli di gravità: per alcune diagnosi la gravità dipende dal numero di criteri confermati da un paziente, in altri casi la gravità viene misurata dal grado in cui il paziente ha bisogno di sostegno;
• Forniscono una strada maestra per effettuare lo screening dei disturbi mentali. Questi strumenti possono essere completati prima del colloquio clinico dal paziente o da chi lo conosce bene.

I clinici sostengono che l'introduzione delle dimensioni sia il difetto del DSM-5, poiché portano i clinici a misurare i sintomi anziché interpretarli. Una sindrome culturale raggruppa sintomi psichiatrici che tendono a presentarsi insieme in individui appartenenti a una stessa comunità, può essere o non essere riconosciuta. Gli autori del DSM-5 hanno riorganizzato l'insieme dei disturbi eliminando il sistema multiassiale (Asse I: disturbi mentali primari; Asse II: ritardo mentale, disturbi di personalità, meccanismi di difesa; Asse III: condizioni mediche generali che contribuiscono al disturbo mentale; Asse IV: problemi psicosociali; Asse V: punteggio della scala di valutazione del funzionamento globale) e integrando, nell'organizzazione del DSM-5, alcune considerazioni evolutive e temperamentali. Essi hanno ridotto gli Assi dall'I al III in un unico elenco diagnostico.

Nelle versioni precedenti i disturbi erano raggruppati in base all'età dell'esordio, nel DSM-5 in base alla comune fenomenologia e patologia, con l'obiettivo di mostrare come una persona può sperimentare un disturbo mentale in modo diverso durante gli stadi dello sviluppo. Hanno raggruppato le categorie anche in base a internalizzazione ed esternalizzazione: i primi sono presenti prima nel DSM-5. Infine, l'ultima versione sostituisce la classificazione Non Altrimenti Specificati (NAS) con "con altra specificazione" e "senza specificazione": l'eterogeneità scoraggiava la ricerca. Ci si riferisce a questa categoria quando il paziente sperimenta i sintomi caratteristici di un disturbo mentale che causa disagio clinicamente significativo ma non soddisfa pienamente i criteri per una diagnosi specifica.

Clinico forense vs clinico di terapia

Il clinico forense è diverso dal clinico di terapia. Quest'ultimo formula diagnosi, ascolta il paziente con il fine di mettere in atto una terapia; il primo, invece, risponde a quesiti o a problemi che il sistema giudiziario pone. Deve mettere da parte la terapia per dare prima delle risposte: non si pone il problema di aiutare terapeuticamente la persona. Per esempio, molte volte lo psicologo viene chiamato per affidare il minore ai genitori: per questo caso valuta le competenze genitoriali e potrebbe trovare questi malati mentali. Non solo non gli affida il figlio, ma gli dice anche che sta male, che è un genitore incapace. Gli darà sofferenza ma deve prima rispondere alla richiesta giudiziaria, poi lo rinvia al terapeuta per la cura. Tuttavia, saranno comunque i giudici a decidere il tutto sulla base del presupposto clinico dello psicologo.

Disturbi e ripercussioni criminologiche

Lo spettro psicotico rappresenta una serie di disturbi che hanno similitudini tra loro e che attingono da una problematica genetica comune con delle possibilità di sviluppo di disturbi diversi tra loro.

• Cluster A:
• Schizofrenia;
• Disturbo delirante;
• Disturbo psicotico breve;
• (Ex) Disturbo psicotico condiviso;
• Disturbo schizoaffettivo (ponte/legame tra schizofrenia e disturbi affettivi).

Omicidio d'esordio = paziente con già una malattia psicotica ma che si scopre solo dopo il primo crimine. Quanto più il disturbo è più biologicamente determinato tanto più tenderà ad essere lo stesso anche col passare degli anni, indipendentemente dal contesto. Altri disturbi possono prendere forma anche dai flussi sociali e possono cambiare.

Schizofrenia

La schizofrenia è la più importante per gravità tra le psicosi (perdita di contatto con la realtà e visione distorta di essa). I criteri diagnostici del DSM-5 (2013, in italiano 2014. DSM-III, inizio anni '80, nome coniato nel 1911) possono dare un'idea molto semplificata, tuttavia è un linguaggio condiviso da tutti i clinici, ma non il migliore. I criteri essenziali della schizofrenia e il suo decorso rimangono invariati nel DSM-5 e nel DSM-IV. Il primo migliora l'accuratezza delle diagnosi, concepito dall'American Psychiatric Association. Inoltre, rivela chiaramente che in certe culture è normale avere allucinazioni visive o uditive con contenuto religioso. È una sorta di mappatura clinica, ma anche giudiziaria e forense, proprio perché è semplice.

Il manicomio è stato abolito con la legge Basaglia 1978/1980; scoperta degli psicofarmaci verso gli anni '50; l'ospedale psichiatrico e l'OPG (istituzione che si è mantenuta fino a poco tempo fa). Il nostro ordinamento giuridico prevede come unica imposizione di cura il trattamento sanitario obbligatorio (TSO), istituito con la legge Basaglia, per non più di 7 giorni in reparto psichiatrico. Alla fine dell'800, Kraepelin suddivise psicosi maniaco-depressiva (disturbo bipolare) dalla dementia precox (schizofrenia). Il termine schizofrenia nasce nel 1911 grazie a Bleuler e sottolinea un aspetto psicopatologico: "frenia" (dal greco) mente e "schizo" scissa/divisa. Indica quindi un'alterazione delle associazioni e ci mette in guardia poiché queste persone hanno dei problemi a livello mentale.

Cosa cambia da dementia precox (Krepling) a schizofrenia (Bleuler)? Il secondo è centrato sull'esito, sull'inserimento nella società del paziente. Si passa dal criterio di decorso di K. a un criterio psicopatologico che considera elemento centrale delle schizofrenie le dissociazioni delle funzioni psichiche. Bleuler distingue due tipologie di sintomi:

• Primari (dovuti direttamente al processo morboso, es. disturbo associativo) e secondari (dovuti alla reazione fisiologica della parte sana alla lesione, la risposta della psiche alla dissociazione, es. reazioni psicologiche): distinzione che oggi ha solo un valore storico.
• Fondamentali (sono esclusivi e presenti nella schizofrenia, es. alterazioni delle associazioni, dell'affettività e autismo) e accessori (es. deliri, allucinazioni e sintomi catatonici).

Questo disturbo è devastante per il paziente, ma lo è anche per la famiglia. Tende a insorgere tra i 20 e i 25 anni con possibili segni anche prima. Esistono forme più tardive ma è molto raro. Di conseguenza, sorgendo precocemente devasta tutta la vita: prima dell'esordio l'80/90% degli schizofrenici non ha avuto una relazione, dei figli (poca trasmissibilità), un matrimonio, un lavoro.

Criterio cronologico = durata richiesta per la "certificazione" del sintomo. Per la schizofrenia è abbastanza lungo (6 mesi di presenza dei sintomi circa).

Sintomi positivi (DSM-5)

I sintomi positivi sono un plus, qualcosa di grave che si aggiunge alla vita del paziente. Almeno uno tra:

• Deliri. Disturbo del contenuto del pensiero frequentemente riscontrabili. Sono errori di giudizio non corretti dalla critica e dall'esperienza, un pensiero che giudica la realtà senza basi fondate e senza possibilità di cambiamento (tuttavia, dipende dalla società di appartenenza: ciò che non fa parte di una cultura, può essere parte di un'altra). Gli aspetti vanno tarati in relazione a quella che è la cultura. Schneider distingue le percezioni reali deliranti dall'intuizione delirante: alle prime sono attribuite senza un motivo comprensibile un significato abnorme, le intuizioni sono sintomi di secondo ordine, in cui il malato coglie il cambiamento improvviso della sua realtà o di quella esterna. Delirio e psicosi qualcosa che modifica e stravolge il senso comune, che predomina nel nostro vivere.
• Esistono deliri plausibili (credibili, es. deliri di gelosia: il paziente si sente tradito dal partner), poiché hanno una loro veridicità, non possiamo sapere la realtà) es. omicidio del partner è diverso da omicidio patologico (delirio di gelosia) in quanto quest'ultimo può portare degli sconti; o deliri non plausibili (bizzarri, es. extraterrestre che mi legge nel pensiero = delirio patognomonico). Esistono disturbi deliranti che non sono in riferimento alla schizofrenia, costituiti da un solo tipo di delirio, di solito plausibile, sistematizzato e cronico. Inoltre, esistono varie patologie che presentano i deliri come sintomo (disturbo bipolare, disturbo senile, ..).
• Lo stalking è un delirio erotomanico: è un fenomeno comportamentale che può avere dietro diversi tipi di psicopatologie. Una persona che pensa di essere amata da un'altra che però non si dichiara e che quindi viene stalkerata. Il delirio erotomanico può essere non plausibile (chi coinvolge ad es. le persone del cinema: la star si è innamorata di me e allora io cerco di contattarla e di avvicinarmi a lei in tutti i modi) o plausibile (es. rapporto riduttivo tra due segretari d'ufficio o tra due colleghi universitari che sfocia in una tragedia. La stalker che uccide la moglie del compagno di banco). Chi ha questo disturbo vive nell'attesa che l'altro si dichiari, anche per molti anni. La fase della speranza è seguita da quella del dispetto e del rancore: attendo fiducioso fino a quando accumulo rabbia e rancore. Queste sono le fasi durante le quali si commettono più crimini poiché lo stalker va ad attaccare la vita della vittima. Solo il 2% degli stalker arriva ad uccidere.
• Il paziente non ha altro modo per comunicare: come mi pongo nei suoi confronti? Accettazione del delirio: accetto il tuo mondo ma io non lo condivido "questa è la tua realtà, io ti ascolto". Devo puntare a creare una relazione col paziente e a fortificare quelle già esistenti, perché tanto il paziente i farmaci non vorrà prenderli. Whaustimmung stato d'animo che precede il delirio, quanto più è intenso tanto più sarà pericoloso (angoscia e preoccupazione). Essere affetti da psicosi può avere ricadute su tutti gli aspetti della vita, anche quelli giuridici. La dimensione delirante è qualcosa di sovraordinato dall'esistenza: nel momento in cui il paziente ha un delirio, questo non si presenta in tutti gli aspetti della vita, il resto dell'esistenza c'è ma viene dopo gli aspetti del delirio. Es. 99 volte su 100 il paziente delirante sa di uccidere se sta per farlo o se lo ha già fatto vedendola in questo modo sono responsabili, ma se io penso di uccidere il mio persecutore, sono guidato dal mio pensiero delirante, quindi la dimensione dell'uccidere viene dopo, l'ho fatto per difendermi. Il paziente non viene considerato responsabile perché il delirio viene prima.

Un altro tipo di delirio è il delirio di riferimento: il soggetto vede degli eventi che sono casuali come causali e riferiti a se stesso. Nota qualcosa di neutro che tende a trasformare in qualcosa di negativo nei suoi riguardi. Es. lei sta scrivendo sicuramente sta scrivendo male di me. Il delirio per il soggetto delirante non è rettificabile, non può essere messo in dubbio, nel caso accadesse, può solo essere che il paziente sta guaendo.

Antropologia del delirio

• Cambiamento dei significati, perdita di familiarità e condivisibilità, modo di pensare che non sempre sono condivisi;
• Alterazione profonda del rapporto con l'altro, perdita della capacità di aprirsi o chiudersi con l'altro in quanto tutto è denominato dal delirio;
• Incapacità di distinguere il possibile dal probabile e dall'impossibile, confondere questi tre elementi che una persona non delirante ha nella mente, il paziente delirante ha la sua idea e non c'è possibilità di parlarne;
• Impossibilità di distinguere il casuale dal causale e ciò che mi riguarda da ciò che non mi riguarda, se il paziente vede un movimento neutro/casuale diventa per lui causale.

Allucinazioni

Riguardano la percezione senza oggetto, alterazioni della percezione. C. Jasper (filosofo e psicopatologo) dice "le allucinazioni sono false percezioni con carattere di corporeità, che non sorgono dalla trasformazione di percezioni reali, ma in modo completamente nuovo, accanto a contemporaneamente a percezioni reali". False percezioni: qualcosa che il paziente percepisce e noi no. Corporeità, non sorgono da [...] reali: i fenomeni che distorcono la percezione reale sono anche le illusioni (es. Rorschach) ma le allucinazioni si integrano con le percezioni reali.

Sono paradigmatiche, tipiche, della schizofrenia ma non esclusive di questo tipo di disturbo (come il delirio). Vengono a volte anche sovrastimate, infatti in alcuni pazienti non si presentano, in altri solo transitoriamente. Alcuni pazienti ne parlano tranquillamente, molti altri le occultano perché sanno che potrebbero passare per strani, nonostante loro ci credano e siano certi di essere allucinati.

Quelle che si presentano maggiormente sono le uditive, sotto forma di voci dialoganti (che parlano tra di loro del paziente) o commettanti (i movimenti, i pensieri, ...). Gli può riconoscere le voci (e quindi aggredire il loro padrone) oppure possono essere voci di divinità o di soggetti inesistenti). Le voci possono essere anche esortative o imperative (per questo la schizofrenia ha un alto tasso suicidario), vengono attribuite a persone note, a sconosciuti o a entità soprannaturali, possono essere sempre della stessa persona o di persone diverse. Possono manifestarsi in qualunque fase della malattia. Tra i sintomi che più rispondono alla terapia farmacologica.

Come il delirio anche le allucinazioni sono emotivamente più rilevanti nella realtà. Le voci rappresentano l'emblema del fallimento dell'esame di realtà, confusione totale tra mondo interno ed esterno. Può accadere che il paziente si convinca che anche l'altro debba sentire ciò che sente lui, oppure le inserisce in un mondo solo suo. Di solito quando sono presenti allucinazioni uditive è presente anche il delirio, ma non è vero il contrario. Quando ciò accade quasi sicuramente si parla di schizofrenia. A volte le allucinazioni possono assumere aspetti che rimandano alla storia del paziente ed è possibile che ci siano correlazioni anche tra deliri e allucinazioni (per quanto i pazienti di questo tipo possano essere coerenti).

Quelle visive sono molto rare, possono esserci ma sono rarissime. Nella maggior parte dei casi riguardano qualcosa di organico, soprattutto se il paziente si accorge di vedere qualcosa di strano. Le allucinazioni olfattive o gustative sono difficili da identificare poiché anche queste possono essere legate a problemi organici. Spesso sono associate con deliri di persecuzione (es. mi hanno messo il veleno nel caffè). Quelle cenestetiche riguardano sensazioni corporee (es. trafittura, toccamenti che tipicamente coinvolgono l'apparato genitale). Queste ultime sono molto rare, quelle più diffuse sono quelle uditive.

Esistono, anche, le allucinazioni ipnagogiche che si presentano durante la fase iniziale del sonno e non hanno nessun significato patologico.

Eloquio disorganizzato

Riguarda il pensiero ed è sinonimo di pensiero disorganizzato: l'eloquio è il corso del pensiero che viene espresso attraverso le parole. Bleuler aveva posto l'accento sull'orientamento dei pensieri e l'alterazione dei nessi associativi (eloquio disorganizzato). Tutti noi quando parliamo seguiamo un pensiero fluido. Nella schizofrenia il pensiero è deragliante, il paziente passa da una cosa all'altra senza che ci sia un nesso logico e senza che se ne accorga, crede di trasmettere un messaggio sensato. Se egli si perde nella conversazione non sa più riprendere il filo: tangenzialità schizofrenica rispondere in modo tale da essere coerenti con la domanda. Il paziente, quindi, presenta: deragliamento (spontaneo, le idee passano da un tema all'altro in modo non correlato), tangenzialità.