Psicologia clinica forense

VIOLENZA E PSICOPATOLOGIA

Aggressività etero agita nel paziente psichiatrico.

Le domande da porsi nell’ambito della psicopatologia sono:

esiste una relazione causale tra la malattia mentale e la violenza?

 Il clinico che si muove basandosi su questa domanda oscillerà tra la

preoccupazione di stigmatizzare “reati violenti = frutto di malattia mentale”, o

di sottovalutare/scotomizzare il tipo di fenomeno, non considerando che molte

problematiche mentali possono portare il paziente a commettere reati: bisogna

quindi occuparsi della questione senza pregiudizi ma allo stesso tempo senza

sottovalutarla;

quali sono i fattori di rischio che possono esporre le persone mentalmente

 disturbate a compiere agiti etero aggressivi? Perché quel soggetto commette

oggi e non domani tal agito? Cosa scatena questo tipo di violenza? Quali fattori

possono predisporre alla violenza?

Predizione della violenza → valutazione del rischio:

fattori di rischio

 fattori di protezione: se in atto, possono mitigare il rischio di violenza

 livello di rischio specifico dei fattori

 minaccia



I fattori di rischio possono essere:

1) Statici (risk status), fattori meno considerati dal clinico, che rimandano a un quadro

più generale e che sono intrinseci alla personalità, che in qualche modo formano

una sorta di background che può predisporre alla violenza (domanda d’esame:

possiamo intervenire sui fattori di rischio statici, rispetto alla violenza? No, perché

sono fattori di rischio che sono a monte, sono immodificabili rispetto ai passati

violenti, ai momenti della vita in cui il soggetto agisce violentemente). Ci interessa

comunque conoscerli perché quanto più ci sono fattori di rischio statici, tanto più poi

proviamo a considerare che il background del soggetto può, non deve

necessariamente, predisporre alla violenza. Nella psicologia clinica, umana in

generale, non si deve considerare che nella vita ci siano dei binari precostituiti in

modo assoluto: pensare che se ci sono degli eventi, allora la persona per forza si

comporta in un certo modo, è un pensare in maniera riduttiva e anche pericoloso

dal punto di vista esistenziale e umano.

Certamente più vi è un certo tipo di condizioni e più la vita sarà direzionata, ma non

è un discorso di inclinazione rigida e assoluta. I fattori di rischio statici sono:

● genere: vi è una prevalenza di genere maschile nella predisposizione alla

violenza, ma ciò non significa che non possa presentarsi la violenza femminile (il

5% della violenza sessuale è femminile verso il maschile);

● età: nella fascia 25-30 anni vi è una maggior predisposizione alla violenza, ma ciò

non vuol dire che non si possa presentare anche dopo, in età maggiore.

Rispetto alla psicopatologia, l’età è più variabile: schizofrenia e disturbo borderline

di personalità tendono a ridursi con l’età, mentre lo spettro paranoide e i deliri

presentano una violenza in età più avanza;

● scolarizzazione: vi è una maggiore violenza in soggetti con bassa scolarità o

basso QI (<70) (ricordare che in presenza di bassa scolarizzazione non

necessariamente c’è un basso QI);

● storia di violenza: più un soggetto è stato violento e più ha probabilità di esserlo,

in quanto le condotte passate sono predittrici delle condotte future;

● tolleranza alla violenza: quanto più si sono viste, subite e sopportate violenze,

tanto più si è inclini a valutare superficialmente la messa in atto di fenomeni

violenti e si dice che in questi soggetti sia presente una disfunzione empatica, la

quale nasce proprio dalle esperienze violente subite o anche solo osservata (si

crea una disfunzione empatica);

● abusi nell’infanzia: la maggior parte dei bambini che subiscono abusi sono

portatori più che di violenza, di sofferenza e disagio e può quindi essere un fattore

di rischio ma con delle accortezze.

Questi ultimi tre fattori vanno letti in maniera molto elastica nell’ambito clinico, in

quanto sono anche fattori di rischio di sviluppo di disturbi di personalità, ad

esempio, in cui i soggetti, più che violenti, sviluppano un’esistenza fatta di

sofferenza personale (quindi sono fattori che non predispongono esclusivamente

alla violenza).

2) Dinamici (risk state), più di interesse da un punto di vista clinico-forense, in

quanto vengono utilizzati maggiormente e riguardano il singolo caso. Si tratta di

quei fattori che vengono ad incidere in un certo momento della vita, e quanti più

ne sono presenti (criterio quantitativo) e quanto più sono di intensa qualità, tanto

più c’è il rischio che venga commessa violenza: la presenza o meno di questi

elementi allora ci aiuta a considerare quanto sia presente, nel soggetto, il rischio di

agiti violenti. I fattori di rischio dinamici sono:

fattori di stress situazionali: il clinico che valuta condizioni forensi deve fare

 attenzione a ciò che sta incidendo nella vita del soggetto. Alcuni fattori di stress

possono essere, per esempio, l’allontanamento di moglie e figli, perdita del lavoro

(perdita della propria identità, di un fattore di stabilità) e sono in genere

considerati la scintilla che fa accendere la violenza;

responsività emotiva e ruminazione ostile: la prima è uno stato affettivo, la

 reattività emotiva agli eventi, quanto la risposta davanti a determinate situazioni

può essere più o meno emotiva (più sale la rabbia più c’è un rischio di atti violenti)

e se la rabbia si accompagna alla ruminazione (pensieri ricorrenti e persistenti),

diventa qualcosa di ancora più potente; un segno di ruminazione è indicata da

messaggi o chiamate persistenti (incandescenza psichica). Associazione tra

componente emotiva e quella cognitiva (aspetto che non sempre è esposto, che

rimane all’interno del soggetto). Anche nel reato di stalking è sottesa una

ruminazione ostile: è un reato che attinge sempre a disequilibri della personalità

(questo non vuol dire che gli stalkers non siano imputabili, anzi! Sanno cosa

fanno), dietro al quale c’è appunto la ruminazione;

impulsività: è l’agire comportamentale senza la mediazione del pensiero e

 chiaramente quanto più un soggetto è impulsivo tanto più il rischio di commettere

violenza è presente; essa è vista dai clinici o come aspetto aspecifico della

personalità (passare al comportamento senza una mediazione dello stimolo) o

come psicopatologia impulsiva (incapacità di controllare certi impulsi); l’impulsività

può essere considerata in accezioni diverse, ci sono quadri patologici che vedono

come caratteristica predominante l’impulsività, come un elemento eventualmente

presente oppure come un elemento decisamente presente in alcune patologie (es.

disturbo borderline di personalità, disturbo antisociale o la schizofrenia). Disturbo

esplosivo intermittente: soggetti che per cause minime passano all’atto in maniera

violenta ed esagerata rispetto allo stimolo che li ha toccati, reazione molto forte.

Esistono anche impulsività tematiche: come la piromania, tendono ad essere

ricorrenti e ad avere escalation quantitativa (aumento graduale delle azioni);

abuso di sostanza: fattore incontrovertibilmente associato alla violenza,

 soprattutto se è una situazione cronica. L’alcool ha sia una componente calmante

per l’ansia, sia disinibisce l’azione; alcune sostanze hanno una funzione attivante,

come cocaina e la sua versione cristallizzata, il crack. Anni ’70-’80 vi era il boom

dell’eroina, ora è un fenomeno ridimensionato perché ha uno sfacelo fisico, ha un

effetto oppiaceo quindi di per sé non ha effetti sulla violenza ma i grandi usi

comportano il commettere reati per trovare i soldi. L’abuso di sostanze può sia

indurre alla violenza persone che non hanno patologie ma l’uso di sostanze

aumenta anche le problematiche mentali più se ne abusa (Cocktail crack + alcool

aumenta di 10 volte l’effetto del crack);

non aderenza alle cure: quando c’è un quadro psicopatologico significativo

 legato alla violenza, se il soggetto non si pone alle dovute cure è un fattore che

aumenta il rischio di agiti violenti. Se oltre ciò assume anche sostanze allora la

probabilità di agiti violenti è molto alta.

La volontà di non assunzione delle cure accade perché:

 non hanno consapevolezza del loro problema (assenza di insight);

o difficoltà a percepire che la violenza anche solo verbale sia qualcosa di

o sbagliato (spesso ci sono antecedenti all’agito violento che vengono

considerati adeguati al loro stare al mondo).

Entrambe le motivazioni sono a causa della patologia che ha;

valutazione positiva della violenza: rischio maggiore per chi non valuta

 criticamente i propri agiti violenti, chi non ha una considerazione negativa

rispetto a quello che fa;

● fattori clinici (diagnosi): forse il più importante, in quanto noi lavoriamo sui

sintomi, sulle caratteristiche cliniche che ci fanno pensare dinamicamente che

aumenti il rischio di violenza.

Quanto più un soggetto è affetto da patologia psicotica e presenta fenomeni

deliranti e allucinatori, per esempio, tanto più è un soggetto a rischio di violenza

(quindi i fattori clinici sono dei fattori di rischio dinamici veri e propri) e lo sarà

ancora di più se ci sono anche tutti gli altri fattori di rischio dinamici.

Altre patologie invece rappresentano proprio il contrario: pensare al disturbo di

panico, il quale non ha nessun significato, nessun rilievo da un punto di vista

criminologico, in quanto avere attacchi di panico, comporta pazienti con una

sofferenza personale che non andrebbero proprio ad attuare agiti violenti (in

questo caso i fattori clinici potrebbero essere visti invece, paradossalmente,

come dei fattori di protezione).

Domanda d’esame: se ci troviamo a valutare il livello di rischio di violenza, da quali

fattori dobbiamo partire? Assolutamente da quelli dinamici e ricordare che quanti più

fattori di rischio dinamici ci sono e più il rischio di violenza è maggiore (non parliamo

solo di violenza etero-aggressiva ma anche auto-aggressiva).

Con l’espressione violenza si intende l’espressione comportamentale

dell’aggressività.

La violenza impulsiva non è premeditata ma è disorganizzata, è una violenza

 più calda, come una sorta di scarica in risposta all’evento, qualcosa che non ha

la mediazione riflessiva, di pensiero prima dell’agito.

Gli antisociali sono dei violenti impulsi, perché agiscono violentemente, passano

all’atto, nel momento in cui hanno uno stimolo, una frustrazione e allora non si

trattengono: sono ottimi candidati per far parte di bande, in quanto

fregandosene delle regole, partecipano volentieri alle attività criminali, ma

nonostante ciò creano comunque grossi problemi in quanto agiscono troppo

impulsivamente, anche per delle bande, o comunque organizzazioni criminali.

Anche i pazienti schizofrenici hanno una predisposizione alla violenza impulsiva:

l’autentico omicidio schizofrenico, con qualche rara eccezione, è di tipo

impulsivo (es. il soggetto è delirante e passa l’intera giornata davanti al

computer, arriva la madre che stacca la presa del computer, e lui reagisce

impulsivamente in modo violento).

La violenza proattiva è premeditata, c’è una valutazione dell’agito sia

 nell’antefatto che nel post fatto, è una violenza più ragionata e a volte vi è

dietro una preparazione di mesi: presuppone un aspetto organizzato, una

scansione temporale prolungata e quindi alla base ha una mediazione

riflessiva, di pensiero (c’è proprio una costruzione di pensiero che alimenta e

prepara quello che è l’agito violento), a differenza della violenza impulsiva.

Dal punto di vista psicopatologico, di solito, si tende a considerare come frutto di

psicopatologia, le violenze impulsive, quelle fuori controllo, ma possono esistere anche

delle violenze proattive che hanno dietro delle gravi disfunzioni del pensiero: quindi il

fatto di essere proattivo non vuol dire che il soggetto sia davvero consapevole, sul

piano di realtà, di ciò che vuol fare, potrebbe avere una pseudo-consapevolezza ma

avere anche un pensiero distorto e preparare così l’attacco violento. In linea di

massima, comunque, i soggetti violenti proattivi sono più consapevoli di quelli

impulsivi: quando studiamo un omicidio dal punto di vista criminologico, psichiatrico-

forense, tendiamo sempre a valutare quanto questo sia organizzato o disorganizzato,

che corrisponderebbero, rispettivamente, in genere, all’aspetto proattivo e impulsivo.

Alcune forme di violenza sono proattive nella preparazione, quindi organizzate (es.

stalker che segue la futura vittima da diverso tempo e tiene il coltello con sé,

trattenendosi, controllandosi in qualche modo) e impulsive nell’agito (es. vittima che

lo scopre, c’è uno scontro e l’atto violento, il soggetto perde lo stile organizzato della

fase precedente e si comporta come un soggetto disorganizzato, come se si

“sgonfiasse”): organizzazione iniziale con una disorganizzazione successiva.

Fenomeno controintuitivo in quanto ci aspettiamo violenza proattiva,

un’organizzazione del comportamento, sia prima di agire sia dopo l’agito violento,

invece in alcuni casi ciò non accade: una particolare forma di omicidio che sembra

organizzato ma che poi si rivela nel post atto come disorganizzato, viene chiamato

omicidio catatimico.

Dietro alla violenza proattiva possono esserci dei disturbi patologici (di solito

persecutorio), ma tanto più il soggetto è organizzato tanto più ci f a pensare ad una

capacità di ragionamento e valutativa. I soggetti narcisisti agiscono solitamente in

modo proattivo; c’è da capire se le loro azioni sono mosse dalla loro tendenza

narcisista (e quindi sono considerati capaci di agire) o se la loro realtà venga distorta,

sia persecutoria (e quindi non possono essere considerati totalmente responsabili). In

riferimento alla criminalità organizzata essa è proattiva all’interno dell’organizzazione,

quindi c’è responsabilità.

Non aderenza alle cure e abuso di sostanze

Il reato violento tende ad acuirsi se la non aderenza alle cure e l’abuso di sostanze

sono fattori entrambi presenti. Se un soggetto ha una patologia mentale, non assume

cure e al contrario assume delle sostanze, la componente predittiva di crimini violenti

è alta→ associazione più grave. L’abuso di sostanze può predisporre alla violenza

anche soggetti senza alcuna problematica mentale (es. crack→ forma cristallizzata di

cocaina con picco dell’effetto più potente; se insieme al crack si beve anche alcool

aumenta di 10 volte dell’effetto della sostanza).

Il trattamento è un fattore di protezione e molte volte i soggetti con patologie

importanti non assumono le cure sia perché non ritengono di essere malati (mancanza

insight)

di sia perché hanno difficoltà a percepire che la violenza, anche solo verbale,

sia qualcosa che non è corretto (spesso è difficile che prima dell’azione violenta fisica

non ci sia tutta una serie di antecedenti che però loro non considerano adeguati).

L’UTILIZZO DEL DSM-5

Anche se non esistono forme morbose elettivamente criminogenetiche, a livello di

frequenze statistiche e anche a livello di osservazione clinica, vi sono disturbi mentali

che sono ricollegabili alla commissione di reati: non vi è comunque nessun legame di

necessità tra certi tipi di disturbi e certi tipi di reati. Oggi in psichiatria si preferisce

usare l’espressione “disturbo mentale” piuttosto che “malattia mentale” proprio per

evitare quelle implicazioni e correlazioni che le parole “malattia”, e ancora di più

“follia”, “pazzia”, quasi obbligatoriamente comportano riguardo alla non guaribilità,

pericolosità, irresponsabilità civile e penale, nonché alla necessità di internamento

manicomiale. “Disturbo” è più neutrale, non comporta alcuna implicazione sul piano

della stigmatizzazione o su quello legale, e viene usato in quanto viene riconosciuto

che, nella sofferenza mentale, è presente una complessa interazione di fattori

biologici, sociali, culturali e psicologici.

Nella prospettiva nosografica ci si riferisce al Manuale diagnostico e statistico dei

disturbi mentali (DSM) divenuto un testo di riferimento largamente adottato, uno

strumento per l’unificazione della terminologia psichiatrica e per il raffronto dei dati

delle ricerche scientifiche. Seguendo il DSM IV-TR, per disturbo mentale: ogni

sindrome di significativo rilievo clinico, meritevole di interesse psichiatrico, connessa a

una disfunzione psichica o biologica o comportamentale che possa produrre disagio o

sofferenza o disabilità nel funzionamento sociale e che si accompagni a un’importante

limitazione della libertà dell’individuo.

Seguendo il DSM-5, per disturbo mentale: una sindrome caratterizzata da

un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle

emozioni o del comportamento di un individuo, che riflette una disfunzione nei

processi psicologici, biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale.

Il notevole avanzamento che presenta il DSM-5 è l’introduzione delle dimensioni,

sintomi psichiatrici che si presentano all’interno di, e trasversalmente a, specifici