Appunti Neuropsicologia

Introduzione alla neuropsicologia

La neuropsicologia è la disciplina scientifica che studia i deficit cognitivi ed emotivo-motivazionali causati da lesioni o disfunzioni cerebrali. Storicamente nasce per mettere in relazione lesioni cerebrali con deficit cognitivi; in pratica tiene conto dei modelli cognitivi psicologici. Nasce inizialmente dalla neurologia, ma oggi è appannaggio quasi totale degli psicologi. Recentemente nasce la riabilitazione neuropsicologica. Ha due scopi: euristico, studio dei correlati neurali delle funzioni mentali (neuropsicologia sperimentale) e clinico, diagnosi e riabilitazione dei deficit (neuropsicologia clinica). Sono interconnessi: studiare le lesioni cerebrali e i conseguenti deficit permette di comprendere meglio il funzionamento cognitivo.

La neuropsicologia oggi si basa sul metodo scientifico, mentre in passato descriveva solo qualitativamente un paziente. Il termine neuropsicologia comincia a essere usato dalla seconda metà del '900, quando la disciplina si distingue dalle altre. Nascita delle prime riviste “Neuropsychologia” (1963, Hécaen) e “Cortex” (1964, de Renzi e Vignolo), tuttora presenti e influenti nel panorama internazionale. È una scienza interdisciplinare che alle origini integrava conoscenze dalla neurologia e dalla psicologia e che oggi si avvale di contributi di diverse discipline.

Storia e sviluppo

L’interesse nello studiare come mente e cervello sono in rapporto è molto antico. In termini neurologici è proposta per la prima volta da Cartesio, che sosteneva ci fossero due livelli di elaborazione delle informazioni: in un primo livello il midollo spinale riceve stimoli esterni e per via riflessa dà risposte motorie; in un secondo livello il cervello registra stimoli e produce risposte tramite comandi. Secondo Cartesio esiste quindi una mente e ipotizza l’esistenza di una ghiandola nel cervello che riceva stimoli ed elabori risposte.

Precursore della neuropsicologia è la frenologia, derivata dal localizzazionismo di Gall e Spurzheim, che fu la prima teoria esplicita delle relazioni mente-cervello. Secondo questa teoria le diverse facoltà mentali hanno sede in diverse parti del cervello. I presupposti sono che il cervello è l’organo della mente; la mente è costituita da un numero definito di componenti distinte, chiamate facoltà, innate e localizzate in regioni specifiche, chiamate organi, della superficie del cervello, cioè della corteccia cerebrale; c’è corrispondenza tra sviluppo della facoltà e volume della regione dove è collocata e ciò determina la comparsa di una protuberanza, un bernoccolo; palpando le diverse regioni della testa (cranioscopia) è possibile determinare lo sviluppo delle facoltà mentali di un singolo individuo. Limiti della frenologia furono le scarse evidenze sperimentali e gli aspetti errati. Questa disciplina inoltre fu fortemente osteggiata dalle autorità del tempo (Francesco I d’Austria).

1820-1860: posizioni contrastanti nell’ambito della neurologia. Approccio anti-localizzazionista: le funzioni cognitive sono diffuse nella corteccia cerebrale (Flourens, fisiologo, esperimenti sui piccioni). Approccio localizzazionista. 1825: Bouillaud localizza il linguaggio nelle regioni frontali, bilateralmente.

1860-1920: scoperte neurologiche e neurofisiologiche che pongono le basi per la moderna neuropsicologia. 1861: Paul Broca descrive il paziente Tan, chiamato così perché, affetto da emiparesi destra, pur essendo in grado di comprendere il linguaggio udito, non riusciva a produrre il linguaggio, ma solo le sillabe “tan-tan”. Bouillaud e Broca introdussero il metodo della correlazione anatomo-clinica: la presenza di una associazione tra un’alterazione di una funzione e la lesione di una parte del cervello consente l’inferenza che la base neurale di quella funzione è localizzata in quell’area cerebrale.

1890: vengono studiate l’agnosia, l’anosognosia (descritta per la prima volta in un caso di cecità corticale, sindrome di Anton; poi caso di emiplegia), l’aprassia. Vengono inoltre descritti disordini molto selettivi all’interno delle funzioni linguistiche, suggerendo la struttura multi-componenziale (per es alessia senza agrafia).

Modelli neuropsicologici

Nel periodo classico della neuropsicologia (1861-1920) le funzioni mentali sono rappresentate tramite modelli centri e connessioni in cui i centri sono rappresentazioni localizzate in regioni specifiche della corteccia cerebrale, mentre le connessioni sono fasci di sostanza bianca che collegano i centri, consentendo il trasferimento di un’informazione e la sua ricodifica da un formato a un altro. Una lesione della connessione porta a specifici disturbi.

Modello di Wernicke: studiò un paziente con difficoltà a comprendere il linguaggio udito e individuò l’area di Wernicke nel lobo temporale superiore dell’emisfero sinistro.

Modello funzionale di Lichteim: comprende anche funzioni non localizzabili, cioè il centro B dei concetti. Questo modello ricevette delle critiche, in particolare da Freud che sosteneva come il modello non spiegasse la complessità dell’intenzionalità linguistica.

Critica alla neuropsicologia classica: l’osservazione clinica è non quantitativa (studio di singoli pazienti attraverso la descrizione qualitativa dei sintomi, legata poi ad una lesione cerebrale tramite analisi post-mortem), non analizzabile statisticamente, non standardizzata (non si faceva uso di test psicometrici), non replicabile, non c’erano gruppi di controllo, non venivano presi in considerazione casi negativi (cioè casi in cui non c’era lesione e non era presente il deficit).

Critiche alla correlazione anatomo-clinica: localizzare la lesione che distrugge una particolare funzione (ad es. il linguaggio) e localizzare la funzione stessa non è la stessa cosa (John Hughlings-Jackson); diaschisi, dato che le diverse regioni cerebrali sono tra di loro connesse, la lesione dell'area A potrebbe causare un difetto specifico in quanto disturba il funzionamento del circuito C di cui fa parte.

Progressi e sviluppi moderni

1920-1940, periodo tra le due guerre mondiali: continuano gli studi di casi singoli, è descritta la somatoparafrenia e iniziano studi di gruppo con vaste serie di pazienti e batterie di test standardizzati che danno criteri di distinzione normalità/patologia. Dopo la II guerra mondiale nascono grandi centri di neuropsicologia, si introduce l’analisi statistica, emergono tecniche di brain-imaging per misurare l’attività cerebrale e correlarla alla prestazione a un compito. Nascono anche le prime riviste di neuropsicologia.

1951: International Neuropsychology Symposium 1962: primo lavoro italiano di neuropsicologia pubblicato su “Brain” che parla del Token Test. 1975: fondazione della sezione neuropsicologica della SIN (attualmente indipendente) 1983: primo Nobel a un neuropsicologo, Sperry, che ha studiato la sindrome da disconnessione emisferica. Dopo la seconda guerra mondiale, Lurija definisce così la neuropsicologia: analisi delle basi cerebrali dell’attività psichica dell’uomo e applicazione dei metodi psicologici allo studio dell’organizzazione funzionale del cervello.

Per la neuropsicologia in Italia è importante il Gruppo di Milano presso la Clinica delle Malattie Nervose e Mentali dell’Ospedale Policlinico di Milano (1960-1980/90), di cui hanno fatto parte: Ennio De Renzi (si è occupato di tutta la neuropsicologia), Luigi Vignolo (afasia), Anna Basso (riabilitazione del linguaggio afasico), Edoardo Bisiach (negligenza spaziale unilaterale), François Boller (afasia, malattie degenerative, Handbook of Neuropsychology), Hans Spinnler (demenza, memoria). Da qui si sono formati gruppi di ricerca a Roma, Padova, Bologna, Modena, Parma e Napoli.

Presupposti dell’approccio neuropsicologico

Basato sul modello di elaborazione delle informazioni derivato dalla psicologia cognitiva:

• La prestazione alterata ha con il sistema cognitivo danneggiato la stessa relazione che la prestazione normale ha col sistema cognitivo normale.
• Il sistema prima della lesione era normale.
• La lesione determina unicamente modificazioni a livello locale del sistema, cioè la relazione tra prestazione alterata e sistema cognitivo normale deve essere trasparente.
• Modularità del sistema (componenti distinte), concetto di modulo proposto da Fodor: nucleo isotropico, non c’è più una componente unica ma tutto diventa più complesso. Le neuroscienze cognitive pensano che quasi tutti i processi mentali sono modulari o multi-modali (anche la consapevolezza).
• Corrispondenza tra organizzazione funzionale e sistema cognitivo.

L’indagine della struttura multicomponenziale dell’attività mentale si basa su due tipi di relazione fra i deficit neuropsicologici osservabili in un paziente o gruppo di pazienti, l’associazione e la dissociazione.

Dissociazione semplice forte: i pazienti hanno prestazione normale al test B e patologica al test A; le funzioni che sottendono A e B sono dissociabili e selettivamente compromesse.

Dissociazione semplice debole: i pazienti hanno una prestazione migliore, ma non normale, al test B piuttosto che al test A; la lesione ha danneggiato i sottosistemi A e B, le funzioni sono interconnesse oppure uno dei due compiti è più difficile.

Curve prestazione/risorse per un compito facile e uno difficile.

Dissociazione doppia forte: un paziente fa bene il compito A e male il compito B, mentre un altro paziente fa il contrario; due lesioni diverse danneggiano sistemi funzionali isolati.

Doppia dissociazione debole: è la più difficile da spiegare.

Sindrome: associazione di sintomi e segni.

Funzionale: la lesione colpisce una funzione sola da cui dipendono tutti i disturbi (è forte quando non è aperta a dissociazioni).

Anatomica: le funzioni danneggiate sono anatomicamente in aree molto vicine (è debole perché i disturbi possono presentarsi separatamente, in base all’estensione della lesione).

Anatomo-funzionale (mista): la lesione interessa funzioni distinte, ma anche aree anatomiche vicine.

L’esame neuropsicologico

È una misura delle capacità cognitive di un soggetto in un determinato contesto e momento. Bisogna infatti tenere conto che le capacità cognitive di un soggetto si modificano in base allo stato emotivo, all’ambiente familiare, ecc. La neuropsicologia indaga i deficit cognitivi ed emotivo-motivazionali con intenti conoscitivi sull’organizzazione neuroanatomica dei processi cognitivi superiori e sull’organizzazione funzionale di tali processi (neuropsicologia sperimentale) e con intenti diagnostici e riabilitativi (neuropsicologia clinica).

In neuropsicologia clinica ogni paziente va valutato secondo i disturbi che manifesta, sulla base dell’esperienza, non seguendo un protocollo standard. La valutazione neuropsicologica viene fatta per avere un quadro completo delle condizioni di un paziente, cioè esaminare anche i disturbi che non emergono chiaramente o non emergono in condizioni ecologiche (per es. aprassia); contribuire alla diagnosi di patologie neurologiche, quali il deterioramento cognitivo (per es. malattia di Alzheimer), anticipando i dati neuroradiologici; indirizzare un progetto di riabilitazione cognitiva focalizzato sulle funzioni deficitarie, sfruttando le componenti neuropsicologiche preservate; verificare al di là dell’apparente recupero fisico il permanere di deficit cognitivi che compromettono il lavoro e la scuola; avere valore in sede peritale di certificazione di danni neuropsicologici.

Scopi e metodi

Scopi:

• Diagnostico: discriminare tra diverse condizioni (perdita di memoria organica vs depressione) e fornire informazioni diagnostiche in casi con dati neuroradiologici negativi (es. demenza, trauma lieve).
• Prognostico: fornire indicazioni sugli esiti di alcune patologie (es. amnesia post-traumatica).
• Pianificazione e assistenza al paziente: informare il paziente del suo stato cognitivo per comprendere le alterazioni conseguenti la malattia, informare i familiari affinché possano comprendere e adeguarsi, valutare gli effetti delle terapie mediche sull’efficienza cognitiva del paziente, valutarne il grado di autonomia quotidiana, valutare l’opportunità di un intervento riabilitativo.
• Riabilitativo: programmazione, guida e valutazione dell’efficacia del trattamento a breve e lungo termine (test ecologici, fatti con materiale diverso per evitare l’apprendimento).
• Peritale (medico-legale): opinione diagnostica o descrizione dello stato della persona.

Metodi: i test sono solo uno degli strumenti che il neuropsicologo può usare, ma non l’unico, perché il fallimento a un test può essere dato da molteplici fattori, perciò non dicono da quale malattia precisamente è affetto il paziente.

Prima visita e raccolta dati

Prima visita: ottenere un profilo neuropsicologico seppur sommario e poter fare un’ipotesi interpretativa di quali sono gli aspetti da indagare in modo più approfondito.

Raccolta dei dati anamnestici (anamnesi cognitivo-comportamentale): ottenere informazioni sul perché e da chi il paziente è stato inviato, conoscere la modalità di esordio della malattia e sua evoluzione (sintomi, durata, aspetti invalidanti nella quotidianità, strategie che adotta il paziente), il tipo di vita che conduceva il paziente prima della patologia, la personalità premorbosa, la salute dei familiari stretti (per ereditarietà e collaborazione al trattamento), l’esito dell’esame delle funzioni neurologiche elementari eseguito dal neurologo (sapere di deficit periferici dell’udito o della vista), l’esito delle principali indagini strumentali (es. TAC, RMN, EEG, PET) e di altri esami medici (es. esami del sangue e dei valori ormonali). I cambiamenti nel comportamento devono essere reali ed evidenti rispetto alla precedente quotidianità.

Colloquio: è uno degli aspetti più importanti; si osserva se il paziente ha un comportamento adeguato (tono dell’umore), se ha un eloquio adatto, se mantiene l’attenzione. Può indirizzare verso i test più adeguati da somministrare. È importante spiegare lo scopo dell’esame neuropsicologico e in cosa consiste affinché il paziente sia anche a proprio agio e collaborativo. Si analizzano il contenuto semantico dell’eloquio, la pertinenza delle risposte e la pragmatica; la fluenza verbale e la presenza di anomie, parafasie o errori morfologici; il tono dell’umore; le capacità attentive; la coscienza dei deficit o della malattia.

Valutazione e test

Nella seconda visita si valutano le funzioni cognitive che sono risultate più compromesse con prove ad hoc. Somministrazione di test cognitivi: il punteggio grezzo del paziente viene corretto per età, genere e scolarità e confrontato con un cut-off tarato in base alla popolazione normale. Il punteggio corretto è trasformato in punteggio equivalente che permette di confrontare le prestazioni a test diversi. Oltre all’osservazione quantitativa (punteggi ai test) c’è un’osservazione qualitativa, cioè come si comporta il paziente durante il test, che permette di tenere conto e differenziare le diverse componenti del test (per es figura complessa di Rey che il paziente può fare male perché aprassico o perché eminegligente).

Colloquio con i famigliari per conoscere l’ambiente familiare del paziente, sapere come il paziente si comporta quando è a casa, rendere i familiari consapevoli della situazione e del suo eventuale futuro, fornire loro la corretta interpretazione dei comportamenti del paziente.

Obiettivi della prima valutazione: valutare il comportamento generale del paziente, le sue capacità di interazione e la capacità comunicativa, valutare la prestazione a prove neuropsicologiche generali, prestando attenzione più agli aspetti qualitativi che quantitativi.

Esistono test che misurano indirettamente la capacità cognitiva premorbosa del paziente (per es TIB-Test d’Intelligenza Breve, con lettura e vocabolario) che sono altamente correlati col QI, così come gli indici demografici di scolarità, professione, ecc. Si misurano poi le capacità attuali del paziente e se le due misure sono diverse ci si deve chiedere se il deficit è funzionale o organico, se dovuto a lesione focale o globale e dove è la sede dell’eventuale lesione focale.

Bisognerebbe inoltre fare un breve esame obiettivo neurologico per valutare se ci sono deficit motori, sensoriali (per stimoli singoli o doppi) o del campo visivo.

Relazione finale

Alla fine deve essere scritta una relazione, un referto in cui devono esserci: dati rilevanti sulla condizione del paziente ai fini della risposta al quesito iniziale, informazioni sulle osservazioni qualitative, dati anagrafici, motivo dell’esame, anamnesi; descrizione qualitativa e quantitativa dei test, punteggi psicometrici; diagnosi neuropsicologica e conclusioni con eventuali indicazioni terapeutiche.

Patologie cerebrovascolari e infettive

Malattie cerebrovascolari

Qualsiasi alterazione temporanea o permanente, che può essere anche asintomatica (perché sono danneggiate piccolissime porzioni dei vasi), dell’apporto ematico all’encefalo, dovuta a un processo morboso dei vasi sanguigni. La patologia può essere dei vasi (solitamente arterie) o originaria del cuore. Sono molto frequenti; c’è un ruolo dei fattori genetici (gli afroamericani hanno un rischio di due volte maggiore rispetto al resto della popolazione americana); l’età è un fattore che conta, soprattutto per le donne che in età fertile sono protette dagli estrogeni.

Stroke o ictus = Insorgenza improvvisa di segni e sintomi indicativi di un danno focale (cioè in una regione circoscritta precisa). TIA = Attacco Ischemico Transitorio; per un periodo sotto le 24h ci sono sintomi indicativi di un danno cerebrovascolare. La diagnosi di ictus si fa con la TC (tomografia computerizzata).