Appunti Medicina Legale

Medicina legale

Lezione 1

In ambito legale l'aspetto fondamentale è il volere del giudice, il quale vuole ciò che è prestabilito dalla legge. Il laboratorio di tossicologia forense e genetica forense appartengono alla medicina legale, disciplina che unisce il sapere medico al sapere legale. All'interno della medicina legale si compiono attività di genetica forense, tossicologia forense e psichiatria forense. In ambito clinico-legale bisogna individuare quale tipologia di sostanza ha assunto il soggetto comportando malessere.

Le regole fondamentali a cui l'ambito medico legale deve attenersi sono il rigorismo obiettivo del metodo e la conoscenza dominante del rapporto giuridico il cui fatto si riferisce. Trovare un dato incontrovertibile che risponda alle esigenze del giudice, bisogna mostrare che la tecnica usata non abbia interferenti. Alla base deve esserci una conoscenza dei punti di criticità della metodica utilizzata (conoscenza dei limiti). Il medico legale dovrà orientare la sua indagine, osservando le norme giuridiche interessate dal caso in discussione.

Ambiti d'interesse tossicologico

Le analisi tossicologiche a finalità clinica sono:

• Workplace drug testing (lavoratori a rischio)
• Drug testing in human sport (doping)
• Drug facilitated sexual assault (ricerca di farmaci in casi di violenza sessuale)
• Tossicologia post-morte

Vengono ricercate sostanze di tipo volatili: anche sostanze non propriamente stupefacenti, pesticidi, metalli. Si ricerca ciò che comporta la morte/intossicazione di un individuo.

Tossicologia forense

Ha per oggetto la chimica analitica dei veleni, con finalità di indagini eseguite a fini di giustizia. Deduciamo che bisogna avere una chimica analitica, trovare ciò che serve in ogni materiale, dimostrare l'osservazione della norma o il nesso causale. Quindi dovrà essere effettuato uno studio della lesività chimica, chiarire se specie tossiche siano la causa di avvelenamento o determinato comportamento e stabilire se esiste un nesso di causalità tra sostanza tossica e lesione. La tossicologia forense trova tecniche che reggano in tribunale, affinché non venga attaccata da un consulente. Il giudice vuole un'indagine affidabile, che regga come prova per la condanna. Deriva che si avranno metodi e tecniche affidabili, con meno problemi di incertezza, specifiche e sensibili.

Diagnosi avvelenamento

Il laboratorio viene chiamato dal medico legale, richiesta della AG o è un riscontro diagnostico (morto in casa); in questi casi gli viene fatta l'autopsia e può essere richiesta la tossicologica per escludere una (es. il soggetto ha una componente tossica e vedere se c'è causa o concausa infarto e prende un farmaco che causa alterazioni cardiache, in questi casi la sostanza trovata è una concausa con un cuore messo male dell'individuo).

Violazioni di norme: D.P.R. 309/90 (legge sugli stupefacenti), provvedimento 18 settembre 2008 (mansioni a rischio) e C.d.S.; stabilire l'idoneità visiva; lesioni personali gravi o gravissime.

Durante un accertamento abbiamo sempre un reperto (biologico o non) al quale dobbiamo identificare e quantificare lo xenobiotico, affinché si riesca a dare un'interpretazione sull'effetto lesivo. Il reperto è una prova idonea a fornire al giudice gli elementi per la ricostruzione del fatto. La natura scientifica dei pareri tecnici esige massima consistenza probatoria tecnica, cioè, al giudice gli dimostro che ho agito nel migliore dei modi, conservato bene il reperto, che son partito con una base analitica incontrovertibile, la scelta analitica è quella più ottimale per lo scopo e che l'indagine quantitativa è accurata. Un difetto di documentazione esclude o limita le prove. Per ottenere l'evidenza di affidabilità bisogna:

• Tracciabilità del percorso diagnostico: Da raccolta a refertazione
• Profilo metodologico-accertativo: corretta procedura di analisi e validazione
• Profilo criteriologico-valutativo: corretta interpretazione degli esiti dell'accertamento.

Elementi fondamentali per affidabilità diagnostica

Nella pre-analitica sono necessarie procedure documentate relative alla definizione di requisiti del prodotto (caratteristiche e finalità dell'analisi); catena di custodia (procedura documentata per costruire l'iter del campione nel laboratorio, consente d'individuare i soggetti che hanno manipolato il campione e le date, dalla consegna/entrata in laboratorio, movimentazione e/o smaltimento); accettazione del campione; utilizzo di controlli di qualità interni ed esterni; manutenzione ordinaria e taratura; redazione, consegna/invio del referto (rapporto analitico); riservatezza dei dati e dei risultati; archiviazione e conservazione della documentazione.

Significa che nella presa a carico un campione è necessario controllare che ci sia conformità tra la tipologia di richiesta e campione arrivato; che ci sia una situazione in cui nel momento in cui viene accettato quel campione comincia la catena di custodia che finisce quando viene smaltito. Durante l'accettazione, è necessario concordare modalità di prelievo e trasporto tali da garantire la catena di custodia. In accettazione il laboratorio deve verificare:

• Corretta modalità di confezionamento e di conservazione del campione durante il trasporto
• Idoneità della richiesta e l'eseguibilità da parte del laboratorio
• Idoneità quali-quantitativa del campione
• Corrispondenza tra i dati identificativi del campione e la documentazione di accompagnamento.

Le cause che possono far sì che il campione non venga accettato sono incongruità quali-quantitativa, mancata corrispondenza campione-foglio e evidente manomissione del campione. Il campione deve essere conservato, attuando ogni precauzione e modalità utile a preservare il campione in condizioni simili a quelle al momento del prelievo. A seconda del reperto, faccio un accertamento diverso nel caso in cui le condizioni siano tali da rischiare d'avere prodotti di degradazione e non target, le analisi sono diverse a seconda campione. La pre-analitica può inficiare tutto il processo rendendolo inutile.

La fase analitica è fondamentale. Non ha validità forense un risultato positivo ottenuto solo con screening. Indispensabile che il risultato sia verificato da un test di conferma su una nuova aliquota. Gli screening impiegano tecniche colorimetriche, enzimatiche, e immunochimiche, caratterizzate da ridotta specificità (dato qualitativo) ed elevata inaccuratezza. La conferma è caratterizzata da selettività e sensibilità analitica. Identificare la struttura molecolare e distinguerla dagli interferenti endogeni o altri interferenti, non può dare un risultato falso positivo. Le tecniche analitiche possiamo distinguerle in categorie:

1. Spettrometria di massa: alto potere discriminante
2. GC e LC, sono tecniche con rivelatore UV e FID (abbinate MS il potere discriminante è altissimo)
3. Parte i color test (test rapidi aspecifici) e saggi immunoenzimatici: potere discriminante inferiore

Stupefacenti

Gli stupefacenti sono all'interno del D.P.R. 309/90 (continuamente aggiornato), Art. 187, C.d.S., Art. 119 (commissione medica per le patenti di guida) e provvedimento del 18/09/08 (derivatizzazione del Art.125 del D.P.R. 309/90). Tipologie di richieste sono reperti non biologici (stupefacenti analizzati per valutare l'idoneità lesiva di un mezzo) e reperti biologici (campioni biologici, si valuta l'uso attuale di stupefacenti; cadavere per diagnosi di avvelenamento, causa-concausa ed esclusione). Uno stupefacente è in termini legali solo ciò elencato dal legislatore, in un decreto ministeriale. Queste sostanze sono all'interno di tabelle, contenute nel testo unico di leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza (D.P.R. 309/90):

• Le prime 4 tabelle riportano gli illeciti: non riguardano le sostanze del mercato farmaceutico; (morfina).
• L'ultima tabella riguarda i medicinali

La legge prevede una soglia, la detenzione per uso personale di sostanza stupefacente porta a sanzione amministrativa, lo spaccio porta a sanzione penale. Inoltre, come illecito amministrativo, rientri nella fattispecie prevista da Art.75, la detenzione di quantità di stupefacente sotto al quantitativo massimo previsto dalla legge (cut-off), se si supera il quantitativo si rientra nel penale.

Articoli sulla repressione

Art.73: qualunque cosa (coltiva, produce, fabbrica, estrae, raffina, vende, offre o mette in vendita, cede, distribuisce, commercia, trasporta, procura ad altri, invia, passa o spedisce in transito, consegna) anche la cessione gratuita di sostanze stupefacenti superiore ai limiti massimi indicati dal decreto ministeriale, senza l'autorizzazione, viene punita dalla legge. Superata la soglia arriva l'informativa alla procura, altrimenti arriva alla prefettura. La legge dice con abuso di sostanze, anche solo per uso personale, non è che ti salvaguarda, ma non ti conduce al penale, subirai sanzioni amministrative (sospensione della patente o divieto di conseguirla). Nel caso in cui le forze dell'ordine trovino un soggetto fatto, inviano il reperto ad analizzare, sotto del valore soglia è un'amministrativa. Ma viene comunicato che il soggetto è stato trovato in possesso di una sostanza e la comunicazione arriva alla commissione patenti, la quale manda il soggetto a fare accertamenti, è tenuto a dimostrare che non la sta usando.

Art.125: accertamenti dei lavoratori destinati a mansioni che comportano rischi per la sicurezza, l'incolumità e la salute di terzi. Il provvedimento del 18 settembre 2008 dice "non solo lo stato di dipendenza, ma anche l'uso occasionale di sostanze stupefacenti deve essere considerato incompatibile con lo svolgimento di mansioni a rischio".

Art.187: (codice della strada) chiunque guidi in stato di alterazione, dopo aver assunto sostanze è punito. Quindi la matrice d'analisi dovrà essere idonea per dimostrare l'attualità d'uso alla guida. La legislazione dice anche che se il soggetto viene ricoverato in ospedale, esso deve fare accertamenti. Fare triplo prelievo, chiusura con sigilli antimanomissione un campione va al laboratorio di baggio varal'urina per lo screening, che se positivo, automaticamente una delle provette sigillate viene mandata alla medicina legale, per la conferma. Poi ci sarà la provetta come controcampione, nel momento in cui il soggetto contesta. Nel momento in cui il soggetto risulta positivo alla conferma, viene inviata alla prefettura la segnalazione, che ai sensi dell'art. 119 deve fare degli accertamenti medici. Il soggetto viene chiamato dalla commissione per le patenti di guida che deve accertare l'idoneità del soggetto. La commissione patenti non ha la necessità di sapere l'attualità d'uso, deve sapere dal laboratorio se il soggetto sta continuando ad usare droga. In questo caso le matrici saranno urine o capelli.

Aspetti merceologici delle droghe

Il problema è il poliabuso, insieme alla globalizzazione, le forze dell'ordine sequestrano quello che c'è sul mercato clandestino fisico (nelle piazze, nelle vie); ma stanno aumentando le segnalazioni correlate al problema di siti che vendono le legalize (sostanze nuove, non presenti nell'elenco delle sostanze). È un problema perché individuare queste sostanze si fa fatica, non si fa in tempo ad arrivare sul mercato che spariscono. Chi ha una nuova sostanza ha l'obbligo di avvisare il ministero, in modo che possa segnalare la nuova droga descrivendone le sue caratteristiche chimiche, in modo per cercare di individuarla.

Nell'European Drugs Report (2016), viene riportato:

• La purezza o la potenza della maggior parte delle sostanze illecite (% dei principi attivi nei reperti)
• NPS ed i modelli di poliassunzione
• Cannabis nel mercato clandestina ed eterogeneità

Nel report internazionale (UNODC) segnala un'allerta sulle NP, arrivano a velocità estrema. Hanno una struttura simile alle vecchie droghe, ma non si conosce nulla dal punto di vista farmacodinamico, né dal punto di vista farmacocinetico, si suppone attraverso il tipo di sintomatologia. Il mefredonone è stato il primo NPS avente struttura anfetamina-simile, accorti perché il soggetto era delirante. Andati avanti con accertamenti, per scoprire che era mefredone. Le NPS sono feniletilammine, piperazine, catinoni sintetici, triptamine, ketamine e fenciclidine e cannabinoidi sintetici.

Lezione 2

Gli elementi fondamentali in ambito tossicologico forense sono aspetto chimico, aspetto chimico-analitico, nozioni di farmacologia e nozioni legislative. Importante aver in mente il quesito a cui dare risposta con l'analisi. L'interesse in questo ambito è confermare o meno la presenza di una sostanza, in caso di presenza ci si concentra sulla farmacocinetica. La finalità è stabilire la qualità e la quantità dello stupefacente; l'individuare della diversa concentrazione è importante in relazione alla tossicità che la sostanza possiede.

Nel caso di un reperto sequestrato nel mercato si chiede la composizione in relazione alla legge specifica che vieta l'utilizzo di certe sostanze, si ricerca, attraverso indagine di struttura molecolare la presenza della sostanza stupefacente o dei prodotti di degradazione; la ricerca di quest'ultimi è correlata alle conoscenze della farmacocinetica della sostanza. In ambito forense accade di eseguire indagini su reperti non biologici, partendo da una pianta, polvere o compressa; le scelte operative saranno relazionate alla natura del reperto. Nel momento in cui si passa a reperti di tipo biologico si esegue un cambio di legislazione (e di tipo d’analisi), non si parla più di DPR 309/90, ma di Art.187 e Art.119 del C.d.S., il provvedimento del 2008 dei lavoratori a rischio; la finalità è stabilire se un soggetto ha assunto una sostanza. I problemi correlati sono, diverse vie d’assunzione, diverse dosi possibili e diverso metabolismo.

Il principio attivo stupefacente è la sostanza appartenente alle tabelle di legge, le sostanze adulteranti sono sostanze farmacologicamente attive ma non stupefacenti, diluenti sono sostanze inermi. La conoscenza della struttura molecolare degli analiti (puri e metaboliti) è fondamentale per l'ottimizzazione delle tecniche. A seconda della farmacocinetica, il laboratorista farà delle scelte operative diverse, esempio: ricercare l’eroina nelle urine è inutile a causa della sua emivita (6 minuti), si ricerca il suo metabolita urinario, monoacetilmorfina (6-MAM); ricercare cocaina nelle urine è più sensata grazie alla sua emivita più lunga.

Nell'ambito della ricerca di stupefacenti è importante tenere conto di:

• Via di assorbimento: inalazione, orale o sottocutanea
• Distribuzione: modalità di diffusione del principio attivo dal torrente ematico fino ai tessuti
• Metabolismo: trasformazioni che subisce il principio attivo
• Eliminazione: via renale (polmonare per l’alcol)

Eroina

L'eroina è un derivato fenantrenico (condensazione di 3 anelli benzenici); oppiaceo di semi-sintesi del Papaver Somniferum, fiore dotato di capsula, giunto a maturazione, si incide con un taglio seghettato dal quale esce un latte che all'aria imbrunisce: è l'oppio. I costituenti dell'oppio sono codeina (derivato fenantrenico stupefacente), morfina (derivato fenantrenico molto stupefacente), noscapina (derivato isochinolinico) e papaverina (derivato isochinolinico).

La morfina presenta un gruppo ossidrile alcolico e un ossidrile fenolico (-OH legato all’anello aromatico), la codeina presenta il gruppo ossidrile fenolico metilato (-CH₃OH legato all’anello benzenico). Nei laboratori clandestini per raggiungere la struttura molecolare dell'eroina, sottopongono le molecole di morfina e codeina ad un processo di acetilazione, per la produzione di eroina sono necessarie 2 reazioni di acetilazione dei gruppi ossidrili, possibile solo nel caso della morfina (possiede 2 gruppi); la codeina non è in grado di produrre eroina, ma acetilcodeina, anch'essa rilevata nei reperti sequestrati. Nonostante l'acetilazione non è detto che tutta la morfina si trasformi in eroina, possibile riscontrare nell’analisi la 6-MAM.

Immessa sul mercato in buste contenenti 100 mg di polvere nocciola, con percentuali variabili (5-70%), questo porta a morte per overdose in quanto l'assuntore non sa la concentrazione di principio attivo della dose. Quando si analizza un reperto si esegue un campionamento di tipo rappresentativo, nel caso di un blocco da 1 kg si eseguono prelievi a diverse profondità in modo da avere un valore medio rappresentativo; nel caso si analizzino molti involucri si procede per analisi su pull di polveri (polveri prese da ogni campione), se i pull presentano dati concordanti, si tratta della stessa partita, nel caso in cui si abbiano pull con valori discordanti, si procede con analisi mirate su di essi, in modo da evidenziare l'involucro/i discordanti dal valore medio eseguendo il minor numero di analisi. Questa strategia di campionamento deve produrre campioni omogenei (polveri, soluzioni) per far sì che il risultato ottenuto sia rappresentativo del reperto. Questa modalità serve per tutelarsi da eventuali accuse di manomissione del dato.

L’eroina si può assumere per iniezione, sniffing o altre vie.