Appunti esame valutazione e progettazione degli interventi in ambito familiare

Appunti esame teorie e strumenti per la valutazione e progettazione dell'intervento in ambito familiare

Introduzione al corso

Sia che si desideri lavorare in ambito clinico o in ambito di ricerca, un buon clinico deve sempre raccogliere informazioni, scrivere, aggiornarsi. È importante aggiornarsi sempre per non perdere la curiosità, deve accrescere la capacità di ascolto e di astenersi dal giudizio durante i colloqui con la famiglia, durante le liti.

Durante tutto il corso si utilizzerà un linguaggio diverso a seconda del contenitore, dei modelli, della teoria sistemica, dell'attaccamento, della teoria psicoanalitica. In alcuni aspetti la terminologia resta coerente, mentre in altri deve essere modificata per gli aspetti specifici della teoria. Ad esempio, di controtransfert ne parleremo solo in alcuni modelli.

Durante il corso si parlerà della definizione di famiglia, dell'intervento familiare, assessment/terapia, dei modelli di intervento: terapia familiare, approccio basato sulla teoria dell'attaccamento, approccio su base psicoanalitica, affrontare la separazione, attività del clinico, proposte per l'assessment e cenni sull'intervento.

Modelli teorici nel contesto familiare

Ogni clinico ha un suo background teorico e pratico di riferimento. Durante il corso approfondiremo diversi modelli partendo dal presupposto che ognuno di noi ha una predilezione per alcuni modelli di interpretare la patologia che guidano la nostra interazione con il paziente, la nostra formazione, la nostra professionalità.

Questo significa che dovremmo riuscire ad acquisire quali sono i modelli adeguati per un tipo di famiglia e quali meno. Una volta che avremo il nostro modello, avremo anche la possibilità, qualora incontrassimo una famiglia che non ha le caratteristiche adatte al nostro modello, di poterlo riconoscere e indirizzare in modo etico la famiglia verso un altro tipo di intervento.

Approfondendo solo il nostro modello ci può sembrare che sia adeguato per tutti i pazienti che incontriamo, avendo invece un ventaglio più ampio di scelte abbiamo anche la possibilità di capire se davvero, attraverso quelle che sono le lenti, ovvero il modello che adottiamo per leggere l'individuo, la famiglia, il gruppo, possiamo aiutare quella famiglia o quel paziente, oppure se è meglio indirizzare ad altri per quelle che sono caratteristiche non solo di personalità, ma anche di tempo e denaro.

Considerazioni pratiche nell'applicazione dei modelli

Possiamo, ad esempio, pensare al modello psicoanalitico che prevede 3/4 sedute a settimana e il paziente lavora fuori città e rientra solo per il weekend. In questo caso non ci sono i presupposti per lavorare, come anche se abbiamo persone economicamente in difficoltà e adottiamo ad esempio il modello Zavattini, ad orientamento analitico, che prevede tempi lunghi e costi elevati, sappiamo che non è il modello adeguato perché non dobbiamo considerare solo le caratteristiche di funzionamento interne della famiglia, ma anche quelle esterne, perché altrimenti quello che trasmettiamo alla famiglia è un insuccesso, perché se non riescono a sostenerlo è un insuccesso.

Ovviamente dobbiamo lasciare da parte tutte quelle che sono le resistenze che si vengono a creare, perché possono esserci situazioni in cui anche la tariffa minima diventa un contenzioso e queste sono resistenze e non dati oggettivi.

Modelli teorici e approccio del clinico

Con una famiglia, come anche con un individuo, tendenzialmente noi abbiamo un modello che può essere cognitivo comportamentale, dinamico, analitico, sistemico e che può derivare dalla nostra formazione universitaria, dal tirocinio o anche dalla nostra predisposizione. Noi lo abbiamo, è qualcosa di teorico, empirico, esperienziale che abbiamo nella nostra valigia ed è necessario, non averlo porterebbe con sé il rischio di fare pasticci.

Nella realtà non è così semplice essere "puri" ed aderire pedissequamente ad un modello, perché di fronte ad una famiglia, ad un paziente, alla complessità possiamo avere tutta la formazione che vogliamo, ma non sempre è possibile che derivano da altri orientamenti e questo è un arricchimento, ma solo se abbiamo in mente un modello.

Nella totale libertà viene a mancare il limite e se non lo abbiamo perdiamo ogni sicurezza, è quindi importante conoscere bene quali sono i nostri binari lasciando aperta la possibilità di cambiare.

Dinamiche familiari e tipologie di coppie

Quando parliamo di dinamiche familiari parliamo anche di coppia e dobbiamo intenderla come coppia coniugale e coppia genitoriale. Abbiamo quindi due tipologie di coppie molto diverse, per dinamiche, oggetto e modalità di intervento.

In Italia le coppie coniugali che arrivano in terapia non sono moltissime, tendenzialmente c'è una maggioranza di coppie genitoriali che chiedono aiuto, in particolare rispetto alla gestione dei figli. Nell'una e nell'altra tipologia di coppia è proprio focus e modo di lavorare che è molto diverso: le coppie genitoriali arrivano come genitori, le coppie coniugali come partner, le dinamiche che ci sono sotto sono molto diverse.

Quando parliamo di famiglia dobbiamo ricordarci che la famiglia entra anche nel singolo. Napolitano parla di gruppalità interna, siamo in un livello diverso, parliamo di gruppo e non di famiglia, ma la famiglia di fatto si avvicina molto ad alcune dinamiche di gruppo.

Il gruppo si avvicina e poi si lascia, la famiglia invece fa un lavoro unito e va avanti in determinate direzioni, di fatto anche l'individuo porta dentro di sé una famiglia e molto probabilmente i ruoli, le dinamiche, le relazioni di una famiglia reale e quindi avere delle nozioni rispetto al funzionamento di una famiglia è importante anche nel momento in cui ci rapportiamo ad un singolo individuo.

Interventi con coppie e famiglie

Quando si ha a che fare con una coppia genitoriale non necessariamente si ha a che fare anche con una coppia coniugale, perché è il professionista che mantiene il focus. Ogni buona presentazione dell'intervento deve avere un obiettivo che può e deve essere ricontestualizzato in ogni momento, ma se arrivano in consulenza con difficoltà legate alla genitorialità, occorre lavorare su questo. Ci saranno poi momenti in cui il focus si sposterà sulla coppia, ad esempio, addossandosi le colpe a vicenda per il comportamento del figlio, ma la capacità del professionista è proprio quella del riportarli nel "qui ed ora".

Quando si lavora con la coppia genitoriale sono diffusi i percorsi di parent training, anche di gruppo, ad esempio genitori con bimbi ADHD. Possiamo prendere ad esempio il caso dei genitori di una bambina che chiamiamo Sofia, di 3/4 anni, che chiedono aiuto perché riferiscono di non riuscire a gestire la bambina in tutte quelle situazioni che riguardano la socialità. Ad esempio, la bambina quando andavano al supermercato non voleva stare nel carrello, si lanciava sotto i frigoriferi o tra le gambe delle persone, provocando nei genitori un forte imbarazzo.

Case study e considerazioni finali

I genitori sono stati seguiti per circa un anno e mezzo con un appuntamento ogni quindici giorni per aiutarli ad aiutare Sofia ad esprimere meglio le sue emozioni, a controllare le sue reazioni e ad aiutare i genitori ad avere maggiori capacità mentalizzanti verso la bambina.

Si tratta di una famiglia molto peculiare, i genitori lamentano l'estremo disordine di Sofia dicendo che faceva molta confusione in casa. Quando viene chiesto loro cosa intendono con confusione raccontano di essersi trasferiti in quella casa da 4 anni senza mai essere riusciti ad organizzarsi, hanno ancora gli scatoloni sulle scale. Possiamo allora comprendere che manca il contesto in cui la bimba possa apprendere l'ordine. Diventa necessario quindi in una situazione come questa aiutare i genitori ad avere una prospettiva che non sia solo ed unicamente quella dell'adulto, ma che comprenda quello che è il bisogno del bambino e quindi avere una struttura della casa maggiormente adeguata alla bambina.

Dopo qualche anno dal termine della terapia si rivolge al servizio solo il padre con la richiesta di aiuto perché aveva una nuova relazione e non sapeva come comunicarlo alla moglie, ma è stato inviato ad altro centro perché si trattava di passare da un intervento di coppia genitoriale ad uno di coppia coniugale rendendosi comunque disponibili per un eventuale supporto genitoriale futuro qualora ci fosse stata questa comunicazione.

Conclusioni sul lavoro con le famiglie

Questo è un elemento fondamentale ed ha a che fare con quello che è il nostro modello di riferimento. Se lavoro con un bambino non vuol dire che non incontro i genitori, ovviamente farò di colloqui con loro, ma se questi hanno bisogno di supporto che sia genitoriale o coniugale chiederò ad una collega di seguirli.

Quando si lavora con la famiglia il terapeuta ricopre più ruoli, i vari membri della famiglia gli attribuiscono il ruolo che vogliono. Non a caso, alcuni modelli prevedono la presenza di due co-terapeuti, a volte dello stesso sesso, a volte di sesso diverso, allo scopo di incrociare le alleanze.

Nell'ambito familiare è facile trovarsi nella condizione in cui i componenti si aspettano un parere del terapeuta o ancora peggio un giudice che stabilisca i torti e le ragioni. Alcuni modelli, come quello di Cancrini, suggeriscono di allearsi con la parte più vulnerabile e lavorare con quella, ma in particolare in ambito sistemico, il primo diktat che noi abbiamo è mantenere l'equidistanza, è molto difficile, ma come professionisti è necessario empatizzare con tutti i membri.

Altro elemento fondamentale da prendere in considerazione nel lavoro con le famiglie è il segreto. Quando siamo depositari di un segreto di un membro, lavorare diventa impossibile, occorre giocare a carte scoperte fin dall'inizio. La non accettazione di un segreto è una questione di processo terapeutico e di impossibilità di mantenere l'equidistanza. L'equidistanza è un termine cardine in particolare nel modello sistemico e si riferisce alla capacità del terapeuta nel momento in cui avrà più di una persona davanti a sé di non prendere le parti, di rimanere in qualche modo aperti, neutrali e disponibili.

Definizione e modelli di intervento familiare

Una definizione calzante per tutti i modelli che saranno approfonditi all'interno del corso è questa: "La terapia nella famiglia comprende un insieme di modelli di intervento che si pongono come obiettivo, seppur seguendo tecniche e teorie diverse, la cura di famiglie piuttosto che di individui, lavorando sulle loro interazioni emotive e cognitive".

L'unica "critica" che si può muovere a questa definizione è da riferirsi alla parola cura che si potrebbe sostituire con prendersi cura, perché il nostro obiettivo non è curare, non abbiamo il potere di farlo, abbiamo però la risorsa di poter prenderci cura di un sistema familiare.

Parlando di interventi in ambito familiare si apre un ampio ventaglio di possibilità: possiamo collocare l'intervento sull'intera famiglia, su dei sottosistemi, lavorare prima con un sottosistema e poi con un altro, a seconda dei modelli di riferimento che abbiamo e delle caratteristiche della famiglia possiamo muoverci anche in modi molto diversi, partendo da due caratteristiche: il nostro modello, la nostra esperienza, la valigia di strumenti che ci portiamo dietro e la nostra autenticità nel poterci porre come professionisti che davvero vogliono aiutare quella famiglia e che quindi anche se a malincuore sono in grado di inviare ad un collega la famiglia che sentono di non poter aiutare.

Terapia familiare e intervento in ambito familiare

Una distinzione semantica importante da sottolineare è che quando parliamo di terapia familiare facciamo riferimento a modelli specifici. La terapia familiare comprende quelli che sono i modelli sistemico-relazionali, gli altri entrano negli interventi in ambito familiare, ad esempio la teoria basata sulla teoria dell'attaccamento dovremmo chiamarla terapia in ambito familiare.

La terapia familiare definisce quindi i modelli sistemico-relazionali, Scuola di Milano, Minuchin e la terapia strutturale, Withaker e la terapia esperienziale. Tutto il resto, attaccamento, psicoanalitico, cognitivo comportamentale rientra nella definizione di intervento in ambito familiare.

Prevenzione e modelli preventivi

Nell'ambito della prevenzione troviamo modelli che lavorano sulla relazione madre-bambino: PPI, WWI e CEF Intervention Entry, sono interventi di tipo preventivo e sono orientati allo sviluppo di relazioni sane e positive basate sugli aspetti di sintonizzazione e reciprocità della madre nei confronti del bambino. L'attenzione non è posta esclusivamente sulla soddisfazione dei bisogni fisiologici, ma anche e soprattutto sulla dimensione affettiva, prevalentemente un professionista che lavora nell'ambito delle relazioni familiari lavora più sull'ambito dell'intervento che della prevenzione. Oggi stanno nascendo nuove realtà in cui si comincia a porre attenzione anche alla prevenzione, ad esempio, in alcuni nidi e scuole dell'infanzia si iniziano ad organizzare giornate in cui si affrontano tematiche ad esempio sul ruolo dell'attaccamento nella relazione insegnante-bambino o momenti di incontro con i genitori in cui si lavora sugli aspetti preventivi.

Sviluppo storico della terapia familiare sistemico-relazionale

Si inizia a parlare di terapie familiari sistemico-relazionali intorno agli anni '50/'60 negli Stati Uniti, nella zona di San Francisco, dove si inizia ad aprire il focus di interesse spostandolo dal singolo individuo. Bateson e collaboratori iniziano a notare che pazienti affetti da schizofrenia una volta dimessi dalle strutture e ricollocati nelle famiglie dopo poco tempo iniziano a manifestare dei peggioramenti. Attraverso numerosi studi evidenziano il ruolo della comunicazione all'interno di queste famiglie (doppio legame) parlando di comunicazione come spesso fonte di confusione in cui il verbale non è in sintonia con il non verbale, la stessa cosa accade ad esempio quando una mamma rimprovera un bimbo con un sorriso. Da qui e a San Francisco nasce l'interesse per sviluppare nuovi modelli per accogliere queste famiglie.

Allo stesso tempo, in Inghilterra e successivamente negli Stati Uniti, alcuni autori della teoria psicoanalitica che lavorano con i bambini cominciano a comprendere come non è possibile lavorare con questi bambini senza andare a cambiare il sistema in cui sono inseriti. Perché esattamente come per i pazienti schizofrenici, se noi lavoriamo con il bambino e lo aiutiamo a cambiare alcune dinamiche, ma poi lui rientra all'interno di un sistema disadattivo, tutto torna. Spesso il sintomo che porta il bambino contribuisce a tenere in piedi la famiglia, anche se lavoriamo con i bambini dobbiamo avere sempre un'ottica di sistema, perché il bambino è inserito in un contesto e se il contesto non riesce a stare al passo non può esserci cambiamento.

Importanza del contesto nella terapia familiare

Il bambino può sperimentare in seduta un cambiamento, come ad esempio un modo di relazionarsi non aggressivo, ma questo deve essere ripetibile anche nel suo contesto. Quindi, la teoria psicoanalitica inizia a comprendere come se non si lavora anche con i contesti in cui questi bambini sono inseriti l'efficacia va via via svanendo. Nascono i primi saggi sulla possibilità di coinvolgere un gruppo di persone al di là del paziente designato.

In Italia un contributo importante viene da Mara Selvini Palazzoli, che è stata una delle fondatrici di quella che è la terapia familiare. Si è formata negli Stati Uniti e poi è tornata a Milano dove ha fondato la sua clinica tuttora gestita dal figlio Matteo. Altro contributo, ma di stampo psicoanalitico italiano importante, è quello del Prof. Zavattini, primo professore ordinario alla Sapienza, che insieme a Norsa ha creato un modello destinato prevalentemente alla coppia.

Definizione e caratteristiche della famiglia

Dopo aver definito cosa sia un intervento in ambito familiare è necessario definire la famiglia. Non esiste una definizione esatta di famiglia, quello che possiamo fare per definire la tipologia di famiglia è definire degli elementi guida che non definiranno però "la famiglia modello".

Una definizione di famiglia non psicologica, riportata dall'Istat, definisce la famiglia come: "un insieme di persone legate da vincoli di matrimonio, parentela, affinità, adozione, tutela o da vincoli affettivi, coabitanti e aventi dimora abituale nello stesso comune. Una famiglia può essere costituita anche da una sola persona; l'assente temporaneo non cessa di appartenere alla propria famiglia sia che si trovi presso altro alloggio (o convivenza) nello stesso comune, sia che si trovi in altro comune italiano o all'estero".

Questa definizione ci permette di contestualizzare in un luogo e di tenere presente le molteplicità di famiglia. Partire con l'idea di definire cosa sia o non sia famiglia, di quanti elementi sia composta, cadiamo nell'errore di valutare la prima famiglia che riceviamo. Ogni famiglia declina la sua specificità nell'essere specifica, abbiamo bisogno di alcuni elementi che ci permettano di avere dei paletti per capire quanto sia incarnata nella prototipicità e nella specificità, uno di questi è la comunanza di esperienze e relazioni.

La famiglia rappresenta un fenomeno universale ed è il nucleo fondamentale della società umana. La cultura è un elemento che non deve mai essere dimenticato, se usiamo le nostre lenti per leggere gli altri probabilmente andremo a ritenere molto più patologico qualcosa che potenzialmente non lo è. I nostri riferimenti relazionali non sempre sono adeguati, questo non implica che siamo noi a dover cambiare o che dobbiamo chiedere a loro di cambiare, ma che dobbiamo avere una flessibilità e una conoscenza che ci permette di accedere, se vogliamo, anche a famiglie provenienti da culture molto diverse dalla nostra.

Il DSM ha inserito una serie di griglie che ci permettono di adattare, in virtù di quella che è la cultura di appartenenza, alcune domande piuttosto che altre.